106 年醫病共享決策輔助工具成效調查問卷（病人及家屬） 您好：

1 版，2017/3/12 科別：__________________

106 年醫病共享決策輔助工具成效調查問卷（病人及家屬）

您好：

「醫病共享決策」，藉由單張、影片、或是互動式表單等輔助工具，協 助您(病人及家屬)了解「有哪些醫療(治療)選項可以選擇，以及其優缺點」，

並藉此作出較適合您期待的醫療(治療)決策。

敬請您在使用輔助工具與醫療人員討論醫療決策後，針對本次過程回 覆您的看法和建議，本問卷填寫預計花費 3-5 分鐘，您可自由決定是否回覆 本問卷，且不會引起任何不愉快或影響日後之醫療照顧。本問卷採不記名 調查，不收集可辨識個人之資料，整體分析結果將作為本院醫病共享決策 推動模式之參考。

臺中榮民總醫院敬上

一、 請問您此次使用醫療決策輔助工具的經驗和看法

1. 您此刻是否已經做好醫療選項（治療或篩檢方案）的決定?

□ 我目前仍無法決定

□ 我在使用輔助工具

前

□ 我在使用輔助工具前有決定，但使用輔助工具後改變決定的選項

□ 我在使用輔助工具

後才

2. 使用此輔助工具

前

□ 非常焦慮□焦慮□普通□不焦慮□完全不焦慮

3. 使用此輔助工具

後

□ 非常焦慮□焦慮□普通□不焦慮□完全不焦慮

4. 此輔助工具能充份提供您目前面對醫療決策的相關知識?

□ 非常同意□同意□普通□不同意□非常不同意

5. 此輔助工具有助於您更瞭解目前面對的各種醫療選項優、缺點的內容?

□ 非常同意□同意□普通□不同意□非常不同意

6. 此輔助工具有助於您更瞭解目前面對醫療選項時，您最在意的事?

□ 非常同意□同意□普通□不同意□非常不同意

1 版，2017/3/12

7. 此輔助工具能協助您做出最適合的醫療選擇?

□ 非常同意□同意□普通□不同意□非常不同意

8. 若您在問題 7 選擇「普通」、「不同意」、「非常不同意」，請問您還想知道 哪些資訊以幫助您做出選擇？

______________________________________________________________

9. 參與此次醫病共享決策過程，您的整體感受為何？(可複選)

□沒有感覺 □花太多時間 □更困惑 □受到尊重

□更放心接受治療 □獲得重要的醫療知識 □其他＿＿＿＿＿

10. 請問醫院推展共享決策，您的整體感受滿意度為何？

□非常滿意 □滿意 □普通 □不滿意 □非常不滿意

11. 關於醫病共享決策，我還有話想說，或是有任何建議事項：

______________________________________________________________

二、 填答人基本資料

1. 身分：□病人本身□病人家屬 2. 性別：□男性□女性

3. 請問您的年齡：

□18 歲以下□19 到 29 歲□30 到 39 歲□40 到 49 歲

□50 到 59 歲□60 到 64 歲□65 歲以上 4. 請問您的教育程度：

□ 不識字□國小肄業□小學畢□國/初中畢

□ 高中職畢□大專/學畢 □碩士□博士或以上

5. 這次主要與您一同看輔助工具，參與醫療決策的人為

□自己一人□父母□配偶□子女或其配偶□其他家人□其他______

～～感謝您撥冗填寫～～