「醫院品質績效量測指標系統與落實品質改善第三階段計畫」
申請作業說明書
衛生福利部
中 華 民 國 1 0 6 年 6 月
II
貳、 計畫依據 ... 1
參、 計畫目的 ... 2
肆、 計畫執行工作內容 ... 2
伍、 計畫執行期間 ... 3
陸、 申請作業說明 ... 3
柒、 指標通報獎補助方案 ... 6
捌、 指標績效獎勵方案 ... 10
玖、 指標通報獎補助方案之點值計算注意事項 ... 12
壹拾、 計畫撥款及經費核銷 ... 13
壹拾壹、 其他相關事項 ... 16
III
附件 3：申請計畫書 ... 39
附件 4：醫院合作同意書樣本 ... 47
附件 5：評選評比表 ... 49
附件 6：醫品改善第三階段計畫實施之套裝指標 ... 50
附件 7：醫品改善第三階段計畫指標操作型定義 ... 52
附件 8：醫品改善第三階段計畫限地區醫院提報指標操作型定義 ... 82
附件 9：病人層級指標提報表單及指標定義 ... 84
附件 10：收支明細表 ... 121
附件 11：經費明細表 ... 122
附件 12：契約書範本 ... 124
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申請作業說明書
壹、 計畫緣起
為持續協助醫院監測醫療品質，同時延續前期「醫院品質績效量測 指標系統與落實品質改善第二階段計畫（以下簡稱醫品改善第二階段計 畫）」之全國性品質績效量測指標系統及建置國家級醫療品質指標資料 庫，除原醫品改善第二階段計畫中蒐集之醫院指標及 3 項病人層級照護 指標外，並新增套裝式照護指標，提升指標收集與分析之完整性。
另透過多元補助與獎勵方案，賦予各層級醫院實質誘因，以持續收 集、提報指標，監測院內醫療照護品質，據以調整臨床照護流程、推行 品質改善活動。並藉由申請醫院輔導合作醫院模式，建立醫院品質監測 與改善制度，促成機構間合作共享，帶動整體健康照護品質優質化。
為提升健康照護品質績效、落實醫療團隊整合、導引新型資訊共享 模式、提升醫療品質及消弭健康落差等，爰制訂「醫院品質績效量測指 標系統與落實品質改善第三階段計畫（簡稱醫品改善第三階段計畫） 」。
貳、 計畫依據
依「醫療事業發展獎勵辦法」第 2 條第 1 項第 5 款「醫療機構品質
及效率之提升」規定及「醫療發展基金收支保管及運用辦法」辦理。
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一、 落實醫院持續收集醫療品質績效量測指標，持續維護醫療品質指 標資料庫。
二、 建立醫院醫療照護品質與病人安全之持續監測機制，運用標準化 程序建立醫院品質監控流程。
三、 透過跨層級機構合作模式促成整體醫療服務品質提升。
四、 持續整合國內各組織指標收集，建立全面照護指標提報模式。
肆、 計畫執行工作內容
第三階段計畫研議獎補助與獎勵項目計有兩大方案，分類如下：
一、 指標通報補助方案
參與醫院須就本部公告之指標項目，於規定期限內，直接提報資料 至醫療品質指標管理中心架設平台，另並辦理相關品質改善活動。
本獎補助方案則有「指標通報補助費用」及「跨院輔導與合作業務 費用」等 2 項子方案。
二、 指標績效獎勵方案
全程參與本計畫，並確實履行指標通報獎補助方案之醫院，由醫療 品質指標管理中心依各項指標獎勵方案規定，辦理獎勵作業。
指標獎勵方案計有「品質改善績優獎」 、 「品質改善進步獎」 、 「組合
式照護品質績優獎」及「最佳團隊獎勵」等 4 項獎勵方案。
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費用採浮動點值機制，核付金額依照當年度公告點值加權後列 計，又補助或獎勵費用最高點值以每點 1 元為限。
伍、 計畫執行期間：自計畫簽約日起至 107 年 12 月 31 日止 (契約履約日至 108 年 4 月 30 日止)。
陸、 申請作業說明
一、 申請資格
(一) 申請醫院：指可提出本申請案、與本部簽約之醫院。其資格 限為通過本部「醫院緊急醫療能力分級評定作業」重度級責 任醫院，不含醫學中心合併評鑑之分院(如附件 1)。前開申請 醫院家數不足 25 家時，本部得指派其他層級醫院擔任申請 醫院，並得請領申請醫院所屬之獎補助與獎勵方案等費用。
(二) 合作醫院：申請醫院需另邀集至少 10 家，至多 19 家非申請 醫院之醫療機構組成團隊，一同參與本案；該群組內之區域 或地區醫院即為合作醫院；惟該群組之申請醫院非醫學中心 時(經本部同意者)，則合作醫院可增加醫學中心層級醫院。
(三) 參與醫院：所有參加醫品改善第三階段計畫之醫院，包括前
述之申請醫院及合作醫院，均稱為「參與醫院」。
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1. 合作醫院層級不限制區域醫院與地區醫院之家數比例。
2. 參與醫品改善第二階段計畫者(如附件 2)為優先擇取對象。
3. 合作醫院可為跨縣市之組合(如 A 醫學中心院址為臺北市，
可尋找臺中市、臺南市等跨縣市之合作醫院)，且至少 1 家合 作醫院院址需位於東區醫療區域、緊急醫療資源不足地區、
該縣市轄內無醫學中心或其他經本部許可之醫院。
4. 以能逐月產製本部公告之指標數據為優先考量合作對象，惟 本案前開指定的東區醫療區域、緊急醫療資源不足地區、該 縣市轄內無醫學中心或經本部許可之醫院不在此限。
5. 申請醫院群組之合作醫院家數不得少於 10 家，必要時本部 將委請醫療品質指標管理中心協調或指派合作醫院。
二、 申請作業
(一) 申請期限：自計畫公告徵求日起 12 個工作日內(含)提出申請。
(二) 提出申請之繳交資料：
1. 申請計畫書一式 3 份，並膠裝成冊(字體中文標楷體，英文 Times New Roman，字體大小 14 字；如附件 3)。
2. 申請醫院之開業執照及醫院緊急醫療能力分級評定結果影
本各 1 份。
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4. 前開文件之合併電子檔 1 份(以電子郵件寄送)。
(三) 申請程序：申請人限申請醫院負責醫師，申請醫院應以正式公 文函送申請資料於期限內郵寄至「醫療品質指標管理中心」(以 管理中心收文戳章為憑)，地址：22069 新北市板橋區三民路二 段 31 號 5 樓。
(四) 審查方式：本部於必要時得以評選方式辦理審核作業，申請醫 院應於本部通知評選之時間、地點接受評選。本部聘請相關領 域之專家學者為評選委員，全部評選項目之合計總分(滿分)為 100 分，由各評選委員就評選項目及配分，填寫評選評比表乙份，
交由工作人員計算總平均分數及序位總和。評選委員會出席委
員評分結果，總平均分數未達合格分數(75 分)者，不予簽約。本
案之評選評比表(序位法-評分轉序位法)如附件 5。
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柒、 指標通報補助方案
一、 指標通報費用
(一) 所有參與醫院須就本部公告之指標項目，於規定期限內，各 自直接提報資料至醫療品質指標管理中心架設平台，完成上 傳並經查驗核可，始予核定費用。
(二) 指標包含(1)醫品改善第三階段計畫收集之套裝指標(如附件 6)，共計 7 套，操作型定義如附件 7 及附件 8；(2)醫品改善 第二階段計畫收集之病人層級指標(如附件 9)，共計 3 項。
(三) 參與醫院提報指標之期限為 106 年 1 月 1 日至 107 年 12 月 31 日(計畫簽約日前之指標資料以追溯登錄方式辦理)。
