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台灣病人安全通報系統(TPR) 學習案例
發佈日期：2017.12.27.
適用對象：所有醫療機構/所有醫療人員 撰稿人：外部專家撰稿
審稿專家：TPR 工作小組校修
淺談雙重核對(Double check)
案例描述
<案例一>
某甲病人需要輸血，因為甲病人並未在該醫院進行過血型檢驗，因此醫生開 立血型檢驗醫囑；根據血型檢驗單及醫院電腦紀錄，甲病人自述血型皆為B＋。
甲病人抽血後將第一次檢體送驗，經機器檢驗結果檢體血型為A＋，手工操作檢 驗結果也為A＋，與甲病人自述血型不合，因此請病房再送第二次檢體。甲病人 第二次檢體經手工操作檢驗結果為AB＋，與自述血型和第一次檢體結果皆不相 同，可能有抽錯病人或將檢體貼錯標籤的疑慮，為求慎重，請病房重送甲病人第 三次檢體，經手工操作檢驗結果為AB＋。為確認病人與檢體正確性，請病房再 送甲病人第四次檢體，機器檢驗結果與檢驗結果相符，為AB＋。
<案例二>
病房送病人A備血單至血庫，但送來的檢體標示卻為病人B；當日病人B並 無用血需求，但該檢體上以及備血單皆有兩位護理人員核對紀錄（蓋章）。在通 知病房確認實際需備血病人為病人A後，請病房重送病人A的檢體。收到病房重 送病人A備血檢體後，發現檢體只有一人簽章。
問題分析
案例一中最後確認甲病人血型應為AB＋，顯示第一次檢體顯然有誤（機器 檢驗結果與手工操作檢驗結果相同為A＋，故應可排除「因檢驗過程發生異常，
導致血型檢驗結果錯誤」）。錯誤檢體（送驗的檢體不是從甲病人身上抽出的）
發生的原因可能是：抽第一次檢體時兩位護理同仁未確實做到病人身份雙重核對，
造成從錯誤的病人身上抽出檢體（抽錯病人）；或者在檢體抽出後貼錯標籤（例 如應該抽甲病人的檢體，貼上甲病人的標籤，卻誤將標籤貼在乙病人的檢體上，
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而將乙病人的檢體當作甲病人的檢體送驗）。
案例二中備血單與檢體標示不符，可能是抽錯病人或貼錯標籤；從病人B 並無用血需求，並且病房確認實際需備血病人為病人A來看，貼錯標籤可能性高，
但檢體以及備血單皆有兩位護理人員核對紀錄（蓋章），兩位護理人員皆未發現 備血單與檢體標示不符，顯示護理人員可能未依規定進行真正雙重核對，僅蓋章 了事。重送檢體後僅有一人簽章，證實在病房雙重核對並未落實。
背景說明
雙重核對（Double Check）的概念是為了避免人為失誤所設計的一種防患 機制，通常運用在病人身份辨識與（檢體）資料勘誤工作上。但是雙重核對的概 念也往往對不同的醫療人員代表不同的意義，因而衍生出不同的作法，造成溝通 上的困擾。更因為雙重核對較一般的單一核對機制需要耗費較多的人力、資源與 時間，經常不易落實。因此有必要對於雙重核對的各種形式作法、優缺點與使用 時機加以討論。
雙重核對可以代表用餘備的資料（Redundant Data）比對、重複動作
（Repetition）或者雙重確認（Reconfirmation）機制。以餘備的資料比對常 見使用在病人身份辨識時，運用一種以上的資料（姓名、出生年月日、身份證字 號、/病歷號碼等）來證實執行醫療行為的對象正確無誤；由於身份資料可能會 有相同（同名同姓、同一天生日）、遺忘/記錯（忘記身份證字號或將農曆生日 記成國曆）或者難以取得（病患通常不會記得病歷號）等現象，因此運用一種以 上的資料可確保上述狀況發生時，仍有其他資料可提供與病人身份的可靠連結。
重複動作（Repetition）則是進行兩次“相同”的資料確認動作，可以由單人或 雙人來進行，在雙人進行下又可分為同時（稱為同步Synchronous/協同
synergistic）與非同時（稱為非同步Asynchronous/輪替Alternating）兩種方 式。舉例來說，確認病人資料無誤/與參考資料相符可以由一位護理師執行兩次 核對（譬如閱讀兩次）、或由兩位護理師同時核對（譬如兩人同時唸出資料，彼 此互相比對）、或由兩位護理師輪流核對（譬如一人先唸出資料、另一人在旁核 對，然後交換角色做相同動作）。雙重確認（Reconfirmation）則是透過進行
“不同”的資料確認動作（例如運用不同的資料、設備或管道），來保證病人身 份辨識無誤/資料輸入或呈現正確。舉例來說血型檢驗運用機器與手工兩種檢驗 方式就是重複確認；而護理師運用掃描器讀出條碼後，再比對條碼所辨識的資料
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也是一種重複確認。因此「雙重核對」不一定是「雙人核對」，可以是單人重複 動作，或者一人一機；另外雙重確認也可以「雙人核對」方式進行，例如一位護 理師運用電子病歷，另一位護理師查閱紙本資料，也可以達成「雙重核對」的效 果。
要讓雙重核對發揮效果，選擇適當的核對機制至關重要。例如在進行病人 辨識時，就不適合進行重複動作（同樣的東西問好幾遍），徒增困擾；除了採用 餘備資料比對外，可讓一名護理師主動詢問病人資料（以開放式問答，例如：您 叫什麼名字？而非是/否題引導，例如：您是不是某某某？），另一名護理師核 對病人手圈/床卡/病歷資料。另外病房常見兩名護理師同時重複動作（例如兩人 同時唸出標籤/備血單/醫囑等資料），除非該資料有固定格式並且兩人間有默契，
