雇 主 聘 僱 外 國 人 申 請 書

NAF-005-2 1110430 版

雇 主 聘 僱 外 國 人 申 請 書

工作類別： 30 家庭看護 申請項目：12 重新招募

(填表說明注意事項二)

± 民國年 月 日

申請外國人國籍 □印尼（009）□越南（033）□菲律賓（024）□泰國（030）□其他國 外國人工

作地址(填 表說明注 意事項三)

□□□ 縣 鄉鎮 村 路 段 巷 弄 號 樓

（郵遞區號） 市 市區 里 街

(上述地址如為養護機構地址或與實情不符者，將撤銷聘僱 許可。)

□為雇主戶籍地址

□為被看護者戶籍地址

□為第三地（須檢附被看護者居住證 明正本）

審查費收據(免附，

填表說明注意事項四)

繳費日期 年 月 日 郵局局號 (6 碼) 劃撥收據號碼(8 碼)或交易序號(9 碼)

被 看 護 者 姓 名 關係（填表說明注意事項五） 被看護者身分證字號或護照號碼

雇主之配偶或被看護者之配偶身分證字號(雇主與被看護者為繼父 母、婆媳、翁婿等關係時始需填寫，填表說明注意事項六)

□雇主聘僱外籍家庭看護工之工作期間累計至14 年之評點申請書正本及相關文件(外國人累計在臺工作期間詳 參填表說明注意事項七)。

申請至 14 年評點外國人國籍 護照號碼 姓名 請依實際情況勾選及檢附(填表說明注意事項十）:

□1.雇主國民身分證影本。

□2.被看護者居住證明正本（外國人工作地址為第 3 地須檢附）。

□3.「申請聘僱外籍看護工基本資料傳遞單」之申請人，與申請外籍家庭看護工之申請人不同，須檢 附切結書正本(切結事項)。

□4.被看護者之身心障礙證明影本(未曾聘僱外籍看護工或中階技術家庭看護工，且以被看護者肢體 障礙重度或罕見疾病重度提出申請者，須加附註記有巴金森氏症、肌萎縮性側索硬化症或運動神 經元疾病之診斷證明書或身心障礙鑑定表影本)。

□5.被看護者在我國無親屬切結書正本(雇主與被看護者無親屬關係申請者須檢附)。

□6.外國人聘僱與管理委託書正本及受託人身分證明文件影本(以被看護者為雇主申請者須檢附，如 雇主為他案被看護者或被看護者為他案雇主申請者亦須檢附)。

□7.被看護者之最近一次經醫療機構開立病症暨失能診斷證明書之各項特定病症、病情、病況及健康 功能附表影本(被看護者符合就業服務法第 46 條第 1 項第 8 款至第 11 款工作資格及審查標準(簡 稱審查標準)第 19 條附表 3 適用情形第二類者需檢附，但可經網路查知資訊者免檢附)。

□8.被看護者經專科醫師開立詳述病況之病症診斷證明書、相關就診、入院或出院摘要文件正本（被 看護者符合審查標準第 19 條附表 3 適用情形第三類者需檢附，但可經網路查知資訊者免檢附）。

外國人名冊

姓 名 國籍 護照號碼 預定出國日期或原聘僱屆滿日

年 月 日

驗證終止聘僱關係文件序號(聘僱(含展延)期限屆滿前 14 日之前出 國須驗證，填表說明注意事項八）

聘僱許可函或接續聘僱許可函文號(填表說明注意事項九） 第 號

原聘僱外國人「未出國」或「未經新雇主接續或期滿轉換」前，不得「引進、接續或期滿轉換」外國 人。如違反規定，須負法令責任。

本申請案□有或□無委任私立就業服務機構辦理

□本申請案蓋用之圖記、印信確為雇主授權使用或授權代刻

文件回復方式：□親取或□郵寄（□私立就業服務機構地址□外國人工作地址

□其他地址： )，

（以上請擇一勾選）並聲明本申請案所填寫資料及檢附文件等均屬實，如有虛偽，願負法律上之一切責任。

雇主姓名： （簽章）

市內電話： (不得填列私立就業服務機構之聯絡資訊) 行動電話： (不得填列私立就業服務機構之聯絡資訊)