(四) 106 年簽約前各月份資料，至遲應於 106 年簽約日起 3 個月 內完成提報。106 年簽約後各月份資料，至遲應於當月底結 束日起 1 個月內完成提報，逾期提出疑義者，視為通報無效 不得有異(例如：106 年 6 月份資料，需於 106 年 7 月 31 日 完成提報)。
(五) 提報之指標需 6 個月以上(含)的分母數值不為「0」 ，才列審 指標通報費。
(六) 參與醫院提報相關資料後，若經系統提出警告或醫療品質指
標管理中心通知資料有誤者，需於 7 個工作日內完成修改或
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(七) 本案所有指標申報資料需經醫療品質指標管理中心審查通 過，始辦理撥款作業。
(八) 106-107 年套裝指標通報費用，每月每院須提報各組套裝指 標中單支指標數值，相關說明如下：
1、 醫學中心及區域醫院應整年度完整提報本部公告之所有 套裝指標，予以補助全年度指標通報費用 110 千點。
2、 地區醫院部分，可視自身醫院情形選取套裝指標提報，
惟選取之套裝指標須整年度完整提報方予以補助，其中
「住院照護套裝指標」、 「加護病房照護指標」、 「手術照 護指標」及「兒科照護指標」每組 20 千點，「產科照護 套裝指標」及「急診照護指標」每組 15 千點，「重點照 護指標」每組 10 千點。
3、 若核定指標通報費用超過各年度預算經費，則補助金額 改為點值列計(每點值以 1 元為上限)。
(九) 病人層級指標費用 106 及 107 年暫擬經費上限各為 11,503 千
點，依規定完整填報必要欄位之個案數，經審查通過後核予
給付：中風照護 170 點/個案、肺炎照護 100 點/個案、急性
心肌梗塞 170 點/個案，另將視情況新增相關病人層級指標。
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(一) 因應申請醫院須提供合作醫院相關諮詢與輔導服務，申請醫 院得聘請品管輔導師或資訊人員 1 名，106 年及 107 年獎補 助至多 500 千點/年/申請醫院，其工作內容限與本計畫內合 作醫院輔導相關事宜為限，如諮詢、輔導、訪視及行政協助 等服務。
(二) 本案申請醫院確實到各合作醫院辦理輔導作業，又各合作醫 院應配合該群組申請醫院相關作業事項，以落實品質改善與 達成團隊合作之成效，106 年及 107 年至多補助 19 千點/年/
合作醫院。
(三) 申請醫院應提供合作醫院即時諮詢及輔導、必要之協助與服 務，例如提高指標提報正確性、落實品質改善之建議等作業，
106 年及 107 年至多補助諮詢費 26 千點/年/申請醫院。
(四) 申請醫院應為合作醫院辦理交流討論會、資訊系統標竿學習 會、指標稽核研習會或教育訓練至少 6 場，自本計畫簽約日 起至 106 年 12 月 31 日至少 2 場，107 年 1 月 1 日至 12 月 31 日至少 4 場，106 年及 107 年至多補助 100 千點/場。
(五) 為提升指標正確性，申請醫院需輔導每家合作醫院以資訊化
方式收集指標，及每年做一次群組內部稽核，稽核之指標數
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指標)，資訊化收集之方式及內部稽核過程與結果須分別載明 於 106 年及 107 年期末成果報告；另為提升指標改善成效，
請每家參與醫院針對本計畫收集之套裝指標或病人層級指 標，自選 2 項指標進行指標分析及落實改善方案（預先設定 年度達成目標），並請量化改善結果，分別載明於 106 年及 107 年期末成果報告。106 年及 107 年至多補助 21 千點/年/
合作醫院。
(六) 申請醫院須於每季(3 個月)辦理一場內部檢討會議，檢討過去 3 個月計畫成效及群組醫院於品質改善作業之困難，並擬定 相關解決方案及後續 3 個月之計畫執行進度，會議紀錄及資 料請分別載明於 106 年及 107 年期末成果報告，106 年及 107 年至多補助 21 千點/場/申請醫院。
(七) 107 年為提升整體醫療品質，每家申請醫院須至少輔導一家 合作醫院參與外部品質競賽活動，並將參與過程載明於 107 年期末成果報告，107 年至多補助 10 千點/場/合作醫院。
(八) 申請醫院須彙整所屬群組之年度期末成果報告，檢附計畫執
行佐證資料，並配合接受實地查核。
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第三階段參與醫院，符合通報指標通報獎補助方案與本部相關 規定者，由醫療品質指標管理中心進行評比排序後辦理指標績效獎勵 作業。本案「指標績效獎勵方案」項下各子項獎勵細則將另案公布。
一、 獎勵內容
針對確實履行品質指標通報及辦理品質相關改善活動等計畫內 容、執行成效績優之參與醫院，發予獎勵金以茲鼓勵。本項所列家數 及金額均為預估值，獎勵細則及實際獎勵家數、金額，屆時依參與家 數、執行情形及本部預算通過情形調整後另行公布，必要時各項獎勵 項目可從缺，或不足額錄取。
(一) 品質改善績優獎（106 年及 107 年獎勵）
按醫院層級、醫療品質改善狀況進行排序，各層級取前 10%~15%
為原則，給予獎勵金，各年度核付內容如下表：
品質指標績優獎勵金核付表
醫院層級 名額上限 106年、107年 獎勵金額度(千點)/院
醫學中心 4 200 千點
區域醫院 20 150 千點
地區醫院 30 100 千點
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按醫院層級、依品質改善進步幅度進行排序，各層級取前 10%~
15%為原則，給予獎勵金，本項獎勵與(一)品質改善績優獎得獎 醫院不得重複獎勵，核付內容如下表：
(三) 組合式照護品質績優獎（106 年及 107 年獎勵）
依本部病人層級照護指標，整體照護品質狀況取各層級參與醫院 前 10%~20%辦理獎勵，獲獎醫院核付獎勵金 100 千點/年/院。
(四) 最佳團隊獎勵（106 年及 107 年獎勵）
為提供申請醫院積極輔導合作醫院、敦促合作醫院致力品質改善，
對於群組內醫院進步最多、表現優秀及利用資訊化指標收集團隊，
給予團隊獎勵金上限 1,000 千點，每年上限金額為 6,000 千點。
品質指標進步獎勵金核付表
醫院層級 名額上限 106年、107年 獎勵金額度(千點)/院
醫學中心 4 250 千點
區域醫院 15 200 千點
地區醫院 40 150 千點
組合式照護指標獎勵金名額上限
醫院層級 名額上限
醫學中心 3
區域醫院 9
地區醫院 15
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本計畫經費財源為菸品健康福利捐，屬特定收入來源；經費將視當年 度核定情形調整點值支付，相關注意事項如下：
一、 「指標通報補助方案」之「指標通報費用」項下計有「套裝指標 費用」 與「病人層級指標費用」兩項，106 年給付上限暫估為 54,243 千元(千點)，107 年給付上限暫估為 54,243 千元(千點)。 「跨院輔 導與合作業務費用」106 年給付上限暫估為 34,375 千元(千點)，
107 年給付上限暫估為 43,025 千元(千點)。
二、 若「指標通報補助方案」項下「指標通報費用」點值超過 1 元時，
而「跨院輔導與合作業務費用」等費用點值不足 1 元時，則勻支
「指標通報費用」之超額費用至「跨院輔導與合作業務費用」使 用，又勻支後之「跨院輔導與合作業務費用」點值，最高仍以每 點 1 元為限，反之亦同。
三、 若「指標通報獎補助方案」項下各項目加權後點值超過 1 元時，
則可勻支超額費用至「指標獎勵方案」 ，反之亦同，惟最高點值 仍以每點 1 元為限。
四、 各參與醫院各子項目點值之核計與計畫細則，本部保有最後解釋
