NAF-T03-3 1110430版
雇 主 聘 僱 外 國 人 申 請 書
工作類別：30家庭看護 申請項目：接續聘僱許可
63.期滿轉換
雇 主
姓名 出生日期 身分證字號或護照號碼
(填表說明注意事項二)
聘前講習證明序號(第一次擔任雇主者
需填寫，填表說明注意事項三) 聘前講習上課者與被看護者關係
聘前講習上課者之配偶或被看護者之配 偶身分證字號(聘前講習上課者與被看護 者為婆媳、翁婿等關係時始需填寫，填 表說明注意事項四)
接續聘僱期滿轉換通報證明書序號(填表說明注意事項五)
被看護者 姓名(填表說
明注意事項六)
關係
(填表說明注意 事項七)
身分證字號或護照號碼
(填表說明注意事項二)
就業安定費帳單寄送地址
（請確實填寫，未填退件）
□□□ 縣 鄉鎮 村 路 段 巷 弄 號 樓
（郵遞區號） 市 市區 里 街 外國人工作地址
□□□ 縣 鄉鎮 村 路 段 巷 弄 號 樓
（郵遞區號） 市 市區 里 街
(如為養護機構地址或與實情不符者，將撤銷聘僱許可。) 新任外國人 國籍
護照號碼(填 表說明注意事
項八)
申請至14年評點 □是 □否 外國人行動電話
(國內聘僱必填，填表說 明注意事項九)
電子郵件
(填表說明注意事項九)
□有:
□無
□雇主聘僱外籍家庭看護工之工作期間累計至14年之評點申請書正本及相關文件(外國人累計在臺工作期間詳參填表說 明注意事項十)。
審查費收據(免附，填表說明 注意事項十一)
繳費日期 年 月 日 郵局局號(6碼) 劃撥收據號碼(8碼)或交易序號(9碼)
原雇主聘僱或接續聘僱許可函文號(填表說明注意事項十二) 第 號 簽署日 (填表說明注意事項十三) 年 月 日
重新招募許可函或遞補招募許可函 前任外國人國籍 護照號碼 應檢附文件(填表說明注意事項十五)：
1.雇主身分證影本。
2.檢還□初次招募許可第 號函正本或□遞補招募許可第 號函正本 或□重新招募許可第 號函正本(填表說明注意事項十二、十四)。
本申請案□有或□無委任私立就業服務機構辦理；□本申請案蓋用之圖記、印信確為雇主授權使用或授權代刻；
回復方式：□親取 □郵寄 （□私立就業服務機構地址□外國人工作地址
□其他地址： ） (以上請擇一勾選)，並聲明本申請案所填寫資料及檢附文件等均屬實，如有虛偽，願負法律上之一切責任。
雇主名稱： (簽章)
市內電話： (不得填列私立就業服務機構之聯絡資訊)
行動電話： (不得填列私立就業服務機構之聯絡資訊)
電子郵件：□有: □無
※以上 3 項聯絡資訊，請確實填寫，雇主應依規定就市內電話或行動電話擇一填寫提供雇主本人或可聯繫至雇主 之親友電話，如未確實填寫雇主聯絡電話，將不予核發許可。另聯絡資訊將作為本機關即時聯繫說明申請案件審 查情形及後續聘僱管理注意事項之用，以利縮短案件審查時間，與保障雇主聘僱外國人之權益！
NAF-T03-3 1110430版 受委任私立就業服務機構名稱： (單位圖記)
許可證字號： 負責人： （簽章）
專業人員： (簽名) 證號： 聯絡電話：
(以下虛線範圍為機關收文專用區)
收文章： 收文號：
切結事項：代雇主參加聘前講習切結書
代參加講習人員姓名： 〈身分證字號： 〉與被看護者〈或被照顧 者〉具規定之親屬關係： 〈請填寫如父母、子女・・・等〉，且具與被看護者〈或被 照顧者〉共同居住或代雇主對外國人行使管理監督地位，特此切結。
代參加講習人員簽章：
中 華 民 國 年 月 日
填表說明注意事項：
一、相關法規及申請作業程序，請依照本機關網站所載最新規定辦理。
