DAF-T03-1 1110430 版
雇 主 直 接 聘 僱 外 國 人 申 請 書
工作類別：30 家庭看護 申請項目：接續聘僱許可 □62 公立就業服務機構□63 雙方合意 □63 三方合意 限外國人原聘期屆滿，因疫情影響未能出國且雇主未辦理期滿續聘或期滿轉換
□62 至公立就業服務機構接續 □63 雙方合意
雇 主
姓名 出生日期 身分證字號或護照號碼
(填表說明注意事項二) 聘前講習證明序號 (第一次
擔任雇主者需填寫，填表說
明注意事項三) 聘前講習上課者與被看護者關係
聘前講習上課者之配偶或被看護者之配偶身 分證字號(聘前講習上課者與被看護者為婆 媳、翁婿等關係時始需填寫，填表說明注意 事項四)
接續聘僱通報證明書序號(填表說明注意事項五)
被看護者 姓名(填表 說明注意事 項六)
關係 (填表說 明注意 事項七)
身分證字號或 護照號碼(填表 說明注意事項 二)
雇主之配偶或被看護 者之配偶身分證字號 (雇主與被看護者為婆媳、
翁婿等關係時始需填寫，填 表說明注意事項四)
新任外國人 國籍 護照號碼(填表
說明注意事項八)
申請至 14 年評點 □是 □否 外國人行動電話
(國內聘僱必填，填表說 明注意事項九)
電子郵件(填表 說明注意事項九)
□有:
□無
□雇主聘僱外籍家庭看護工之工作期間累計至 14 年之評點申請書正本及相關文件(外國人累計在臺工作期間詳參填表說明注意事項十) 審查費收據
(免附，填表說明注意事項十 一)
繳費日期 年 月 日 郵局局號(6 碼) 劃撥收據號碼(8 碼)或交易序號(9 碼)
原雇主 聘僱或接續聘僱許可函文號(填表說明注意事項十二) 第 號
廢止招募許可、聘僱許可函或不予許可函文號(除三方合意外均須填寫，填表說明注意事 項十二)或因疫情未能出國經本部同意轉出函文號(填表說明注意事項十七)
第 號
□1. 雙方或三方合意接續聘僱證明書正本（經公立就業服務機構接續聘僱者免附）
□2. 原雇主之被看護者死亡證明影本（新任外國人轉出原因為被看護者死亡須檢附，填表說明注意事項十三）
持招募許 可函(填表 說明注意事 項十二)
檢還□初次招募許可第 號函正本或□遞補招募許可第 號函正本 檢還□重新招募許可第 號函正本
重新招募許可函或遞補招募許可函 前任外國人國籍 護照號碼 就業安定費帳單寄送地址
（請確實填寫，未填退件）
□□□ 縣 鄉鎮 村里 路 段 巷 弄 號 樓
（郵遞區號） 市 市區 街 外國人工作地址
(填表說明注意事項十四)
□為雇主戶籍地址 □為被看護者戶籍地址 □為第 3 地(須檢附被看護者居住證明正本)
□□□ 縣 鄉鎮 村 路 段 巷 弄 號 樓
（郵遞區號） 市 市區 里 街
(如為養護機構地址或與實情不符者，將撤銷聘僱許可。)
非 持 招 募 許 可 函
□1.雇主國民身分證影本。
□2.「申請聘僱外籍看護工基本資料傳遞單」之申請人，與申請接續聘僱外籍家庭看護工之申請人不同，
須檢附切結書正本（切結事項一）。
□3.雇主及被看護者之共同居住證明正本（外國人工作地址為第 3 地須檢附）。
□4.被看護者在我國無親屬切結書正本 (雇主與被看護者無親屬關係申請者須檢附)。
□5.外國人聘僱與管理委託書正本及受委託人身分證明文件影本(以被看護者為雇主申請者須檢附)。
□6.原雇主放棄名額切結書正本(原雇主聘僱外國人，因外國人出國、死亡或行蹤不明，且被看護者具有遞 補資格，新雇主須檢附原雇主簽署放棄名額切結書(切結事項二)。
