台東縣結核病人健康信念與服藥順從性 關係之研究

國立台東大學區域政策與發展研究所 公共事務管理在職專班碩士論文

台東縣結核病人健康信念與服藥順從性 關係之研究

研 究 生：鍾美珠 撰 指導教授：孫本初 博士

中華民國九十七年六月

誌 謝 辭

完成碩士學業-心存感念。憶起 90 年就讀慈惠醫專在職專班，因借用東 大教室，就此與東大結緣。認識美芬老師是美珠人生學習知識的轉機，更是 踏入研究所學習領域的最大推手。如果沒有美芬老師當年的教悔及指導，這 封誌謝詞將無法完成，我原想收穫一縷春風，您卻給了整個春天，謹此再致 誠摯的謝意！

在論文的完成，最感謝我的指導老師-孫本初教授，從論文計畫到完成，

因為孫老師的不棄及指導，逐字斟酌，精闢指導，得以開花結果。在學習的 過程中；侯松茂教授的宏觀視野，李所長、王聖銘教授、靳教授…認真的教 導，讓資質駑頓的我，在學習上如何發現問題及培養解決問題的能力，不覺 的頓悟釋疑，人生的任何學習更加精彩，在此對所有指導的老師致最深的謝 意。

自隨班附讀到正式成為研究生、完成論文、取得碩士文憑，感謝的人太 多太多。真正能體會到“得之人者太多＂的真諦。感謝第一屆陳仁維學長所 贈的論文，自此對自己未來的論文方向開始發酵，在論文的統計方面更給予 無限的幫忙。論文計畫中要感謝疾病管制局第六分局分局長李永盛及護理師 玉梅、貝琴提供難得的統計數據，離開疾管科高升到東成監所服務的穗玲更 是美珠的亦師亦友，因為有您們，得以論文內容更充實，美珠心存感念。二 年的修業同窗建明、慧雯、因為有您們不斷的在課業上，論文撰寫上鼓勵及 支持，使我在研究的路途上不會感到孤單及徬徨，才能讓論文順利完成，特 別是衛生局的同仁淑美，在工作上給予極大的協助，讓我無工作憂慮地進行 本研究，真的感恩。研究所的學習過程中，同窗的友誼非以價計算，這份情 誼深藏在心中的抽屜中。

此外，更要感謝一直默默支持及鼓勵的家人。這段期間，外子-發正，

無怨無悔一路相挺，公餘時平添照顧家庭重責，三位寶貝子女緯昌、右昌、

林彤更為懂事自我照顧，讓我得以倘徉在學術殿堂中，享受薰陶之樂，願這 份喜悅與您們分享。

春風輕佛，枯枝吐新芽，

任我在整片的學術星空自由地來去，

恩師，怎是一個謝字了得。

鍾美珠致于

台東大學

2008.06.20

台東縣結核病人健康信念與服藥順從性 關係之研究

作者:鍾美珠

國立台東大學區域政策與發展研究所 摘要

本文研究旨在探討結核病人健康信念與服藥順從性之關係，並以台東縣結 核病人為研究對象，透過普查的方式進行問卷調查，其發出 170 份，有效問卷 137 份，有效回收率為 80％，問卷係參考現有文獻資料，採用已編制成的問卷 加以修正，並將所得資料運用電腦統計套裝軟體 SPSS for Windows12.0 版，並 以描述性統計分析、t 檢定分析、單因子變異數分析、皮爾森(Pearson)相關分 析等方法來探討，歸納出結果如下:

一、就「健康信念」各因素平均數得分而言，以「健康的認知」得分最高，其 次為「自覺健康情形」 ，再後為「疾病治療的認知」得分最低。

二、就「服藥順從性」各因素平均數得分而言，以「專業人員服務態度」得分 最高，其次為「醫療滿意度」，再後為「家庭支持系統」得分最低。

三、結核病人對「健康信念」及「服藥順從性」二個構面中的「年齡」、「教育 程度」 、 「職業」 、 「月收入」 、 「居住地」及「族別」等，在知覺感受程度上，

有顯著的差異存在。

四、結核病人對「健康信念」及「服藥順從性」二個構面中的「性別」、「婚姻 狀況」等，在知覺感程度上，無顯著的差異存在。

五、結核病人「健康信念」各因素與「服藥順從性」各因素均呈正向關聯。

六、本文依據研究發現，所作的建議如下：

(一)結核病實務運作方面

1.提升專業人員照護能力，加強對病人的追蹤與關懷並尊重隱私權。

2.區域性醫療機構負起防治的工作。

3.臨床訓練與在職教育並進。

(二)結核病教育暨宣導方面

1.加強對民眾結核病教育的宣導工作，導正民眾對結核病的錯誤觀念。

2.加強護理人員及關懷人員居家照護的技巧與相關知識。

3.加強醫療機構感染管制工作的宣導。

(三)結核病研究工作方面

1.規劃完善照護政策，有效改善各項缺失，提升治愈率。

2.全面改善各醫療機構的軟硬體設施，提升初步處理及照護的能力。

本研究以上所提各項結果及建議，期有助於各衛生醫療機構，更能全心投 入結核病防治工作，並提供後續從事結核病相關研究者之參考。

關鍵字：結核病人、健康信念、服藥順從性

The Relationship between Patients’ Health Faith and Drug Obedience of Taitung Tuberculosis Patients

Mei-jhu Jhong

Institute of Regional Policy and Development, NTTU

Abstract

This article is focusing on the research of the connections between patients’

health faith and drug obedience. Subjects are parts of tuberculosis patients of Taitung County. The methodology used in the research is questionnaire. 170 questionnaires were distributed with all of them recollected. 137 questionnaires were effective, which represents 80 percent of effective recollection rate. The questionnaire was based on current documents , and modified and amended from old questionnaires.

Data collected was processed by SPSS for Windows 12.0, with methods such as descriptive analysis, t test analysis, one-way ANOVA, and Pearson analysis. Through the research it can be concluded that:

1) In the aspect of average score of “Health Faith”, “Cognition of Health” gets the highest point, following by “Self-awareness of Health Condition”. The lowest point is “Knowledge about Diseases and Cure.”

2) In the aspect of average score of “Drug Obedience”, “Attitudes of Professional Personnel” gets the highest point, following by “Satisfaction toward Medical Treatment”. The lowest point is “Family Support System.”

3) Tuberculous patients have obvious feeling difference while considering the

“age”, “education level”, “occupation”, “monthly income”, “residential area”

and “race” out of two aspects, “health faith” and “medicine obedience”.

4) Tuberculous patients have no obvious perception difference while considering the “sex”, “marital status” out of two aspects, “health faith” and ”medicine obedience”.

5) It is found that “health faith” and “medicine obedience” of tuberculous patience are positive related in every aspects.

6) Considering to the research, suggestions are as following:

a) In the aspect of actual operational service of tuberculosis:

1. Promote the specialist’s ability to take care the patients, enhance the patients-tracing and concern, and respect the right of privacy of the patients.

2. Regional medical organization should be responsible for preventing and controlling work.

3. The clinical training and on-the-job education should be advanced at the

b) In the aspect of education and guidance of tuberculosis:

1. Enhance the education and guidance to the public, correct the myth of tuberculosis.

2. Promote the specialists’ skills of nursing and relative knowledge.

3. Enhance the control work and guidance of the medical organization.

c) In the aspect of study of tuberculosis:

1. Plan a proper nursing strategy, improve each shortcoming effectively, raises the cure rate.

2. Improve the software and hardware of medical establishment comprehensively, promote the ability of initial process and nursing.

The results and suggestions of this study are mentioned above, and we are looking forward to helping health medical organization for their preventing and controlling work on tuberculosis. Also, our data will be provided for further study on tuberculosis.

