雇 主 聘 僱 外 國 人 申 請 書
工作類別：
□10 製造工作 □10 屠宰工作 □20 營造工作□30 家庭看護
□40 家庭幫傭 □50 海洋漁撈 □B1 乳牛飼育工作
□A1 外展農務工作 □90 機構看護 □00 外展看護 □61 就業服務法 第 46 條第 1 項第 11 款
申請項目：延長招募許可引進期限 (填表說明注意事項三)
□1A 初次
□1C 二合一重招(限家庭類)
□1D 遞補招募 □1C 入國引進許可 雇 主 名 稱
營利事業統一編號(身分證字號、護照號碼、乳牛飼育 證號，填表說明注意事項十)
審查費收據(免 附，填表說明注意事 項二)
繳費日期 年 月 日 郵局局號(6 碼)
劃撥收據號碼(8 碼)或交易序號(9 碼)
招募許可函或遞補招募許可函文號(填表說明注意事項四、五) 第 號 入國引進許可函文號(填表說明注意事項四，無則免填) 第 號
延 長 期 限 人 數 人
已註銷外國人簽證名冊
國 籍 護照號碼 無法來臺原因
不可抗力或其他不可歸責雇主之事由(填表說明注意事項四、五、八) 檢附相關證明文件(名稱)
本申請案 □無 或 □有委任私立就業服務機構辦理；□本申請案蓋用之圖記、印信確為雇主授權 使用或授權代刻；文件回復方式：□親自取件或 □郵寄(□工作(機構)地址 □私立就業服務機 構地址□乳牛飼育業負責人戶籍地址︰ □家庭類案件得 由申請人指定本機關回復文件寄送地址)：
□□□ 縣 鄉鎮 村 路 段 巷 弄 號 樓
（郵遞區號） 市 市區 里 街
(以上請擇一勾選)並聲明本申請案所填寫資料及檢附文件等均屬實，如有虛偽，願負法律上之一切 責任。
雇主名稱： (單位圖記) 負責人： (簽章)
受委任私立就業服務機構名稱： (單位圖記)
許可證字號： 負責人： (簽章) 專業人員： (簽名) 證號： 聯絡電話：( )
(以下虛線範圍為機關收文專用區)
收文章： 收文號：
NAF-022-1 1080405 版
請 詳 閱 背 面 填 表 說 明
填表說明注意事項：
一、相關法規及申請作業程序，請依照本機關網站所載最新規定辦理。
二、審查費(100 元)收據：分為電腦收據(白色)及臨櫃繳款收據(綠色)2 種，填寫如下：
(1)電腦收據(各郵局開具之白色收據)：
範例 00002660 100/06/11 16:46:33 00002660 100/06/11 003110 1A6 297174
003110
填寫 繳費日期：100 年 6 月 11 日，郵局局號：003110，劃撥收據號碼(8 碼)：00002660 (2) 臨櫃繳款收據(郵局派本機關駐點開具之綠色收據)：
範例 右上角 B-5103097，經辦局章戳
填寫 交易序號(9 碼)：B-5103097，繳費日期：100 年 6 月 11 日，郵局局號：000100 三、 製造業、營造業、屠宰業：限申請延長遞補函或入國引進許可函之引進期限；家庭看護、家
庭幫傭：限申請延長初次招募許可函、重新招募許可函、入國引進許可函或遞補函之引進期 限；海洋漁撈、機構看護：限申請延長初次招募許可函、遞補函或入國引進許可函之引進期 限。
四、 許可函文號：範例 勞○○○字第 1000641633 號，填寫為 第 1000641633 號 五、 不同招募許可函，請分案申請延長招募許可引進期限。
六、延長事由請依實際發生情形填寫及檢附相關證明文件，如涉及外國人簽證問題，須一併填寫 外國人護照號碼。
七、□請依實際情況勾選，如須檢附文件，務必檢附。
八、倘有不可抗力或其他不可歸責雇主之事由，請檢附與國外仲介公司簽署之委任授權書影本、
入國引進許可函寄送國外仲介公司之證明文件及其相關具體事證證明文件。
九、申請文件除政府機關、醫療機構、學校或航空公司核發或開具之證明文件外，應加蓋申請人 或公司及負責人印章。
十、乳牛飼育證號請填寫畜牧場登記證號後 5 碼或畜禽飼養登記證號後 8 碼，例如：畜牧場登記 證號為 912345，僅需填 12345。
郵局局號
劃撥收據號碼(8 碼) 繳費日期
局號 000100-6 100.06.11