□7.外國人入國工作前應經中央衛生主管機關認可之外國人健康檢查醫院或其本國勞工部門指定之訓練單 位合格證明文件正本及該證明文件雙語認證之證明文件正本(其他工作類別外國人轉換看護工或家庭 幫傭應檢附，外國人曾在中華民國境內從事看護工或家庭幫傭工作滿 6 個月以上者，免附)。
□8.被看護者之身心障礙證明影本(未曾聘僱外籍看護工或中階技術家庭看護工，且以被看護者肢體障礙重 度或罕見疾病重度提出申請者，須加附註記有巴金森氏症、肌萎縮性側索硬化症或運動神經元疾病之 診斷證明書或身心障礙鑑定表影本)。
本申請案文件回復郵寄地址（□同外國人工作地址
□其他地址： ），(以上請擇一勾選)
DAF-T03-1 1110430 版 聲明書：本申請案由雇主本人自行提出申請，並無委任私立就業服務機構辦理，聲明本申請案所填寫資料及檢 附文件等均屬實，如有虛偽，願負法律上之一切責任。
雇主名稱： （簽章）
市內電話：
行動電話：
電子郵件：□有: □無
※以上 3 項聯絡資訊，請確實填寫，雇主應依規定就市內電話或行動電話擇一填寫提供雇主本人或可聯繫至雇主 之親友電話，如未確實填寫雇主聯絡電話，將不予核發許可。另聯絡資訊將作為本機關即時聯繫說明申請案件審 查情形及後續聘僱管理注意事項之用，以利縮短案件審查時間，與保障雇主聘僱外國人之權益！
（以下虛線範圍為機關收文專用區）
收文章： 收文號：
切結事項：
一、變更申請人切結書：
本人 （身分證字號： ）為「申請聘僱外籍看護工基本資料傳遞單」之申請 人，與申請接續聘僱外籍家庭看護工之申請人不同，本人願放棄「申請聘僱外籍看護工基本資料傳遞 單」申請人資格，變更由 君（身分證字號： ）當申請人。
原申請人： （簽章） 新申請人： （簽章）
中 華 民 國 年 月 日 二、放棄名額切結書
具切結書人 （身分證字號： ）在此切結事項如下：
□切結放棄曾聘僱 籍□家庭看護工 □家庭幫傭 （護照號碼： ）1 名之聘僱該外國人名額。
□切結放棄以 年 月 日勞動發事字第 號函核准招募許可函引進外國人效力。
(持招募許可函接續聘僱者勿填)
切 結 人： （簽章）聯 絡 電 話：
中 華 民 國 年 月 日。
三、代雇主參加聘前講習切結書
代參加講習人員姓名： 〈身分證字號： 〉與被看護者〈或被照顧者〉
具規定之親屬關係： 〈請填寫如父母、子女・・・等〉，且具與被看護者〈或被照顧 者〉共同居住或代雇主對外國人行使管理監督地位，特此切結。
代參加講習人員簽章：
中 華 民 國 年 月 日
填表說明注意事項：
一、相關法規及申請程序，請依照本機關網站所載最新規定辦理。
二、雇主及被看護者為本國人請填身分證字號，雇主及被看護者為外國人請填護照號碼。
三、聘前講習證明序號：第一次擔任雇主聘僱外國人者需填寫，範例 編號 702010120043 填寫為 702010120043。非雇主本人參加講習者，需檢附代雇主參加講習人員屬共同居住親屬或代雇主行使 外國人管理監督地位之證明文件或切結書。
四、為減少雇主辦理申請案所需檢附文件，本部將依申請書所填身分證字號及關係逕向戶政機關查驗相 關人員親等關係及基本資料，又親屬關係可由本部自戶政機關查知者，得免附戶籍資料。另關係為 繼父母、繼子女、婆媳、翁婿、孫媳婦、孫女婿等，因其親屬型態建立於婚姻關係，故需填寫配偶 身分證字號。