Key words: Tuberculosis patient、Health Faith、Drug Obedience

目 次

第一章 緒論……… 1

第一節 研究背景……… 1

第二節 研究動機與目的……… 2

第三節 研究途徑與方法……… 3

第四節 研究範圍與限制……… 3

第五節 研究流程與章節安排……… 4

第六節 重要名詞解釋……… 6

第二章 文獻探討……… 8

第一節 結核病之基本介紹……… 8

第二節 健康信念之概念與理論………13

第三節 服藥順從性之概念與理論………17

第四節 健康信念與服藥順從行為之相關研究………20

第五節 台灣結核病流行現況及趨勢………22

第六節 臺東縣結核病防治之現況………30

第三章 研究設計………33

第一節 研究架構與假設………33

第二節 研究對象與抽樣方式………35

第三節 各研究變項之操作性定義………36

第四節 問卷內容信度與效度之檢測………37

第五節 統計分析方法………47

第四章 研究分析與結果討論………48

第一節 描述性統計分析………49

第二節 病人基本資料對健康信念之差異性分析………62

第三節 病人基本資料對服藥順從性之差異性分析………75

第四節 結核病人健康信念與服藥順從性之相關分析………87

第五章 結論………96

第一節 研究發現………96

第二節 建議………101

參考文獻………103

附錄一 台東縣結核病人健康信念與服藥順性關係之研究問卷…………106

附錄二 研究假設驗證結果彙整表………110

表 目 次

表 2-1 國內學者健康信念之相關研究..………16

表 2-2 國內學者對健康信念與服藥遵從行為之相關研究………20

表 2-3 國內學者對健康信念與服藥遵從行為之相關研究………21

表 2-4 確診結核病新案依性別區分表………23

表 2-5 結核病新案依性別/年齡區分表………24

表 2-6 結核病死亡統計性別/年齡區分表………25

表 2-7 結核病確定病例統計－地區區分表………27

表 2-8 結核病死亡病例………28

表 2-9 93 年台東縣各鄉鎮結核病死因排行分析………30

表 3-1 台東縣 95 年痰陽性結核病個案分析及問卷發收情形表………35

表 3-2 個人屬性問項分類………36

表 3-3 健康信念量表項目分析結果摘要表………38

表 3-4 服藥順從性量表項目分析結果摘要表………39

表 3-5 KMO 與 Bartletts 檢定結果………40

表 3-6 健康的認知因素因素分析、命名與信度考驗情形表………42

表 3-7 疾病治療的認知因素因素分析、命名與信度考驗情形表………43

表 3-8 自覺健康情形因素因素分析、命名與信度考驗情形………44

表 3-9 專業人員服務態度因素因素分析、命名與信度考驗情………45

表 3-10 家庭支持系統因素因素分析、命名與信度考驗情形………46

表 3-11 醫療滿意度因素因素分析、命名與信度考驗情形………47

表 4-1 全體受測樣本基本資料統計表………54

表 4-2 台東縣結核病人對健康的認知感受程度情形意見次數統計表………55

表 4-3 台東縣結核病人對疾病治療的認知感受程度情形意見次數統計 表………56

表 4-4 台東縣結核病人對自覺健康情形感受程度情形意見次數統計表……57

表 4-5 台東縣結核病人對健康信念量表各因素認知得分情形統計表………58

表 4-6 台東縣結核病人對專業人員服務態度認知感受程度情形意見 次數統計表………59

表 4-7 台東縣結核病人對家庭支持系統認知感受程度情形意見次數

統計表………60

表 4-8 台東縣結核病人對醫療滿意度認知感受程度情形意見次數統計

表………61

表 4-9 台東縣結核病患對服藥順從性量表各因素認知得分情形統計表……61

表 4-10 不同性別的結核病人對健康信念各因素之 t 檢定結果………62

表 4-11 不同年齡的結核病人對健康信念各因素之 t 檢定結果………63

表 4-12 不同婚姻狀況的結核病人對健康信念各因素之單因子變異數分 析結果………64

表 4-13 不同教育程度的結核病人對健康信念各因素之單因子變異數分 析結果………65

表 4-14 不同職業的結核病人對健康信念各因素之單因子變異數分析 結果………68

表 4-15 不同月收入的結核病人對健康信念各因素之單因子變異數分析 結果………71

表 4-16 不同居住地的結核病人對健康信念各因素之 t 檢定結果………73

表 4-17 不同族別的結核病人對健康信念各因素之 t 檢定結果………74

表 4-18 不同性別的結核病人對服藥順從性各因素之 t 檢定結果………75

表 4-19 不同年齡的結核病人對服藥順從性各因素之 t 檢定結果………76

表 4-20 不同婚姻狀況的結核病人對服藥順從性各因素之單因子變異數 分析結果………78

表 4-21 不同教育程度的結核病人對服藥順從性各因素之單因子變異數 分析結果………79

表 4-22 不同職業的結核病人對服藥順從性各因素之單因子變異數分析 結果………82

表 4-23 不同月收入的結核病人對服藥順從性各因素之單因子變異數分 析結果………84

表 4-24 不同居住地的結核病人對服藥順從性各因素之 t 檢定結果…………85

表 4-25 不同族別的結核病人對健服藥順從性各因素之 t 檢定結果…………86

表 4-26 健康的認知與專業人員服務態度之皮爾森相關分析結果………87

表 4-27 健康的認知與家庭支持系統之皮爾森相關分析結果………88

表 4-28 健康的認知與醫療滿意度之皮爾森相關分析結果………89

表 4-29 疾病治療的認知與專業人員服務態度之皮爾森相關分析結果………89

表 4-30 疾病治療的認知與家庭支持系統之皮爾森相關分析結果………90

表 4-32 自覺健康情形與專業人員服務態度之皮爾森相關分析結果…………91

表 4-33 自覺健康情形與家庭支持系統之皮爾森相關分析結果………92

表 4-34 自覺健康情形與醫療滿意度之皮爾森相關分析結果………93

表 4-35 健康信念與服藥順從性之皮爾森相關分析結果………93

表 4-36 健康信念與服藥順從性各因素之相關分析表………95

表 5-1 病人基本資料不同的結核病人與各研究構面因素之差異性驗證 結果摘要表………98

表 5-2 健康信念與服藥順從性相關研究驗證結果一覽表………100

圖 目 次

圖 1-1 研究流程圖……… 5

圖 2-1 健康信念模式架構………13

圖 2-2 個人健康信念模式架構………14

圖 2-3 修正信念模式架構………15

圖 2-4 結核病死亡統計-年齡別 vs 性別………26

圖 2-5 93 年台灣家庭平均每戶全年經常性收入統計圖………29

圖 2-6 東部目前結核病管理數………31

圖 2-7 12 個月 18 個月治療成功率………31

圖 2-8 痰陽 12 個月追蹤治療結果………32

圖 3-1 研究架構圖………33

圖 4-1 性別分佈環圈圖………49

圖 4-2 年齡分佈環圈圖………50

圖 4-3 婚姻狀況分佈環圈圖………50

圖 4-4 教育程度分佈環圈圖………51

圖 4-5 職業分佈環圈圖………51

圖 4-6 月收入分佈環圈圖………52

圖 4-7 居住地分佈環圈圖………52

圖 4-8 族別分佈環圈圖………53

第一章 緒論

第一節 研究背景

結核病是目前全球單一病原引起最多死亡的傳染病，依據世界衛生組織的統計，全球 每一秒鐘有1人新感染結核菌，每一年約有1％人口被感染，目前合計約有20億人已感染結 核菌，占全球人口的三分之一，這些已受到感染的人，終其一生有10％的機率會再發病，

每年全球約有9百萬新病人，而現有結核病人總數達1,620萬( WHO，2003：Dyeet al，1999 )。

世界衛生組織估計1995年全球至少有1億8千萬名15歲以下兒童被結核分枝桿菌感染，其中 更有近10萬七千名兒童因而死亡( Dolin，Raviglione & Kochi，1994),結核病的病人數占全球 所有患病數的2.5％；以病人數而言，東南亞是全球疫情最嚴重的地區，每年約有300萬新 病人。每年全球約有300萬人死於結核病，結核病的死亡數是所有「可預防死亡」的26％(引 自行政院衛生署，2006)。

在開發中國家，結核病的威脅更加嚴重，開發中國家結核病人數占了全球結核病人數 的95％(WHO，2003)，結核病死亡數則占了全球結核病死亡數的99％。結核病高度耗了社 會及經濟的活力，開發 國家75％的結核病人屬於15歲到54歲的生產年齡人口，成年的結核 病人因病平均損失三到四個月工作時間，家庭年收入因而減少20-30％；而若是患者死亡，

平均會損失15年的生產收入。結核病更造成連鎖性的社會問題，在印度，每年有30萬兒童 因為父母罹患結核病而失學，10萬婦女因罹患結核病而遭到家庭遺棄(引自行政院衛生署，

