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台灣病人安全通報系統(TPR) 學習案例
發佈日期：2017.12.29
適用對象：所有醫療機構/所有醫療人員 撰稿人：外部專家撰稿
審稿專家：TPR 工作小組校修
改善病人 X 光檢查跌倒骨折事件 案例描述
<案例引自105年度根本原因分析案例集>
89歲男性病人由一位家屬以及外傭推輪椅進檢查室，因病人行動不便，故 由放射師、家屬及外傭三人協助病人躺到高度約60公分檢查台上，病人配 合度高。
放射師依標準作業流程囑咐請病人勿動後。開始執行KUB，擺好位離開病人 前，再次告知不要動；照完KUB後，再次進檢查室擺位照Chest，開始時病 人很配合未亂動，在擺好位離開病人前，依SOP再次告知不要動。
放射師走到控制台，從玻璃窗看到病人有翻動的動作，便趕緊衝進檢查室，
此時病人已翻至地上。
放射師與家屬合力將病人抱上檢查台，發現額頭有腫約2公分；在完成胸部 X光檢查後；經詢問家屬病人狀況，家屬告知病人在家不會這樣，可能是因 為身體不舒服翻身 ，經詳細檢查後，發現病人因本次跌落檢查台造成骨 折。
問題分析
1. 病人雖有看護及家屬陪伴，檢查室屬獨立空間，家屬未陪伴，病人在無意識 情況下翻身致跌落地面。
2. 雖訂有放射科病人安全作業規範，僅以口頭告知提醒病人檢查台無護欄，勿 任意翻身，以免摔落受傷，但病人仍無意識翻身。
3. 放射師在執行檢查時，接觸病人及家屬時間不長，不易掌握病人身心健康的 訊息，資訊不夠充足。
4. 尖峰時期，放射師可能因病人多，在時間壓力下，無法對病人完整評估，以
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及落實SOP完整度不足。
5. 對放射師病人防跌評估措施未列入稽核管制。
背景說明
本案例放射師為已評估高風險跌倒病人，雖已遵照SOP，再三告知病人勿 動，病人仍無意識跌落檢查平台。對於口頭告知醫療作業，對醫護或病人之遵 從性難以掌握，因此，對於檢查室防跌精進作為，應針對環境或設備著手。
根據Rasmussen提出技術、規則、知識(Skills, Rules, Knowledge; SRK）
模式，說明人為認知與系統環境間緊密關係；執行放射技術時，不論要求家屬 陪同、病人或放射師小心謹慎，仍然不能有效阻止跌倒發生可能性。因此檢討 改善的重心，應在非個人，唯有透過系統輔助工具，才可能提升病人安全(葉斯 睿、程蕙柔、吳傳頌，2016；林美玲．何美達，2017；張智容等人，2017)。
本案運用實體人因工程使用輔助工具概念來防止跌倒，配合認知人因工程之教 育訓練課程，建立高危病人防跌措施(張文馨等人，2017；林承哲，2017)。
學習重點
1. 對體弱、婦孺或行動不便、老年者，躺床檢查時，建議可運用病人固定帶輔具固定保 護病人進行檢查。
2. 一般攝影安全作業確認病人體能狀態，不便站立之病人勿勉強其站立，與檢查申請醫 師溝通選擇其他替代之作法。
3. 輪椅病人若需站立執行檢查者，一律主動給予固定帶輔助，以防跌倒。
4. 上述1~4建議加入病人安全作業規範，請同仁依SOP執行。
5. 建立明確教案對於新進人員進行該項教育，在職人員每年進行內部稽核。
臥姿輔助固定帶 站姿輔助固定帶
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參考資料
1. 葉斯睿、程蕙柔、吳傳頌 (2016)．前庭功能檢查、重心動搖檢查及問卷調查 和住院年長病患跌倒之關聯性．臺灣耳鼻喉頭頸外科雜誌，51（1），P6 - 12。
2. 林美玲．何美達 (2017)，16週運動治療對老年中風病患跌倒之成效．物理治 療； 42（2）， P163- 164。
3. 張智容．王淑貞．鍾惠君．林雅萍；王英偉．劉家君．洪一文．林廷霙 (2017)，團隊資源管理模式預防末期住院病人跌倒，安寧療護雜誌 ， 22
（1）， P1 - 12。
4. 張文馨．侯傑議．吳姵錡．鄒妗容．張淑菁．王義明．鄒芊柔．楊秀民．王 雅芳( 2017)，第17屆人因特別獎－以人因概念改善手術病人轉移位作業，醫 療品質雜誌 11卷3期， p30-36。
5. 林承哲(2017)，應用人因工程防範醫療人為失誤，醫療品質雜誌 ，11
（3）， P4 - 9。
