國立台東大學區域政策與發展研究所 公共事務管理在職專班碩士論文

國立台東大學區域政策與發展研究所 公共事務管理在職專班碩士論文

指導教授：王聖銘 博士

退輔會安養機構火災安全管理評估之研究

研究生：蘇紹輝 撰

謝 誌

我想我可能是讀的最漫長的一位學生近六年的時間，在最後一年 時間才順利完成碩士學業，回想求學期間適逢母親、岳父、及愛 妻過世，仍永不放棄，如果在研究上有所成果，首先要感謝我的 恩師指導教授王聖銘先生，耐心指導修正，及口試委員唐雲明、

蔡西銘教授，對於本論文文句斟字酌，提供許多寶貴的建議，使 本論文更臻完備，謹至上最高的敬意與謝意。

在寫論文可說是一種長期的煎熬，犧牲無數假日時間，可是當 有所進展時，身心的疲憊就產生一股莫大亢奮及能量，那種惑覺 真是無法言語形容，只有自己當下體悟出那種情境。

在學期期間及寫論文研究過程，感謝前退輔會二處朱處長嘉義 (現任台南榮家主任)、前退輔會馬蘭榮家主任詹統光少將(現任 榮友貿易公司董事長)及現任退輔會二處專員蘇再勝先生等提供 相關資料及鼓勵、暨同學(好友)、素琴、惠苓、德穎、思誼、則 妤、碧瑜、育箐等鼓勵及協助，在此亦致上最高的謝意。

最後要感謝我已過世的賢妻（幼惠） ，感謝她在生前對我的鼓勵、

期許、願望，謹將這份完成碩士學業榮耀與喜悅，獻給我最深愛 的已故妻子。

蘇紹輝 謹誌

中華民國一 00 年一月三十日

退輔會安養機構火災安全管理評估之研究

蘇 紹 輝

國 立 台 東 大 學 區 域 政 策 與 發 展 研 究 所 摘 要

台灣已進入老人化社會，老人社會福利機構最常發生的災害為火災，火災的特性 對高齡者及避難弱者的心理會造成救援的困難。鑑於99年9月19日凡那比颱風造成高 雄嚴重淹水岡山普德安養院29老者泡水受驚數小時，此事件經媒體報導震驚國內外，

引發各界重視安養院火災案例疏散避難逃生，目前各方對於行政院退輔會安養機構之 火災安全管理評估並無深入探究，惟就憲法增修條文第10條第9項「國家應尊重軍人 對社會之貢獻，並對其退役後之就學、就業、就醫、就養予以保障」。觀諸，行政院 退輔會與專家、學者們依據是項條文，深入瞭解該會安養機構內之火災安全管理是否 健全，為本論文的主要研究動機。

本研究主要針對退輔會所屬14個安養機構，4個自費安養中心為實證對象，用文 獻蒐集、專家問卷調查、一般問卷調查、現地訪談等方式所得結論及建議事項做為今 後退輔會改善建議，以降低火災之發生。

本研究成果：防火管理人層級提高，以提昇管理執行之能力，代理人亦應具參訓 結業，防災以夜間或假日時段辦理，夜間留守人員增加，以免遭遇避難問題，建築物 規劃以防火耐燃設計，每幢建築物標示避難疏散圖，避難設備考量到榮民之特性，防 火門及安全梯保持暢通，居室中設置緊急呼叫鈴並與護理站連線，設置聯外自動警報 系統，建築物設置自動撒水系統，防火管理人，依單位特性訂頒消防防護計畫書，住 民及員工個人防火裝備等優先購置，新建築規劃足夠寬度之通路，及消防車作業空間 及利用煙感應器連動，以自動關閉之常開式安全門，建築物非平房，宜設足以運輸病 床或輪椅的緊急電梯等。

關鍵詞：老人社會福利機構 高齡者、避難弱者 火災安全管理評估 退輔會安養機構

Assessment of Fire Safety Management in Veterans Domiciliary Facilities, VACSzu Shao-huei

Institute of Regional and Policy Development,National Taitung University

Abstract

Taiwan has entered the old society and the most common hazards at the elderly social welfare institutions are fire. The fire characteristics for the elderly will become the psychological difficulties to the rescuers. A typhoon caused flood in Kaoshung on

September 19 in 2010. Twenty-nine seniors were soaked in the water and panic for several hours at Kanshan Pute Nursing home. The event shocked the island and all the world. All sectors began to focus on nursing home fires and the evacuation. At present, there are not so many researches on the assessment of veterans care facilities fire safety management, but the constitutional amendments to the provisions of Article IX items ("The State shall respect military servicemen for their contributions to society, their education, employment and medical care should be protected after retirement "), so the Executive Yuan Veteran Association, experts and scholars based on this provision to look into whether the fire safety management in nursing homes is good or not., This is the main motivation of the study.

This study focuses on 14 veteran nursing homes. Four private nursing homes are the research object, use literature search, expert survey, field survey, depth interviews to make conclusions and suggestions for the future veteran nursing institute improvements to reduce fire disasters.

The conclusion of this study is that if the rank of fire managers heightens, it can enhance the management ability. The substitution should study disaster prevention and participate in the training. The disaster drill is at night or on holidays to avoid the actual problems of refuge. The building design should be fireproof. Each building should has evacuation maps and evacuation equipments. The equipment should consider the

characteristics of veterans. Fire doors and safety ladders should keep clear, living rooms set up emergency call connecting with the nursing station, set up automatic alarm system and the building automatic sprinkler systems. The fire manager makes fire protection plans according to the character of the unit. Purchasing fire protection gears for residents and employees is first priority. New buildings should have roads which are wide enough for fire engines to operate and use smoke sensors to shut the fire escapes automatically. If the building is not one story, it should have an emergency elevator for beds or wheelchairs.

Key words：elderly welfare organizations, fire safety assessments, fire safety

目 次

第一章 緒論

第一節 研究動機………..1

第二節 研究發問、目的與研究範圍及限制………..4

第二章 文獻回顧

第一節 高齡者、避難弱者定義及榮民特徵………..6

第二節 火災理論………..10

第三節 建築物安全管理………..17

第四節 交通安全理論………20

第五節 火災案例、法令及評鑑項目探討………..21

第三章 研究設計

..

第一節 研究方法與流程架構圖………..30

第二節 火災安全評估項目初擬及資料分析處理………32

第四章問卷調查結果與分析

第一節 專家問卷結果與分析………..51

第二節 深度訪談結果與分析………..64

第三節 一般問卷調查結果與分析………..72

第四節 研究結果分析………...86

第五章結論與建議

第一節 結論與建議………..87

第二節 後續研究建議………..89.

參考文獻

附錄

一 退輔會安養機構火災安全管理評估專家問卷……….93

二 退輔會安養機構火災安全管理評估研究問卷………..97

三 深度訪談大網………101

四 訪談逐字稿………103

表次

表 2-1 高齡者生理變化表………..9

表 2-2 台灣老人社會福利機構火災案例整理表………..22

表 2-3 日本老人社會福利機構火災案例整理表………..23

表 2-4 美國老人社會福利機構案例整理表………..24

表 2-5 台灣.日本及美國火災案例综合分析表………...25

表 2-6 老人社會福利機構之設置相關法規………..26.

表 2-7 無障礙環境相關法令名稱………..28..