2006)。

結核病是目前全球各種傳染病中引起最多死亡的疾病，雖然結核藥物問世，使得結核 病的死亡率大幅下降，但仍舊沒能將結核病自人群中根除。目前新發現的結核病人數仍在 上升中，如果不能有效加強結核病防治工作，預估在2000年到2020年間全球將有10億人新 受到結核菌感染，2億人會發病，3,500萬人將死於結核病。美國護理行政雜誌(2003)在「當 今議題和未來事件」當一文中指出，國際三大議題中明確例舉「結核病控制是一個重要議 題」(引自李仁智，2007)。

以國內相關結核病疫情來看，根據衛生署公布之統計資料，93年通報之結核病個案計 24,161人，經確診為結核病新案者17,142人，結核病發生率為10萬人口有75.69人。在38種的 報告傳染病中，結核病的病人數約占了70%，是目前病人數最多的傳染病，平均每30分鐘 就新發現一名結核病人；而93年台東結核病發生率為每10萬人口149.83人，其發生率是台 灣地區的2倍，而山地鄉發生率最高（延平鄉）竟達每10萬人口431.62人；台東結核病死亡 率每10萬人口有9.93人得到，是台灣地區每10萬人口4.23人的2.35倍（行政院衛生署，2004)。

第二節 研究動機與目的

壹、研究動機

結核病一直是台灣最嚴重的傳染疾病，目前國民所得已超過１萬 3000 美元，每年仍 有將近約 1500 名新病發個案，其嚴重性比所其他傳染病的總和還大(行政院衛生署，2004)。

結核病不但危害民眾健康及生命，耗損社會生產力，更嚴重影響國家競爭力及國際形象。

台灣推展結核病防治工作迄今巳逾半世紀，在防疫人員長期的努力下，疫情雖已有很大的 進展，但相較於先進國家，仍有數十年的差距，急需加速改進，迎頭趕上。

台灣地狹人稠，人口密集且流動性大，加以社會高度發展造成人際關係疏離、醫療資 源普及造成個案就醫自由，病人的發現及管理較農業社會困難許多。近年來，結核病在全 球有捲土重來之勢，台灣的結核病防治工作受到開放觀光、外勞引進、國際往來頻繁及愛 滋病併發結核病病例數急遽增加等因素影響，亦面臨了高度挑戰，亟需採取更積極主動的 精神介入防治措施，此為促使作者撰寫本文的研究動機之一。

而台東縣肺結核病發生率是台灣地區的 2 倍，而山地鄉發生率最高（延平鄉）竟達每 10 萬人口 431.62 人；台東結核病死亡率每 10 萬人口有 9.93 人得到，是台灣地區每 10 萬 人口 4.23 人的 2.35 倍（行政院衛生署，2004)，如何有效降低肺結核病在台東的發生率及 死亡率，為為促使作者撰寫本文的研究動機之二。

貳、研究目的

研究者任公職23年，曾任職於基層公共衛生護士從事傳染病防治工作，深感到基層護 士人力的嚴重不足及日愈增加的業務，導致長期無法有效管理結核病病人順利完成治療，

也因為副作用影響，病人無法按時服藥導致產生抗藥性，造成後續治療的困難。

本研究冀望透過分析結核病人健康信念與服藥順從性之間關係，找出具體可行建議方 案，提供台東縣制定結核病防治政策之依據。基於上述研究動機，本文主要研究目的如下：

(一)探討台東縣結核病病人基本資料與健康信念之差異性。

(二)探討台東縣結核病病人基本資料與服藥順從性之差異性。

(三)探討台東縣結核病病人健康信念與服藥順從性之關係。

(四)根據研究結果提出具體建議，提供決策者對於結核病防治方向之參考，以提高肺 結核病人冶療之完全治療之成效。

第三節 研究途徑與方法

壹、研究途徑

本研究採用問卷調查的方式，運用行為科學途徑實施資料蒐集、解釋分析台東縣肺 結核病人健康信念與服藥順從性之關係研究。

貳、研究方法

本文採用之研究方法有「文獻分析法」及「問卷調查研究法」，茲對其說明如下：

一、文獻分析法(Literature Review)

文獻分析係經由各種文獻資料之二手資訊進行研究的分析法，又稱內容分析或資 訊分析法。本文欲探討結核病的定義及理論分析，蒐集並整理本研究相關書籍、論文、

期刊、政府出版品等相關文獻，加以歸納分析，以作為本研究理論整合之應用，瞭解 各概念間相互關係，形成研究架構及研究設計，並作為設計本研究問卷之依據。

二、問卷調查法(Questionnaire Method)

本研究將依據文獻分析結果，參酌國內外學者的相關量表，修正編製成本研究問 卷並進行預試(Pre-test)，再以量化統計的方式，來分析問卷的結果。玆將問卷題目設 計成三部分：

(一)第一部份

探討健康信念構面(區分為健康的認知、疾病治療的認知、自覺健康情形三個因素)。

(二)第二部分

探討病人服藥順從性構面(區分為專業人員服務態度、家庭支持系統、醫療滿意 度三個因素)。

(三)第三部分

探討結核病人背景變項(區分為性別、年齡、婚姻狀況、教育程度、職業、月收 入、族別、居住地等八個變項)。

第四節 研究範圍與限制

壹、研究範圍

本研究對象係以台東縣16鄉鎮衛生所之護理人員透過家訪、篩檢及各醫療院所通報 之結核病病人，經痰抹片及培養後確認之結核病個案，亦即以衛生署疾病管制局結核病 查詢系統資料庫登錄之95年台東縣結核病通報確診個案，共計170案作為母群體。

貳、研究限制

一、研究樣本之限制

受限於研究者之時間、人力、經費、交通等因素，研究設計係以台東縣 95 年痰 陽性之結核病個案作為研究對象，然臺東縣位處邊陲地帶，境內多山、海濱及離島 等偏遠聚落，交通不便，問卷發放不易，雖然本研究儘量排除無關之變項，使研究 結果更具效度，但所得結論可能仍難窺其全貌。

二、研究對象之限制

本研究係由疾病管制局結核病查詢系統資料庫取得肺結核患者之個人電話與住 址等資料，並透過公衛護士、關懷員，以結構式問卷探討結核病個案健康信念與服藥 順從性的問題，然而不可忽視在主體與客體上之基本概念為「人」，人有感情、有理 想、有個性、有制約反應等，基本上以人的意見作為資枓分析，所以不可忽略其所表 達的訊息，可能是受其感受的某種程度的過濾，因此其所表達出來的訊息並非是內心 其真正所想的，今研究者以「台東縣結核病人健康信念與服藥順從性關係之研究」的 實證研究，因研究議題涉及結核病病人的個人因素，是否會猜測問卷調查的社會期 望。另外，在病患受訪的同時，因訪員與患者在語言上的差異，如病患講客家話、山 地話等，而無法完成訪問。再者，對於拒答或不承認得病的受訪病患，也無法完成訪 問。

三、研究推論之限制

本研究以台東縣 95 年痰陽性個案作為研究對象，因此其調查結果有其局部性之 限制，且台東縣所涵蓋之地理環境、民情及人文特色，皆與全國各縣市在城鄉差距上 甚大，畢竟其詢查之範圍並非包括所有的肺結核病人，所以本研究之結論欲推論到其 他各縣市，仍有很大的探討空間。

四、研究變項之限制

綜觀影響結核病人服藥順從性之相關研究甚多，諸如健康信念、知識程度、醫療 相關因素等，本研究僅以結核病人健康信念與服藥順從性層面納入研究架構，未能將 其他可能相關或影響變數納入研究範疇，因而在某些問題上仍有許多思考未周延之 處，此亦為本研究之限制。

第五節 研究流程與章節安排

壹、研究流程

本研究主要係探討台東縣結核病人健康信念與服藥順從性之關係，首先確立本文之研 究動機與目的，經由文獻探討後建立研究架構，再設計問卷來從事調查，並根據問卷所得 資料加以整理分析，最後提出結論與建議，研究流程圖如1-1所示。

確立研究主題

研究背景動機與目的

文獻探討

研究架構

問卷前測與修改

正式問卷調查及回收

資料處理與分析

結論與建議

圖1-1 研究流程

貳、章節安排

本研究共分為五章，分述如下：

第一章 緒論

本章共分為六部分，第一節先作研究背景的說明；第二節為研究動機與目的；第三節 係研究途徑與方法；第四節則為研究範圍與限制；第五節為研究流程與章節安排；第六節 重要名詞解釋。

