教育部青年發展署
111 年青年壯遊臺灣－尋找感動地圖實踐計畫
中華民國 110 年 12 月 8 日訂定
壹、依據
教育部青年發展署青年壯遊體驗學習獎補助要點。
貳、目的
鼓勵青年以多元方式體驗壯遊，與臺灣各地人文社會深入互動，認識臺灣不同 面向及在地特色，並從壯遊過程中探索自我價值，培養多元能力。
參、目標
一、鼓勵青年自組團隊，研提融合創新之壯遊臺灣企劃，訓練個人邏輯思維、統 籌規劃等多元能力。
二、提供青年實踐壯遊臺灣夢想的機會，經由壯遊過程協助青年探索自我、培養 團隊合作、問題解決等多元能力。
三、鼓勵青年以議題探研、達人見習、環島探索等多元方式認識鄉土、行遍臺灣，
形塑青年壯遊新文化，捲動青年壯遊臺灣風潮。
肆、申請流程
本計畫申請期間自公告日起徵件至 111 年 3 月 18 日止，申請資格、所需文件及 申請方式如下：
一、報名資格及類組
(一)圓夢青年組：18 至 35 歲青年且非具高級中等學校學生資格之青年所組成 之團隊(1987 年 1 月 1 日至 2004 年 12 月 31 日）。
(二)扎根種子組：至收件截止日前，具高級中等學校在學學生(含應屆畢業生) 資格者所組成之團隊，可由不同學校學生組成。
(三)團隊須至少 2 人(含)以上組成，本國青年亦可與境外青年共同組隊參與，
並須至少 1 人為本國青年，所有團員須於企劃執行期間全程參與。
(四)曾入選本計畫之青年人數不可超過團隊總人數二分之一，每人限參加一 團隊，每團隊限提一案，如重複提案將不受理。
二、申請文件
（http://youthtravel.tw/）下載。以下為提案申請應繳交文件：
(一)封面格式（附件 1）：備妥紙本資料後，於信封封面貼上「報名專用信封 封面格式」後寄出。
(二)參與切結書（附件 2）：每位團員請共同親筆簽名於同一份紙本正本，本 文件之團員名單應與企劃摘要表的團隊名單相符。另，曾入選本計畫之青 年，應於切結書中說明曾參與之年度、團隊名稱、企劃名稱、得獎與否 (有得獎者可備註獎項)。
(三)法定代理人同意書（附件 3）：扎根種子組各團員皆應檢附法定代理人親 筆簽名之紙本正本。
(四)企劃摘要表（附件 4）：每位團員皆須填列(團隊代表人請列基本資料編號 1)，如團隊成員具經濟弱勢家庭、原住民及新住民等身分青年者，請於備 註欄位說明，並檢附相關證明文件影本 1 份。
(五)企劃申請書（附件 5）：含封面及內文，請詳實填寫。
(六)若為原住民、新住民或經濟弱勢家庭等特殊身分者，請配合以下事項：
1.原住民身分者：須檢附本人具有原住民身分註記之戶籍謄本影本(依原 住民身分法規定)。
2.新住民身分者(包含本人或其子女)：須檢附戶籍謄本影本(以戶政事務 所提供「記事不省略」之戶籍謄本或新式戶口名簿，如有註記本人或父 母已結婚登記並載明本人或父母一方外籍配偶之原生國籍)。
3.經濟弱勢家庭者：應檢附「個人資料使用授權同意書」正本，以直轄市、
縣(市)主管機關開立有效之低收入戶或中低收入補助證明為補助對象。
三、申請方式
請團隊推派一名代表人進行申請等相關行政作業並與本署保持聯繫，申請文 件之電子檔及紙本資料皆應繳交，如有缺漏則視同未完成報名手續，說明如 下：
(一)電子申請資料上傳
請團隊代表人至壯遊體驗學習網：(https://youthtravel.tw/)，登入會 員後，填寫相關報名資料。請將上述企劃申請文件依序排列，將所需資料 合併，儲存檔案格式為 1 個 PDF 檔及 1 個 Word 檔，排列順序如下：參與切 結書(簽名後掃描電子檔)、法定代理人同意書(簽名後掃描電子檔，若無
