第 2 型糖尿病人之知覺壓力、自我效能、
自我照顧行為、心理困擾與 D 型人格之關係探討
陳迪安1,2 王鵬智1 林毅欣2
1天主教輔仁大學 臨床心理學系
2臺安醫院 內科部內分泌暨新陳代謝科
摘 要
第 2 型糖尿病人的疾病控制與其知覺壓力、自我效能、自我照顧行為和心理困擾息息相 關，具有 D 型人格特質的第 2 型糖尿病人亦是值得關注的重要議題。根據慢性病研究的壓力 模式，患者對糖尿病的知覺壓力可能透過自我效能影響疾病管理、血糖控制，甚至產生心理 困擾。本文建議為改善患者的身心健康，臨床醫師或衛教師在心理介入上宜先及早善用各項 評估工具，針對患者心理個別化評估，來提升病患的壓力調適技巧與自我效能感，以藉此增 進其自我照顧之能力，降低其情緒困擾程度，改善血糖控制情形。
關鍵詞：第2型糖尿病(Type 2 diabetes) 知覺壓力(Perceived stress) 自我效能(Self-efficacy)
自我照顧行為(Self-management behaviors) 心理困擾(Psychological distress)
D型人格(Type D personality)
前言
第 2 型 糖 尿 病 是 一 種 罹 病 率 逐 漸 上 升 且 無 法 根 治 的 慢 性 疾 病， 國 際 糖 尿 病 聯 盟 (International Diabetes Federation) 2017 年調查指 出，全球分布於工作年齡人口 (20 至 64 歲 ) 的 糖尿病人約 3.26 億人，其中九成以上屬第 2 型 糖尿病，且全球健康支出有 12% 用於糖尿病人 的照護1，衛生福利部 2016 年的調查亦發現，
20 歲以上國人糖尿病盛行率為 12.4%，其中男 性 14.5%，女性 10.4%2，且糖尿病在 2016 年台
灣地區十大死因中高居第五位，死亡率達每十 萬人口 42.4 人，若就性別主要死因觀察，甚至 高居女性死因第三名3。
糖尿病人相較於非糖尿病人易發展出心理 困 擾， 其 內 在 機 轉 可 能 包 括 疾 病 知 覺 壓 力、
對於併發症與繁複治療適應的心理反應性、以 及藉由神經生物因子的改變而產生4，研究發 現糖尿病人的憂鬱症罹病率幾乎為非患者的兩 倍5,6，焦慮症狀常與憂鬱症狀共同出現7。有 些研究亦指出人格特質會影響個體如何選擇生 活風格、自我照顧行為、遵從醫囑程度、與其
聯絡人：林毅欣 通訊處：105 台北市松山區八德路 2 段 424 號 基督復臨安息日會醫療財團法人臺安醫院內科部內分泌暨新陳代謝科
他影響血糖控制因子8，氣質變異性也會影響 患者對糖尿病的壓力反應性及心理適應程度，
導致較不佳的自我管理與血糖控制9-11。第2 型 糖尿病控制良好與否和患者的知覺壓力、自我 效能、自我照顧行為、心理困擾、是否屬D 型 人格，有密切的關係( 圖一 )。除上述探討之 外，本文也提及臨床評估工具，方便臨床醫師 或衛教師在心理介入上可針對患者進行個別化 評估，以提升病患的壓力調適技巧與自我效能 感，增進其自我照顧之能力，降低其情緒困擾 程度並改善血糖控制情形。
一、糖尿病問題量表有效評估知覺壓力
Lazarus 與 Folkman 提出的認知評估歷程模 式中，個體以序列性的方式對接受到的刺激進 行評估：在初級評估(primary appraisal) 階段將 刺激定義是否為壓力源；次級評估(secondary appraisal) 則決定個體如何處理壓力源、要冒的 風險、選擇因應方式；來到因應階段(coping) 將針對壓力源採取行動或對抗壓力源帶來的影 響。 慢 性 病 患 者 為 了 確 切 控 制 疾 病 的 長 期 狀 況，必須適應嚴苛的自我照顧行為，醫囑對許 多患者來說，是困難且令人感到壓力的，對壓 力源的評估比壓力源本身更能決定個體心理社 會層面的適應結果12-14。以糖尿病為例，研究顯 示患者如何評估自身疾病將影響其心理適應，
對糖尿病相關的評估(diabetic-related appraisal) 亦影響患者如何遵循醫囑，且進一步影響其病 程15。
糖尿病之知覺壓力評估工具採用Polonsky 於1995 年發展的糖尿病問題量表 (Problem Area in Diabetes, PAID)16，全量表共20 題，以 Likert 五 點 量 表 計 分， 從0 分「 不 是 問 題 」 至 4 分
「嚴重的問題」，分數越高代表主觀的糖尿病 相關壓力程度越高。量表的內部一致性信度α 高達0.95，且量表分數與血糖值呈顯著正相關 (p < 0.01)，與自我照顧行為中的監控血糖 (p <