權與核定之權利，如有未盡事宜，得由本部修正補充公告之。
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計畫簽約日至 108 年 4 月 30 日
一、 第一期款(「指標通報補助方案」費用)：申請醫院完成簽約 後，於簽約日後 20 日(含)內以正式公文來函申請 106 年度「跨 院輔導與合作業務費用」50%補助費用。
二、 第二期款(「指標通報補助方案」費用)：申請醫院於 107 年 3 月 1 日(以本部收文日為準)前以正式公文函送 106 年度期末 成果報告(一式 3 份)，內容包含申請醫院與合作醫院完成提 報 106 年 1 至 12 月之各項品質指標數，106 年度期末報告書 (包含期末承諾完成事項辦理說明及本部指標通報獎補助方 案指定執行內容，並膠裝成冊)、收支明細表(如附件 10)、經 費明細表(如附件 11)及申請醫院領據等，並檢具電腦檔案，
經機關書面驗收合格(並按該年度浮動點值，重新結算該年度 撥付總金額後)，無待解決事項後，核實支付 106 年度「指標 通報補助方案」及「跨院輔導與合作業務費用」剩餘經費撥 付作業。
三、 第三期款(「指標績效獎勵方案」費用)：申請醫院於本部公 告獎勵名單後以正式公文函送群組內入選本部公告 106 年
「指標績效獎勵方案」名單之醫院，檢具得獎醫院領據，經
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額後)，予以核實支付 106 年度「指標績效獎勵方案」項目(收 文日將由本部另行公告)。
四、 第四期款(「指標通報補助方案」費用)：申請醫院於 107 年 7 月 15 日(以本部收文日為準)前以正式公文函送相關資料申請 107 年度「跨院輔導與合作業務費用」50%補助費用。。
五、 第五期款(「指標通報補助方案」費用)：申請醫院於 108 年 3 月 1 日(以本部收文日為準)前以正式公文函送 107 年期末成果 報告(一式 3 份)，包含申請醫院與合作醫院完成提報 107 年整 年度之各項品質指標數，及 107 年度期末報告書(包含期末承 諾完成事項辦理說明及本部指標通報獎補助方案指定執行內 容，並膠裝成冊) 、收支明細表(如附件 10)、經費明細表(如附 件 11)及申請醫院領據等，並檢具電腦檔案，經機關書面驗收 合格(並按該年度浮動點值，重新結算該年度撥付總金額後)，
無待解決事項後，核實支付 107 年度「指標通報補助方案」及
「跨院輔導與合作業務費用」剩餘經費撥付作業。
六、 第六期款(「指標績效獎勵方案」費用)：申請醫院於本部公 告獎勵名單後以正式公文函送群組內入選本部公告 107 年
「指標績效獎勵方案」名單之醫院，檢具得獎醫院領據，經
15
額後)，予以核實支付 107 年度「指標績效獎勵方案」項目(收 文日將由本部另行公告)。
七、 相關規定：
（一） 本案經費係屬 106 年及 107 年度醫療發展基金「健康照 護績效提升計畫」項下「捐助、補助與獎助」與「獎勵」
費用，如因政府法令或立法院預算審議結果，致無法按 期给付價款時，本部得通知申請醫院變更付款方式或終 止契約。上述情形受獎勵機構不得要求任何賠償。
（二） 申請醫院實際完成履約之日期，以機關收文日為準。
（三） 本案所述之獎補助與獎勵費用均為申請編列上限金額，
應依契約書規定(如附件 12)辦理。
（四） 本計畫有關的會場布置、邀請函、會議資料、文宣報告…
等印刷、 推廣及出版品應標明「由衛生福利部補助辦理」
及「菸品健康福利捐」字樣，會議資料文件以電子化為 原則，減少紙本使用。
（五） 本案核撥之補助及獎勵費用，請參與醫院（含申請醫院
與合作醫院）應將計畫經費單獨設帳處理，申請費用應
與本計畫內容直接相關者為限，不得移做別用。另本案
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費用，建議用於執行本計畫之相關行政與醫護人員。
（六） 本案核定經費之撥付，均由三階計畫申請醫院以群組為 單位，以代收代付方式辦理，又各參與醫院自各期款核 定經費入帳日起半年內，應完成院內核銷結案作業。
（七） 本案「指標通報補助費用」項下「跨院輔導及合作業務 費」應依本部補助計畫經費編列基準及使用範圍編列。
壹拾壹、 其他相關事項
一、 參與醫院務必如實登錄指標資料。
二、 參與醫院應依本計畫期程及契約書內容辦理，完成並落實前 開計畫工作項目。
三、 所有參與醫院應依政府採購法相關規定辦理採購業務。
四、 本部如發現本計畫參與醫院有重大違失者或重複申請其他政 府機關同性質計畫或方案之獎勵或補助時，本部得終止契約 及停止獎勵，並追回獎勵費用。
五、 本計畫如有未盡事宜，得由本部視業務需要，另訂補充或修 正規定。有關計畫申請之相關疑義，可向醫療品質指標管理 中心洽詢電話（02）8964-3000 分機 3015、3016、3017、3022、
3023，Email: [email protected]。
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序號 機構名稱 合格效期
1 國立臺灣大學醫學院附設醫院 101/12/28- 109/12/31 2 新光醫療財團法人新光吳火獅紀念醫院 101/12/28-
109/12/31 3 國泰醫療財團法人國泰綜合醫院 102/12/3-
109/12/31 4 財團法人臺灣基督長老教會馬偕紀念社會事業基金會
馬偕紀念醫院
102/12/3- 109/12/31 5 台北市立萬芳醫院－委託財團法人私立臺北醫學大學
辦理
102/12/3- 109/12/31
6 臺北醫學大學附設醫院 106/1/1-
111/12/31 7 童綜合醫療社團法人童綜合醫院 102/2/8-
107/12/31 8 彰化基督教醫療財團法人彰化基督教醫院 101/12/28-
106/12/31 9 秀傳醫療社團法人秀傳紀念醫院 102/4/12-
108/12/31 10 長庚醫療財團法人嘉義長庚紀念醫院 104/12/8-
111/12/31 11 佛教慈濟醫療財團法人大林慈濟醫院 104/1/20-
108/12/31 12 奇美醫療財團法人奇美醫院 101/12/28-
106/12/31 13 國立成功大學醫學院附設醫院 101/12/28-
106/12/31
14 高雄榮民總醫院 101/12/28-
106/12/31 15 長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院 101/12/28-
106/12/31 16 財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院 102/12/3-
110/12/31
18
17 義大醫療財團法人義大醫院 102/12/3- 110/12/31 18 安泰醫療社團法人安泰醫院 102/12/3-
107/12/31 19 國立臺灣大學醫學院附設醫院雲林分院 102/12/3-
108/12/31 20 戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫院 104/1/20-
110/12/31 21 長庚醫療財團法人基隆長庚紀念醫院 104/1/20-
110/12/31 22 醫療財團法人羅許基金會羅東博愛醫院 102/12/3-
107/12/31 23 三軍總醫院附設民眾診療服務處 101/12/28-
109/12/31
24 臺北榮民總醫院 101/12/28-
109/12/31 25 佛教慈濟醫療財團法人花蓮慈濟醫院 101/12/28-
