附件六 臺南市○○區○○國民中學
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年度市內超額教師申請介聘本校審查作業原則(範本)一、依據：
臺南市立國民中小學暨幼兒園辦理教師介聘甄選分發實施要點。
二、報名日期及地點：
○月○日（星期○）上午 9:00 至中午 12:00 止，洽本校人事室、教務處辦理報名，
報名時請檢附個人申請表（如附件），申請表正本一份，影本六份，及相關佐證資 料(例如個人檔案）正本一份、影本一份，逾時概不受理（佐證資料正本於面談結束 後歸還）。
三、吸收超額名額：○名。
四、審查日期及地點：
報名人員於
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年○月○日下午1:00 至家長會辦公室完成報到，逾時視同放棄。五、審查方式：
1、書面資料審查佔總分 60%。
2、面談佔總分 40％：
（1）時間：每人以五分鐘為原則（如報名人員過多時再予調縮）。
（2）內容：以下列兩部分進行並綜合評分
自我介紹（含學經歷、教學理念、班級經營、專長等）。
提問。
3、資料審查及面談分數以平均數四捨五入至小數點第二位，如有同分時以書面資 料審查分數排定順序。
八、審查結束後即送本校教評會審議，並將結果呈報臺南市政府教育局。
九、為避免發生超額學校教師重覆應聘情事，本校介聘成功名單應以教育局公告為主。
十、本審查要點經本校教評會通過後實施，修正時亦同。
臺南市○○區○○國民中學市內超額教師申請介聘本校個人申請表 報名編號：
申請人 基本資
料
姓 名
現職 服務 學校 名稱 性別 □男 □女
職稱 出生日期 年 月 日
身分證影本 (正面粘貼處)
身分證影本 (背面粘貼處)
年資 (經歷)
編號 服務學校 任職期間 合計
1 自 年 月起至 年 月止 計 年 月 2 自 年 月起至 年 月止 計 年 月 3 自 年 月起至 年 月止 計 年 月 4 自 年 月起至 年 月止 計 年 月
學歷
專長或 興趣
曾帶領 之團隊
未來 展望 (針對所 申請之 專長)
重要 獎勵 事蹟 (條列)
申請人 簽章
本人切結以下各點：
1.本人「無違反教育人員任用條例第三十一條暨教師法第十四條第一項各款之情事」。
2.本人「無涉校園性侵害或性騷擾事件尚在調查階段之情事」。
3.本人「無已進入不適任教師處理流程之察覺期、輔導期或評議期之情事」。
4.本人達成介聘不參加該介聘學校教評會審查及報到，視同放棄介聘並無條件接受市 府輔導介聘至其他學校服務，且原服務學校應依公立高級中等以下學校教師成績考 核辦法等相關規定予以記過乙次處分，並於十年內不得再申請市內介聘（名單送電 腦小組作為日後管制）絕無異議。
5. 本人無「公費特教系畢業之教師，於義務服務年限尚未期滿前，轉任普通班教師。」
之情形。
6.本人無「92 年 8 月 1 日以後入學之公費教師，分發後於義務服務期間，申請異動、
調職。」之情形。
( 申請人切結簽名蓋章)
本校切結申請人「無違反教育人員任用條例第三十一條
臺南市○○區○○國民中學市內超額教師申請介聘本校審查表
填表日期： 年 月 日
申請人 基本資料
姓 名 簽名蓋章
性別 □男 □女 出生日期 年 月 日
年 資
級任教師 年 科任教師 年
兼任行政 年（職稱： ） 總年資共 ( ) 年
原 任 學 校
學校名稱 台南市 區 國民中學 原 校 校 長 核 章
同意其參加本市103 年度超額 教師第一階段介聘作業
現職職稱 現職到職
日期 年 月 日 本校
教評 會審 查作 業結
果 □ 同 意 聘 任
□ 不 予 聘 任
教評會 出席委員
校長 核章
備 註
