測試辦理單位章戳
附件 2
110.05.26 版應檢人發燒/自主健康管理聲明書（證明書）
應檢人(姓名)＿＿ ＿＿＿＿ （身分證統一編號/居留證 統一證號：＿＿＿＿＿＿＿）參加 年＿ ＿月 ＿ ＿日 辦 理 ( 職類級別） 之□學科或□術科測試，
□ 1.經量測□額溫≧37.5℃或□耳溫≧38℃
（實際數值： ℃），有發燒之情形
□ 2.應檢期間屬「加強自主健康管理」或「自主健康管理」等身分 因防疫規定致無法參加當天測試，同意採下述處理方式（請應檢人自 行選擇，經擇一選定後，不得變更）：
□ 申請退還學術科測試費用(含申請延長、保留學術科成績)或特定 對象保留補助次數（請備妥退費申請表、本證明書及相關證明文 件後，向技檢中心或受理報名單位申請）。
□ 延期安排測試，視疫情擇日測試或調整測試場次、日期（即測即 評及發證與專案檢定或全國檢定術科測試調整測試場次，需視當 梯次辦理期間或其他單位尚有可供調整場次），若無法安排，則 以退費方式辦理。
應檢人簽章： 連絡電話(手機)：
經測試辦理單位特此證明 中華民國 年 月 日
註：本聲明書/證明書經測試辦理單位用戳章後，影印 2 份(1 份報送技檢中心或受理報名單位；1 份單位留存)，
原件發予應檢人
附件 3-1
技術士技能檢定防疫期間陪考人員-申請表
110.05.26 版
※
全民防疫，人人有責，敬請配合下列事項：1. 為降低呼吸道傳染病之傳播風險、避免交叉感染，親友一律禁止進入學（術）科辦理單位。
2. 如有特殊服務需求（如：身心障礙或傷病應檢人..），得以 1 位親友陪同為原則，且陪考人員仍應遵守 測試辦理單位各項防疫措施(含：體溫量測及佩戴口罩…等)，且非必要不得進入試場。
3. 應檢人如須陪考親友進入測試辦理單位，請先填寫本申請表並事先向測試辦理單位提出申請，經同意 後，於測試當日進入測試辦理單位量測體溫時出示「陪考人員健康聲明表」(附件 3-2)（１日填寫１ 張）。
4. 如陪考人員未戴口罩或有發燒或健康聲明等事項不符相關規定，一律不得進入測試辦理單位。
5. 於搭乘公共運輸工具、休息區或電梯等人潮較多的地方，請佩戴口罩、避免交談。如您屬於慢性疾病 等高風險族群，也請務必做好自我保護。
6. 若有隱匿病情情事，將依傳染病防治法等相關規定進行通報作業。
--- 陪考人
姓名 請正楷書寫 聯絡電話
市話 手機申請日期
年 月 日陪考日期
年 月 日通訊地址 縣(市) 鄉(鎮/市/區) 里 路(街) 段 巷 弄 號 樓
應檢人 應檢人姓名： 、准考證號碼(或身分證號)：
( 團體報名單位： ，共 名應檢人 ) 與應檢人
關係 □1.家屬 □2.朋友 □3.同事 □4.師生 □5.其他
陪考事由
□1.因應檢人身心障礙、重大傷病。
(請檢附身心障礙證明或重大傷病卡等相關證明文件)
□2.因應檢人突發傷病。
(請檢附醫療院所相關證明文件)
□3.其他： 。 (請檢附相關證明文件)
辦理單位 審核結果
□同意
□不同意，原因：
(審核結果由辦理單位電話通知陪考人)
審核人員簽章
---證明文件黏貼處---
註：1.本表資料僅供辦理本次學術科測試防疫因應使用，並不作其他用途。
2.本表請自蒐集日起保存 28 日後銷毀。
附件 3-2
技術士技能檢定防疫期間陪考人員-健康聲明表
110.05.26 版
※
全民防疫，人人有責，敬請配合下列事項：1. 為降低呼吸道傳染病之傳播風險、避免交叉感染，親友一律禁止進入學（術）科辦理單位。
2. 如有特殊服務需求（如：身心障礙或傷病應檢人..），得以 1 位親友陪同為原則，且陪考人員仍應遵 守測試辦理單位各項防疫措施(含：體溫量測及佩戴口罩…等)，且非必要不得進入試場。
3. 應檢人如須陪考親友進入測試辦理單位，請先填寫陪考人員申請表(附件 3-1)並事先向測試辦理單位提 出申請，經同意後，於測試當日進入測試辦理單位量測體溫時 繳交本表-「陪考人員健康聲明表」
（１日填寫１張）。
4. 如陪考人員未戴口罩或有發燒或健康聲明等事項不符相關規定，一律不得進入測試辦理單位。
5. 於搭乘公共運輸工具、休息區或電梯等人潮較多的地方，請佩戴口罩、避免交談。如您屬於慢性疾 病等高風險族群，也請務必做好自我保護。
6. 若有隱匿病情情事，將依傳染病防治法等相關規定進行通報作業。
--- 陪考人
姓名 請正楷書寫 聯絡電話
市話手機
陪考日
年 月 日（１日填寫１張）
通訊地址 縣(市) 鄉(鎮/市/區) 里 路(街) 段 巷 弄 號 樓
應檢人 應檢人姓名： 、准考證號碼(或身分證號)：
( 團體報名單位： ，共 名應檢人 ) 與應檢人
關係 □1.家屬 □2.朋友 □3.同事 □4.師生 □5.其他:
量測溫度 情形
□1.經現場量測，無發燒情形
□2.經現場量測□額溫≧37.5℃或□耳溫≧38℃實際數值： ℃），有發燒之情形(發 燒者不得進入試場)
健康聲明 事項
1.是否為居家隔離身分？
□是。 □否。
2.是否為居家檢疫身分？
□是。 □否。
3.是否為加強自主健康管理身分？
□是。 □否。
4.是否為自主健康管理身分？
□是。 □否。
5.近期身體是否有不適？
(如：發燒、咳嗽、流鼻水鼻塞、呼吸急促、腹瀉、嗅味覺異常、全身倦怠或四肢無力等)
□是。 □否。
6.過去 14 日是否有國外旅遊史或前往國內疫情警示地區？
□是，國外出差或旅遊。 □是，國內疫情警示地區。 □否。
以上任一項目，有勾選「是」者，請勿進入學術科辦理單位，以確保防疫作業，感 謝您的配合。
註：1.本表資料僅供辦理本次學術科測試防疫因應使用，並不作其他用途。
2.本表請自蒐集日起保存 28 日後銷毀。
附件 4
技術士技能檢定防疫期間模特兒-健康聲明表
110.05.26 版
※
全民防疫，人人有責，敬請配合下列事項：1. 模特兒請於應檢人測試當日填寫本表（１日填寫１張），繳交辦理單位。
2. 有發燒或健康聲明等事項不符相關規定，一律不得進入測試辦理單位。
3. 於休息區或電梯等人潮較多的地方，請佩戴口罩、避免交談。如您屬於慢性疾病等高風險族群，也 請務必做好自我保護。
4. 若有隱匿病情情事，將依傳染病防治法等相關規定進行通報作業。
--- 模特兒
姓名 請正楷書寫 聯絡電話
市話 手機應檢 日期
年 月 日
（１日填寫１張）