0.05)、服藥 (p < 0.01)、飲食 (p < 0.001) 皆呈顯
著負相關16,17。黃敏鳳等人於2010 年修正發展
出中文版(Chinese Version of the Problem Area in Diabetes, PAID-C)18，發現量表分數與血糖值呈 顯著正相關(r = 0.15, p < 0.05)，與自我照顧行 為中的飲食與運動皆呈顯著負相關(r = -0.17, p
< 0.05)，使用驗證性因素分析得到 PAID-C 有良 好的建構效度(GFI = 0.901 且 CFI = 0.905)，且 四週後再測的信度為0.83 (p < 0.01)，顯示量表 有良好的信效度，可有效測量糖尿病人的疾病 相關壓力，與反映出因治療與醫囑累積的壓力 結果19。
二、 糖尿病管理自我效能量表有效評估自我照 顧的信心程度
自 我 效 能 是Bandura 於 1986 年 提 出， 關 於個體行為改變的一項關鍵要素，其定義為：
個體對於自身能力可執行欲達目標之特定行為 的信心，包括結果預期(outcome expectations) 與 效 能 預 期(efficacy expectations)，其中「效 能預期」可使個體藉由對成功的期待而增進 對行為的努力，以及面對障礙時能堅持多久時 間20。糖尿病人每天必須進行許多決策，包括 食物的選擇、活動身體、藥物、監控血糖與壓 力管理，並且必須有效地與家人、朋友，甚至 上司互動，以獲得足夠支持協助管理疾病，因 此提升患者知覺自我效能的程度成為疾病管 理 的 重 要 目 標。 過 去 研 究 發 現 自 我 效 能 與 糖 尿病人的意願(willingness) 有關，並影響患者 行為改變的能力，像是參與預防與疾病管理的
知覺壓力
自我效能
自我照顧 心理困擾 行為
D型人格 第 2 型 糖尿病
圖一：知覺壓力、自我效能、自我照顧行為、心理困擾 及D 型人格彼此間相互影響著第 2 型糖尿病之控 制良好與否。
計畫21,22。有效的糖尿病自我照顧不只基於醫 囑 的 簡 單 要 求， 更 需 要 患 者 主 動 的 行 為 涉 入 (involvement)，其中關鍵因子之一即為自我效 能，自我效能會影響壓力情境下產生情緒的歷 程，擁有高自我效能的個體較願意對壓力源產 生之威脅進行改善，亦因此產生較少的情緒困 擾；低自我效能的個體則易將壓力源視作危險 的、低估自身因應能力並誇大威脅的嚴重性，
透過這些無效的 (inefficacious) 認知歷程感到苦 惱與自我設限 (constrain)，甚至造成自身功能損 害23，而知覺到較高疾病壓力的糖尿病人容易 低估其自我效能與疾病管理之信心24,25。
糖 尿 病 之 自 我 效 能 評 估 工 具 採 用 Biji 等 人 於 1999 年 發 展 的 糖 尿 病 管 理 自 我 效 能 量 表 (Diabetes Management Self-Efficacy Scale, DMSES)， 可 測 量 患 者 對 糖 尿 病 自 我 照 顧 的 信心程度，吳淑芳等人於 2008 年發展中文版 (Chinese Version of Diabetes Management Self- Efficacy Scales, C-DMSES)26。全量表共 20 題，
以 11 點量表計分，從 0 分「完全無法做到」至 10 分「完全可以做到」，分數越高代表患者對 於執行血糖控制、飲食和運動等糖尿病自我照 顧行為的信心越大。量表經由因素分析分出四 個分向度，分別為飲食自我效能 (α = 0.93)、運 動與體重控制自我效能 (α = 0.81)、遵從醫囑自 我效能 (α = 0.79)、血糖與足部監控自我效能 (α
= 0.77)，且 C-DMSES 具有良好的內部一致性信 度 Cronbach’s α = 0.95 與再測信度 r = 0.86 (p <
0.01)。
三、糖尿病自我照顧量表有效評估自我照顧執 行情形與醫囑性
糖尿病人的自我照顧行為包括飲食控制、
規律運動、藥物治療、血糖監測，以及定期的 門 診 追 蹤27， 美 國 糖 尿 病 學 會 ADA (2015) 指 出除了至少每半年測量一次糖化血色素。自我 監測血糖不僅有助於了解血糖控制的狀況，並 且有利於調整飲食、運動或藥物，並預防低血 糖的發生。糖尿病人在面對多種自我照顧行為 時常面臨困難，如當患者傾向遵從某種行為時 ( 如：服藥、胰島素注射或監控血糖 )，其他需
