(機構名稱)
○ 年度私立小型老人福利機構改善公共 安全設施設備計畫書
（建議格式）
中華民國 ○ 年 月 日
目 錄
壹、機構營運計畫背景
貳、建築火災風險與適用條件評估 參、計畫期程
肆、申請補助項目、經費及理由(含經費概算表)
2、 相關審查文件，如施工詳圖、詳細估價單等(自行增減)
壹、 機構營運計畫背景：了解機構設立與營運模式(現況與 未來持續營運
貳、 建築火災風險與適用條件評估(可參考表一)：透過自評建築物 風險特性選擇申請補助之項目及適合方案
參、 計畫期程：自○年○月○日起至○年12 月 31 日止 (應於申請當年度完成)
肆、 申請補助項目、經費及理由：
1、 申請補助項目及理由：
2、 經費概算表：
單位(元)
(一)公共安全修繕費
立案 床數
可申請經 費上限
A1-電路設施汰換
A2-寢室隔間與樓板密 接整修
申請總經費 (元)
自 籌 申請經費(元) 小計
自
申請經費(元) 自
(二)公共安全設施設備費
立案
床數
可申請經 費上限
B1-119 火災通報裝 置
B2-自動撒水設備
申請總經費 (元)
自 籌
小計
申請經費(元) 自 籌
申請經費(元) 自 籌 規劃
設計
工程
合計(一)+(二)總計 元
壹、 預定執行進度（以甘特圖表示，可自行增刪列項目)
月 份
工作項目 1 月
2 月 3 月 4 月
5 月 6 月 7 月
8 月 9 月 10 月
11 月
12 月
月 份
工作項目 1 月
2 月 3 月 4 月
5 月 6 月 7 月
8 月 9 月 10 月
11 月
12 月
貳、 預期效益
參、 日後維護管理計畫(可參考表 2) 肆、 其他相關資料
1、 住民安置計畫(請列籌備小組名單，以及 2 位 以上緊急連絡人與其聯絡方式，以供緊急應變 運用)
2、 相關審查文件：(請依各獎助項目檢附應備文 件)