二、雇主及被看護者為本國人請填身分證字號，雇主及被看護者為外國人請填護照號碼。
三 、 聘 前 講 習 證 明 序 號 ： 第 一 次 擔 任 雇 主 聘 僱 外 國 人 者 需 填 寫 ， 範 例 編 號 702010120043 填 寫 為 702010120043。非雇主本人參加講習者，需檢附代雇主參加講習人員屬共同居住親屬或代雇主行使外國人管 理監督地位之證明文件或切結書。
四、為減少雇主辦理申請案所需檢附文件，本部將依申請書所填身分證字號及關係逕向戶政機關查驗相關人員親 等關係及基本資料，又親屬關係可由本部自戶政機關查知者，得免附戶籍資料。另關係為婆媳、翁婿、孫媳 婦、孫女婿等，因其親屬型態建立於婚姻關係，故需填寫配偶身分證字號。
五、當地主管機關核發雇主接續聘僱期滿轉換外國人通報證明書 (簡稱接續聘僱期滿轉換通報證明書) 序號：範 例 右上角 00000123456789 填寫為00000123456789
六、請據實填寫，如簽署期滿轉換後雇主或被看護者死亡，請檢附死亡證明書影本。若他人於雇主死亡後仍以其 名義簽署接續聘僱期滿轉換外國人或雇主於被看護者死亡後仍簽署接續聘僱期滿轉換外國人，將以違反就 業服務法第5條第2項第5款規定論處。
七、親屬關係為1.配偶2.直系血親3.3親等內之旁系血親4.繼父母、繼子女、配偶之父母或繼父母、子女或繼子 女之配偶5.祖父母與孫子女之配偶、繼祖父母與孫子女、繼祖父母與孫子女之配偶6.在臺無親屬7.本人；
或直接填寫親屬稱謂(如：父子、配偶等)。
八、新任外國人請填護照號碼，倘非首次來臺受聘且有護照號碼異動之情事，應立即向內政部移民署辦理居留資 料異動事宜。
九、新任外國人行動電話必填，且不得與雇主或委任私立就業服務機構電話相同，未填寫者，將退請補正確認；
電子郵件須勾選「有」或「無」，未勾選者，將退請補正確認，若勾選「有」，請確實填寫且不得與雇主或 委任私立就業服務機構電子郵件相同。
十、工作期間累計至14年之評點：外國人受聘僱從事就業服務法第46條第1項第8款至第10款工作，累計工作期間 屆滿12年或累計工作期間在1年內屆滿12年，外國人從事家庭看護工工作經專業訓練或自力學習，而有特殊 表現，符合規定資格及條件者，工作期間累計不得逾14年。
十一、審查費(200元)收據：分為電腦收據(白色)及臨櫃繳款收據(藍色)2種，填寫如下：
(1)電腦收據(各郵局開具之白色收據)：
範例 00002660 110/06/11 16:46:33 00002660 110/06/11
003110 1A6 297174 003110
填寫繳費日期：110年6月11日，郵局局號：003110，劃撥收據號碼(8碼)：00002660 (2)臨櫃繳款收據(郵局派本機關駐點開具之藍色收據)：
範例 右上角 B-5103097，經辦局章戳
填寫 交易序號(9碼)：B-5103097，繳費日期：110年6月11日，郵局局號：000100 十二、許可函文號：範例 勞○○○字第110064163號填寫為 第1100641633號。
十三、簽署日為雇主接續聘僱期滿轉換外國人者，與外國人簽署雙方合意接續聘僱證明文件之日期。
十四、持招募許可函申請期滿轉換者應檢附原招募許可函正本，如已先辦理國外簽證者，請先至駐外單位辦理 註銷簽證。
十五、□請依實際情況勾選，如須檢附文件，務必檢附。
十六、申請文件除政府機關、醫療機構、學校或航空公司核發或開具之證明文件外，應加蓋申請人或公司及負 責人印章。
劃撥收據號碼(8碼) 繳費日期
局號 000100-6 110.06.11
郵局局號