106/12/31 26 長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院 101/12/28-
109/12/31 27 國立臺灣大學醫學院附設醫院新竹分院 104/12/8-
110/12/31 28 醫療財團法人徐元智先生醫藥基金會亞東紀念醫院 102/2/8-
109/12/31 29 佛教慈濟醫療財團法人台北慈濟醫院 101/12/28-
109/12/31 30 衛生福利部雙和醫院（委託臺北醫學大學興建經營） 102/12/3-
109/12/31 31 財團法人基督長老教會馬偕紀念醫院淡水分院 105/01/05-
109/12/31
32 東元綜合醫院 104/1/20-
109/12/31
33 臺中榮民總醫院 101/12/28-
106/12/31 34 中國醫藥大學附設醫院 101/12/28-
106/12/31
19
35 光田醫療社團法人光田綜合醫院沙鹿總院 101/12/28- 107/12/31 36 光田醫療社團法人光田綜合醫院大甲院區 102/12/3-
107/12/31 37 中山醫學大學附設醫院 102/12/3-
110/12/31
38 澄清綜合醫院中港分院 106/1/1-
111/12/31
20
申請醫院名稱 合作醫院名稱
三軍總醫院附設民眾診療服務處(19) 三軍總醫院附設民眾診療服務處 三軍總醫院附設基隆民眾診療服務處 三軍總醫院松山分院附設民眾診療服務處 國軍桃園總醫院附設民眾診療服務處 國軍新竹地區醫院附設民眾診療服務處 三軍總醫院澎湖分院附設民眾診療服務處 國軍台中總醫院附設民眾診療服務處中清分院 國軍高雄總醫院附設民眾診療服務處
國軍高雄總醫院左營分院附設民眾診療服務處 國軍花蓮總醫院附設民眾診療服務處
國軍高雄總醫院岡山分院附設民眾診療服務處 國軍高雄總醫院附設屏東民眾診療服務處 三軍總醫院北投分院附設民眾診療服務處 培靈關西醫院
竹信醫院
衛生福利部玉里醫院
財團法人天主教靈醫會惠民醫院 健新醫院
維德醫院
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申請醫院名稱 合作醫院名稱
臺北市立萬芳醫院-委託財團法人臺北 醫學大學辦理(20)
臺北市立萬芳醫院-委託財團法人臺北醫學大學辦理 臺北醫學大學附設醫院
衛生福利部雙和醫院(委託臺北醫學大學興建經營) 康寧醫療財團法人康寧醫院
衛生福利部樂生療養院 敏盛綜合醫院及其三民院區 龍潭敏盛醫院
宏恩醫療財團法人宏恩綜合醫院
醫療財團法人臺灣區煤礦業基金會臺灣礦工醫院 公祥醫院
大園敏盛醫院
財團法人蘭陽仁愛醫院 新永和醫院
仁安醫院 永和振興醫院 本堂澄清醫院 福太醫院
明德醫院(臺中市) 安生醫院
林森醫院
22
長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院 (19)
長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院 長庚醫療財團法人台北長庚紀念醫院
長庚醫療財團法人基隆長庚紀念醫院及其情人湖院區 沙爾德聖保祿修女會醫療財團法人聖保祿醫院
財團法人為恭紀念醫院及其東興院區 壢新醫院
長庚醫療財團法人桃園長庚紀念醫院及其長青院區 怡仁綜合醫院
華揚醫院 中壢長榮醫院 桃新醫院 新國民醫院 新仁醫院 慈祐醫院 大眾醫院
祐民醫院(桃園市)
順天醫療社團法人順天醫院 原祿骨科醫院
衛生福利部草屯療養院
23
財團法人臺灣基督長老教會馬偕紀念 社會事業基金會馬偕紀念醫院(19)
財團法人臺灣基督長老教會馬偕紀念社會事業基金會 馬偕紀念醫院
財團法人基督長老教會馬偕紀念醫院淡水分院 財團法人臺灣基督長老教會馬偕紀念社會事業基金會 馬偕兒童醫院
馬偕紀念醫院台東分院
財團法人馬偕紀念醫院新竹分院 臺北市立聯合醫院陽明院區
埔基醫療財團法人埔里基督教醫院 西園醫院
財團法人台灣省私立台北仁濟院附設仁濟醫院 瑞芳礦工醫院
南門綜合醫院 秉坤婦幼醫院 佑林醫院 怡和醫院 永和復康醫院
永聖醫療社團法人文化醫院 台新醫院
財團法人台灣省私立桃園仁愛之家附設新竹新生醫院 新昆明醫院
24
國立臺灣大學醫學院附設醫院(20) 國立臺灣大學醫學院附設醫院
國立臺灣大學醫學院附設醫院金山分院 國立臺灣大學醫學院附設醫院竹東分院 國立臺灣大學醫學院附設醫院新竹分院 基督復臨安息日會醫療財團法人臺安醫院 財團法人天主教耕莘醫院永和分院
財團法人羅許基金會羅東博愛醫院 新北市立聯合醫院及其板橋院區 衛生福利部臺北醫院
國立臺灣大學醫學院附設醫院北護分院 國立臺灣大學醫學院附設醫院兒童醫院 板橋中興醫院
景美醫院 中祥醫院
國立臺灣大學醫學院附設醫院雲林分院及其虎尾院區 大明醫院
謝外科醫院
衛生福利部嘉南療養院 衛生福利部桃園療養院 居善醫院
25
國泰醫療財團法人國泰綜合醫院(19) 國泰醫療財團法人國泰綜合醫院 國泰醫療財團法人汐止國泰綜合醫院 國泰醫療財團法人新竹國泰綜合醫院 臺北市立聯合醫院中興院區
臺北市立聯合醫院和平婦幼院區及其婦幼院區 臺北市立聯合醫院忠孝院區
衛生福利部彰化醫院 衛生福利部基隆醫院
天主教耕莘醫療財團法人耕莘醫院
天主教耕莘醫療財團法人耕莘醫院安康院區 天成醫療社團法人天晟醫院
天成醫院(天成院區)
宏其醫療社團法人宏其婦幼醫院 重光醫院
中山醫療社團法人中山醫院 郵政總局郵政醫院
中心診所醫療財團法人中心綜合醫院 仁康醫院
洪揚醫院
26
新光醫療財團法人新光吳火獅紀念醫 院(19)
新光醫療財團法人新光吳火獅紀念醫院 東元綜合醫院
博仁綜合醫院
天主教仁慈醫療財團法人仁慈醫院 宋俊宏婦幼醫院
衛生福利部苗栗醫院
臺北市立聯合醫院仁愛院區 安和醫療社團法人安和醫院 三重中興醫院
國立陽明大學附設醫院 正薪醫院
振興醫療財團法人振興醫院 全民醫院(新北市)
育仁醫院
新泰宜婦幼醫院
賢德醫院及其樹孝院區 蔡醫院
懷寧醫院
臺北市立聯合醫院松德院區
27
醫療財團法人徐元智先生醫藥基金會 亞東紀念醫院(20)
醫療財團法人徐元智先生醫藥基金會亞東紀念醫院 大安醫院
連江縣立醫院
衛生福利部桃園醫院
財團法人天主教靈醫會羅東聖母醫院 行天宮醫療志業醫療財團法人恩主公醫院 中英醫療社團法人中英醫院
宏仁醫院
祐民醫院(新北市) 蕭中正醫院 元復醫院 新泰綜合醫院
中英醫療社團法人板英醫院 恩樺醫院
陽明醫院(桃園市) 益民醫院
祥顥醫院 仁愛醫院 板橋國泰醫院 廣川醫院
28
臺北榮民總醫院(19) 臺北榮民總醫院
臺北榮民總醫院蘇澳分院 臺北榮民總醫院員山分院 臺北榮民總醫院桃園分院 臺北榮民總醫院新竹分院
臺北市立關渡醫院─委託臺北榮民總醫院經營 衛生福利部金門醫院
德仁醫院
臺北榮民總醫院玉里分院 臺北榮民總醫院鳳林分院
臺北榮民總醫院臺東分院及其勝利院區 茂隆骨科醫院
仁和醫院 員林何醫院 洪宗鄰醫院
信安醫療社團法人信安醫院 樂安醫院
北新醫院
財團法人台灣省私立台北仁濟院附設新莊仁濟醫院
29
中山醫學大學附設醫院(20) 中山醫學大學附設醫院 大千綜合醫院
李綜合醫療社團法人大甲李綜合醫院 李綜合醫療社團法人苑裡李綜合醫院 澄清綜合醫院
漢銘醫院 弘大醫院
東勢區農會附設農民醫院
中山醫學大學附設醫院中興分院 宏恩醫院
烏日澄清醫院 杏豐醫院 東華醫院 澄清復健醫院 大川醫院 大順醫院
財團法人台灣省私立桃園仁愛之家附設苗栗新生醫院 協和醫院
新菩提醫院 太平澄清醫院
30
臺中榮民總醫院(20) 臺中榮民總醫院
臺中榮民總醫院灣橋分院 衛生福利部臺中醫院
衛生福利部南投醫院及其中興院區 澄清綜合醫院中港分院
林新醫療社團法人林新醫院 臺安醫院
清泉醫院 忠港醫院
曾漢棋綜合醫院
臺中榮民總醫院嘉義分院 臺中榮民總醫院埔里分院 衛生福利部豐原醫院
國軍臺中總醫院附設民眾診療服務處