表 3-1 各國火災案例與火災安全管理評估項目設計表………..33

表 3-2 退輔會 91 年度所屬安養機構評鑑項目安全維護有關消防缺失部份 彙整表………..34

表 3-3 退輔會 94 年度所屬安養機構評鑑項目安全維護有關消防缺失部份 彙整表………..35

表 3-4 退輔會 97 年度所屬安養機構評鑑項目安全維護有關消防缺失部份 彙整表………36

表 3-5 退輔會 91、94、97 年度安養機構評鑑項目安全維護消防缺失比較分析 表……….42

表 3-6 退輔會 97 年度所屬安養機構評鑑項目安全維護有關消防缺失綜合 彙整表………..45

表 3-7 火災安全管理評估架構初擬表……….47

表 3-8 專家學者問卷資料表……….50

表 3-9 深度訪談對象規劃表……….50

圖次

圖 2-2 防火管理業務內容………..16

圖 2-3 交通安全 3E 理論……….21

圖 3-1 研究流程架構圖………..31

第一章 緒論

第一節 研究動機

我國 65 歲以上老年人口於 1993 年 9 月已達全國人口比率 7％，2001 年正式邁入 聯合國世界衛生組織之高齡化社會，截至民國 2001 年 11 月底，老年人口達 196 萬 8,708 人，佔全國人口 8.79％。依行政院經濟建設委員會之推估，我國老年人口於民 國 101 將達總人口數之 10％，於 2032 年達總人口數之 20％，人口老化速度明顯高於 歐美國家，伴隨老年人口與日俱增而來的老人福利服務相關專業人力需求之提昇亦成 為社會關切與政府施政之重要課題（引自 2011 內政部社會司老人福利網站）。

依我國行政院主計處之估算，臺灣社會高齡人口比率將於 2021 年時達到 14%以 上﹙即邁入高齡社會﹚，扶養比率將自2004 年的 7.6%降至 2026 年的 3.3%。由此得知，

我國青壯﹙工作﹚人口的扶養負擔，在可預見的未來將高出現時一倍以上，此亦助長 現代社會對老人社會福利機構的需求﹙1999 年我國服務老人的社會福利機構其數量為 237 家，至 2006 年 2 月底止增加到 918 家﹚。老人社會福利機構重要性已不言可喻，

而隨之衍生的另一重要課題–老人福利機構內的生活品質及公共安全問題等，亟須社 會大眾投以關注。

老人的行動能力與一般正常人是有差別的，隨著年齡增長，人類身體機能亦出現 整體性退化，一旦遭逢災害發生，可自行避難的老人是極少數的，多數老人在災害發 生時是需要由安養機構內的工作人員協助避難，故稱老人為「避難弱者」並不為過。

因此，建築物的公共安全設施﹙備﹚更需嚴謹考量，針對「避難弱者」的設計是有其 必要性，使免於或減少災害發生時受重大傷害。因此，老人社會福利機構要有更嚴格 的設置標準俾防止災害所帶來的衝擊。

根據主計處統計資料指出，近年最頻繁的災害是交通事故與火災，老人福利機構 中最常發生的即是火災；火焰通常具有成長性、不定性及偶發性，這幾個特性會讓救 災工作變的複雜。火焰的成長性會使火苗擴大延燒，由於火的燃燒受到許多因素影 響，導致其發展出不同類型的火災進而影響滅火行動；火焰的偶發性則造成火災難以 預測，導致救災滅火的困難。根據內政部統計發現，1998 年至 2007 年間，台灣地區 每年平均發生10,348 次火災，起火原因以電器設備 1,880 次佔第 1 位、菸蒂 1,297 次 佔第2 位、人為縱火 749 次佔第 3 位。96 年火災案件中起火原因仍以電器設備 1,121 次佔第1 位，約為全年火災 33.1%，人為縱火 420 次則躍居第 2 位，菸蒂 334 次佔第

3 位，約為 9.9%，約佔全年火災 12.4%。(陳弘毅，2008）。此一數據是需要重視的。

當建築物遭遇火災時，首重初期滅火，火勢一旦無法控制，即進行建築物中人員 之疏散、避難，即使是行動正常的人遭遇火災時，其避難反應多少會遇到一些問題，

更何況是行動不便的老人，因此老人社會福利機構的避難措施需要更周延。

老人社會福利機構主要由內政部社會司﹙主管單位﹚辦理評鑑，評鑑指標中第三 項環境設施及安全維護中的「安全維護」其六個項目之內容為1.機構消防安全設備是 否符合規定；2.機構建築物是否在明顯位置標示疏散路線圖及緊急出口；3.機構是否 依規定辦理消防安全設備檢修申報；4.機構是否依規定執行防火管理制度；5.機構是 否依規定使用防焰物品；6.機構走道、緊急出入口、防火門周圍 1.5 公尺內有無阻礙 物或保持暢通﹙內政部，2004﹚。退輔會所屬安養機構亦曾於 2001 年﹙於內政部辦理 2001 年台閩地區老人福利機構評鑑時﹚依據當時法規，訂定該會評鑑所屬安養機構的 評鑑指標。該會於2002 年、2005 年、2008 年邀請專家、學者實施評鑑，評鑑項目包 括「行政組織及經營管理」、「生活照顧及專業服務」、「環境設施及安全維護」、「權益 保障」及「改進創新」等五項目；其中有關「環境設施及安全維護」項目，爰依內政 部社會司規定辦理評鑑，但為使老人生活在更安全、安心的環境，該會於評鑑中涉及

「公共安全部分項目」宜有更嚴謹的評估準則，此係關乎生命的重要課題。

鑑於99 年 9 月 19 日凡那比颱風造成高雄嚴重淹水，岡山普德老人安養中心，有 29 位老人家但颱風來襲只有 3 名外籍看護，水淹後的兩個小時裡，看護人員不斷打一 一九求救，當電話打通、救援人員來到時，已近晚上八點，水淹到老人家胸口了，再 晚一點，後果不勘設想，依規定，29 位老者至少要有五位看護，普德當日只有三個外 籍看護留守，人手明顯不足。讓老人泡在水中引起各界譁然 ，此事件經媒體報導震 驚各界，國內外新聞媒體紛紛報導老人安養中心火災案列，針對普德事件，內政部部 長江宜樺指出，社福機構的災害防救應變計畫很重要，將函請各地方政府，了解各公 私立社福機構是否確實備有災害防救應變計畫，未來將不定期查核相關機構，落實法 規要求（引自 2011 中國廣播公司全球資訊網站）。

承上絕大多數生活在老人社會福利機構內的長者們是需要外力來協助避難的，因 此機構內的人力支援是老人們逃生避難得否順利的重要因素之一。根據老人社會福利 機構設立標準規定，老人福利機構內的員工與院民比率應為 1：15，即每位員工必須 照料15 位老者。然而，面臨避難時刻，1 位員工欲順利地將 1 位院民送至安全的避難 空間即甚為費時且吃力，如何要求他在逃生的有限時間內繼續對其他 14 名院民實施

救助？此著實發人深省，觸發研究動機此其一。

老人社會福利機構高齡者的行動遲緩，是故歷次老人社會福利機構遭遇火災事 件，其造成的傷亡均十分嚴重。目前對於老人社會福利機構的相關研究多以避難弱者 與高齡者之間的關係、火災理論及建築物安全管理之研究為主（.伍家民，2005）。目 前各方對於行政院退輔會安養機構之火災安全管理評估並無深入探究，惟就憲法增修 條文第 10 條第 9 項「國家應尊重軍人對社會之貢獻，並對其退役後之就學、就業、

就醫、就養予以保障」。其立法精神是在保障為國家奉獻之國軍官兵進而激勵青年從 軍衛國，確保國家安全，實與社會福利救助制度有所不同，且應分立併行。綜上事件 案例，行政院退輔會與專家、學者們當依據是項條文，深入瞭解該會安養機構內之火 災安全管理是否健全，引發研究動機此其二。

第二節 研究發問、目的與研究範圍及限制

一、研究發問

高齡者行動能力和判斷力較一般正常人差，從火災安全管理的角度來看，高齡者 與正常人之標準實不可相提並論。此外，內政部社會司進行老人社會福利機構評鑑 時，對機構內之火災安全管理僅有：

