私立就業服務機構就業服務專業人員換補發證書申請書
申請項目：□證書污損申請換發新證 □證書遺失申請補發證書
□姓名變更申請換發新證
□其他事由申請換補發新證(請敘明)：
【※為利核發證書，請務必填寫下表之英文姓名，英文姓名請參照護照※】
姓 名 (或原姓名) (※英文必填)
中文 變更後姓
名(未變更 者免填)
中文
英文 英文
身分證字號
(※必填)
專業人員 證書字號
測驗年屆 年度第 次 發證日期 年 月 日
申 請 人
以上資料及所附文件均屬實，如有虛偽，願負法律上之一切責任。
【※上表英文姓名及 身分證字號必填；如有遺忘證書字號、測驗年屆或發證日期者得免填該項】
就業服務專業人員：
_______________________________________（蓋章）
通訊地址：
聯絡電話：( )-
中華民國 年 月 日
※檢附以下文件（請依序排列，除相片及證照費以外文件請加蓋私章，影本請加註「與正本相符」之 字樣）：
□一、就業服務專業人員證書污損申請換發新證：
□1.最近 1 吋脫帽半身相片 1 張。
□2.郵局之郵政匯票新臺幣 400 元證照費(受款人為「勞動部勞動力發展署」) 或台灣 Pay 行動支付繳費證明(以台灣 Pay 繳費者應填寫第 3 頁證明)。
□3.申請書(私業專表 J-1)。
□4.新式國民身分證正反面影本 1 份。
□5.污損之就業服務專業人員證書正本。
□二、就業服務專業人員證書遺失申請補發證書：
□1.最近 1 吋脫帽半身相片 1 張。
□2.郵局之郵政匯票新臺幣 400 元證照費(受款人為「勞動部勞動力發展署」)或台灣 Pay 行動支付繳費證明(以台灣 Pay 繳費者應填寫第 3 頁證明)。
□3.申請書(私業專表 J-1)。
□4.新式國民身分證正反面影本 1 份。
□5.就業服務專業人員證書遺失具結書(私業專表 J-2)。
□三、姓名變更申請換發證書：
□1.最近 1 吋脫帽半身相片 1 張。
□2.郵局之郵政匯票新臺幣 400 元證照費(受款人為「勞動部勞動力發展署」) 或台灣 Pay 行動支付繳費證明(以台灣 Pay 繳費者應填寫第 3 頁證明)。
□3.申請書(私業專表 J-1)。
□4.戶籍謄本正本 1 份。
□5.新式國民身分證正反面影本 1 份。
私業專表 J-1
10906裝
訂
線
□6.就業服務專業人員證書正本。【遺失者，應檢具遺失具結書(私業專表 J-2)】
※相關法規及申請程序，請依照本部勞動力發展署網站http://www.wda.gov.tw所載最新規定 辦理。
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台灣 Pay 行動支付繳費證明
步驟 1：
請依各案件收費額度掃描以下 QRcode 進行繳費。誤繳者將退補正
步驟 2：請依己繳費完成之行動支付 APP 顯示資訊填寫以下欄位 交易時間(年/月/日-時：分)(必填)
交易金額(必填)
付款帳號(必填)
系統追蹤碼末 4 碼(非必填)
交易序號(非必填)
系統追蹤碼末 4 碼(選填)
步驟 3：申請人得提供手機截圖影本，以利加速審查(非必填)
註：操作範例可至勞動部勞動力發展署網頁下載https:/www.wda.gov.tw/cp.aspx?n=40A033D0C65F76EB