第二章 文獻探討

本章第一節先對結核病作基本的介紹說明；第二節係探討健康信念之概念與理論；第 三節為係探討服藥順從性之概念與理論；第四節係探討健康信念與服藥順從性之相關研 究；第五節係說明台灣結核病流行之現況及趨勢；第六節係說明台東縣結核病防治之現況。

第三章 研究設計

本章主要分為五節，第一節為研究架構與假設；第二節係說明研究對象及抽樣方法；

第三節係說明各研究變項之操作性定義；第四節係問卷內容信度與效度之檢測；第五節統 計方法。

第四章 研究分析與結果討論

本章係對本論文所發放之問卷所得結果從事分析與討論，共分為四節，第一節為描述 性統計分析；第二節為病人基本資料對健康信念認知之差異性分析；第三節為病人基本資 料對服藥順從性認知之差異性分析；第四節為健康信念與服藥順從性之相關分析。

第五章 結論與建議

經過第一章至第四章的研究分析，綜合整理研究探討有關結核病人對健康信念與服藥 順從性之間的差異，以及二者之間的關聯性歸納出最後結論，計分為第一節研究發現；第 二節為建議等二部分。

第六節 重要名詞解釋

壹、結核病人

因感染結核分枝桿菌(Mycobacterium tubercuiosis)而引起慢性細菌性傳染病之病患包括 肺結核及肺外結核(陸坤泰，1996)，本研究之結核病人係為經痰抹片檢查為陽性之開放性 結核病患。

貳、健康信念

係指結核病患對自身的健康問題、結核病傳染途徑、治療時間及防治方法之瞭解程度。

區分為「健康的認知」、「疾病治療的認知」、「自覺健康情形」等三個因素，其定義 如下：

(一)「健康的認知」因素

指結核病人對健康的了解程度。

(二)「疾病治療的認知」因素

指感染結核的病人，對結核病瞭解程度。

(三)「自覺健康情形」因素

指可影響結核病人接受治療之關鍵因素。

參、服藥順從性

罹患結核病時，因治療期很長，一般須要治療6-9個月之療程並要搭配不同的藥 物一起服用，且可能會有副作用發生（肝炎、胃部不適、皮膚過敏、腎毒性、第八 對腦神經損壞、肌肉毒性）。因此，在這段治療期間可能某些因素而停藥，影響病 患治癒，造成防治上的困難。區分為「專業人員服務態度」、「家庭支持系統」、「醫 療滿意度」等三個因素，其定義如下:

(一)「專業人員服務態度」因素

指衛生所護士或關懷員對結核病的專業知識熟悉度及服務態度。

(二)「家庭支持系統」因素

指結核病人生病、治療期間，家人或親友的態度是否有所影響。

(三)「醫療滿意度」因素

指結核病人在治療過程中，對醫療單位的服務態度及治療效果、交通等是否滿意。

第二章 文獻探討

到目前為止，國內外對結核病的研究已累積了相當多的資料，也有許多重要的發現與 貢獻，本章第一節先將結核病作基本的介紹說明；第二節探討健康信念之概念與理論；第 三節係探討服藥順從性之概念與理論；第四節係探討健康信念與服藥順從性之相關研究；

第五節係說明台灣結核病流行現況及趨勢；第六節將說明台東縣結核病防治之現況。

第一節 結核病之基本介紹

結核病係因結核桿茵(學名 Mycobacterium tuberculosis)傳染所引起的疾病，藉著傳染性 肺結核病患在吐痰、咳嗽或打噴嚏時，產生直徑小於 5 μm 以下的細小帶菌飛沫，經由正 常人吸入肺泡而造成感染。結核病目前被列為我國的法定傳染病，因此公共衛生的首要任 務之一，即在於早期發現社區中之結核病個案，協助其儘速就醫、治療，並接受後續的追 蹤管理(林芊苗，2005)。

壹、結核病基礎知識

一、病原

結核病是由結核菌(Mycobacterium tuberculosis)引起的飛沬傳染病，在四千年前埃及 的木乃伊身上已可看到典型的骨結核病變，在中古世紀末，幾乎人人難以倖免於感染，

十八世紀，英國倫敦每十萬人就有700人死於結核病，十九世紀中葉，歐洲四分之一的 人口死於結核病，這種恐怖的流行被稱為「白色疫病」。結核菌是長1~10 μm，寬0.2~0.7 μm而略為彎曲的細長桿菌，無鞭毛、無芽胞、無莢膜，有時呈現多形性，如近乎球形或 長鏈狀。其細胞壁富於脂質而會妨礙色素的通過，因而不易染色。染色時要以填加媒染 劑之色素溶液，加溫染色。結核菌的染色一般推薦Ziehl-Neelsen法，染色標本中常可見 到濃染的顆粒。若增加染劑之色素濃度，不必加溫也可染菌，如Kinyoun法。分枝桿菌一 旦染色，不易被強酸脫色，故又稱耐酸菌(Acid-fast bacilli)。結核菌屬於偏性好氣菌(Strict aerobes)，發育最宜溫度為37°C，最宜酸鹼度pH為6.4~7.0（陸坤泰，1996）。

二、傳染途徑

結核病的傳染方式過去曾有飛沬傳染(Droplet)、塵埃(Dust)、及飛沫(Droplet nuclei) 傳染等學說，而以飛沫傳染論最為人所接受。帶菌的結核病患者常在吐痰或藉在公共場 所講話、咳嗽、唱歌或大笑時產生的飛沫排出結核菌。這些飛沫在塵埃中，乾燥後飛沫

殘骸飛揚飄浮在空中，直徑小於5 μ的飛沫殘骸便可經由呼吸道到達正常的肺泡，造成感 染。近年來常常使用空氣傳染(Air-born infection)一詞，強調即使離開感染源甚遠，也可能 受到感染，不能掉以輕心。然而結核病感染的另一特徵是感染很難發生，因為結核菌很 不容易到達肺的末梢部位。流行感冒或麻疹病毒一旦附著在呼吸道上皮就會發生感染，

但結核菌並非如此。傳染最常發生在較親密的接觸者，常常發生在親近的人，或居住在 同房屋者。結核病通常不會經由衣服或食器傳染（陸坤泰，1996）。

三、結核病個案定義及高危險群

結核病感染者只有10~20％會發病，其餘的人都平安無事渡過一生，因此「感染與 發病不同」這是向來的常識。但是嚴密思考「怎樣才算發病」這問題，並不容易下定義。

近年WHO認為胸部X光診斷的信賴度不高，因而將結核個案定義如下：一、疑似結核個 案—呈現暗示結核病症狀與病徵之任何人，尤其是長期咳嗽超過三週；二、結核病個案 細菌學證實或由醫師診斷之病人（任何給藥治療的病人都要記錄為個案，用藥試試看絕 不可作為診斷的方法）；三、確診結核個案—結核菌培養陽性之病人（在不能例行培養 結核菌之國家，痰抹片耐酸菌染色結果兩次陽性者，亦可考慮為〝確診〞個案）。

感染後不易發病、但是有些人發病的危險性較高。例如乳幼兒、青春期男女，罹患 糖尿病、矽肺症、慢性腎衰竭進行洗腎者、接受胃切除、腸道手術、器官移植者、吸毒 成癮者、愛滋病人。長期使用類固醇、抗癌藥、免疫抑制劑或接受放射線治療者、有精 神壓力、多量吸菸者、感染後一年之內、被多量排菌者傳染者、因密切接觸而感染者，

以及胸部Ｘ光片上有纖維鈣化病灶者，發病的危險性較高（陸坤泰，1996）。

四、結核病之診斷

由於台灣早年結核病盛行率高，50年前的20歲以上成人已有80%的結核菌素皮膚試 驗陽性率（表示已感染者），然結核病的臨床表現千變萬化，初發病時往往沒有明顯或 特異性的症狀，且症狀過程緩慢，時好時壞，甚至於侵犯之器官不限於肺部，而使診斷 更加困難。所以要診斷結核病必須綜合臨床表現，加上放射線學之變化，最後再以實驗 室檢驗加以證實，才算完整（陸坤泰，1996）。

五、臨床表現 (一)呼吸道症狀

咳嗽是最常見之呼吸道症狀，特別是三週以上，初期無痰，接著開始有痰，痰檢 體是結核病細菌學檢驗之關鍵標本。咳血不常見，通常是由於過去的結核病所引發，

咳血並非表示一定是活動性結核病。另外病灶接近肋膜可引起胸痛，呼吸困難不常 見，但可見於廣泛的肺結核，肺結核亦可引起呼吸衰竭。

(二)全身性症狀

最常見之全身性症狀為發燒，發生率達37-80％不等，且發燒之病人開始接受抗 結核藥物治療後，34％之病人於一週內退燒，64％於2週內退燒，其發燒時間之中位 值為10天，最短１天，最長109天。其他症狀包括食慾不振、體重減輕、倦怠、夜間

