______________________________________ 機構公費院民 109 年度春節慰問金印領清冊
序
號 姓 名 性別 戶 籍
出生日 期
身分證 字號
福 利 身分別
轉 介 縣
( 市 ) 政 府 轉介日期及文號 入院（家）
日期
慰問
金額 簽 章 受領方式
合計
總計致贈： 人 、 元整
製表人： 出納： 主辦會計 機構首長：
填表說明(請務必與印領清冊一併檢附)：
1. 機構名稱請填寫全名，如為附設機構亦請標明清楚。
2. 序號請按 1.2.3….依序填寫，請勿空白或跳號。
3. 戶籍欄以戶籍地所在地為主，勿填寫出生地。
4. 出生日期請填寫民國，勿填寫西元。
5. 轉介日期文號請以直轄市、縣市政府近期內轉介之日期與文號為主。
6. 入家（院）日期請填寫最近 1 次入家（院）日期。
7. 慰問金額請務必填寫。
8. 簽章請與姓名（冠夫姓者亦同）一致，受領人蓋指印者，請由 2 人簽章證明。
9. 受領方式請填寫：1 直接匯入長者帳戶、2 直接由長者領取現金、3 由直轄市、縣市政府首長致贈、4 其它方式（請說明），請務必填寫。
10. 填表下方製表人、出納、會計、機構首長處請務必用印，且不宜由同 1 人用印。
11. 轉介縣(市) 政府：請填寫轉介公費院民之縣(市)政府。
12. 福利身分別請填寫：公費收容安置之資格(如低收入戶、或小康計畫等)；如為早期收容未具低收入戶身分之公費院民，請註明其全民健康 保險第五類投保號碼。