及內文、期程表等)。於 111 年 3 月 18 日(下午 6 時前)將 PDF 檔及 Word 檔 上傳至本署壯遊體驗學習網感動地圖報名專區。
請於截止期限前盡早完成系統報名及檔案上傳作業，以避免截止日當天系 統流量過大造成未完成報名手續。所有欄位皆須如實填寫，未填寫完整申 請資料者則視同缺件，恕不受理。
(二)紙本資料繳交
上述【二、申請文件】(二)至(六)之文件請依序排列，含：參與切結書及 法定代理人同意書親筆簽名紙本正本。文件資料請勿裝訂(可使用長尾夾)，
備齊所需文件後寄至本署(以 111 年 3 月 18 日郵戳為憑)，信封封面格式統 一使用「報名專用信封封面格式」(附件 1)。團隊所寄資料概不退還，請 自行留存，如缺件、資料不全、格式不符或逾期申請者，恕不受理。
伍、實踐企劃獎金
一、經提案審查入選後，團隊將取得入選資格並獲實踐獎金新臺幣(以下同)2 至 8 萬元。
二、實踐獎金請領作業
(一)申請時程：入選團隊可依審查委員意見進行企劃調整，或依需求調整執行 期程，修正後的企劃申請書併同獎金請領相關文件於 111 年 7 月 31 日前向 本署申請。修正後企劃申請書及獎金請領文件請先填寫完成並將電子檔寄 E-mail 至計畫承辦單位信箱(另行通知)進行初步檢核，待確認無誤後再將 紙本正本寄至本署。
(二) 獎金請領相關文件
團隊須備妥以下紙本資料向本署申請實踐獎金，為有效進行請領款項相關 作業，說明如下：
1.信封統一使用「獎金核銷專用信封封面」(附件 6)寄出 2.獎金核銷文件檢核表(附件 7)
3.修正後參與切結書(附件 2)
4.扎根種子組每一團員之法定代理人同意書親筆簽名紙本正本(附件 3)。
5.修正後企劃摘要表(附件 4) 6.修正後企劃申請書(附件 5)
7.請款領據（附件 8，含個人存摺影本、身分證正反面影本）。
8.入選團隊應行注意事項暨獎金分配同意書（附件 9）
11.保險名冊（附件 12）
12.每人 200 萬旅行平安保險單、保險名冊及繳費收據之影本(要保書及保 險名冊須有保單號碼始成立，如僅投保送件，未取得保單號碼及繳費 收據者，視同無效文件)
13.個人資料等授權同意書（附件 13）
三、團隊備齊獎金請領文件後請以掛號寄出，本署將依團隊文件送達日期依序進 行文件審核作業，經確認無誤後將進行相關撥款作業。未依規定於期限前 (111 年 7 月 31 日前)繳交獎金核銷文件之團隊，或經通知補件而未於補件期 限前完成繳交之團隊視同放棄入選及執行資格，不予受理獎金請領。
四、特殊身分獎勵金請領作業：
(一)資格：若具原住民、新住民或經濟弱勢家庭等身分者可於執行完企劃後檢 附證明文件及領據，本署將補助額外獎勵金每人新臺幣 5 千元。
(二)申請時程及應檢附文件：團隊於企劃執行完成後，於 111 年 9 月 1 日至 9 月 14 日間開放申請。請檢附領據正本(須簽名)、撥款帳戶影本、特殊身份 證明文件等紙本文件寄回本署，經本署審核無誤後核撥。
(三)其他注意事項：若執行過程中，團隊成員更換為具備特殊身分者，請新成 員檢附相關證明文件向本署申請人員變更。
陸、企劃書基本規範 一、主題及內涵
(一)須以壯遊臺灣為主旨，自行規劃提出獨特、有創意、具主題或議題性、與 地方社會文化深度互動或賦予自我與平常以往不同的任務、挑戰等。
(二)如以志願服務為單一執行方式之企劃，因教育部及所屬機關（構）另有專 案計畫補助辦理，不在本計畫申請範圍。
二、企劃內容
須包含企劃發想（動機與目的）、主題內容、執行方法（含事前規劃準備、