像愛滋病、酗酒、慢性腎衰竭、糖尿病、癌症及藥癮，包括類固醇及成份不明的中藥 等，因此結核病之診斷必須與這些疾病之徵象及其合併症作鑑別診斷，否則很容易造 成診斷錯誤與診斷延誤（陸坤泰，1996）。

六、結核病之治療

1882年細菌學家柯霍以耐酸性染色方法發現了結核菌株(Ryan,1994)，確認了結核病 的病原體。結核病的治療歷經以陽光、休息、營養為主要方法的療養時期。其後外科手 術較為發達，並以胸廓成形術(thoracoplasty)人工氣胸artihcialpneumo-thorax,APT) APPJ肺葉 切除，企圖將肺內的空洞塌陷或病灶切除等為主要的萎陷療法時期;直到1943年微生物學 家 瓦 克 斯 曼 發 現 鏈 徽 素 以 後 ， 才 開 啟 了 結 核 病 化 學 藥 物 治 療 的 新 紀 元 . 1952年 發 現 Isoniazid，抗結核藥物相繼出現，結核病的治療進入了藥物治療時期。隨著抗結核藥物的 使用及發展，這個疫病不再是不治之症，但同時，也很快的發現抗藥性結核菌抹的產生。

當前為結核病化學藥物治療的時代，影響結核病治療成功與否的重要因素，已不再 是早期的休息、療養、飲食、氣候、或疾病嚴重程度，取而代之的是處方藥物組合是否 適當、治療期間是否足夠、及病人是否按規服藥。目前治療結核的藥物非常有效，發生 副作用的機會也不多。但是在個案管理的過程中，病患往往正是因為副作用而無法規則 服藥，導致治療時間延長、甚或抗藥性、失落的產生(索任，2000)。

正因如此，病患是否依醫囑按時服藥，成為相當重要的一個治療的過程，治療慢性 病的過程中，長期持續的服藥是控制疾病的一個最主要的方式，而肺結核病患之服藥順 從性更被認為是肺結核病的治療成敗關鍵所在；Caipenito(1992)對不遵從所下的定義是：

不遵從乃個人或團體想去遵守，但礙於一些因素，而無法執行健康專業人士所提出的建 議或計畫。Dracup於1981年界定不遵從行為，是指一個人所做的決定與健康專業人員所 提供的治療性建議不符合，例如:忘了服樂、服錯藥、藥量服用過多或過少、錯過服藥時 間及服用醫囑以外藥物等行為。如果病患對治療的過程是滿意的，相信更會遵照醫師的 囑咐，按時服藥。若中斷服藥，不但藥效無法發揮、治療容易失敗，並可能因此產生續 發性抗藥性結核菌((索任、吳英和，1995 )。

現代結核病短程化學治療的目的主要有三點：將病人治癒(cure)、快速降低傳染性以 及預防抗藥性的產生。但是，當結核病人肺門有空洞，內含lxlO-7至1x10-9不具抗藥性的 結核菌，若只用單一種杭結核藥物治療，結核菌只須經過一次分裂，便可產生10至1,000 隻抗藥性結核菌，疾病管制局建議對於每一個新發病人於治療初期(initial phase)應合併施 以INH、EAB、RMPPyrazinmde(PZA,Z)四種抗結核藥物;對於每一個再治的病人(包括復發、

失敗再治、失落再治)的治療初期應合併施以INH OMB、RMPPZA以及SM針劑等五種抗結 核藥物。而且對於新發病人或再治病人均應持續給藥至少達六個月(含)以上，標準的短 期治療處方對新發病人前二個月給予HERZ或HSRZ，再給予四個月的HBR的治療，對於 再治的病人前二個月給予SHERZ，再給予四個月的HER的治療;對於再治的病人前二個月 給予SHERZ再給予五個月的HER的治療。在某些情況結核病人的抗結核藥，藥物治療必 須延長，當病人因嚴重肝病，痛風或懷孕而未使用PZA時，HZR應使用九個月。當病人併

有腎功能異常時，不經腎臟代謝的藥物可以正常使用，六個月每天一次HR的治療，但經 腎臟代謝的藥物EZ則於每週三次血液透析後間歇服用，但劑量不必增加。多種藥物混合 治療、治療期程需要夠長，是抗結核病藥物治療的最大特色，但是也因為藥物的種類與 錠數較多，常造成病人服藥劑量錯誤，或因為患者選擇性服藥而造成所謂的單藥治療 ( monotherapy )不僅造成治療失敗，也可能導致抗藥性發生，疾病管制局(2004)建議儘可 能採用固定成份複方製劑Rifater (RFT，含INH、RA和PZA)或Rifater(RFN，含INH和RMP)，

希望藉由減少藥品種類及敷量，杜絕病人選擇性服藥的情形。

台灣地區初發性多重抗藥性結核的比率由1984年至1990年間0.2％到1997至2000年間 上升至2.1％，十年間增加了十倍。根據世界衛生組織和國際抗癆暨肺病聯盟於1999年至 2002年對77個國家所作的調查，初發性多重抗藥性結核的比率1.1％ (0-14.2％)而有治療史 的病人其多重抗藥性結核的比率達7％(WHO, 2004)。

要成功控制結核病的法門，除了需要早期發現結核病個案之外，更重要的是需要能 讓結核病個案忠誠地完成療程。過去的研究指出，個案管理確實督導服用抗結核藥物的 結核病個案按時就醫、依醫囑按時按量服藥，是預防病人產生多重抗藥性最好的方法。

病人不按醫囑按時持續服藥或自行中斷服藥，則治療時間被迫延長，抗藥性菌株被誘導、

滋生的機會亦隨之增加。對病人而言，病程延長的後果是醫療費用的提高、死亡率增加、

對藥物產生抗藥性，病人可能無法治癒，而成為終身帶菌的慢性開放性患者。就公共衛 生的層面而言，病程的延長，不但造成醫療資源的使用效益降低，更使得傳染源無法有 效獲得控制，因而影響到社區的健康安全。

因此，落實結核病個案管理工作，協助個案按時就醫、注意個案服藥遵從性，防止 落，是社區護理照護非常重要的工作職責（陸坤泰，1996）。

貳、人類學的疾病概念

醫學人類學家Arthur Kleinman於1980年提出「解釋模式」概念，認為個案疾病事件的 解釋模式，仍針對特定病因論、發生、生理過程、病程，和治療等五個關鍵，並提出四種 病人疾病感知意義的表達方式，分別為(陳新綠，1997):

一、症狀之意義

有關身體、自我和它們彼此之間，以及它們與我們生活所在世界中其他更緊要面的 關係之知識的接受形式。在縱橫性的生病過程中，症狀的詮釋就是意義系統變化的詮釋。

這些意義在現實生活經驗中具體化，可以經由他們的關係情形、相關的特性和經驗史，

取得民族誌的鑑識來加以瞭解。

二、文化之意義

在某種程度上，特殊的症狀和異常現象，在不同的時期和社會中會有文化方面明顯 的特徵。這些特殊的症狀和生病種類會帶著個別的強烈文化涵義，亦即，常是一種帶著 烙印的涵義。文化意義烙印在病人身上，往往是他不想要，卻是不容易避開和面對的。

這個烙印可能是污名或社交的死亡，例如:瘟疫與結核病對15和19世紀的人造成的恐慌和

影響。因此，生病的文化意義使受苦( suffer-ing)成為一個具有特色的道德和精神形式的 苦腦。

三、生活世界之意義

在長期病症的情況中，生病在特殊的生活軌道上變成具體化，被堅固的生活世界包 圍住了。生病像海綿，從病人的世界中吸乾個人與社會涵義。不像生病的文化意義把涵 義帶「給」病人，這種親密型的意義從病人的生活把緊要的涵義轉換成生病的經驗。

四、解釋與情緒之意義

病人、家屬和醫生努力製造生病與治療各方面有用的解釋；病人常以各樣的問題來 反應他的想法和顧忌，病人拋出來的疑問並非僅為了取得資料，它更代表病人極深的感 觸，而病人的面部表情、聲調、姿態、身體的移動、步態，尤其是眼睛暴露的情緒糾亂，

