消費爭議申訴資料表
依照消費爭議申訴之處理程序，本資料表將提供企業經營者，俾其知悉申訴人（及代 理人）之姓名等個人資料、申訴事由與請求事項，以利受理機關程序之進行或企業經 營者得妥處消費爭議。
申訴人□同意□不同意提供申訴之附件資料予企業經營者；另請勾選願意提供企業經 營者與申訴人（代理人）聯絡之方式(至少一種)：□聯絡電話□電子郵件□通訊地址。
上開選項如申訴人未勾選之項目，視同授權受理機關逕行處理。
申請日期： 年 月 日
受理機關：
申訴情況：
□尚未提出申請。 □已向企業經營者申訴。
□已向消費者保護團體（ ）申訴。 □已向（ ）消費者服務中心申 訴。
申訴人基本資料（為利後續協商程序之進行，*號欄位為必填欄位，請據實填寫；所 填寫提供之資料，並供行政機關統計分析爭議事件）
＊姓名： （請輸入真實姓名，方便案件查
詢）
＊出生年月日： 年 月 日
＊通訊地址：
＊身分別：□本國人□外國人□大陸地區居民
＊聯絡電話（或其他聯絡方式）；
電子郵件；
年齡：□未滿20 歲□20 歲以上未滿 45 歲□45 歲以上未滿 65 歲□65 歲以上 職業：□勞工□軍公教□學生□其他：
代理人 姓名：
出生年月日： 年 月 日
聯絡電話(或其他聯絡方式)：
代理人類型：□委任代理人 □法定代理人 通訊地址：
企業經營者基本資料（為利後續協商程序之進行並確認協商結果對當事人之效力，* 號欄位為必填欄位，請據實填寫）
企業經營者（第1 家）：
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＊名稱： （請依書面契約或消費者所知悉企業經營者填 寫）
＊地址： （請提供完整地址，以便後續聯 絡）
負責人： （請提供企業經營者之負責 人）
電話： 範例:（02）123- 4567#123
產業別：□商品製造□商品設計□商品生產□商品輸入 □商品經銷□服務提供者 企業經營者（第2 家）：
＊名稱： （請依書面契約或消費者所知悉企業經營者填 寫）
＊地址： （請提供完整地址，以便後續聯 絡）
負責人： （請提供企業經營者之負責 人）
電話： 範例:（02）123- 4567#123
產業別：□商品製造□商品設計□商品生產□商品輸入 □商品經銷□服務提供者 申訴要旨
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消費關係要旨：
申訴處理經過：
申訴事由：（爭議所在）
請求內容：
備註
1、 申訴人為未成年人時，應由其法定代理人代為申訴行為，並應載明其姓名、出生 年月日、通訊地址、聯絡電話；另申訴人有委任代理人者，也請記明。
2、 請填妥本申訴資料表並檢附相關申訴資料及單據影本，以親洽、傳真或郵寄方式 逕送直轄市或縣（市）政府消費者服務中心辦理。
3、 申訴人對於消費爭議事項，亦得於行政院消費者保護會網站
（http://www.cpc.ey.gov.tw ）進行線上申請。
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