﹙一﹚、機構消防安全設備是否符合規定。

﹙二﹚、機構建築物是否在明顯位置標示疏散路線圖及緊急出口。

﹙三﹚、機構是否依規定辦理消防安全設備檢修申報。

﹙四﹚、機構是否依規定執行防火管理制度。

﹙五﹚、機構是否依規定使用防焰物品。

﹙六﹚、機構走道、緊急出入口、防火門周圍1.5 公尺內有無阻礙物或保持暢通。

上述六個項目對於詳細評估內容並未多予著墨。

綜合上述背景，本研究提出以下之發問：

﹙一﹚、試問僅有上述之火災安全管理評估項目，是否足堪評估我國老人社會福利機 構之火災安全管理？

﹙二﹚、從建築物火災管理的觀點來看，如何建立一套適用於老人社會福利機構之火 災安全評估機制？

二、研究目的

綜合以上研究背景、動機及發問，本研究期望達成下列目的：

（一）透過本研究研擬一套退輔會安養機構火災安全管理評估項目。

﹙二﹚機構消防安全設備是否符合消防法各項規定如硬體設備防火建築耐燃、通報系 統、減災、避難逃生設備軟體面如管理、教育訓練、適法性等。

（三）機構建築物是否在明顯位置標示疏散路線圖及緊急出口。

（四）機構是否依規定每年2 次上下半年辦理防災演練並完成檢修申報及檢修申報缺 失是否改善完成。

（五）機構管理權人是否依規定遴行具防火管理人具有法定資格，並製定消防防護計 畫書，讓所有員工瞭解本身任務。

（六）機構對窗簾是否依規定使用防焰物品。

（七）機構對走道、緊急出入口、防火門周圍1.5 公尺內是否有無阻礙物或保持暢通 等。

（八）機構居室中是否設置緊急呼叫鈴並與護理站連線。

（九）機構是否設置聯外自動警報系統

（十）機構是否依面積及空間配置自動灑水系統。

三、研究範圍

本研究係以退輔會所屬14 個公費安養機構榮譽國民之家及 4 所榮民自費安養中 心為研究對象災害之類別乃針對火災之安全管理進行評估，而不考慮震災、水災、颱 風等其他災害。

四、研究限制

本研究之對象以退輔會所屬18 個安養機構為主，對於一般老人社會福利機則暫 不予考量、此亦為本研究之限制。

第二章 文獻回顧

老人社會福利機構內主要的居住者為高齡者，高齡者的行動遲緩，此現象可將高 齡者視為避難弱者；為此在老人社會福利機構建築物內更應加強防火的措施，以減少 傷亡，本章以相關文獻及理論，進行綜合性整理與分析，以建立火災安全安全管理評 估模式架構，來檢測退輔會安養機構的火災安全管理是否健全，是否足以降低火災所 帶來的傷亡。

本章共分為五節，第一節高齡者、避難弱者定義及榮民特徵；第二節火災理論；第三 節建築物安全管理；第四節交通安全3E 理論；第五節火災案例、法令及評鑑項目探 討。

第一節 高齡者、避難弱者定義及榮民特徵

一、高齡者

「人類因年長而在各種生理及心理的狀況有異於常人表現，其特性，如下所示：

（伍家民，2005）」。

(一)、高齡者之定義

依世界衛生組織WHO(World Health Organization)的定義：年齡 65 歲以上稱「高 齡者」，而高齡者又可分為兩種，一種為前期高齡者(young old)，一種為後期高齡者(old old)；所謂前期高齡者係指 65 歲以上未滿 75 歲者，而後期高齡者為 75 歲以上之高齡 者，以下介紹一些高齡者的相關特性及其面對災害時的情況。

『提到在國際上對於老年人年齡標準有兩種，一種是以 60 歲為標準，如中國大 陸地區是以60 歲以上稱之為老人；另一種標準則是以 65 歲為基準，以上則稱為老人，

像是英國、美國、日本及我國，在各國的法令都是以65 歲為年齡區分界線。

高齡者的定義可以分為狹義及廣義，就狹義的說法稱 65 歲以上為老人，如果以 廣義來分類，可以視人口特性不同而分為中低收入老人、身心障礙老人、獨居老人與 失能老人，經由上述各國學者之定義，可知一般研究常將超過 65 歲以上的人通稱為

「高齡者」或「老人」。又依據我國「老人福利法」中對老人之規定，「本法所稱老人，

係指年滿65 歲以上之人」，因此本研究所指的高齡者係指老人福利法所稱之老人（黃 富順，2000）』。

二、高齡者的生理變化

隨著年齡增長，人的生理和心理變化都會有一些程度上的改變，高齡者的生理變 化及老化現象將導致一些現象產生，大致可分為外觀和內部變化，分別描述個別系統 的老化現象，和老化後所產生的影響有哪些(詳如下表 2-1)。

三、避難弱者定義

指獨居老人指年滿 65 齡以上，且具單身、獨居之事實者。

消防搶救之避難弱者定義：

（1）、年滿 65 齡以上，且具單身、獨居之事實者。

（2）、同一戶有 2 位以上老人，其中 1 位缺乏生活自理能力；或與子女同戶籍，但子 女未經常性同住（連續達 3 天以上者）；或與子女同住但子女缺乏生活自理能 力者。

（3）、其他（指前陳述類別以外，消防機關認有必要進行優先宣導對象者如依身心障 礙者權益保障法第 5 條規定，領有身心障礙證明者等避難弱勢族群）。

（4）、注意力低、行動緩慢或藉由他人協助者。

四、退輔會安養榮民之背景特徵

榮民一生的青春奉獻於國家社會，且服務期間，工作性質具有高度危險，中途若 無法適應也不能轉業，政府基於崇功報勳，給予實質優惠照顧並鼓勵社會青年投入軍 旅，為國家注入新的血輪，憲法增修條文特別訂之「國家應尊重重軍人對社會之貢獻，

並對其退役後之就學、就業、就醫、就養予以保障」之條文，與一般貧苦民眾的濟助 不同，榮民並不足老兵之代名詞，更不是社會之負擔，是不能捨棄的，而是社會之資 產、是國防政策重要之一環，其享受有尊嚴、有榮耀的輔導服務是人間公道，故照顧 榮民的退輔工作與社會福利工作不能混為一談（退輔會統計處，統計年鑑，2004）。

「國軍退除役官兵輔導條例第16 條、第 17 條明定退除役官兵體能傷殘或年老無 工作能力者，應專設機構採全部供給制安置公費就養，目前設置如台北榮譽國民之 家、板橋榮譽國民之家、桃園榮譽國民之家、新竹榮譽國民之家、彰化榮譽國民之家、

雲林榮譽國民之家、台南榮譽國民之家、白河榮譽國民之家、佳里榮譽國民之家、岡 山榮譽國民之家、屏東榮譽國民之家、花蓮榮譽國民之家、太平榮譽國民之家、馬蘭 榮譽國民之家等14 所。另鑒於部分支領軍公教月退休俸(金)的榮民，年老時仍孑然一 身，生活乏人照顧，又無力進住地方公、私立安養機構，處境堪憫，乃基於照顧退除 役官兵之職責及需要，經報奉行政院核定，自 1990 年起採部分自費方式，試辦榮民 自費安養。1994 年 7 月 1 日奉行政院核定正式成立 4 所榮民自費安養中心，如八德自 費安養中心、彰化自費安養中心、楠梓自費安養中心、花蓮自費安養中心等、辦理榮

民自費安養。

榮民：係「榮譽國民」之通稱，法定名稱為「退除役官兵」。「公費就養」：凡年 滿 61 歲未支領軍公教月退除給與之榮民，因年老病殘，孤苦無依，無謀生能力者，

或現役官兵因戰(公)傷病成殘除役，由退輔會依輔導條例安置榮譽國民之家予以安養。

「自費安養」：凡年滿61 歲之榮民，配偶年滿 50 歲以上者，無子女或子女無扶養 能力，經榮服處(或榮家)訪查屬實身心狀況正常，沒有傳染疾病，能自行料理生活起 居，不須他人照顧，自負安養費用者。引自（退輔會統計處統計年鑑，2004）』。

