學科辦理單位章戳
學科辦理單位章戳
附件 1 111.6.15版
第一聯 收執聯 (應檢人留存)
應檢人發燒/自主健康管理聲明書(證明書)
應檢人姓名：＿＿ ＿＿＿＿ 身分證號/居留證號：＿＿ ＿＿
參加 111 年
7
月 10 日辦理 （職類級別）之□學科或□術科測 試，□1.經量測□額溫≧37.5℃或□耳溫≧38℃（實際數值： ℃），有發燒之情形
□2.應檢期間屬「加強自主健康管理」、「自主健康管理」或「自主防疫」等身分
因防疫規定致無法參加當天測試，同意申請退還學/術科測試費用(含申請延 長、保留學術科成績)或特定對象保留補助次數（請備妥退費申請表、本證明 書及相關證明文件後，向技檢中心申請）。
應檢人親簽：＿ ＿ ＿連絡電話(手機)：＿ ＿ ＿
經測試辦理單位特此證明 中華民國 111 年 7 月 10 日
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第二聯 存根聯 (測試後繳回測驗中心)
應檢人發燒/自主健康管理聲明書(證明書)
應檢人姓名：＿＿ ＿＿＿＿ 身分證號/居留證號：＿＿ ＿＿
參加 111 年 7 月 10 日辦理 （職類級別）之□學科或□術科 測試，□1.經量測□額溫≧37.5℃或□耳溫≧38℃（實際數值： ℃），有發燒之情形 □2. 應檢期間屬「加強自主健康管理」、「自主健康管理」或「自主防疫」等身分
因防疫規定致無法參加當天測試，同意申請退還學/術科測試費用(含申請延 長、保留學術科成績)或特定對象保留補助次數（請備妥退費申請表、本證明 書及相關證明文件後，向技檢中心申請）。
應檢人親簽：＿ ＿ ＿連絡電話(手機)：＿ ＿ ＿ 經測試辦理單位特此證明
中華民國 111 年 7 月 10 日
附件 2
111.6.15版
因應嚴重特殊傳染性肺炎(COVID-19)疫情 健康聲明表
姓名 性別：
□ 男性
□ 女性
□ 其他
身分證號/居留證號
量測體溫：
航/船班(無者免填) 聯絡電話 手機：
市話：
請問您過去 14 日【6月
26
日(日)起】是否有下列情形：1.是否為居家照護身分？
□是。 □否。
2.是否為居家檢疫身分？
□是。 □否。
3.是否為居家隔離身分？
□是。 □否。
4.是否為加強自主健康管理身分？
□是。 □否。
5.是否為自主健康管理身分？
□是。 □否。
6. 是否為自主防疫身分？
□是。 □否。
7.近期身體是否有不適？(如：發燒、嗅味覺異常或上呼吸道感染等)
□是。 □否。
8.是否有國外旅遊史？
□是，國外出差或旅遊。 □否。
以上任一項目，有勾選「是」者，請勿進入學術科辦理單位，以確 保防疫作業，感謝您的配合。
簽名：
填寫日期：111 年 7 月 10 日 時 分
勞動部關心您
單位章戳用印處
附件 3 111.6.15版
111 年度第 2 梯次全國技術士技能檢定測試陪考申請暨健康聲明表
陪考申請說明
1.為降低呼吸道傳染病之傳播風險、避免交叉感染，本次測試不開放應檢人親友陪考。
2.如有特殊服務需求（如：身心障礙或傷病應檢人），得以 1 名親友陪考為原則；團報單位如需申請陪考服 務，每單位報檢人數 100 名內可申請 1 名陪考人員為限，另如為協助移工外語翻譯者，得依不同語別分別 申請 1 名陪考人員。
3.申請陪考者，請依實填寫本表，並採電子郵件或傳真方式申請。審核通過者將製發提供陪考證，測試當日 應出示陪考證及身分證明文件，並交付本表(須完成健康聲明事項勾選)，做為進入考區（學校）依據。
《電子郵件申請》請將本表掃描寄至：skill@mail.tcte.edu.tw (主旨註明：申請全國技能檢定陪考)
《傳真申請》請將本表傳真至：05-537-9009
※ 申請截止期限：111 年 6月 29 (日 三 )前，洽詢電話：05-536-0800 轉 529。
4.陪考人員仍應遵守測試辦理單位各項防疫措施(含：體溫量測及佩戴口罩…等)，如有發燒、未佩戴口罩或 健康聲明等事項不符相關規定，一律不得進入考區（學校）。
5. 陪考人員僅得進入考區(學校)，不得進入試場(教室)。
6.隱匿病情情事，將依傳染病防治法等相關規定進行通報作業。
財團法人技專校院入學測驗中心 關心您
--- 陪考人姓名 請務必正楷親簽 測試地點(學校) 區
聯絡電話 市話： 手機：
通訊地址 (寄送陪考證
使用)
縣 ( 市 ) 鄉 ( 鎮 / 市 / 區 ) 里 路(街) 段 巷 弄 號 樓
陪考事由 (請勾選)
□協助身心障礙、重大傷病或突發傷病應檢人參加測試，
應檢人姓名： ，准考證號(或身分證號)：
(請檢附身心障礙證明、重大傷病卡或醫療院所相關證明等文件)
□事業單位/團報單位之相關協助人員 單位名稱：
(請加蓋事業單位/團報單位章戳)
健康聲明 事項 (請勾選)
1.是否為居家照護身分？
□是。 □否。
2.是否為居家檢疫身分？
□是。 □否。
3.是否為居家隔離身分？
□是。 □否。
4.是否為加強自主健康管理身分？
□是。 □否。
5.是否為自主健康管理身分？
□是。 □否。
6.是否為自主防疫身分？
□是。 □否。
7.近期身體是否有不適？(如：發燒、咳嗽、流鼻水鼻塞、呼吸急促、腹 瀉、嗅味覺異常、全身倦怠或四肢無力等)
□是。 □否。
8.過去 14 日是否有國外旅遊史？
□是，國外出差或旅遊。□否。
以上任一項目，有勾選「是」者，請勿進入學術科辦理單位，以確保防疫 作業，感謝您的配合。
註：本表資料僅供辦理本次學術科測試防疫因應使用，並不作其他用途；個人資料利用期間：自學、術科測 試日起 28 日內。