要較多生活改變的自我照顧行為 ( 如：飲食控制 與運動 ) 則易被忽略22，即使患者明白維持健康 飲食與增加身體活動可改善症狀及情緒，但仍 難以順利的改變這些行為28。研究指出第 2 型 糖尿病人的自我照顧行為與自我效能有中度以 上的正相關 (r = 0.512 ∼ 0.665, p < 0.001)29-31， 影 響 第 2 型 糖 尿 病 人 在 治 療 中 遵 從 醫 囑 的 程 度24,32,33。
糖 尿 病 之 自 我 照 顧 行 為 評 估 工 具 採 用 Hurley 與 Shea 於 1992 年發展的糖尿病自我照 顧 量 表 (Diabetes Self-Care Scale, DSC)， 測 量 第 2 型 糖 尿 病 人 飲 食 控 制、 運 動、 藥 物 與 血 糖 監 測、 足 部 照 護、 高 低 血 糖 預 防 和 處 理 的 實際情形，王璟璇等人於 1998 年修訂成台灣 版34， 全 量 表 共 26 題， 以 Likert 五 點 量 表 計 分，1 分「完全沒有」至 5 分「完全做到」，總 分從 26 至 130 分，得分越高代表糖尿病管理之 自我照顧行為的執行情形越佳，越遵從醫囑。
量表經由因素分析分出五個分向度，分別為運 動自我照顧 ( 特徵值 5.68)、飲食自我照顧 ( 特 徵值 3.61)、藥物與血糖監測自我照顧 ( 特徵值 2.33)、足部自我照顧 ( 特徵值 2.10)、高低血糖 的預防及處理之自我照顧 ( 特徵值 1.58)，對自 我照顧行為的解釋總變異量為 58.9%，且內部一 致性信度α = 0.82~0.9227,34。
四、醫院焦慮與憂鬱量表有效評估糖尿病之心 理困擾
第 2 型糖尿病人的重鬱症 (Major depression disorder, MDD) 盛 行 率 為 11%、 廣 泛 性 焦慮 疾 患 (Generalized anxiety disorder, GAD) 盛 行 率 為 14%，且研究樣本中有 31% 的患者出現憂鬱 症狀，出現焦慮症狀的患者更高達 40%35。如 同其他慢性疾病，第 2 型糖尿病人經驗到疾病 與治療帶來的大量壓力源，這些壓力源包括疼 痛、身體功能受損、生命威脅、生活方式的永 久性改變、必須依賴他人、自我管理的眾多任 務、自尊下降、資源減少，甚至影響到患者對 未來的期待，這些糖尿病症狀導致的壓力與患 者的心理困擾呈顯著相關，甚至可預測憂鬱及 焦慮疾患的初發36,37。研究指出患者的糖尿病自
我效能與自我照顧行為皆與憂鬱焦慮呈顯著負 相關38，控制年齡、性別與疾病嚴重度變項之 後，具有高自我效能的患者有較少因疾病造成 的身體功能損害與心理困擾39；自我照顧行為 的精熟度 (mastery) 亦影響患者的疾病適應，導 致精熟度較低的患者則較常在遵從醫囑上遭遇 困難，亦較易產生疾病相關的情緒苦惱36。
糖尿病之心理困擾評估工具採用 Zigmond 和 Snaith 於 1983 年 發 展 的 醫 院 焦 慮 與 憂 鬱 量 表 (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS)40， 陳 美 伶 教 授 於 1997 年 翻 譯 為 中 文 版，用於測量一般醫療場域中臨床患者近期心 理困擾程度。全量表共 14 題，以 Likert 四點量 表計分，包括焦慮與憂鬱分量表各 7 題，分數 越高代表欲測量的症狀程度越嚴重，總分 0-7 分 為正常，總分 8-10 分為輕度，總分 11-14 分為 中度，總分 15-21 分為重度。研究發現過去部分 的量表易低估糖尿病人之心理困擾程度 ( 如：
以身體化症狀反映受試者的憂鬱情緒，可能被 無法控制之糖尿病症狀所混淆 )，而 HADS 因不 包括任何與身體化症狀有關的題目，可避免受 試者之心理困擾程度被糖尿病症狀所混淆41。 在針對第 2 型糖尿病人之心理困擾的研究中，
HADS 可測量患者焦慮及憂鬱心情的認知症狀 (cognitive symptomatology)， 研 究 發 現 32.0%