表2-1

資料來源：引自崔征國譯，2002

類別 系統名稱 老化現象 因老化所導致現象

外觀 變化 外觀整體

●身體姿勢的改變。

●皮下脂肪減少。

●使頭髮變白脫落。

●姿勢改變而呈駝背。

●因脂肪減少而體重減輕。

內部 變化

肌肉骨骼 系 統

●肌肉的萎縮，相對的增加了脂肪，

致使高齡者不良於行。

●在骨骼方面，由於鈣質大量的流 失，使得骨骼變脆，缺乏彈性，易 受到傷害，典型的骨質疏鬆症為此

●關節也易因表面分泌液及內部的代表。

鈣化。

●間接影響社會活動之參與。

●關節活動受限制。

循環系統

●分為心臟及血管二部分，前者的心 肌細胞沒有分裂增殖的能力，會因 衰老退化而減少，為一種膠原纖維 細胞所替代，減弱心臟收縮與舒張 的能力。

●血管變厚、缺乏彈性、增加心臟的 負擔，使血壓升高產生易產生動脈 硬化。

●高齡者最常見的疾病有出血 性心臟病、高血壓、心跳不 規律、和心臟衰竭等。

呼吸系統

●老化現象會產生助骨鈣化、肌肉萎 縮、胸腔無法適度擴張、肺泡璧變 薄、肺泡腔增大，使肺部吸入的空 氣含氧量成分減少。

●呼吸道黏膜萎縮，消除累積的髒空 氣能力降低，使得氣管出現石灰化 的現象。

●易罹患的疾病有支氣管炎、

氣喘、與慢性肺氣腫。

排泄系統

●以 70 歲的高齡者例，其體內腎小 管過濾血液中廢物的功能，僅為30 歲的一半，易產生藥劑殘存在體 內，而危及生命。

● 膀胱因彈性變差而造成頻 尿、尿失禁的情形。

消化系統 ● 此 系 統 的 肌 肉 隨 年 齡 增 長 而 緩 慢，胃腸黏膜變薄，絨毛萎縮，胃 酸分泌量及酸度逐漸下降且減少。

●產生胃腸擴張、消化不良及 便秘等現象。

生殖系統 ●老化情形以男性而言，睪丸分泌的 男性賀爾蒙減少，睪丸老化，精液 分泌量減少，攝護腺肥大。

● 女性方面則已經歷了更年 期，體內雌激素和黃體素激 素減少，使得其外表女性特 徵產生變化。

內 分 泌

系 統 ● 免 疫 系 統 最 重 要 的 成 份 為 淋 巴

球，其數量不因年齡增長減少。 ● 降低了抵抗外來細菌的能 力，導致高齡者容易生病。

第二節 火災理論

一、火災之概念 火災之意義

『「火災」，是指「火」，違反正常的用途，因燃燒作用而生獨立延燒之狀態。易 言之，「火災」乃違反人類意思而發生或擴大之燃燒現象(陳弘毅，2010）』。國內消防 署對火災定義即指「違反人的意思或縱火而有滅火必要的燃燒現象」。

1、違反人的意思：

係指過失或通稱之失火現象，以一般人為準，對其行為應注意能注意而不注意（過失），

其結果導致意外之燃燒現象發生或擴大，或者因某種原因產生燃燒現 象，而違反社會常理上 之公共利益，明顯與眾人之意思不符者。

2、有滅火必要的燃燒現象：

（1）、不以失火者或縱火者本人之主觀認定為依據，也不以實際有無滅火動作來認定。

（2）、依社會常理之客觀判斷，不以燃燒物之經濟價值為判斷依據，而以產生公共危險或可 能產生公共危險加以認定，或由消防人員客觀判斷其是否有滅火之必要。

（3）、有無延燒之危險：必須基於社會大眾上一般的認知，客觀判斷其是否會產生公共危險 的燃燒擴大情形。

二、火災燃燒之要素

火災燃燒之要素，主要包括可燃物質、氧氣和高溫等三要素，此三項是火形成的 三大要素，缺一不可，因此滅火的方法主要是將其中一個因素去掉來達到滅火的效 果；而燃燒不完全亦會造成煙的產生，而煙的流動也是火災造成傷亡的重要因素之一。

三、火災的分類

火災依其燃燒之性質，可分為普通火災、油火災、電氣火災及特殊火災等四種。

茲說明之：

（一）、普通火災

又稱A 類火災。指紙類、木材、纖維等一般可燃物發生之火災。通常建築物之火 災，即屬此類。依據日本消防法令之規定，凡不屬於第四類危險物、準危險物之火災，

均屬普通火災。美國防火協會（N FPA）之定義則為：「藉水或含水溶液之冷卻作用，

足以發生最大效果之普通可燃物火災」。

（二）、油火災

又稱 B 類火災。指引火性液體及固體油脂類發生之火災。日本消防法令規定，凡 第四類危險物及第四類準危險物之火災均屬之。美國防火協會之定義則為：「石油製 品或可燃性油脂、液體、油漆等引起之火災，而以窒息作用最為有效者，屬之」。

（三）、電氣火災

又稱C 類火災。指通電中之電氣設備發生之火災。美國防火協會之定義則為：「使

用電氣絕緣性滅火劑最為有效之電氣設備火災」。電氣火災於德國或比利時等國家，

稱之為E 類火災。

（四）、特殊火災

可分金屬火災及瓦斯火災兩種：

1、金屬火災：

指鈉、鉀、鎂、鋰、鋯等活性金屬之火災。這些金屬燃燒時，不但形成高溫，且 具有強勁之還原力，因此不能使用一般的滅火劑，必須依金屬之種類，選擇特殊之滅 火劑始能奏效。金屬火災依美國之分類，稱為D 類火災，日本則併入 A 類火災中。

2、瓦斯火災：

瓦斯有天然與液化瓦斯之分。瓦斯燃燒之特性，與油火災相似，故一般常併入B 類火災中。惟德國與比利時則習稱C 類火災。

四、建築物燃燒現象 (一)建築物燃燒現象階段劃分

以下將建築物發生火災時，依火的燃燒現象可分為以下四個階段，如下圖2-1 所 示：

1、起火階段

在這個階段內火勢剛開始形成，並未達到「災」的程度，主要還在人員可以控制 的範圍內，如果在此階段將火勢撲滅便是所謂的初期滅火，當「初期滅火」成功後就 不會持續發生後續有關逃生及避難之行動，因此在建築物火災的預防上，首重初期滅 火。

2、成長階段

此階段為火災初步形成的過程，其範圍在起火到閃燃為止，火勢也由局部的火災 蔓延到整體的火災，燃燒的情況依建築物建材，環境的因素而擴大至下一個火災階段。

3、全盛階段

當建築物室內產生閃燃時，室內各可燃物品突然的、全面性的幾乎在同一時間共 同著火燃燒，此時室內呈現熊熊火海及濃煙竄流的危險情況。

4、衰退階段

此階段因為經過全盛時間，火災己將可燃物燃燒完，火勢逐漸轉弱，趨於平緩，

但是室內溫度依舊呈現高溫，因此在此時最重要的是注意二次火災的發生。

圖2--1 火災成長過程示意圖 資料來源：雷明遠，1995

五、防火管理

(一)、防火管理之定義

(陳弘毅，2008)將防火管理，定義為在火災形成之後，經過一定時間，必速成長 擴大。若放任不管，則將延燒發展成大規模之市街火災。因此火災的初期處理，乃是 決定火災被害程度的關鍵。建築物內之管理人或使用人，應殫精竭慮防止火災之發 生，萬一發生時，亦能及早發現，平時擬訂萬全的防火對策，緊急時採取適當的措施，

使火災的損害降至最小限度，此項工作稱之為防火管理。

因此所謂「防火管理」，係指防火對象物為確保本單位之財物，免受火災之損失，

或萬一火災發生時，為使損害減低至最小限度，所採取之對策與措施。

（二）、防火管理制度

所謂防火管理制度。乃對多數人出入、工作或居住之防火對象物（供公眾使用建 築物），規定其應選任有一定資格者充任防火管理人，辦理有關各該建築物（場所）

之消防安全設備管理、員工消防組訓、防火之巡查及初期火災之報警與搶救事宜，(陳

嚴重燃燒

大 源 著 火

管制火源 發熱器具 防焰材料

嚴 重 燒 損

燒 失 熄 火

防止二次燃燒 測驗煙氣排放 結構穩定性

弘毅，2008)。

（三）、管理權人 1、管理權人之意義

「 消防法第 13 條規定，一定規模以上供公眾使用建築物，應由具有管理權人遴 用具資格之防火管理人，執行有關防火管理上應盡之義務。此乃賦予管理權人有關防 火管理義務與責任之法源」 。

