NAF-022-1 1110430版
雇 主 聘 僱 外 國 人 申 請 書
工作類別
：□10 製造工作 □10 屠宰工作 □A2 外展製造工作□20 營造工作
□30 家庭看護 □40 家庭幫傭 □50 海洋漁撈 □A1 外展農務工作
□B0 農、林、牧或養殖漁業工作□90 機構看護
申請項目： 延長招募許可引進 期限
(填表說明注意事項三)
□1A 初次
□1B 二合一重招(限家庭類)
□1D 遞補招募 □1C 入國引進許可 雇 主 名 稱
營利事業統一編號、身分證字號、護照號碼 (填表說 明注意事項一)
審查費收據(免 附，填表說明注意事 項二)
繳費日期 年 月 日 郵局局號(6 碼)
劃撥收據號碼(8 碼)或交易序號(9 碼)
招募許可函或遞補招募許可函文號(填表說明注意事項四、五) 第 號 入國引進許可函文號(填表說明注意事項四，無則免填) 第 號
延 長 期 限 人 數 人
已註銷外國人簽證名冊
國 籍 護照號碼(填表說明注意事項十一) 無法來臺原因
不可抗力或其他不可歸責雇主之事由(填表說明注意事項八) 檢附相關證明文件(名稱)
本申請案 □無 或 □有委任私立就業服務機構辦理；□本申請案蓋用之圖記、印信確為雇主授權 使用或授權代刻；文件回復方式：□親自取件或 □郵寄(□工作(機構)地址 □私立就業服務機 構地址□農、林、牧或養殖漁業自然人業者戶籍地址或法人業者登記地址︰
________________________________ □家庭類案件得由 申請人指定本機關回復文件寄送地址)：
□□□ 縣 鄉鎮 村 路 段 巷 弄 號 樓
（郵遞區號） 市 市區 里 街
(以上請擇一勾選)並聲明本申請案所填寫資料及檢附文件等均屬實，如有虛偽，願負法律上之一切
責任。
雇主名稱： (單位圖記) 負責人： (簽章) 市內電話： (不得填列私立就業服務機構之聯絡資訊)
行動電話： (不得填列私立就業服務機構之聯絡資訊)
電子郵件：□有: □無
※以上 3 項聯絡資訊，請確實填寫，雇主應依規定就市內電話或行動電話擇一填寫提供雇主本人 或可聯繫至雇主之親友電話，如未確實填寫雇主聯絡電話，將不予核發許可。另聯絡資訊將作為 本機關即時聯繫說明申請案件審查情形及後續聘僱管理注意事項之用，以利縮短案件審查時間，
與保障雇主聘僱外國人之權益！
請 詳 閱 背 面 填 表 說 明
NAF-022-1 1110430版 受委任私立就業服務機構名稱： (單位圖記)
許可證字號： 負責人： (簽章) 專業人員： (簽名) 證號： 聯絡電話：( )
(以下虛線範圍為機關收文專用區)
收文章： 收文號：
填表說明注意事項：
一、海洋漁撈工作者，請填漁業執照統一編號。農、林、牧或養殖漁業工作業者，如為自然人請 填身分證字號，如為法人請填營利事業統一編號。
二、審查費(100 元)收據：分為電腦收據(白色)及臨櫃繳款收據(綠色)2 種，填寫如下：
(1)電腦收據(各郵局開具之白色收據)：
範例 00002660 110/06/11 16:46:33 00002660 110/06/11 003110 1A6 297174
003110
填寫 繳費日期：110 年 6 月 11 日，郵局局號：003110，劃撥收據號碼(8 碼)：00002660 (2) 臨櫃繳款收據(郵局派本機關駐點開具之綠色收據)：
範例 右上角 B-5103097，經辦局章戳
填寫 交易序號(9 碼)：B-5103097，繳費日期：110 年 6 月 11 日，郵局局號：000100 三、 製造業、營造業、屠宰業：限申請延長遞補函或入國引進許可函之引進期限；家庭看護、家
庭幫傭：限申請延長初次招募許可函、重新招募許可函、入國引進許可函或遞補函之引進期 限；海洋漁撈、機構看護：限申請延長初次招募許可函、遞補函或入國引進許可函之引進期 限。
四、 許可函文號：範例 勞○○○字第 1100641633 號，填寫為 第 1100641633 號 五、 不同招募許可函，請分案申請延長招募許可引進期限。
六、延長事由請依實際發生情形填寫及檢附相關證明文件，如涉及外國人簽證問題，須一併填寫 外國人護照號碼。
七、□請依實際情況勾選，如須檢附文件，務必檢附。
八、倘有不可抗力或其他不可歸責雇主之事由，請檢附與國外仲介公司簽署之委任授權書影本、入 國引進許可函寄送國外仲介公司之證明文件及其相關具體事證證明文件。
九、申請文件除政府機關、醫療機構、學校或航空公司核發或開具之證明文件外，應加蓋申請人或 公司及負責人印章。
十、相關法規及申請作業程序，請依照本機關網站所載最新規定辦理。
十一、外國人請填護照號碼，倘非首次來臺受聘且有護照號碼異動之情事，應立即向內政部移民 署辦理居留資料異動事宜。
郵局局號
劃撥收據號碼(8 碼) 繳費日期
局號 000100-6 110.06.11