多少是長期生病所經驗的一部分。種種難堪的感傷如:生氣、罪惡感、擔憂，會在態度中 表現出來，也洩露了病人和家屬如何處理生病。以上提到慢性病患的生病情緒反應是可 預期的，故當醫護人員參與病人的生病觀點時，必須回應這些病人的顧慮。

Kleinman(1980)的解釋模式提供健康照顧者去區辨別「疾病」和「生病」的差異，他 認為疾病是指生理功能的障礙，而生病乃是反映出病人的一個健康問題大多數情況下，

醫護人員專注於疾病問題，但是病人所經歷到的則是生病的經驗與感受，在其自身文化 的影響下，病患自會從文化主位(emic)的觀點，形成一套解釋疾病的模式。這樣的模式 提供一個有系統的方法，讓民眾了解病人在生病過程所經歷到的特殊感覺，因而使得醫 護人員可以提供一個以病人為中心的介入策略。另一位精神醫學家恩格爾(George.Engel) 認為，生物醫學模式無法精確的解釋文化和心理層次對器官疾病的影響，疾病就他而言 是「人類的經驗」因此他提出:「心理和社會經驗交互作用普遍影響到疾病」的觀點，以 對抗生物醫學模式(Moois，1998:72)。延續他們的觀點，研究生認為病人生病過程經歷的 症狀、文化、生活世界，和病患對疾病的解釋與情緒反應，都是影響他們對意義的主觀 詮釋與經驗的重要因素，這些特性同時影響結核病人的疾病處置行為。

綜上所述，人類對疾病的認知與解釋，不僅單單對疾病症狀及治療的解釋，尚有生活 面向、 家屬情緒、文化經驗等多方面之解釋，也就是心理和社會經驗交互作用普遍影響到

疾病這些特性同時影響結核病患的疾病處置行為。

第二節 健康信念之概念與理論

國人因為經濟高度成長，教育程度及醫療科技的進步，國人的平均壽命亦相對提高，

依據行政院衛生署(2004)報告，可以發現每年十大死因中與慢性病有非常密確的關連，其 中以健康的因素最重要，例如飲食習慣、定期運動、從事休閒娛樂及定期健康檢查等。本 研究將探討病人對健康信念之認知做深入的分析，期待病人能有正確的健康觀念，為健康 立下良好的基礎。

壹、健康的定義

在 1974 年世界衛生組織曾對健康下一個定義，認為「健康應該是生理、心理與社會 的福址，而不是無生病或痛苦的狀態」(康寧學報，2005)，人類在醫學上的進步及觀念的 改變下，已認為預防勝於治療，而個人健康問題，也成為民眾所重視的課題。

一、健康信念模式(Health Belief Model)

此模式認為個人對疾病的認知會受到人口學變項、結構因素及社會心理等變項影響 (康寧學報，2005)，並以預測個人採取預防性健康行為、個人自覺健康認知感受及預防性 的職業安全與健康四項認知，作為個人健康行為出現與否的影響因素。該健康信念模式架 構，如圖2-1所示。

健康行為

運動、飲食、壓力等 人口學變項

個人特徵、社會結構

健康促進需求

職業安全與健康 健康福利、職業傷害 健康認知與感受

自覺健康、罹病可能

圖 2-1 健康信念模式架構 資料來源：康寧學報，2005

二、個人健康信念

Bandura(1990)提出健康信念模式(圖2-2)，他認為影響個人會採取預防性的健康行為 有下列三大因素（引自林淑錦，2006）：

(一)個人認知 (二)修飾因素 (三)行動之可能性

個 人 認 知 修 飾 因 素 行 動 之 可 能 性

對疾病易感受性及 嚴重性的認知

人口特性，社會心理 因素，對疾病的認識 等

採取行動的利益扣 除採取行動的障礙

對某疾病威脅的認知

採取健康行為的可能性 行動的線索：

大眾傳播媒介、別人的 意見、醫師的提醒、親 朋 好 友 的 疾 病 經 驗 及 報章雜誌之報導

圖 2-2 個人健康信念模式 資料來源：引自林淑錦（2006）

三、修正健康信念模式

健康信念模式最早係由哈克波恩和羅森斯脫克(Hochbaum & Rosens Tock )二人於1950 年提出，認為個人為何會採行預防性健康行為的健康信念模式，後由具克(Becker，1974) 加以修正，主要論點係為個體的預防性健康行為是基於對疾病侵害性的認知、對疾病嚴重 度的認知及對疾病防治措施的利益認知來決定(引自王佩卿，2005)，茲對其分述如下：

(一)信念

包含對疾病易感性及嚴重性的認知，以及認為採取防性措施的障礙或利益為何，

民眾的健康信念會受到下列四點認知程度的影響：

1.對疾病易感性的認知。

2.對疾病嚴重度的認知。

3.對預防性行為利益的認知。

4.對預防性行為障礙的認知。

(二)行動的線索

能使民眾願意採取所建議的預防性健康行為之促因，即是行動線索，例如親朋好 友的忠告、報章雜誌報導或他人的提醒等。

(三)修正因素

影響民眾是否採行所建議的預防性健康行為之因素，即為修正因素，例如年齡、

教育程度、人格及社經地位及對病的知識程度等。

個 體 認 知 修 正 因 素 行 動 的 可 能 性

採行推薦的預 防性健康行動

對預防性措施利益的 認知 減去

對預防性措施壞處的 認知

行 動 線 索

感受到該疾 病的威脅 人口特徵變數

大眾傳播媒體的介紹 他人的勸告

醫護人員寄單的提醒 家人或朋友患過該疾病 對某一疾病易感

性的認知 對某一疾病嚴重 度的認知

社會心理變數 結構變數

圖 2- 3 修正健康信念模式架構 資料來源：引自王佩卿（2005）

貳、原住民地區健康信念模式之相關研究

在以往研究原住民健康問題皆是以山地鄉為主要對象，族群以阿美族最多，過去研究 顯示，原住民在醫療照護上長期受到漠視(王佩卿，2005)，本研究於尋找原住民地區「健 康信念模式」之相關研究文獻後，發現關於原住民健康問題運用健康信念模式並不多，將 國內學者之相關研究彙整如表2-1所示。

表 2- 1 國內學者對健康信念之相關研究

年 代 作 者 論 文 名 稱 研 究 摘 要

1996 李 茹 萍

花 蓮 地 區 肺 結 核 病 人 服 藥 遵 從 性 及 其 相 關 因 素 之 探 討

主 要 研 究 肺 結 核 病 人 服 藥 遵 從 行 為 ， 對 疾 病 的 認 知 與 健 康 信 念 ， 發 現 疾 病 認 知 較 低 ， 對 疾 病 的 易 感 性 與 嚴 重 性 之 感 受 較 低 ， 在 採 取 健 康 行 為 上 則 有 較 高 的 障 礙 。

1999 黃 文 魁

花 蓮 縣 秀 林 鄉 與 台 北 市 北 投 區 國 三 學 生 與 老 年 人 健 康 品 質 與 其 相 關 社 會 因 子 的 研 究

主 要 在 瞭 解 山 地 與 平 地 間 停 滯 不 減 的 健 康 差 距 原 因 ， 以 自 評 健 康 品 質 、 社 會 支 持 系 統 、 疾 病 現 代 觀 、 家 庭 社 經 因 素 、 個 人 生 活 方 式 及 罹 病 狀 況 等 資 料 ， 研 究 發 現 二 地 健 康 品 質 的 確 存 有 顯 著 的 差 異 。

2002 鄒 治 儉

山 地 鄉 肺 結 核 原 住 民 疾 病 知 識 、 健 康 信 念 及 社 會 支 持 與 服 藥 遵 從 行 為 之 相 關 性 研 究

主 要 目 的 在 瞭 解 山 地 鄉 肺 結 核 原 住 民 直 接 觀 察 短 程 治 療 情 ， 對 肺 結 核 疾 病 的 知 識 、 健 康 信 念 、 由 家 人 親 友 及 治 療 觀 察 員 得 到 的 社 會 支 持 與 影 響 肺 結 核 服 藥 遵 從 因 素 。