所謂「管理權人」，乃必須實施防火對象物管理之人員。亦即依法法令或契約對 各該場所所有實際支配管理權者，若管理權屬法人時，則為其負責人。

2、管理權人之責任

（1）、消防安全設備之設置及維護責任。

（2）、建築構造等經營維持適法狀態之責任。

（3）、管理權人之監督責任

管理權人為盡其法律上之責任，並非僅選任防火管理人，命其實施防火管理業 務，即算完畢。換言之，管理權人的防火管理責任，並非只是選任防火管理人，即可 免責。在其選任後，其責任仍與防火管理人的義務併存。所以必須不時指揮防火管理 業務之實施，並監督其實施之狀況。務期減少火災發生之機率，乃至萬一火災發生時，

使被害降低到最小限度。

（4）、管理權人之義務 A、遴用防火管理人之義務。

B、依限遴用防火管理人之義務。

C、防火管理人遴用或解任之申報義務，(陳弘毅，2008)。

（四）、防火管理人。

1、防火管理人之意義

「所謂防火管理人，乃消防法上稱從事防火管理之一種專業人員。與觀護人或公 證人等名稱類似，在法律上負有一定義務與職責之人（日本稱為防火管理者）。消防 法規定，凡具一定規模以上供公眾使用建築物，其管理權人皆應遴選有一定資格者充 任防火管理人，辦理有關各該建築物（場所）之消防安全設備管理、員工消防組訓、

防火巡查及初期火災之通報與搶救事宜（陳弘毅，2008)」。

2、防火管理人之地位

防火管理人，並非只是虛其名者，而是實際行使及營運防火管理業務之人。因此，

防火管理人必須在管理上具有權限，並受最高責任者（管理權人）之信賴。防火管理

人為遂行其防火管理業務，必須透過一套明確的指揮命令體系，亦即接受管理權人之 指示，或向其建言獲其承諾，然後指導監督防火責任者或火源責任者，乃至全體員工 從事防火管理業務之實施與分工。

（五）防火管理人之資格與條件

「依據消防法第13 條與消防法施行細則第 14 條之規定，防火管理人員必須為：

1、曾受防火管理講習 16 小時以上，並經考驗合格者。

2、防火管理人員應為管理或監督次幹部，並經直轄（市）消防機關或中央消防機關 認可之專業機構訓練講習合格領有證書者。

防火管理人之資格，並非取得後終身有效。為防止一些取得資格者，未實際從事 防火管理工作，日久生疏，或雖從事防火管理業務，但未繼續吸取新知，對於消防法 令之變更乃至日新月異之設備茫然無知，特規定自取得資格之日起，每 2 年需接受防 火管理講習，始能繼續保有資格（陳弘毅，2008)。

（六）、防火管理人之職責

防火管理人之職責，乃在確立防火管理體制，並執行防火管理上所必要之業務。

1、對日常火氣之使用與處理，對火源責任者及其他從事防火管理業務者，給予必要 之指示與監督。

2、依據法令製作消防防護計畫，並依據格式向消防主管機關提出備查。又消防防護 計畫變更時，亦同。

（1）、依消防防護計畫，定期舉行滅火、通報及避難訓練。此項訓練特定建築物每年 二次，非特定建築物每年 1 次。又實施本訓練時，應先通報消防主管機關。

（2）、實施消防設備、消防水源及滅火活動上必要設施之檢查與維修。

（3）、維護與管理該建築物之避難設施與防火設施。

（4）、考量該建築物之規模與避難設施之狀況，實施收容人員之管理。

（5）.依據災害防救法所定之防災計畫，監督實施防火管理有關之事項。

（6）.執行其他防火管理上必要之業務。

防火管理人消防計畫之製作與申報：

防火管理人必須依據建築物之位置、構造、設備及其使用狀況，接受管理權人之 指示，製作消防防護計畫。遇有增建、改建、修建、室內裝修施工時，應另定消防防 護計畫以監督施工單位用火、用電情形。

(七)、防火管理架構

防火管理的基本架構係指在一定規模的公眾使用建築物，由防火管理人就建築物

整體策定消防防護計畫，並依據此計畫實施滅火，警報及避難逃生訓練、檢修消防安 全設備、維護防火避難設施、監督火氣使用、處理其他防火管理事宜。

因此，防火管理人所推動的防火管理業務內容，如圖2-2 所示，包括平時管理與 災時應變兩大部分，平時管理著重於防火管理體制之確立，災時應變則著重自衛消防 活動進行。而防火管理人所接受之消防講習內容可分為：防火安全概念，消防興避難 設備操作、自衛消防編組與訓練等，由此得知，建築物防火管理架構大致尚可分為硬 體設備與軟體管理兩大方面，如圖2-2。

由上可知，防火管理內容，如下所示：

1、預防

早期消防工作的重點在於災害發生後的救災滅火，但事故既已發生，僅能盡力使 災害損失減小，如果能作好火災預防工作便可防止災害發生；或是發生不致擴大失 控，因此現代防火管理之觀念乃是朝「預防為主，搶救為輔」的方向勢力。

2、自我保護

防火管理可以在消防相關單位前來救援前自我救助，自行掌握建築物內的生命財 產安全。

3、軟硬體設施

消防安全目標並非只有靠設置消防安全設備就可以達到安全的目標平時還是要 妥善維護管理及危急時正確的使用才可以有效達成防火管理的績效。

防火管理業務

1.自衛消防編組及演練 2.通報聯絡

3.滅火 4.避難引導 5.安全防護 6.救護

防災應變管理

1.火災預防管理編組 2.滅火、警報及避難逃生 3.防火避難設施之管理

(如確保避難逃生通道) 4.用火管理

5.收容人員之管理

6.夜間或假日之防火管理 平時防火管理

1.施工中防火管理 2.瓦斯漏氣對策 3.震災對策 4.危險物品管理 其他防火管理之必要措施

圖2-2 防火管理業務內容 資料來源：防火管理進階教材，2006

第三節 建築物安全管理

「建築物發生火災時可能由建築物主體的室內某一部份起火，也有可能是附近鄰 棟建築物起火延燒所造成，火災也因各建築物構造、環境條件不同，導致火災程度上 的差異(黃楚材，1988)」。

一、建築物火災之特性 (一)起火

建築物火災，有時係由室外起火而延燒至建築物內部，但通常皆係由內部之一 室、走廊、天花板內或管理間等建築物之一部分起火。起火原因，由電線走火、亂丟 煙蒂、烹飪以及玩火、放火等，種類繁多。不論何種原因，一旦起火後，火焰必沿窗 簾、板壁等垂直可燃物，向上延燒至天花板，而後再水平橫向擴展至整個室內。

建築物所以會產生延燒，主要是（1）、火焰之接觸；（2）、輻射熱；（3）、飛火三 種原因。

要避免火災之延燒，需要有完善的消防設備，而消防設備必需經常維護，始能發 揮作用，因此做好防火管理，確立初期滅火體制，乃是保障建築物安全的不二法門。

（二）閃燃現象（Flash Over）

室內火災發生時，其溫度之變化，與火源之大小有密切之關係。火源引燃著火物，

再擴展至家具、板壁，然後到達天花板時，火焰即急速向水平方向擴大。此時由於輻 射熱之關心，室內可可燃物急劇產生熱分解，放出大量可燃性氣體，此種可燃性氣體 與空氣混合，達到燃燒範圍之際，混合氣受到燃燒中火焰之引火，形成爆炸，頓時整 個室內變成火海，溫度急劇上昇，此種現象即稱閃燃（簡稱 F.O）閃燃發生後，人在 室內已無法生存，故所有人員應在此之前，逃生室外。

火災發生後至閃燃為止之時間，稱為閃燃時間（F.O.T），其時間之長短與室內開 口部之大小，可燃物之數量、火源之大小、間隔等有關。但影響最大的因素有

內部裝修材料 1、裝修材料之位置。

2、裝修材料之燃燒性。

3、裝修材料之熱傳導率。

4、裝修材料之厚度。

5、火源之大小：

火源愈大，熱發生速度愈大，閃燃時間愈短。反之，其時間愈長

。所謂火源之大小係指室內表面積除可燃物表面積之值，此值，愈大，閃燃時間長，

否則愈短。

6、開口率：

開口率係指牆面積與開口部面積之比。開口率小空氣供給量不足，閃燃時間較 長。反之，開口率大，供氣充足，則時間較短。

以上由起火以迄閃燃之時間，即是人員避難之時間，故建築物內之所有人員，必 須在可能發生閃燃之前，逃至安全區域，各建築物在擬訂消防防護計畫時，應採取適 當之避難對策。