五、當地主管機關核發雇主接續聘僱外國人通報證明書(簡稱接續聘僱通報證明書)序號：範例 右上角 00000123456789 填寫為 00000123456789
六、請據實填寫，如接續聘僱後雇主或被看護者死亡，請檢附死亡證明書影本。若他人於雇主死亡後仍 以其名義接續聘僱外國人或雇主於被看護者死亡後仍接續聘僱外國人，將以違反就業服務法第 5 條 第 2 項第 5 款規定論處。
七、親屬關係為 1.配偶 2.直系血親 3.3 親等內之旁系血親 4.繼父母、繼子女、配偶之父母或繼父母、子 女或繼子女之配偶 5.祖父母與孫子女之配偶、繼祖父母與孫子女、繼祖父母與孫子女之配偶 6.在 臺無親屬 7.本人；或直接填寫親屬稱謂(如：父子、配偶等)。
八、新任外國人請填護照號碼，倘非首次來臺受聘且有護照號碼異動之情事，應立即向內政部移民署辦 理居留資料異動事宜。
九、新任外國人行動電話必填，且不得與雇主電話相同，未填寫者，將退請補正確認；電子郵件須勾選
「有」或「無」，未勾選者，將退請補正確認，若勾選「有」，請確實填寫且不得與雇主電子郵件相
DAF-T03-1 1110430 版 同。
十、工作期間累計至 14 年之評點：外國人受聘僱從事就業服務法第 46 條第 1 項第 8 款至第 10 款工作，
累計工作期間屆滿 12 年或累計工作期間在 1 年內屆滿 12 年，外國人從事家庭看護工工作經專業訓 練或自力學習，而有特殊表現，符合規定資格及條件者，工作期間累計不得逾 14 年。
十一、審查費(公立就業服務機構：100 元，雙方或三方合意：200 元)收據：分為電腦收據(白色)及臨櫃 繳款收據(綠色或藍色)2 種，填寫如下：
(1)電腦收據(各郵局開具之白色收據)：
範例 00002660 110/06/11 16:46:33 00002660 110/06/11
003110 1A6 297174 003110 填寫繳費日期：110 年 6 月 11 日，郵局局號：003110，劃撥收據號碼(8 碼)：00002660
(2)臨櫃繳款收據(郵局派本機關駐點開具之綠色或藍色收據)：
範例 右上角 B-5103097，經辦局章戳
填寫 交易序號(9 碼)：B-5103097，繳費日期：110 年 6 月 11 日，郵局局號：000100
※註：審查費郵政劃撥資訊。戶名：勞動部勞動力發展署聘僱許可收費專戶，劃撥帳號：19058848。
十二、許可函文號：範例 勞○○○字第 110064163 號填寫為第 1100641633 號。
十三、原雇主如因被看護者死亡，向本機關申請外國人轉出或經本機關與戶政機關勾稽該被看護者死亡 資料，經本機關廢止聘僱許可，免附被看護者死亡證明影本。
十四、外國人工作地址若為雇主戶籍地址或被看護者戶籍地址須勾選及填寫地址，若為第 3 地須勾選、
填寫地址及須檢附被看護者居住證明文件正本，外國人工作地址須為被看護者之居住地址。
十五、□請依實際情況勾選，如須檢附文件，務必檢附。
十六、申請文件除政府機關、醫療機構、學校或航空公司核發或開具之證明文件外，應加蓋申請人或公 司及負責人印章。
十七、外國人原聘期屆滿，因疫情影響未能出國且雇主未辦理期滿續聘或期滿轉換，經本部同意轉換雇 主或工作之文號。
劃撥收據號碼(8 碼)
繳費日期
局號 000100-6 110.06.11
郵局局號