童綜合醫療社團法人童綜合醫院及其沙鹿院區 伍倫醫療社團法人員榮醫院
臺安醫院雙十分院 第一醫院
勝美醫院 慶昇醫院
31
彰化基督教醫療財團法人彰化基督教 醫院(20)
彰化基督教醫療財團法人彰化基督教醫院 彰化基督教醫療財團法人彰化基督教兒童醫院 彰化基督教醫療財團法人鹿港基督教醫院 彰化基督教醫療財團法人二林基督教醫院 彰化基督教醫療財團法人雲林基督教醫院 員生醫院
南基醫院
佑民醫療社團法人佑民醫院
東基醫療財團法人台東基督教醫院
屏基醫療財團法人屏東基督教醫院及其瑞光院區 戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫院
臺灣基督教門諾會醫療財團法人門諾醫院 員林郭醫院
員林郭醫院大村分院
道周醫療社團法人道周醫院 惠來醫療社團法人宏仁醫院 信生醫院
道安醫院
順安醫院(彰化市) 卓醫院
32
中國醫藥大學附設醫院(19) 中國醫藥大學附設醫院
中國醫藥大學附設醫院台北分院 中國醫藥大學兒童醫院
竹山秀傳醫院
中國醫藥大學北港附設醫院 中國醫藥大學附設醫院豐原分院 中國醫藥大學附設醫院台中東區分院 中國醫藥大學附設醫院草屯分院 法務部矯正署臺中監獄附設培德醫院 秀傳醫療社團法人秀傳紀念醫院 秀傳醫療財團法人彰濱秀傳紀念醫院 仁愛醫療財團法人大里仁愛醫院
光田醫療社團法人光田綜合醫院及其大甲院區 通霄光田醫院
惠盛醫院
台南市立安南醫院-委託中國醫藥大學興建經營 祥恩醫院
新惠生醫院 泰安醫院
33
奇美醫療財團法人奇美醫院(19) 奇美醫療財團法人奇美醫院 奇美醫療財團法人柳營奇美醫院 奇美醫療財團法人佳里奇美醫院 郭綜合醫院
洪外科醫院 志誠醫院
衛生福利部澎湖醫院及其安宅院區 衛生福利部嘉義醫院
衛生福利部朴子醫院 陽明醫院(嘉義市)
新興醫療社團法人新興醫院 營新醫院
宏科醫院 仁村醫院 永和醫院 大安婦幼醫院
仁德醫療社團法人陳仁德醫院 盧亞人醫院
優生醫療社團法人優生醫院
34
國立成功大學醫學院附設醫院(19) 國立成功大學醫學院附設醫院 衛生福利部台南醫院
衛生福利部新營醫院
台灣基督長老教會新樓醫療財團法人台南新樓醫院 台灣基督長老教會新樓醫療財團法人麻豆新樓醫院 天主教若瑟醫療財團法人若瑟醫院
天主教中華聖母修女會醫療財團法人天主教聖馬爾定 醫院
義大醫療財團法人義大醫院 台南市立醫院
國立成功大學醫學院附設醫院斗六分院 衛生福利部臺南醫院新化分院
衛生福利部胸腔病院及其門診部 信一骨科醫院
陳澤彥婦產科醫院 北港仁一醫院 天主教福安醫院 璟馨婦幼醫院 諸元內科醫院 民眾醫院
35
高雄榮民總醫院(20) 高雄榮民總醫院
阮綜合醫療社團法人阮綜合醫院 天主教聖功醫療財團法人聖功醫院 高雄市立聯合醫院
寶建醫療社團法人寶建醫院 輔英科技大學附設醫院 健仁醫院
安泰醫療社團法人安泰醫院 高雄榮民總醫院臺南分院 高雄榮民總醫院屏東分院 臨海醫院
高雄市立岡山醫院（委託秀傳醫療社團法人經營）
安泰醫院 上琳醫院 四季台安醫院
愛仁醫療社團法人愛仁醫院 右昌聯合醫院
生安婦產小兒科醫院 吳昆哲婦產小兒科醫院 建佑醫院
36
財團法人私立高雄醫學大學附設中和 紀念醫院(20)
財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院
高雄市立小港醫院(委託財團法人私立高雄醫學大學經 營)
高雄市立大同醫院(委託財團法人私立高雄醫學大學附 設中和紀念醫院經營)
高雄市立旗津醫院(委託財團法人私立高雄醫學大學經 營)
衛生福利部屏東醫院 衛生福利部旗山醫院 衛生福利部恆春旅遊醫院 高雄市立民生醫院
枋寮醫療社團法人枋寮醫院 德謙醫院
信義醫療財團法人高雄基督教醫院 文雄醫院
二聖醫院 樂生婦幼醫院 瑞生醫院
杏和醫院(高雄市)
乃榮醫療社團法人乃榮醫院 新華醫院
祐生醫院
全民醫院(高雄市)
37
長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院 (20)
長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院 長庚醫療財團法人雲林長庚紀念醫院 長庚醫療財團法人嘉義長庚紀念醫院
高雄市立鳳山醫院（委託長庚醫療財團法人經營）
大東醫院 劉光雄醫院 南門醫院 國仁醫院 惠仁醫院 博正醫院 劉嘉修醫院 惠德醫院 長春醫院 高新醫院 重仁骨科醫院 邱外科醫院 泰和醫院 民族醫院 溪洲醫院
優生婦產科醫院
38
佛教慈濟醫療財團法人花蓮慈濟醫院 (19)
佛教慈濟醫療財團法人花蓮慈濟醫院 佛教慈濟醫療財團法人玉里慈濟醫院 佛教慈濟醫療財團法人關山慈濟醫院 佛教慈濟醫療財團法人大林慈濟醫院 佛教慈濟醫療財團法人台北慈濟醫院 佛教慈濟醫療財團法人台中慈濟醫院 衛生福利部花蓮醫院
衛生福利部花蓮醫院豐濱原住民分院 衛生福利部臺東醫院
衛生福利部臺東醫院成功分院 杏和醫院(宜蘭縣)
基隆市立醫院 南星醫院
新亞東婦產科醫院
仁愛醫療財團法人台中仁愛醫院 大雅澄清醫院
恆基醫療財團法人恆春基督教醫院 培靈醫院
天主教花蓮教區醫療財團法人台東聖母醫院
39
衛生福利部
「醫院品質績效量測指標系統與落實品質改善第三階段計畫」
獎補助案申請計畫書
計 畫 年 度 ： 106-107年度 醫 事 機 構 名 稱
( 請 書 寫 全 銜 )
：
醫 事 機 構 代 碼 ： 醫 事 機 構 地 址 ：
申 請 人 ： （申請醫院負責醫師）
主 持 人 ： 計 畫 聯 絡 人 簽 章 ： 聯 絡 電 話 ( 一 ) ： 聯 絡 電 話 ( 二 ) ：
傳 真 ：
中 華 民 國 年 月 日
40
頁碼
壹、 綜合資料………..( )
貳、 承諾完成工作項目表………..( )
參、 計畫內容………..( )
肆、 實施方法及進行步驟………..( )
伍、 預期成果………..( )
陸、 年度經費需求………..( )
41
計畫申請書 壹、綜合資料
計畫名稱
醫院品質績效量測指標系統與落實品質改善第三階段計畫
執行期限
自 年 月 日起至 年 月 日止
年度 申請總金額 指標通報獎補助費 跨院輔導及合作業務費
106
107
申請醫院是否為醫院評鑑及教學醫院評鑑合格之醫學中心，且在合 格效期內者（不含醫學中心合併評鑑之分院）？
□是 □否
是否符合至少 1 家合作醫院院址需位於東區醫療區域、緊急醫療資 源不足地區、該縣市轄內無醫學中心或經本部許可之醫院為合作醫 院？
□是 □否
醫院名稱：
申請醫院與合作醫院共有幾家參與「醫院評鑑持續監測系統」？
家
醫院名稱：
申請醫院與合作醫院共有幾家曾參與「發展臺灣醫療品質指標共同 加值平台先驅計畫」
家
醫院名稱：
申請醫院與合作醫院共有幾家曾參與坊間各類醫療品質指標計畫
家
坊間各類醫療品質指標計畫名稱：
42
貳、承諾完成工作項目表(各年度期中與期末請分列二表說明)
計畫名稱 醫院品質績效量測指標系統與落實品質改善第三階段計畫 ______________年度
執行機構 主持人
工作重點
(需包含需求說明書內 工作重點)
工作項目
(欲達成工作重點之具體執行作法，每一重點應有多個工作項目) 欲達成之量化目標
舉例：
指標項目數 選取本計畫規定之指標項目 25 項/每院
舉例：
指標項目填報次數 逐月完成填報本計畫規定之指標項目
12 個月*25 項指標項目
*20 家醫院=6,000 次（若 合作醫院因臨床業務因 素 ， 無 法 產 製 指 標 項 目，則不在此列）。 舉例：
跨院輔導合作醫院 協助 20 間參與醫院完成指標通報、協商會議…等作業
1.辦理 3 場協商會議。
2.到院服務 19 家。
3.提供諮詢專線。
43
一、實施方法及進行步驟：
請簡要說明實施本計畫所採用之方法及步驟。含申請醫院與合作醫院擬定推廣執行方式