（三）、火災與防火區劃

為防止由起火區域，延燒擴大至建築物之其他部分，乃將建築物以不燃材料之 樑、柱、牆及樓板加上防火門等，區劃成數部分，此即一般所謂「防火區劃」。

防火區劃中最重要的莫過於「垂直區劃」。例如：樓梯、管道間等以甲種或乙種 防火門區劃，同時防火門必須「經常關閉」或火災時能「自動關閉」與探測器連動，

始合乎要求。

火災時，樓梯是人們最主要之避難通道，但也是煙的流通管道，若防火門之管理 不善，讓煙侵入樓梯間，則因煙囪效應之故，起火層以上樓層之人員，將無法利用樓 梯往下避難。

由以往之火災案例觀之，現實上防火門之管理狀況，極為不善。許多火災所以擴 大，人命所以發生傷亡，無不是防火門未予關閉之緣故。如日本新日本飯店火災，所 以死亡33 名，也是歸究於九樓（起火層）10 樓 4 個防火門中，只有一個閉鎖，其他 3 處皆敝開之故。1995 年 10 月 31 日嘉義市財神世界大樓火災，釀成死亡 11 名，重 傷3 名，輕傷五名之慘劇，也是起因於西側之安全門未關，以及東北側之安全門使用 鐵捲門，且該鐵捲門與樑間留有 30 公分空隙，造成安全梯間均充滿濃煙，阻絕逃生 所致。因此，防火管理人對於防火門之維護管理，必須注意外，尚需有正確之知識（陳 弘毅，2008）。

二、建築物預防

『預防火災發生之方式甚多，除了以人為防患未然外，在建造建築物時，盡量採 用不燃化的物品，以減低起火的可能性。燃燒開始，火源即使存在，如不能使周圍之 物品著火，其燃燒勢必不能成長，包括內部裝修之不燃化及防止危險處所之著火，茲

說明如下：

（一）、內部裝修之不燃化

建築物內火災，影響火勢擴大或蔓延最大的部分為內部牆面與天花板、此兩者如 能做到不燃化，對火勢擴展具有抑制作用。

（二）、防止危險處所之著火

應對建築物內特別有起火之危險處所，採取措施。例如：

1、煙囪之貫穿部

在各種熱裝置附設之煙囪或煙道，其貫穿天花板、地板、牆壁而通至屋外之部分，

一向均是起火危險最大處所，這些部分應儘可能用各種方法使其冷卻而不致過熱。

２．熱利用器具之周壁

廚房之瓦斯爐等附近，因經常承受高溫，故其牆壁或天花板之表面雖然使用不燃 材料，惟表面之下層係可燃材時，不但易於著火，且起火後不易發覺，其可能造成更 大損害。

３．閃燃之延期

火災室內燃燒，溫度繼續增高，達某一溫度時，火勢衝破房屋向外延燒，此一溫 度稱為閃燃（Ｆｌａｓｈ Oｖｅｒ）。

再者，為了阻止擴大延燒，將火災侷限於一室內或同一層樓之一室內，應採取下 列措施：

（1）、防火區劃

盡可能在建築物之水平及垂直方向，細分成防火區劃。這些防火區劃之牆壁、地 板以開口部之防火門構造，均須耐火 1 小時。至於防火區域之面積，依建築物技術規 則第 79-87 條之規定辦理。

（2）、防火門

開口部為防火之弱點，因此需設置防火門。防火門除須具有一定防火力外，同時 要能感應火災發生之熱而自動閉鎖。為防止避難不及者，門上應設置小門可用手開 啟，同時，防火門附近應避免放置貨物，或以一定間隔設置雙重防火門，或在門口部 設置水幕撤水裝置

（3）、防止由窗戶向上層延燒

防火建築物，如火災室之窗戶開啟或破裂時，火焰將沿外壁竄升，突破上層窗戶 而向室內延燒。因此之故，側壁（Spandrel ）之高度需足以阻止達到延燒溫度之程 度，其方法可由窗上部由外壁水平突出屋簷，可減低延燒危險；此外在窗面製作水幕

撤水設備或鑲嵌金屬網之玻璃窗亦為一種方法（陳弘毅，2008）。

第四節 交通安全理論

以防止事故發生，以達火災安全管理零犧牲(死亡)之目標發生。以下分別陳述交通安 全3E 理論：

一、交通安全 3E 理論

交通事故的發生是可以預期及預防，預防發生的方法之一就是藉由教育，達到減 少車禍的致死率、失能等。(劉家楨，2004)

(一)、交通事故三因素

● 人-駕駛、行人、乘客

● 車-車況

● 環境-道路環境(路況、指標) (二)、學校交通安全教育目的

● 建立學生重視交通安全觀念。

● 加強實踐交通安全要求。

● 減少交通事故發生。

(三)、具體作為

● 傳統方式

知識性傳授；靜態性宣導，如演講、作文、海報、漫畫、標語競賽等。

● 親身體驗

事故狀況人、車、環境關係，探討原因、責任、預測防範。

(四)、先進國家交通安全教育特點

● 義務、正規性教育。

● 符合學生身體與心理發育成長課程。

● 理論與實務並行。

● 政府與民間合資教材具開發。

● 新加坡經驗鼓勵曾經遭遇或目擊車禍者講述經驗，藉彼此經驗交流，提高警覺 與注意力，以減少或避免交通事故發生。

(五)、交通安全 3E 政策

● 教育(education)70%

交通安全 3E 政策百分比%

教育(education）70%

工程(engineering)10%

執法(enforcement)20%

● 工程(engineering)10%

● 執法(enforcement)20%

圖 2-3 為交通安全 3E 模式，為預防交通事故發生，第一為教育，其次為執法，然 後為工程，相關比例值可由圖2-3 所示。

三、綜合上述理論分析如下：

針對上開交通安全 3E 理論其立論點，要達到預防事故之發生，要依循 1.教育 2 執法3 工程 3E 理論模式，故本研究研擬一套退輔會安養機構火災安全管理評估 準則，乃係循交通安全3E 理論模式為依據，1.以教育、軟體(內部管理)主觀因素 自變項為因，2.以工程、硬體(外部實質客觀環境)產生依變項為果之因果關係，

3.以執法(行)、器材設備管理等 3E 理論，建立火災安全管理評估等 3 項目，以防 止事故(火災)零犧牲(死亡)之目標發生。

第五節 火災案例、法令及評鑑項目探討

本節主要介紹臺灣、日本及美國之老人社會福利機構火災案例，及老人福利機構 相關法令、評鑑指標項目安全維護等探討，其內容如下所示：

一、臺灣老人社會福利機構火災案例分析

臺灣關於老人社會福利機構過去所發生的火災事例整理如表2-2 所示，從資料中 可發現死亡人數眾多的火災大部分都發生在夜晚（蔡季芬，2001）。在夜晚發生火災 被發現的較慢，加上消防設備不足、防火區劃規劃不當、室內易燃材料裝潢、初期應 變能力不夠、夜間編組人員短缺及避難弱者逃生不易，皆是造成重大傷亡的主要原因。

在過去的火災例子，中由於自行逃生有困難，所以來不及逃生，門鎖無法開啟使 得逃生產生阻礙，區劃結構上產生缺陷助長了火勢延燒擴大等，這些都是老人社會福 利機構中容易發生火災的共同問題，歸納出其致災原因如下：