否則容易造成干擾（不容易同步）甚至因而虛應故事（動動嘴巴做樣子）。另外 若以雙人非同步重複動作（輪替核對），則應儘量縮短時間間隔，以免忘卻前一 人所需核對事項，或者根本忘記需要核對（此在雙重確認也容易發生，因為間隔 太久，以為已經確認過了。）以案例中的貼錯標籤為例，很可能就是一名護理師 抽完檢體後，另一名護理師忘記馬上核對（或者只有一名護理師的狀況下，可能 因為同時抽多位病人而弄錯檢體。）而導致。雖然雙人核對的形式花費較多時間，
並且需要兩人以上配合，但在時間人力允許的狀況下，雙人核對的正確率高於單 人核對(Kawado et al., 2003)；所需要注意的是旁觀者效應（Bystander Effect），
因為有另一人在場，就會有其中一人因而鬆懈(Latané & Nida, 1981)，此狀況 又以輪替核對較為嚴重（因為兩人動作重複，如案例二的例子），採用雙人雙重 確認（兩人用不同方法核對）可減少旁觀者效應，但需要耗費更多資源（紀錄額 外的資料/開發新的比對辦法），因此建議醫療單位應該進行風險分析，針對安 全關鍵（Safety-Critical）以及單點失誤（Single-Point Value）採取雙人雙重 確認機制，以減少人為失誤發生。最後使用條碼或其他資訊裝置代替人力可以成 為變相的雙重確認機制，關鍵在於是否有人在旁監督？過度信賴機器而無人監督 的結果，可能造成一旦初始設定有誤（例如一開始的條碼貼錯），就如雪崩般發 生一連串失誤而缺乏攔截機制；即使有人在旁監督，也需要考量對科技的依賴性 以及蹩腳自動化（Clumsy Automation）所帶來的後果。前者醫療人員會因為 科技便利而忽略對臨床病人主動觀察的要求，並過份依賴系統提示導致失去判斷 能力；後者則因科技導入造成額外的工作或意外的（壞）結果，而導致醫療人員 繞過系統/異常使用系統，產生非預期的風險(Dekker, 2016)。因此自動化/資訊
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化並非取代雙重核對機制的萬靈丹，而需要審慎評估系統風險狀況作出適當的選 擇，才能夠確保病人安全，提升醫療品質。
學習重點
雙重核對的概念對不同的醫療人員有不同的意義，也衍生出不同的作法；
由於雙重核對需要耗費較多的人力、資源與時間，經常不易落實，有必要 審慎評估系統風險狀況，對於雙重核對機制作出適當的選擇。
雙重核對包含餘備的資料（Redundant Data）比對、重複動作
（Repetition）或者雙重確認（Reconfirmation）機制。
1. 餘備的資料比對常使用在辨識病人身份時，運用一種以上的資料（姓 名、出生年月日、身份證字號、床號/病歷號碼等）來證實執行醫療 行為的對象正確無誤。
2. 重複動作是進行兩次“相同”的資料確認動作，可以由單人或雙人、
重複與輪替兩種方式來進行。雙人重複動作需要資料有固定模式並且 兩人有合作默契，輪替核對則應儘量縮短時間間隔；在時間人力允許 的狀況下，雙人核對的正確率高於單人核對，所需要注意的是旁觀者 效應（Bystander Effect）。
3. 雙重確認是透過進行“不同”的資料確認動作（例如運用不同的資 料、設備或管道）來保證病人身份辨識無誤/資料輸入或呈現正確，
可以「雙人核對」方式進行，或是一人一機。雙人雙重確認可減少旁 觀者效應，但需要耗費更多資源，因此建議醫療單位應該針對安全關 鍵（Safety-Critical）以及單點失誤（Single-Point Value）採取雙 人雙重確認機制。
自動化/資訊化並非取代雙重核對機制的萬靈丹，使用條碼或其他資訊裝 置代替人力可以作為雙重確認機制，但需要適當的監督，並且考量對科技 的依賴性以及蹩腳自動化（Clumsy Automation）所帶來的後果。
參考資料
1. Dekker, S. (2016). New Technology, Automation, and Patient Safety.
Patient safety: a human factors approach (pp. 83-98). CRC Press.
2. Kawado, M., Hinotsu, S., Matsuyama, Y., Yamaguchi, T., Hashimoto, S., &
Ohashi, Y. (2003). A comparison of error detection rates between the reading aloud method and the double data entry method. Controlled
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clinical trials, 24(5), 560-569.
3. Latané, B., & Nida, S. (1981). Ten years of research on group size and helping. Psychological Bulletin, 89(2), 308.