(95% CI = 29.5-34.6%) 的患者出現輕度至重度 焦慮，22.4% (95% CI = 20.2-24.7%) 的患者出現 輕度至重度憂鬱，而同時在兩分量表皆得高分 之高度心理困擾患者佔 17.2% (95% CI = 15.2- 19.5%)42。近年亞洲研究亦使用 HADS 測量第 2 型糖尿病人的焦慮憂鬱程度，結果指出高達 57.9% (95% CI = 54.7%-61.2%) 的患者出現輕度 以 上 焦 慮， 且 43.5% (95% CI = 40.3%-46.8%) 的 患 者 出 現 輕 度 以 上 憂 鬱43。 在 Zigmond 和 Snaith 的初始研究中，焦慮與憂鬱分量表之內在 一致性信度 Cronbach’s α 分別為 0.74 與 0.7040。 針對第 2 型糖尿病人的信效度研究指出，焦慮 與憂鬱分量表之內在一致性信度α 分別為 0.76 與 0.8144，推估 HADS 為一具有良好信效度的 糖尿病人心理困擾測量工具。
五、D型人格負面影響著糖尿病的控制
D 型 人 格 (Type D personality) 由 Denollet 等 人 於 1995 年 提 出， 起 初 針 對 冠 心 病 患 者 進 行 研 究， 同 時 具 備 高 度 負 向 情 感 (Negative Affectivity, NA) 與 社 交 抑 制 (Social Inhibition, SI) 兩種特質者即為 D 型人格，且該人格具長 期穩定性，不受焦慮與憂鬱的影響45。NA 特質 使個體較容易跨時間、跨情境地經驗到煩躁不 安、焦慮及易怒情緒，亦較容易注意到環境中 的負向刺激、對於壓力事件的反應性較大、易 擁有負向自我概念及自陳較多的身體症狀45。SI 特質則使個體在社交互動時傾向抑制自己的情 緒與表達，偏向沉默寡言與退縮，易經驗到羞 怯、緊張及缺乏安全感，且高 SI 特質者的因應 風格展現出壓抑、防衛、拒絕、或情感表達不 能 (alexithymia) 之傾向45,46。同時具備高 NA 與 高 SI 特質可被視作一種經驗壓力形式，可能導 致在長期壓力下的疾病脆弱性47-49。近年研究 發現 D 型人格特質與個體的免疫活化 (immune activation)、HPA 軸的高反應性、參與較少健康 行為、較低的遵從醫囑程度、較被動的諮詢行
為有關50,51，且過去研究指出 D 型人格特質在
糖尿病人中的盛行率高達 29%6，因此具 D 型 人格的患者可能是長期情緒苦惱的高風險群。
目前研究已知 D 型人格與標準化生理指標之間 相關達顯著，像是血壓、膽固醇、肥胖52，另 外 針 對 冠 心 病 患 者 進 行 6-10 年的追蹤，發現 有 D 型人格特質者，相較於非 D 型人格者有較 高的死亡率 (27% vs. 7%, p < 0.00001)53。針對 心肌梗塞與慢性心臟衰竭患者的追蹤研究也驗 證了 D 型人格與心血管預後之關聯，有 D 型人 格的患者比起非 D 型人格患者，有較高的死亡 及再發風險 (16.3% vs. 7.8%, p = 0.012) 與顯著 的獨立預測力 (OR = 2.34; 95% CI:1.05-5.26, p = 0.04)54,55。
D 型人格之評估工具採用 Denollet於 2005 年 發 展 的 D 型 人 格 量 表 (Type D Scale-14，
DS14)45，翁嘉英教授於 2009 年翻譯為台灣版 D 型 人 格 量 表 (Type D Personality Scale-DS14 Taiwanese Version)56，全量表共 14 題，包含負 向情感 (NA) 與社交抑制 (SI) 兩分量表各 7 題，
以 Likert 五點量表計分，從 0 分「不正確」至 4 分「正確」，而第 1 題「遇到人時，我很容易 與人交談」採反向計分。NA 和 SI 分量表的分 數 範 圍 介 於 0 至 28 分， 當 受 試 者 NA 和 SI 分 量表分數皆≧ 10 分即歸類為 D 型人格。針對第 2 型糖尿病人的研究顯示，DS14 的 NA 和 SI 分 量表內部一致性信度 Cronbach’s α 分別為 0.87 與 0.83，一年後的再測信度則分別為r = 0.64 與 0.73，驗證性因素分析顯示量表具有良好的建構 效度 ( 配適度χ2 (66) = 200, p < 0.001, CFI = 0.94 至 0.97）6。
探 討 D 型 人 格 對 糖 尿 病 人 的 負 向 影 響，
其內在機制可能包括：（一）不佳的健康行為
（二）增加的情緒苦惱（三）標準化的生物醫學 風險因子。研究顯示 D 型人格的患者與一般成 人傾向有較高的共病率、較少運動、較難遵從 飲食與服藥建議、較不願意向醫療人員諮詢、