（一）、有違建問題。

（二）、消防設施嚴重不合格，且安養中心內只有滅火器，沒有消防栓。

（三）、建築空間無煙控設計，以致大量濃煙釀成嗆傷。

表2-2 臺灣老人社會福利機構火災案例整理表 機構名稱 起火時間 死

傷 概 述

慈民安養中心 1998.01.15

am 00：35 ^11（死） 10（傷）

有違建問題，及該中心的消防設施嚴重 不合格，逃生出入口只有一個，另一個 逃生通道被封住，中心內只有滅火器，

沒有消防栓，設置的床太密，加上老人 行動不便，無法自己逃生，夜間留守人 員太少。

蘭陽仁愛之家 2005.05.06

am 02：16 19（傷^8（死） ）

RC 造四層樓（五樓加蓋鐵皮屋），一樓 坐墊、床起火，延燒至樓梯直到二、三 樓，大量濃煙，熱氣流入四樓病房區，

嗆傷為災害主因。

資料來源：引自伍家民（2005）

二、日本老人社會福利機構火災案例分析

日本的木造房子往往是成為火災的最佳助燃，縱使政府為此大力鼓吹民眾改造混 凝土建築，卻仍有許多老房子屬於木構造，檢討下表2-3 內發生在日本的火災案例，

可歸結出致災原因如下：

（一）、老舊的木造建築促使火勢擴大。

（二）、管理/引導人員不足，或引導遲緩。

（三）、消防設施故障-警鈴未響。

（四）、樓梯高度不一形成逃生障礙。

（五）、火災自行通報設備不全。

（六）、通報遲延，不知要逃生者有很多。

表2-3 日本老人社會福利機構火災案例整理表 機構名稱 起火時間 死

傷 概 述 聖母之園 1955 2 月

am 04：02 ^98（死）6（傷）

雙層木造建築，從一樓起火，4 樓 3037 平 方公尺全部燒毀，由於房屋老舊火勢擴 大，住院者143 人，舍監只有 2 人。

泉老人及身 心障礙社會 福利機構之 家（山梨縣）

1970 03 月

am 09：35 ^4（死）1（傷）

雙層木造建築，從一樓起火，2 棟 413 平方 公尺全部燒毀，值班人員不在，曾一度逃 生的四人返回屋內而亡。

養育院東村

山(東村山市) 1973 03 月

am 02：06 ^2（死）0（傷）

雙層耐火建築，從一樓起火，1 棟 10 平方 公尺部分燒毀，火源處的夫婦死亡，警鈴 未響，有耐火牆壁所以沒有延燒。

松 壽 園 1987 06 月

pm 11：23 ^17（死）25（傷）

三層耐火建築，從二樓起火，1 棟 450 平方 公尺部分燒毀，舍監二人通報；引導遲緩，

樓梯高度不一形成逃生障礙。

資料來源：引自伍家民（2005）

三、美國的老人社會福利機構火災案例分析

雖然都有設置消防安全設備如自動撤水系統、滅火器等的設備，但在發生火災時 仍然造成了人命的傷亡，因此將其過去在老人社會福利機構所發生的火災事例，如表 2-4 所示歸結其致災原因如下：

（一）、院內人員之疏失。

（二）、缺失完整的自動撤水器。

（三）、偵測火災的自動警報通報系統。

（四）、失敗的防火區劃而無法抑制火災的擴大。

表2-4 美國老人社會福利機構火災案例整理表 設施名稱 失火時間 死

傷 概要

Oakville Health CareCenter

（Memphis，

Tennessee）

1988年3月21日

pm 15：40 ^{18（傷）3（死）} 無有效的初期滅火設備，主要的因素在 於缺乏自動撤水系統或通報系統。

Nursing Home Fire Dardanelle，

Arkansas

1990年3月13日

pm 21：22 10（傷）^4（死）

護理中心沒有能立即時滅火，消防機關 沒有在第一時間接獲通報，延誤了救火 時間。

Weymouth South

Shore Hospital 1993年1月24日

am 07：18 ^0（死）6（傷）

設有自動撤水系統，且在火災初期能正 常運作而熄滅了火勢，進而達成無病患 死亡之結果，為一成功救災案例。

Hospital Fire

Petersburg，VA 1994年12月31日

pm 21：00 ^{5（死）0（傷）}

工作人員擅離職守，導致發現火災時已 經無法挽救，進而造成五人死亡之災情

。

Laurinbururg，

Nouth Carolina 1996 年 03 月 17 日 am 10：00 ^{7（死）0（傷）}

因防煙門沒有即時關上，導致濃煙蔓延

，沒有使用防焰建材，促使院民逃生時 間減少。

Sainte Genevieve

，Quebec 1996 年 08 月 31 日 pm 12：40 ^{7（死）0（傷）}

員工沒有熟練滅火器的使用，且緊急時 忽略將防火門關上，導致火勢擴大造成 造成人員傷亡。

資料來源：引自伍家民（2005）

四、臺灣、日本及美國老人社會福利機構火災案例分析

綜合比較臺灣、日本及美國等國之火災案例及致災因素可提出下列幾點意見：

（一）、從設備面而言

臺灣的兩個案例發現，消防設備嚴重不足，日本案例發現防警鈴故障與通報設備 不全，美國則是缺乏完善自動撒水器與報通報系統，上述案例可以發現消防預警設備 不足可能造成火災發生第一時間內無法察覺而使損害更加嚴重，聯絡當地消防單之通 報系統不完善則易造成更大損傷，此外自動撒水系統與滅火器等初期滅火設備，若不 足夠則可能造成火勢擴大或延燒。

（二）、從救援行動而言

由日本案例發現，引導管理人員不足，或引導遲緩造成損及人員死亡，然而在美 國的案例中發現，火災前之消防演練與人員訓練，有助於火災時協助病患逃離，由於

老人安養機構等內部病人多為無法獨自行動之避難弱者，火災發生需要他人協助才能 進行避難，因此機構人員與病患家屬平時的人員緊急應變管理計畫是相當重要，防火 安全管理在老人社會福利機構中，除了從硬體層面之充實外，設施內部之規劃管理亦 非常重要。

綜合以上分析，列出各國發生火災的老人福利機構內的缺點，如下表2-5 所示：

表2-5 臺灣、日本及美國火災案例綜合分析表

種類 國別 缺點 關連評估因子

硬體

臺灣

消防設備不足

●逃生路徑阻礙

●消防/滅火設備

●通報設備

●避難規劃設計 單一逃生出入口

院內擺設太密集 日本 消防警鈴故障

通報設備不全

美國 缺乏完善自動撒水器

軟體

臺灣 人員不充足

●安全區別

●通報體系

●避難誘導系統

●人員編組

●救援編組

●防火教育

●防火演練 日本

引導人員不足 引導緩慢 通報緩慢 美國

人員訓練充足 失敗的防火區劃 員工擅離職守

資料來源：蔡秀芬，2001，National Fire Protcction Association Fire Investigation Report，

引自伍家民（2005）本研究整理

經由避難弱者與高齡者的關連了解老人在行動上的問題；從火災理論了解若老人 社會福利機構發生火災會有哪些狀況發生及人員逃生應注意的事項；在建築物安全管 理了解因老人社會福利機構是提供高齡者居住的住所，因高齡者行動不便的關係而必 須在建築物防火的部分多加以規範，以達到減低傷亡的目的；最後由火災案例分析了 解美國、日本及我國近年來所發生之重大老人社會福利機構火災案例，藉由過去的經 驗來進行退輔會安養機構火災安全管理評估的架構的擬定設計表。

根據上述內容理解目前臺灣老人社會福利機構所發生之火災類型多為用火不慎 等疏忽，且第一時間滅火無法成功及院內擺設太密集導致逃生不易等現象。

五、老人社會福利機構相關法令探討

臺灣目前關於老人社會福利機構相關法令之規定，可分成服務類型、設置法令、

消防法令與無障礙環境四大部份，其內容如下所示：

(一)、服務類型

依 2002 年公布之「老人福利法」第 9 條之規定，地方政府應視需要設立並獎助 私人設立各類老人社會福利機構，包括長期照護機構、養護機構、安養機構、文康機 構及服務機構等，各機構的設立標準，由中央主管機關定之，各機構之服務對象茲說 明如下：