電子郵件：□有: □無

※以上 3 項聯絡資訊，請確實填寫，雇主應依規定就市內電話或行動電話擇一填寫提供雇主本人或可聯繫至雇 主之親友電話，如未確實填寫雇主聯絡電話，將不予核發許可。另聯絡資訊將作為本機關即時聯繫說明申請案 件審查情形及後續聘僱管理注意事項之用，以利縮短案件審查時間，與保障雇主聘僱外國人之權益！

請 詳 閱 背 面 填 表 說 明

NAF-005-2 1110430 版 填表說明注意事項：

一、相關法規及申請作業程序，請依照本機關網站所載最新規定辦理。

二、雇主及被看護者為本國人請填身分證字號，雇主及被看護者為外國人請填護照號碼。

三、外國人工作地址為雇主戶籍地址、被看護者戶籍地址或第 3 地須勾選及填寫地址，第 3 地須檢附被看護者 居住證明正本。

四、審查費(200 元)收據：分為電腦收據(白色)及臨櫃繳款收據(藍色)2 種，填寫如下：

(1) 電腦收據(各郵局開具之白色收據)：

範例 00002660 110/06/11 16:46:33 00002660 110/06/11 003110 1A6 297174

003110

填寫 繳費日期：110 年 6 月 11 日，郵局局號：003110，劃撥收據號碼(8 碼)：00002660 (2) 臨櫃繳款收據(郵局派本機關駐點開具之藍色收據)：

範例 右上角 B-5103097，經辦局章戳

填寫 交易序號(9 碼)：B-5103097，繳費日期：110 年 6 月 11 日，郵局局號：000100

※註：審查費郵政劃撥資訊。戶名：勞動部勞動力發展署聘僱許可收費專戶，劃撥帳號：19058848。

五、親屬關係為 1.配偶 2.直系血親 3.3 親等內之旁系血親 4.繼父母、繼子女、配偶之父母或繼父母、子女或 繼子女之配偶 5.祖父母與孫子女之配偶、繼祖父母與孫子女、繼祖父母與孫子女之配偶 6.在臺無親屬 7.

本人；或直接填寫親屬稱謂(如：父子、配偶等) 。

六、為減少雇主辦理申請案所需檢附文件，本部將依申請書所填身分證字號及關係逕向戶政機關查驗相關人 員親等關係及基本資料，又親屬關係可由本部自戶政機關查知者，得免附戶籍資料。另關係為 4 或 5 者

（如繼父母、繼子女、婆媳、翁婿、孫媳婦、孫女婿等），因其親屬型態建立於婚姻關係，故需填寫配偶 身分證字號。

七、工作期間累計至 14 年之評點：外國人受聘僱從事就業服務法第 46 條第 1 項第 8 款至第 10 款工作，累計 工作期間屆滿 12 年或累計工作期間在 1 年內屆滿 12 年，外國人從事家庭看護工工作經專業訓練或自力 學習，而有特殊表現，符合規定資格及條件者，工作期間累計不得逾 14 年

八、當地主管機關驗證雇主及外國人終止聘僱關係文件序號(簡稱驗證終止聘僱關係文件)序號：範例 右上角 000123456789 填寫為：000123456789

九、許可函文號：範例 勞○○○字第 1100641633 號，填寫為 第 1100641633 號。

十、□請依實際情況勾選，如需檢附文件，務必檢附。

十一、申請文件除政府機關、醫療機構、學校或航空公司核發或開具之證明文件外，應加蓋申請人或公司及負 責人印章。

切結事項：

變更申請人切結書

本人 （身分證字號： ）為「申請聘僱外籍看護工基本資料傳遞單」之申請 人，與申請外籍家庭看護工之申請人不同，本人願放棄「申請聘外籍看護工基本資料傳遞單」申請人資 格，變更由 君（身分證字號： ）當申請人。

原申請人： （簽章） 新申請人： （簽章）

中 華 民 國 年 月 日 受委任私立就業服務機構名稱： （單位圖記）

許可證字號： 負責人： （簽章）

專業人員： （簽名） 證號： 聯絡電話：

（以下虛線範圍為機關收文專用區）

收文章： 收文號：

劃撥收據號碼(8 碼)

郵局局號

繳費日期

局號 000100-6 110.06.11