資 料 來 源 ： 本 研 究 整 理

上述研究發現，在原住民地區，對結核病的認知或服藥順從性，在感受程度上較低，

對健康行為亦有較高的障礙，會有如此現象或採取健康行為上的抗拒，最主要是受到健康 醫療品質、城鄉差距、經濟問題等因素所左右，才會造成如此的差異性。

第三節 服藥順從性之概念與理論

民眾接受疾病治療之順從性一直是健康照護者最為困擾的問題，因結核病具有傳染性 疾病的特質，所以在治療上應以順從性與忠實性並重，期望個案遵從醫師囑付接受治療才 能達長期且有效的治療。研究顯示，接受疾病治療者有三分之二的民眾在就醫之後，無法 將醫囑指定藥物全部服用，且隨著時間增加，其完成服藥的順從行為相對逐漸降低。不順 從治療是導致治療失敗的最重要原因，也是結核病個案形成抗藥性的主要因素，另外影響 服藥順從性之因素複雜，從性別、年齡、婚姻等個人特質、疾病治療時間長短、對疾病認 知、醫療環境的不滿意、家庭支持度等等，都是影響服藥順從性之原因。所以提昇個案接 受服藥順從治療及透過對個案能力的瞭解與社會支持之應用(游秋真，2002)。

壹、服藥順從行為

從許多的文獻中可以得知服藥順從行為是病患成功治療、降低傳染、減少死亡的關 鍵。許多實證研究可以歸納出，病人治療過程中所經歷的生病經驗是影響病人服藥順從行 為的重要因素，可以分三個層面來探討病人主觀的生病經驗：一、病人的自我面向(self)；

二、社會(society)面向；三，文化(culture)面向(林芊苗，2005)，茲說明如下：

一、病人的自我 (一)病人屬性

一般人認為女性服藥的順從性較高(索任、李龍騰，1992)，另學者李茹萍(1996) 及吳素萍(2001)特別強調性別為影響服藥順從行為、治愈率的重要因素。故病人的屬 性對治療順從性的影響仍有相當大的差異性。

(二)生病主觀感受

多年來全世界對結核病人所建構起來的社會信念不易被更改，藥物治療並不能克 服病人生病時受到的社會羞恥感。

(三)服藥行為與感受

許多國內外相關研究報報告都指出，服藥不順從行為是結核病治療最主要的障礙 因素，其中中斷或選擇性服藥藥物副作用、服用中自覺症狀好轉而自行停藥等，都是 影響病患服藥順從行為的因素。

二、社會面向 (一)社會支持度

社會支持系統是指來自於他人或某群體的資源，以支持個體達成想要的目標，這 些資源包括了家人、親朋好友、同事及鄰居等(林芊苗，2005)。因此可以發現社會支 持系統是健康行為重要的影響因素之一，社會支持系統越好，則病患服藥順從性越 高，治療成效越高(李茹萍，1996；吳素萍，2001；林福田，1996；黃熾楷，1995；游

秋真，2001；劉淑娟，1999)。

(二)醫療環境與問題 1.醫療政策

台灣結核病防治在政策面過度中央化，中央與地方防治工作不同調，過度重視個 案的發現而忽視個案的治療，藥物的短缺，忽視防治體系的管理效能及經費的投 入不足等是主要的問題(衛生署疾管局，2002)，顯示在政策制定與執行時，都需 衡量病人的需求、感受及地區的差異，並持續性的推動防治工作(林芊苗 2005)。

2.醫病互動關係

如醫師沒有詳細向病人說明病情的嚴重性及治療效果、醫護人員的態度、專業知 識及溝通技巧不良等，均會導致病人的不合作(王怡婷，1999)。不同學者提出下 列與醫病互動有關的原則(林芊苗，2005)如下：

(1)主動傳達訊息

建議健康照顧者的責任乃要使病人能夠意識到其健康行為背後的意義。

(2)與病人互動溝通

應從發現病人對疾病或藥物所關心害怕的事，提供訊息並教導病人控制疾病的技 巧，以及藉由語言上的鼓勵，增強病人能控制疾病的感覺等方向(李茹萍，1996)。

(3)和病人共同決策

醫師與病人共同計畫治療過程，可增強病人的服藥順從行為(李茹萍，

1996)。

(4)避免將病人標籤化

發現常因病人的貧窮，就不認為病人有對疾病認知的需求與接受治療的能力，因 此不願對病人的疾病與治療多作說明與解釋(Barnhoorn and Adriaanse，1992)。

3.醫療資源可近性

醫療資源可近性包括醫療政策的規劃、病人就醫的方便性、時間、金錢等，這些 因素都是影響就醫意願的可能因素(林芊苗，2005)。

三、文化面向

人類學家認為文化是某一群人經由世代傳遞與學習而共享的所有生活經驗與行為 模式，將這樣的文化概念應用到生病現象，人類學者認為每個文化都具有各自的疾 病觀，即對生病或疾病有不同的認知與解釋，因此產生對應的醫療處理模式，包括 傳統及現代文化疾病觀念(吳素萍，2001)，分述如下：

(一)身體觀

傳統的中國人有陰陽(冷熱)均衡及五行相生相剋的觀念，並將身體比喻成小宇宙 的身體觀，認為只要身體內的小宇宙能祥和正確，外在的宇宙也可以正確繁榮。

(二)疾病觀

認為個體皆有身體和自我，包括心智、主觀經驗和相關於社會與物質的環境，因

此每個人周遭環境會感染和影響個人，其個人的心智、身體、經驗、親屬關係等，也 會相互影響。

(三)疾病認知

國內外學者不少研究都認同「健康信念模式」與結核病人的服藥順從性有關，一 般對疾病認知越多、自覺疾病嚴重度越高、採取健康行為的利益越多時，障礙就會越 少，此可構成提高疾病治愈率的條件，並可左右管理成效(葉秀逸，1989；黃成中，1990；

黃熾楷，1995；李茹萍，1996；劉淑娟，1999)。

(四)疾病意象

肺結核在文化認知上大部分都是負面的意象，民眾對於結核病茵的害怕和恐懼。

隨抗結核藥物的發明及時間的變遷，對結核病具有傳染性的認知已經普及，且對於罹 患此病則普遍具有羞恥、不名譽、罪惡感或因怕被鄰居或他人知道而感到退縮、恐懼 情形(何延鑫，1998；林福田 1996； 林秀英，1996；柯海韻，1998；郭美玉，1997；

傅娟媚、駱麗華，1994，林芊苗，2005)。但原住民對健康問題往往因文化認知不足或 過份樂天而顯得漫不經心(索任，2001)，顯示出對疾病意象上的文化差異。

(五)疾病的處置

在人類的文化中每一個民族都有其各自的醫療體系，該醫療體系係因應其社會制 度和文化傳統所產生出來，以作為其社會和文化上的適應方法(謝劍，1989)。由於文 化是影響健康信念與行為的最重要因素，包括個人與家庭的生活習慣、疾病的認知與 溝通、社會人際網路、疾病求醫行為、疾病的社會反應、以及整體的醫療照護系統等 (胡幼慧，1988)。因此必須將其納入探索病人生病經驗的重要考量(林芊苗，2005)。

綜上所述，服藥順從行為是病患成功治療、降低傳染、減少死亡的關鍵。而病人 治療過程中所經歷的生病經驗是影響病人服藥順從行為的重要因素。包括了病人的自 我、社會面向及文化等三個面向。

貳、結核病服藥順從性

一、服藥在結核病治療中所扮演角色之重要性

許多文獻曾探討導致結核病治療失敗的原因，分析其有患者本身配合意願低、出現 嚴重副作用、治療處方錯誤，其中病患服藥順從性是決定治療成功與否的主要關鍵(謝家 如，2003)。

二、影響結核病服藥性之原因

較具顯著影響結核病患服藥性之原因，包括疾病症狀、治療時間及治療處方之複雜 度、藥物副作用、醫病關係、患者所獲得社會支持力及病患對疾病和治療認知程度(謝家 如，2003)。

三、增強病患藥信守度之方式

及給予可增強動機誘因，可以提昇患者服藥之順從性，經相關文獻探討發現多種教學方 式配合直接監督結核病患服藥及長時間定期追蹤病患治療情形，可提昇病患服藥性(謝家 如，2003)。

四、檢測結核病患服藥信守性之方式

測試結核病患服藥信守性之方式，包括直接和間接方法，其認為檢測結核病患服藥 性最好採用直接法和間接法合併進行，如尿液檢測、剩餘藥量計數、密切監督病患服藥 三者合併進行，較能客觀地瞭解結核病患服藥之順從性，且在治療早期進行檢測，可協 助醫護人員確認結核病患服藥信守性程度，並預測其對療程的影響程度(謝家如，2003)。