1、.長期照護機構：以照顧罹患長期慢性疾病且需要醫護服務之老人為目的。

2、養護機構：以照顧生活自理能力缺損且無技術性護理服務需求之老人為目的。

3、安養機構：以安養自費老人或留養無扶養義務之親屬或扶養義務之親屬無扶養能 力之老人為目的。

4、文康機構：以舉辦老人休閒、康樂、文藝、技藝、進修及聯誼活動為目的。

5、.服務機構：以提供老人日間照顧、臨時照顧、就業資訊、志願服務、退休準備服 務、在宅服務、餐飲服務、法律諮詢服務等綜合性服務為目的。

(二)、設置法令 1、相關法令名稱

關於老人社會福利機構的設置相關法規，包括「各類場所消防安全設備設置標 準」、「老人福利機構設立許可辦法」、及「老人福利機構設立標準」…等等相關法令 規定(參見表 2-6)。

表2-6 老人社會福利機構之設置相關法規 分類 法規名稱

設立標準

各類場所消防安全設備設置標準(2004) 老人福利法英譯版(2009)

老人福利法施行細則(2009)

老人福利機構設立許可及管理辦法(2009) 老人福利機構評鑑及獎勵辦法(2009) 老人福利機構設立標準(2006)

私立老人福利機構接管辦法(2006)

私立老人福利機構設立許可及管理辦法(2009)) 舊有建築物防火邀難設施及消防設備改善辦法(2003) 其他 建築技術規則建築設計施工編(2006)

都市計畫法臺灣省施行細則(1999) 資料來源：內政部社會司老人福利網站（本研究者整理）

1、相關法令消防規定

在相關的老人社會福利機構消防設施標準裡亦可再分成消防設備、人員及其他三 部分，在此將各不同法令之相關規定作以下說明：

(1)、消防設施

A.、老人福利機構設立標準

規定老人社會福利機構的消防安全規定。

B.、各類場所消防安全設備設置標準

將老人社會福利機構分為甲類場所，並且將各用途的消防設施設置標準做出說 明，並且將所需設置的消防設備做出相關規定。

C.、建築技術規則建築設計施工編

探討建築物設置之防火、防火避難設施及消防設備相關規定，包含有防火構造、

防火區劃、內部裝修限制、出入口、走廊、樓梯相關限制、排煙設備、緊急照明設備、

緊急用昇降機、緊急進口、防火間隔及消防設備。

(2)、人員部分 A、.消防法

將安養機構在具一定規模後需有管理人遴選防火管理員來制訂相關消防計畫和 有效執行消防管理上的相關業務。

B、.消防法施行細則

亦有防火管理員之相關規定。

(3）、其他部分

在「消防法施行細則」亦對上述消防計畫做出規定，包含了組織自衛消防編班、

消防器材、防火設施等等相關的規定。

建築法第77 條規定在 1984 年 11 月 7 日本法修正公布施行前興建完成之建築物 是依循舊有的建築技術規則來建照，而在2006 年 8 月 3 日星期四 1988 年前設立的老 人社會福利機構是依照舊有的建築技術規則來進行建築物內的火災安全管理，但是舊 有建築物的火災安全管理和現在更新後的法規有所出入，因此在 2003 年才有新的規 定舊有建築物防火避難設施及消防設備改善辦法。

(四)、無障礙環境 1、相關法令名稱

對於各類無障礙環境的相關規定，可分成與設置及設置無礙環境之補助與獎勵等 相關規定(參見表 2-7)，在設置部分包含有「社會救助機構設立標準」、「老人福利機構 設立標準」、「老人福利法施行細則」等法規；在補助與獎勵方面，則有「民間辦理特

殊教育獎助辦法」等相關法規。

表2-7 無障礙環境相關法令名稱

類別 法令名稱

無 障 礙 環 境 相 關 法 規

老人社會福利機構無障礙 環境設置相關法規

中華民國憲法修條文(2005) 內政部處務規程(2002) 老人福利法施行細則(2009) 老人福利機構設立標準(2006) 社會救助機構設立標準(1999)

國民住宅社區規劃及住宅設計規則(1999) 建築技術規則建築設計施工編(2006) 對於老人社會福利機構無

障礙環境的補助與獎勵之

相關法規 民間辦理特殊教育獎助辦法(2004) 資料來源：內政部社會司老人福利網站（本研究者整理）

2、相關法令對無障礙環境之規定

在無障礙環境相關法規中，首先就設置部分，「老人福利機構設置標準」和「老 人福利法施行細則」主要針對老人福利而對無障礙環境設置作規定；再來是無障礙環 境相關獎勵或補助辦法，對於身心障礙者的復健還有無障礙環境的研究發展作了規 定；最後是補助和獎勵辦法，對於公私立的相關福利機構和提供訓練身心障礙者所參 加的就業訓練機構可以得到的獎勵或補助的依據。

六、火災安全管理評鑑項目指標（安全維護）探討

目前臺灣的火災安全管理評估主要是以內政部社會司的評鑑為主，內政部社會司 固定每3 年對登記立案的機構進行評鑑，但其內容大多以綜合的評鑑為主，對於機構 火災安全管理僅在第3 項環境設施及安全維護的項目中有提及，其中有關火災安全管 理的「安全維護」僅有6 個指標，包含：l.、機構消防安全設備是否符合規定；2、.

機構建築物是否在明顯位置標示疏散路線圖及緊急出口；3、.機構是否依規定辦理消 防安全設備檢修申報；4、.機構是否依規定執行防火管理制度；5、機構是否依規定使 用防焰物品；6、機構走道、緊急出入口、防火門周圍I.5 公尺內有無阻礙物或保持暢

通(內政部，2004)。而機構內的火災安全管理評估不應該僅有這些指標來作評估，需 要有更嚴謹且有效改善現況之評估指標；且內政部社會司之評鑑是由內政部之官員前 來進行評鑑，且3 年時間過長，若可以由機構每年來進行自評，可更有效了解哪些地 方需要進行修正，以達到更完善的火災安全管理。

第三章 研究設計

第一節 研究方法與流程架構圖

一、研究方法

根據本研究之研究目的與研究內容，所運用到的研究方法包括文獻探討法、專家 問卷調查、問卷調查及資料蒐集與調查等，詳細敘述如下：

（一）、文獻探討法

蒐集各國火災安全管理評估及老人等避難弱者相關文獻，並分析歸納老人社會福 利機構之火災發生問題、管理問題和致災因素，以作為退輔會所屬安養機構機構火災 安全管理評估建議之參考。

(二)、問卷調查

針對所研擬之「退輔會安養機構火災安全管理評估」，分別向消防或建築師等具 備專長專家學者(包含消防設備師、消防局、建築師、大學消防系教授等相關單位) 進行專家問卷調查確認並提供卓見，確認一般問卷調查可信度，以提高本研究成果 之可行性。

(三)、現地訪談

本調查部分包含：深度訪談和現地調查；現地調查主要針對退輔會所屬安養機構 內之經營背景和機構特性；而深度訪談主要是針退輔會所屬安養機構抽樣選定4 個機 構代表性防火管理人，以確認現有機構的火災安全管理現況。藉由深度訪談及現地調 查了解退輔會所屬安養老人福利機構現況作分析，以便在驗證時作參考。

二、研究流程架構圖

本研究之架構，參見圖3-1

退輔會安養機構火災安全管理評估之研究

研究動機與目的

文獻回顧

建築物 安全管理

評估架構初擬

評估架構確立

調查結果與分析

結論與建議

專家問卷確認

現地訪談

圖3-1 研究流程架構圖 資料來源：本研究繪製 高齡者與避難弱

者及榮民特徵

交通安全 理論

火災理論 火災案例法令

評鑑項目探討

第二節 火災安全評估項目初擬及資料分析處理

退輔會安養機構火災安全管理評估項目初擬表，主要根據相關文獻交通安全 3E 理論模式及退輔會 91、94、97 年度所屬安養機構，聘請專家學者評鑑報告，綜合彙 整其內容如下所示：

一、相關文獻回顧

（一）、經由前述文獻回顧中了解避難弱者與高齡者、火災理論、建築物安全管 理，得知臺灣、美國、日本、等三國國家的老人社會福利機構火災案例進行探討其缺 失及改進，本研究擬定評估項目設計表（參見如表3-1）。