（例如參與單位、參與期程、介入措施…等）、條列說明群組內預定辦理之教育訓練課 程或相關品質改善活動之主題與場次、擬議最佳團隊獎獎金分配方案、資料收集方法與 教育訓練規劃說明等。
44
45
計畫名稱：醫院品質績效量測指標系統與落實品質改善第三階段計畫 申請醫院名稱：
編 號
計 畫 項 目
預估金額
(元) 備 註 項 目
年度三階計畫指標通報費
申請醫院及合作醫院名稱 指標提報總數量 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
小 計 元
46
明估算方法及用途。
醫院品質績效量測指標系統與落實品質改善第三階段計畫 ０００醫院(醫學中心) [經費估列表(跨院輔導及合作業務費)]
項目名稱 預估金額
(元) 說明
人事費
業務費
47
醫 院 品 質 績 效 量 測 指 標 系 統 與 落 實 品 質 改 善 第 三 階 段 計 畫
○○○醫院
○○○醫院
○○○醫院(以下稱甲方)擔任「醫院品質績效量測指標系統與落實 品質第三階段計畫」(以下稱本計畫)申請醫院，為辦理協助與輔導合 作醫院指標提報作業、彙整合作醫院指標費用申請經費資料與計畫核 銷事項等作業，由○○○醫院(以下稱乙方)擔任合作醫院，雙方合意約 定事項如下(以下稱本同意書)：
一、雙方合作期間自 年 月 日至 年 月 日。
二、甲方合作事項如下：(請自行編列) (一)
(二)
三、乙方合作事項如下：(請自行編列) (一)
(二)
四、本同意書之內容如有增訂、補充或修正，須以書面方式經雙方同 意後生效。
五、雙方基於合作關係，知悉雙方機密或不得公開之文書、物品以及 其他資訊，應保密不得洩漏。
六、本同意書壹式參份，分別由立約雙方各執乙份為憑及乙份提供本 計畫申請使用。
合作醫院同意書
48
甲方
負責醫師簽章：
機關名稱：
機關地址：
電話：
乙方
負責醫師簽章：
機關名稱：
機關地址：
電話：
中 華 民 國 年 月 日
49
項次 評選項目 權重
(%)
OO 醫院 評分
1
計畫書內容完整性、可行性及對服務事項的瞭解 程度：
(1) 實施方法及進行步驟(10%)
(2) 預期成果：包含承諾完成工作項目表(20%) (3) 自我考評：包含對下一階段計畫之工作期許
與政策建議(20%)
50
2 相關計畫執行成果經驗。 20
3 經費編列合理性(含資源分配及各項費用之編列
情形) 30
總分 序位 評選意見：
評選委員簽名：
註：
1. 本案採序位法(評分轉序位評比)：就各評選項目分別評分並轉換為序位，
再分別加總各申請醫院之序位數。
2. 全部評選項目之總分為 100 分，每位評選委員就評選項目及配分，填寫評 選評比表乙份，計算總平均分數及序位總和。
3. 受評醫院之總平均分數未達合格分數(75 分)者，不予簽約。
4. 申請醫院評定方式：序位總和最低者為第一優勝申請醫院，次低者為第二 優勝申請醫院，依此類推，選出至多 19 家醫院。
5. 序位總和如有相同情形時，就序位合計值相同之醫院再行綜合評選一次，
以序位合計值最低者為優先序位簽約醫院；綜合評選後之序位合計值仍相
同者，抽籤決定之。
50
套裝指標 編號 指標說明
住院照護 套裝指標
1 住院病人跌倒
2 住院病人跌倒造成傷害 3 醫療照護相關感染 4 住院病人壓瘡
5 出院 14 天內因相同或相關病情非計畫性再住院率 6 住院死亡率
加護病房 照護指標
7 加護病房中心導管相關血流感染率 8 加護病房留置導尿管相關尿路感染 9 加護病房呼吸器相關肺炎
10 48 小時(含)內非計畫性加護病房重返率 11 加護病房死亡率(含病危自動出院)
手術照護 指標
12 預防性抗生素在手術劃刀前 1 小時內給予比率 13 所有接受預防性抗生素的手術病人接受小於等於
24 小時預防性抗生素
14 所有住院病人手術部位感染
15 所有手術病人住院期間非計畫重返手術室 16 全身麻醉手術後 0 至 7 日內死亡人數
17 所有手術術後 48 小時內死亡率
產科照護 指標
18 早產產前類固醇施打 19 初次剖腹產率
20 產程中會陰四度裂傷發生率
51
兒科照護 指標
21 兒科加護病房中心導管相關血流感染率 22 兒科加護病房留置導尿管相關尿路感染 23 兒科加護病房呼吸器相關肺炎
24 兒科加護病房 48 小時(含)內加護病房重返率 25 兒科加護病房死亡率(含病危自動出院)
急診照護 指標
26 急診病人未完成治療即離開比率 27 檢傷後停留時間≧24 小時 28 檢傷後停留時間≧48 小時 29 72 小時內相關性急診返診 重點照護指標
(限地區醫院提報)
30 COPD 病人出院後 14 天內非計劃再入院率
31 COPD 病人於住院期間使用支氣管擴張劑比率
52
單位 頻率
1 住院照
護指標 住院病人跌倒
1. 以事件發生的月份為收案月份。
2. 本指標監測全院住院病人「有記錄的跌倒事件」。
3. 本指標監測「全院病人」的範圍包含：
(1) 急性一般病床：指各等病房之急性病床，包括中 醫病床；但不包括精神急性一般病床。
(2) 特殊病床的加護病床、燒傷病床、嬰兒病床、嬰 兒床、亞急性呼吸照護病床(RCC)、燒傷加護病 床、骨髓移植病床及隔離病床。
4. 新生兒或嬰兒跌落也應算為跌倒事件。
5. 住院人日（Patient days）的計算方法為醫療機構在每 日特定時間點計算在該機構內接受住院照護之病人 數，雖然午夜時計算住院人日是最常見的時間點，但 是機構可自行選擇合適之時間點執行，唯執行時需注 意每日時間點應固定。住院人日的計算為每個月第一 天的住院人數，逐日加上當月每天的住院人數。當日 進出入院的病人也應算為一個住院人日。
住院病人跌 倒事件總事 件數
所有住院病 人人日數
分母排除：
排除醫院設置標準病床 之慢性病床病人。
x100 每月
2 住院照 護指標
住院病人跌倒 造成傷害
1. 以事件發生的月份為收案月份。
2. 本指標所指跌倒事件為「有記錄的跌倒事件」。
3. 本指標監測全院住院病人跌倒造成傷害事件。
4. 本指標監測「全院病人」的範圍包含：
(1) 急性一般病床：指各等病房之急性病床，包括中 醫病床；但不包括精神急性一般病床。
(2) 特殊病床的加護病床、燒傷病床、嬰兒病床、嬰 兒床、亞急性呼吸照護病床(RCC)、燒傷加護病 床、骨髓移植病床及隔離病床。。
5. 新生兒或嬰兒跌落也應算為跌倒事件。
6. 本項指標不受 6 個月以上(含)分母數值不為「0」之
跌倒造成傷 害總事件數
住院病人跌 倒事件總事 件數
分母排除：
排除醫院設置標準病床 之慢性病床病人。
x100 每月
53
3 住院照 護指標
醫療照護相關 感染
1. 以事件發生的月份為收案月份。
2. 本指標監測「全院病人」的範圍包含：
(1) 急性一般病床：指各等病房之急性病床，包括中 醫病床；但不包括精神急性一般病床。
(2) 特殊病床的加護病床、燒傷病床、嬰兒病床、嬰 兒床、亞急性呼吸照護病床(RCC)、燒傷加護病 床、骨髓移植病床及隔離病床。
3. 住院人日（Patient days）的計算方法為醫療機構在 每日特定時間點計算在該機構內接受住院照護之病 人數，雖然午夜時計算住院人日是最常見的時間 點，但是機構可自行選擇合適之時間點執行，唯執 行時需注意每日時間點應固定。住院人日的計算為 每個月第一天的住院人數，逐日加上當月每天的住 院人數。當日進出入院的病人也應算為一個住院人 日。
4. 醫療照護相關感染(Health care-associated infection, HAI) 可 能 導 自 於 内 生 性 (endogenous) 或 外 生 性 (exogenous)的感染原，分述如下：
(1) 內生性感染原：來自於病人的身體部位，如：皮 膚、口、鼻、腸胃道或陰道等，這些部位通常有 微生物棲居。