第四節 健康信念及服藥順從行為之相關研究

國內對於病人屬性與健康信念及服藥順從行為之相關研究頗多。茲將查尋全國碩博士 論文系統相關研究之因素彙整如表2-2及表2-3中所示，做為本文研究架構及問卷之依據。

表 2-2 國內學者對健康信念與服藥順從行為之相關研究

年 代 作 者 研 究 發 現

1989 葉 秀 逸

教育程度越高，疾病認知越高，服藥遵從性、完治率與疾病 治癒率隨之越高，反之則相對較低。社經地位與教育程度成 正相關，對完治率、治癒率的影響成正相關，服用中藥或自 覺症狀好轉而自行停藥。

1992 李 龍 騰 服用中藥或自覺症狀好轉而自行停藥。

1995 黃 熾 楷 認為沒有職業的患者，其服藥遵從行為、治癒率較差。

1996 李 茹 萍 認 為 看 診 麻 煩 ， 厭 倦 長 期 服 藥 而 中 斷 服 用 某 藥 或 選 擇 性 服 藥、藥物副作用、藥物太多、顆粒大難吞服。

2000 楊 監 結核病的發生與貧窮有關，社經狀況較低的地區，相對結核 病普遍有較高的流行。

2001 索 任

山地鄉民眾普遍較平地鄉貧窮；山地鄉結核病人因酗酒、外 出工作、居無定所、認知不足。消極人生觀，服藥順從性差。

原 住 民 一 般 個 性 好 強 ， 傳 統 的 觀 念 認 為 咳 血 是 不 光 彩 的 疾 病，怕別人知道，因而不願承認自己有結核病，乃至延誤診 斷的治療。

表 2-2 國內學者對健康信念與服藥順從行為之相關研究（續）

年 代 作 者 研 究 發 現

2001 鄒 冶 儉 獨身無伴侶者、女性服藥的遵從性較高(即未婚、離婚或鰥寡、

社會支持較少者)。

2001 吳 素 萍 治療結果較差、治療失敗率高，完成治療後復發率高。

2002 王 森 德 醫療資源可近性包括醫療政策的規劃、病人就醫的方便性、時 間、金錢的花費等，這些因素都是影響就醫意願的可能因素。

資料來源：本研究整理

表 2- 3 國外學者對健康信念與服藥順從行為之相關研究

年 代 作 者 研 究 發 現

1971 Fisher

1.有良好的醫師，2.有良好的工作人員，3.醫護人員態 度良好，4.尊重病人隱私權，5.醫師有真正關心病人，

6.醫師有資訊提供。

1985 Orem 發現當病患的健康知識愈多，其自我照顧能力愈好。

1989 1990

Dunn & Hoskins Turtie、 Barnhoom

& Adriaanse

教育程度和病患服藥順從性呈正相關，教育程度愈高之 病患，其服藥順從性愈高。

1990 Moridsky 認為衛生教育能增進知識，轉變態度，並進而影響行為 的改變

1991 Chuah 家庭主婦之病患服藥信守性較其他病患高。

1992 Cleary & Delbanco

有關醫護人員的態度和協助情形、護理人

員的有效性、醫療服務的組織，皆會影響病人滿意度。

此外，對醫護人員所提供的服務，如對治療過程及內容 的了解、對醫師病情的說明、相關衛教訊息的提供等 等，對病患滿意度，也會有直接的影響。

1992

1995 Larnhoom Adriaanse 「健康信念模式」與結核病人的服藥順從性、治癒率有 關。

1995 1992

Liefooghe et al Bamhoom

& Adriaanse

病人就醫的方便性、時間、金錢的花費等，這些因素都 是影響就醫意願的可能因素

表 2- 3 國外學者對健康信念與服藥順從行為之相關研究（續）

1995 Kimerling & Petri

男性較女性服藥順從性較低。職業及收入可以預測服藥 順從性 68％。年齡大於 45 歲包括 45 歲)的病患服藥順 從性最高。

1992 1996 1992

Mellins， et.al.

Moore， et.al Rubel & Garro

治療時間長，病患服藥順從性會下降。

病患服藥順從性與家庭或朋友關係愈佳，其服藥性愈 強。

病患服藥性與病患家庭情感穩定性及支持力呈正相關。

1995 1996 1992

Madsen & Cohen，

Moore， et.al Rubel & Garre

治療疾病之藥物之副作用較嚴重或是讓病患感到不舒 服，如噁心、嘔吐、視力減退等，都會降低服藥順從性。

資料來源：1.引自游秋真（2002），鄒治儉（2001）；2.本研究整理

綜上所述，不論是任何的族群都有各自的文化疾病觀與傳統醫療體系。由於文化是影 響健康信念與行為最重要的因素，包括個人與家庭，生活習慣、疾病認知與溝通、社會人 際網路、疾病求醫行為、疾病的社會反應、以及整體的醫療照護系統等(胡幼慧1988)。綜 觀前述的實證研究與觀點，研究者發現下列六點，是影響結核病人服藥順從性及治癒率重 要因素：

一、教育程度越高，疾病認知越高，服藥順從性、完治率與疾病治癒率隨之越高，反之 則相對較低。

二、社經地位與教育程度成正相關，對完治率、治癒率的影響成正相關。

三、結核病的發生與貧窮有關，社經狀況較低的地區普遍結核病相對有較高。

四、沒有職業的患者其服藥順從行為、治癒率較差者。

五、醫療資源可近性、病人就醫的方便性。

六、醫療照護的提供。

第五節 台灣結核病流行現況及趨勢

以國內相關結核病疫情來看，根據衛生署公布之統計資料，93年通報之結核病個案計 24,161人，經確診為結核病新案者17,142人，結核病發生率為10萬人口有75.69人。在38種的 報告傳染病中，結核病的病人數約占了70%，是目前病人數最多的應報告傳染病，平均每 30分鐘就新發現一名結核病人，茲以93年確定病例之性別、年齡及縣市差異，分析其發生 率及死亡率如下（行政院衛生衛生署疾病管制局，2002）：

壹、發生率

一、性別

民國93年確診結核病新案17.142例中如表2-4所示。

表 2-4 確診結核病新案依性別區分表

性 別 總 數 比 率 ％ 年 中 人 口 數 每 1 0 萬 人 口 發 生 率

男 11,755 68% 11,528,324 101.97

女 5,387 31% 11,118,512 48.45

總 數 17,142 22,646,836 75.69

資料來源：1. 行 政 院 衛 生 衛 生 署 疾 病 管 制 局 ， 2004

二、年齡

結核病發生率隨年齡增加而明顯上升，新發現結核病人中49%屬於65歲以上老年 人，如表2-5所示。

表 2-5 確診結核病新案依性別/年齡區分表

男 性 女 性

齡組 年中 人口數

開放 性結 核

其他

結核 總計

每 10 萬人 口發 生率

年中 人口數

開放 性結 核

其他

結核 總計

每 10 萬人 口發 生率 0-4 667,195 6 22 28 4.2 609,726 5 20 25 4.1 5-9 802,041 4 12 16 1.99 738,989 4 18 22 2.98 10-14 843,762 11 11 22 2.61 772,637 12 15 27 3.49 15-19 837,021 106 141 247 29.51 782,336 102 80 182 23.26 20-24 1,000,316 142 174 316 31.59 952,344 169 188 357 37.49 25-29 981,919 155 170 325 33.1 948,097 200 228 428 45.14 30-34 914,875 189 184 373 40.77 894,108 128 162 290 32.43 35-39 955,688 259 212 471 49.28 929,095 130 140 270 29.06 40-44 973,417 372 245 617 63.38 949,433 135 146 281 29.6 45-49 887,384 459 293 752 84.74 876,736 156 158 314 35.81 50-54 747,417 498 303 801 107.17 747,005 177 139 316 42.3 55-59 448,981 410 243 653 145.44 456,016 118 132 250 54.82 60-64 394,876 582 339 921 233.24 416,317 172 151 323 77.59 65+ 1,073,432 4,283 1,930 6,213 578.8 1,045,673 1,539 763 2,302 220.15 合 計 11,528,324 7,476 4,279 11,755 101.97 11,118,512 3,047 2,340 5,387 48.45 資料來源：行政院衛生衛生署疾病管制局，2004

貳、死亡率

一、性別

男性死於結核病之人數約為女性的4倍，死亡率則約為女性的2.15倍，如表2-6及圖2-4 所示男性結核病死亡有高於女性。