較難規律的參與追蹤57,58，導致不佳的生理與心 理健康狀況，且有較多的身體抱怨52。D 型人 格有別於憂鬱而表現出更長期且隱微 (covert) 的 苦惱型態，研究發現具 D 型人格的第 2 型糖尿 病人經驗到較多孤獨感、情緒苦惱、喜樂不能 (anhedonia)、較多的焦慮與憂鬱症狀6。次之，
研究指出 D 型人格可能導致個體的情緒苦惱，
在一般樣本與臨床樣本的研究中，D 型人格者 與憂鬱、焦慮等負向情緒有關，且患者知覺到 較多疾病對日常生活的干擾，亦發現有較多的 生活壓力事件及糖尿病特定苦惱6,52,58。
D 型人格影響第 2 型糖尿病控制的良好與 否，研究指出相較於非 D 型人格患者，具 D 型 人格特質之患者有明顯較低的自我效能、較低 的主觀社會支持、有較高的糖化血色素值59。D 型人格者也具有較不佳的服藥醫囑，較不適當 的諮詢行為、較少向健康專業人員報告其症狀
51,60，此外研究指出 D 型人格特質者亦呈現較少
正向健康行為、較多的吸菸與飲酒習慣、較少 從事戶外活動、較不佳的飲食習慣61-64，而這 些行為可能影響糖尿病人的疾病控制。其他 D 型人格在第 2 型糖尿病上的研究也發現，具 D 型人格特質之患者自陳有較不健康的飲食習慣 ( 如：加工食品、炸物、甜食，也較易受情緒影
響而進食 )、經歷到較多的遵從服藥困難、較少 檢查足部、較難規律的參與症狀追蹤和較少諮 詢健康專業人員6。
結語
第 2 型 糖 尿 病 人 的 疾 病 控 制 與 其 知 覺 壓 力、自我效能、自我照顧行為和心理困擾息息 相 關， 具 有 D 型 人 格 特 質 的 第 2 型 糖 尿 病 人 亦是值得關注的重要議題。當患者具有較高的 疾病壓力，或擁有較低的糖尿病管理信心時，
可能導致較不佳的自我照顧行為，甚至產生較 高的心理困擾程度，並且影響血糖控制情形。
為改善患者的身心健康，臨床醫師或衛教師在 心理介入上宜儘早善用各項評估工具，針對患 者心理個別化評估，來提升病患的壓力調適技 巧與自我效能感，以藉此增進其自我照顧之能 力， 降 低 其 情 緒 困 擾 程 度， 改 善 血 糖 控 制 情 形。
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The Relationship among Perceived Stress, Self-efficacy, Self-care Behaviors, Psychological
Distress and Type D Personality in Type 2 Diabetes Mellitus
Di-An Chen1,2, Peng-Chih Wang1, and Yi-Hsin Lin2
1Department of Clinic Psychology, Fu Jen Catholic University;
2Division of Endocrinology and Metabolism, Department of Internal Medicine, Taiwan Adventist Hospital
Preliminary evidences indicate that the glycemic control of type 2 diabetes is associated with perceived stress, self-efficacy, self-care behaviors, psychological distress and type D personality. This review article suggests through these evaluation scales, clinic physicians and educators can give early interventions to enhance the stress coping strategies and perception of self-efficacy, such as problem-solving skills training or cognitive reappraisal, which could improve the ability of self-care, decrease the possibility of emotional disturbances and then enhance glycemic control. (J Intern Med Taiwan 2019; 30: 247-254)