(2) 外生性感染原：來自於病人以外，例如：照護病 人的工作人員、訪客、醫療照護器材與設備、照 護環境等。
5. 其他需要考慮的重點如下：
(1) 臨床證據可能來自於直接觀察感染部位（如：傷 口），或經由檢視病人的病歷或其他臨床紀錄資 料所得。
全 院 醫 療 照 護 相 關 感 染 件數
所 有 住 院 病 人人日數
（一） 分子排除：
住院 48 小時內確認的感 染。
（二） 分母排除：
排除醫院設置標準病床 之慢性病床病人。
x1000 每月
54
刀過程的觀察、內視鏡檢查或其他診斷研究及臨 床判斷做出感染的診斷，做為醫療照護相關感染 的收案判定標準，除非有其他證據提出反證；例 如外科部位感染的其中一項收案標準即是外科 醫師或其主治醫師的診斷。因此除非是特別註 明，否則任何類型的醫療照護相關感染，例如肺 炎等，單只有醫師的診斷不足以做為收案標準。
(3) 嬰兒經產道得到的感染屬於醫療照護相關感染。
6. 下列情形不屬於醫療照護相關感染：
(1) 與入院時已存在之感染的併發症或擴散相關感 染；除非有病原體或症狀改變等情形，強烈證實 有新的感染發生。
(2) 嬰兒經胎盤得到的感染（如：單純皰疹、弓漿蟲 病、德國麻疹、巨細胞病毒、梅毒等），並在出 生後 48 小時內表現。
(3) 潛伏感染(latent infection)復發，如：帶狀泡疹、
單純皰疹、梅毒或結核病等。
7. 下列情形不屬於感染：
(1) 移生，意指在皮膚上、黏膜上、開放性傷口上、
滲出液或分泌物中存在的微生物，沒有造成任何 不良的臨床症狀或徵候。
(2) 組織因受傷反應或非感染性原因(如：化學物品) 所導致的發炎反應。
4 住院照
護指標 住院病人壓瘡
1. 指標監測「全院病人」的範圍包含：
(1) 急性一般病床：指各等病房之急性病床，包括 中醫病床；但不包括精神急性一般病床。
(2) 特殊病床的加護病床、燒傷病床、嬰兒病床、
嬰兒床、亞急性呼吸照護病床(RCC)、燒傷加護病
住院病人新 發生之壓瘡 總處數
所有住院病 人人日數
分母排除：
排除醫院設置標準病床 之慢性病床病人。
x100 每月
55
2. 為能確實反映臨床照護品質，本指標監測壓瘡發生 密度（新發生事件數/住院人日數），亦即每一個病 人每新發生一處之壓瘡傷口均應在總壓瘡發生密度 及其所屬之部位計算一次。因此，同一個病人同一 次住院期間，有可能被計算多次；同一個部位即使 原來已有壓瘡，如該部位又另再新發生一處壓瘡傷 口，則在總發生密度及該部位之發生密度都應計算 一次。
3. 住院人日（Patient days）的計算方法為醫療機構在 每日特定時間點計算在該機構內接受住院照護之病 人數，雖然午夜時計算住院人日是最常見的時間 點，但是機構可自行選擇合適之時間點執行，唯執 行時需注意每日時間點應固定。住院人日的計算為 每個月第一天的住院人數，逐日加上當月每天的住 院人數。當日進出入院的病人也應算為一個住院人 日。
4. 不論年齡大小均為本指標監測對象。
5. 壓瘡的等級判定：
(1) 一級壓瘡：皮膚即將破損的前兆，其特徵是局部 皮膚發紅，施以指壓不會變白，通常在骨突處。
(2) 二級壓瘡：皮膚表淺部分皮層受損，已損及真 皮，會出現表淺性粉紅凹洞傷口，但沒有壞死組 織。也許出現未破損或是破裂的水泡。
(3) 三級壓瘡：真皮層完全受損。也許可以看見皮下 脂肪組織，但尚未影響到骨頭、肌腱或肌肉層。
也許出現壞死組織但是不會出現深部的組織受 損。也可能有潛行深洞廔管。
(4) 四級壓瘡：大量的組織壞死深及骨頭、肌腱或肌
56
包含潛行深洞廔管。
(5) 無法分級(Unstageable)：全層皮膚組織缺損，並 傷口底部被腐肉 slough 或焦痂 eschar 覆蓋，導 致無法評估潰瘍的深度。直到足夠的腐肉或焦痂 被清除，露出傷口的底部及真正的深度，就可確 認傷口級數。
(6) 疑似深層組織損傷 Suspected Deep Tissue Injury
（SDTI）：由於潛在的壓力或剪力，導致軟組織 損傷，局部的完整皮膚出現紫色或紫褐色的，或 出現充血的水泡。與周圍皮膚比較，可能呈現疼 痛、硬、糊稠、鬆軟、溫暖或冰冷的感覺。
6. 反應性充血是因壓力造成局部血循受阻所產生的現 象，通常1/2至3/4局部血循受阻個案會有此反應，不 可與第一級壓瘡混淆。
7. 紅臀不算是壓瘡。
8. 本指標所指之壓瘡為皮膚壓瘡，不含黏膜壓瘡，因 以解剖學角度來看，黏膜的組織分層與皮膚組織不 一樣，故不適合將黏膜壓瘡(Mucosal Pressure Ulcers) 以現行皮膚壓瘡判定等級方式歸類。
5 住院照 護指標
出院 14 天內 因相同或相關 病情非計畫性 再住院率
1. 以事件發生的月份為收案月份。
2. 本指標監測「全院病人」的範圍包含：
(1) 急性一般病床：指各等病房之急性病床，包括中 醫病床；但不包括精神急性一般病床。
(2) 特殊病床的加護病床、燒傷病床、嬰兒病床、嬰 兒床、亞急性呼吸照護病床(RCC)、燒傷加護病 床、骨髓移植病床及隔離病床。
3. 本指標監測非計畫性再住院事件指的是「病人因與上 次出院有相同的或相關病情，而再回到同一醫療機構
出院 14 天內 因相同或相 關病情非計 畫性再住院 事件數
出院總人次
（一） 分子排除：
1. 返回醫院分娩生產 人數。
2. 計畫性的再住院 3. 與上次出院不相同
的或不相關病情再 入院
（二） 分母排除：
x100 每月
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4. 本指標之分母為所有於前述單位監測月份出院（含轉 院）之病人次，包括以下情況:
(1) 違 反 醫 囑 辦 理 出 院 (AAD; Against Advise Discharge)。
(2) 直接出院(MBD; May Be Discharged)。
5. 出院當天以第零天計算。
6. 出院時正常的新生兒應計算在分母「出院總人次」
中，因為他們是屬於非計畫性再住院高危險群。
7. 出院時正常的新生兒，因黃疸或高膽紅素血症入院，
應列入「因相同或相關病情非計畫性再入院」的分子 計算。
病床之慢性病床病 人
2. 死亡與病危自動出 院病人
6 住院照 護指標
住院死亡率 (含病危自動 出院)
1. 以事件發生的月份為收案月份。
2. 本指標監測「全院病人」的範圍包含：
(1) 急性一般病床：指各等病房之急性病床，包括中 醫病床；但不包括精神急性一般病床。
(2) 特殊病床的加護病床、燒傷病床、嬰兒病床、嬰 兒床、亞急性呼吸照護病床(RCC)、燒傷加護病 床、骨髓移植病床及隔離病床。
3. 分母為前述所有病床於監測月份出院（含轉院）之病 人次，每一病人都應以下列其中一種狀態進行歸類：
(1) 死亡出院。
(2) 病危自動出院：經醫師判定為病危瀕臨死亡，由 病人家屬要求辦理自動出院。
(3) 違 反 醫 囑 辦 理 出 院 (AAD; Against Advise Discharge)。
(4) 直接出院(MBD; May Be Discharged)。
死亡人數(含 病危自動出 院)
出院總人次
分母排除：
排除醫院設置標準病床 之慢性病床病人。
x100 每月
7 加護病 房指標
加護病房中心 導管相關血流
1. 以事件發生的月份為收案月份。
2. 加護病房（intensive care unit, ICU）：提供給重症的
加護病房中 心導管相關
加護病房中 心導管使用
分子排除：
入加護病房 48 小時內確x1000 每月
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排除中重度照護、中間照護或觀察室之單位。本指標 定義加護病房為機構向衛生福利部登記的醫療機構 設置病床的「加護病床」。
3. 中心導管相關血流感染(CLABSI)：
