問卷編號：______(編號自 0 0 1 起、0 0 2、0 0 3 依序編列)
106 年醫病共享決策計畫成效調查問卷（病人及家屬）
各位您好：
財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會（簡稱醫策會）承接衛生福利部「醫病共享決策 推廣計畫」、國民健康署「醫病共享決策應用於非傳染性疾病防治推動計畫」，藉由單張、
影片、或是互動式表單等決策輔助工具，協助您(病人及家屬)了解「有哪些醫療選項（治 療、篩檢方式）可以選擇，以及其優缺點」，並藉此作出較適合您期待的醫療決策。
敬請您在使用決策輔助工具與醫療人員討論醫療決策後，針對本次過程回覆您的看 法和建議，本問卷填寫預計花費 10 分鐘，可能造成您時間的耗費及心理的負擔，您可自 由決定是否回覆本問卷，不須任何理由，且不會引起任何不愉快或影響日後之醫療照顧。
本問卷採不記名調查，不收集可辨識個人之資料，整體分析結果將作為國內醫病共享決策 推動模式之參考。
財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會 敬上
若有填寫上的疑慮，歡迎來信洽詢。
聯絡人：張靜怡；E-mail：sdm@jct.org.tw
一、 請問您此次與醫療人員使用決策輔助工具，進行醫療決策的經驗和看法，下列問題圈 出您同意的程度。
請問這份決策輔助工具資料 沒有 很少 有一些 很多 非常多 1 有助於您瞭解需要做出一個決定? 0 1 2 3 4 2 有助於您準備好做一個較適當的決定? 0 1 2 3 4 3 有助於您思考每個醫療選項的優、缺點? 0 1 2 3 4 4 有助於您思考哪些優點、缺點對您是最重要
的? 0 1 2 3 4
5 有助於您瞭解做決策時取決於您最在意的事
情? 0 1 2 3 4
6 協助您整理自己對做決策的想法 0 1 2 3 4 7 有助於您對決策過程的投入程度 0 1 2 3 4 8 協助您釐清想請教醫師的問題 0 1 2 3 4 9 有助於您與醫師表達您最在意的點 0 1 2 3 4 10 使用此輔助工具前，在面對目前的醫療問
題，您的焦慮程度? 0 1 2 3 4
11 使用此輔助工具後，在面對目前的醫療問
題，您的焦慮程度? 0 1 2 3 4
問卷編號：______(編號自 0 0 1 起、0 0 2、0 0 3 依序編列)
二、 填答人基本資料
1. 身分：□病人本身 □病人家屬 2. 性別：□男性 □女性
3. 請問您的年齡：
□18 歲以下 □19 到 29 歲 □30 到 39 歲 □40 到 49 歲
□50 到 59 歲 □60 到 64 歲 □65 歲以上 4. 請問您的教育程度：
□不識字 □國小肄業 □小學畢 □國/初中畢
□高中職畢 □大專/學畢 □碩士 □博士或以上 5. 這次主要與您一同看輔助工具，參與醫療決策的人為
□自己一人 □父母 □配偶 □子女或其配偶 □其他家人 □其他______
三、 就醫資料【以下請由醫療人員協助填寫】
1. 就醫機構(全銜)：
2. 就醫科別：
3. 您(此位病人)所使用之決策輔助工具題目(完整填寫)：
4. 進行決策輔助表四個步驟前比較想要的選擇方式是:
□選項一 □選項二 □選項三 □選項
□目前還不清楚 (如決策輔助表勾選項目)
5. 進行決策輔助表四個步驟後比較想要的選擇方式是
□選項一 □選項二 □選項三 □選項
□目前還不清楚 (如決策輔助表勾選項目)
～～感謝您撥冗填寫～～
請問此決策過程 否 是
1 能協助您做出最適合的醫療選擇? 0 1
2 有助於您更瞭解目前面對的各種醫療選項優、缺點的
內容? 0 1
3 有助於您更瞭解目前面對醫療選項時，您最在意的事? 0 1 4 充份提供您目前面對醫療決策的相關知識? 0 1 5 有助於您取得目前面對醫療決策的相關資訊? 0 1