(1) 發生血流感染時或曾於感染前48小時內使用中心 導管者，才算是中心導管相關血流感染。感染個 案依據台灣衛生福利部疾病管制署公佈之中心 導管相關血流感染(CLABSI)判定標準認定。
(2) 中心導管係指用於注入輸液(infusion)、抽血或監 測 血 液 動 力 學 (hemodynamic) ， 且 有 導 管 內 腔 (lumened)之血管內導管(intravascular catheter)，其 管 路 末 端 須 位於 或 接近 心 臟 或 主 要血 管 (great vessel)。所謂主要血管包括：主動脈(aorta)、肺動 脈 (pulmonary artery) 、 上 腔 靜 脈 (superior vena cava)、下腔靜脈(inferior vena cava)、頭臂靜脈 (brachiocephalic veins)、頸內靜脈(internal jugular veins)、鎖骨下靜脈(subclavian veins)、外髂靜脈 (external iliac veins)、及總股靜脈(common femoral veins)；此外，新生兒的臍動脈/臍靜脈也是屬於 主要血管。
(3) 中心導管可區分為暫時性與常在性兩類，暫時性 中心導管(temporary central line)：非隧道性導管 (non-tunneled catheter) 及 常 在 性 中 心 導 管 (permanent central line)：包含隧道性導管(tunneled catheters)，包括某些血液透析導管；以及植入性 導管(implanted catheters)，含Port-A。因此導管種
數 感染。
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管 ， 需 視 是 否 符 合 定 義 而 定 。 例 如 CVP 、 Swan-Ganz 、 double lumen (temporal) 、 double lumen (permanent)屬於中心導管；pacemaker及 IABP或其他無導管內腔(nonlumened)的裝置不屬 於中心導管，因為這些裝置無法經由導管內腔注 入輸液或抽血；而若Port-A置入終端接近中心血 管，或arterial line是用於監測血液動力學或抽血 且管線長達主動脈者，可列為中心導管。
(4) 血流感染定義必須符合衛生福利部疾病管制署醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 所 定 義 血 流 感 染 (Bloodstream Infection, BSI)。
4. 加護病房住院人日(Patient days)的計算方法為醫療 機構在每日特定時間點計算在該機構內接受住院照 護之病人數。雖然午夜時計算住院人日是最常見的 時間點，但是機構可自行選擇合適之時間點執行，
唯執行時需注意每日時間點應固定。住院人日的計 算為每個月第一天的住院人數，逐日加上當月每天 的住院人數。病人當日入院直接入住加護病房後又 於當日直接由加護病房出院，也應算為一個住院人 日。
5. 中心導管使用天數的計算方式是在計算當時有使用 該裝置就算，醫院可自行決定計算時間，但是應固 定在每天的同一時間進行。
6. 一個病人身上有多條中心導管時一天只能計算一個 人日。
7. 依照疾管署之收案標準，病人同時符合(1)血流感染
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使用中心導管者，即應列入中心導管相關血流感染 收案，不需參考tip culture的結果。
8 加護病 房指標
加護病房留置 導尿管相關尿 路感染
1. 以事件發生的月份為收案月份。
2. 加護病房（intensive care unit, ICU）：提供給重症的 成人或孩童特別護理、診斷和治療的單位。加護病 房排除中重度照護、中間照護或觀察室之單位。本 指標定義加護病房為機構向衛生福利部登記的醫療 機構設置病床的「加護病床」。
3. 留 置 導 尿 管 相 關 泌 尿 道 感 染 (catheter-associated urinary tract infection; CAUTI)：
(1) 發生泌尿道感染時或於感染前 48 小時內有留 置導尿管者，才符合留置導尿管相關泌尿道感 染。感染個案依據衛生福利部疾病管制署公佈 之留置導尿管相關泌尿道感染
(catheter-associated urinary tract infection; UTI) 判定標準認定。
(2) 留置導尿管係指經尿道插入膀胱且導尿管末端 應連接至封閉的尿液收集裝置。下列情形不符 合留置導尿管的定義：
（a）導尿管若以單導進出方式而末端未連接 至封閉的尿液收集裝置；
（b）導尿管未經尿道插入膀胱(例如：恥骨上 導尿)。
(3) 泌尿道感染定義必須符合衛生福利部疾病管制 署醫療照護相關感染監測定義所定義有症狀的 泌尿道感染。
加 護 病 房 留 置 導 尿 管 相 關 尿 路 感 染 件數
加 護 病 房 留 置 導 尿 管 使 用人日數
分子排除：
入加護病房 48 小時內確認 的留置導尿管相關尿路 感染。
x1000 每月
9 加護病 房指標
加護病房呼吸 器相關肺炎
1. 加護病房（intensive care unit, ICU）：提供給重症的 成人或孩童特別護理、診斷和治療的單位。加護病
加護病房呼 吸器相關肺
加護病房呼 吸器使用人
分子排除：
入加護病房 48 小時內確x1000 每月
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指標定義加護病房為機構向衛生福利部登記的醫療 機構設置病床的「加護病床」。
2. 呼吸器相關肺炎（ventilator-associated pneumonia;
VAP）：
(1) 發生呼吸道感染時或曾於感染前 48 小時內使 用呼吸器者，才算是呼吸器相關肺炎。感染個 案依據台灣衛生福利部疾病管制署公佈之呼吸 器相關肺炎（ventilator-associated pneumonia;
VAP）判定標準認定。
(2) 呼吸器係指經由與氣管造口術（tracheostomy）
或氣管內插管（endotracheal intubation）連接方 式持續協助或控制病人呼吸的裝置。
(3) 一 些 協 助 肺 部 擴 張 的 裝 置 ， 例 如 IPPB (intermittent positive pressure breathing)、PEEP (positive end expiratory pressure) 、 CPAP 或 hypoCPAP (continuous positive airway pressure) 以及 BiPAP(biphasic positive airway pressure) 等，不符合本項監測通報作業的呼吸器定義。
除非病人是以經氣管內插管或氣管造口術外接 方式使用這些裝置(例如：ET-CPAP)，否則不 應列入呼吸器使用的個案統計與人日數計算。
(4) 肺炎定義必須符合衛生福利部疾病管制署醫療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 所 定 義 肺 炎 (Pneumonia)。
染件數。
10 加護病 房指標
48 小時(含)內 非計畫性重返 加護病房
1. 以事件發生的月份為收案月份。
2. 病人於同次住院期間非計畫性的重返加護病房始列 計。
3. 院內所有加護病房內(含小兒加護病房、新生兒加護
48 小時(含) 內非計畫性 重返加護病 房人次
加護病房轉 出人次
（一） 分子排除：
1. 加護病房之間因互 轉而產生的重返。
2. 計畫性重返。
x100 每月