執行過程記錄方式、宣傳推廣方式等）、預算規劃表、執行期程、團隊成員 分工、預期效益、自我期許等。
三、執行期間
企劃須於 111 年 6 至 8 月間執行，實際執行天數應至少 10 天(含)以上（可分 段執行，行前路線規劃及製作成果結案文件非屬實際執行天數）。若有暑修、
柒、提案審查作業
一、提案審查方式：由本署邀集專家學者組成審查小組進行書面審查，必要時得 請青年團隊進行簡報及詢答。
二、提案審查項目及標準：企劃主題規劃與構想可行性、預算規劃合理性與其他 資源運用情形、影響力及預期效益。如團隊成員具經濟弱勢家庭、原住民及 新住民等身分青年者，將優予考量。
三、提案審查結果：本署將於本署官網及壯遊體驗學習網公告入選團隊名單。
捌、入選團隊配合事項
一、保險：企劃執行期間，入選團隊成員應全員、全程向保險公司辦理等值或優 於 200 萬之旅行平安險，請領獎金時須檢附保單及繳費收據(副本即可)，未 辦理保險者(含未取得保單號碼及繳費收據者)視同放棄參與。
二、共識營：本署規劃相關課程及行政事項說明以協助青年順利執行企劃，團隊 應至少派 1 名成員參加，未參加或未全程參加共識營之團隊將視同放棄入選 資格。預定於 111 年 5 月 28 日至 29 日(暫定)辦理。
三、訪視：本署得視計畫需要，隨時派員瞭解團隊執行企劃情形，請團隊協助配 合相關作業。
四、人員或企劃變更
(一)若團隊成員或企劃內容有所變更，請於執行前申請企劃或人員變更。團隊 應事先主動以電子郵件敘明理由通知活動承辦單位，並來電確認後始可辦 理企劃變更。成員異動須提供放棄者親筆簽名之放棄參與同意書正本(附 件 16)，企劃書或期程變更應以紅色字標明修改處。變更申請以 1 次為原 則，請審慎思量。若團隊未通知或本署不同意團隊變更，已領取獎金者須 將款項繳回本署。
(二)若團隊成員有異動，新團員亦應全程辦理等值或優於 200 萬之旅行平安險，
未辦理保險者視同放棄參與，須繳回已領取之獎金。
(三)經本署查驗團隊成員名單若異動超過原提案企劃申請的 1/2 或未達全員全 程最低參與人數規定，將取消入選資格，已請領實踐獎金之團隊須繳回已 領取之獎金。
五、本計畫入選實踐獎金及成果徵選獎金，本署將依法扣繳所得稅後發給，並將 依法開立各類所得扣繳暨免扣繳憑單。
玖、成果結案
一、入選團隊應於企劃執行完成後繳交結案資料(以電子檔形式繳交)，最晚須於 111 年 9 月 14 日中午 12 時前完成(含補件），若團隊未依期限執行完畢或繳 交成果報告等相關資料者，視同結案未完成，本署將取消入選資格，並追回 已撥付之實踐獎金。
二、應繳結案資料有五項：成果報告書(如附件 14、15)、活動照片原始檔、FB 貼 文截圖紀錄、成果影片、音樂授權同意書或免費音樂資源使用聲明書(紙本 正本簽名另寄回署內)，請提供本署檔案下載之雲端連結。規定如下：
(一)成果報告書：須含封面、內文(可穿插編排活動照片)、FB 貼文截圖紀錄、
成果影片精華簡介(300-500 字）、音樂版權聲明書簽名掃描檔等。PDF 檔、
Word 檔各一式。
(二)活動照片：企劃執行照片原始檔至少 10 張，每張檔案須 1MB 以上 5MB 以 下，檔名含照片圖說文字(約 10~20 字）。
(三)FB 執行日誌貼文截圖紀錄：團隊於企劃執行期間，應於「壯遊體驗學習網」
粉絲專頁之社團專區（111 年尋找感動地圖計畫）發佈圖文日誌紀錄(企劃 執行期間每日至少 1 則)，每則圖文紀錄中須有一張照片為全體團員合照。
粉絲專頁執行日誌貼文紀錄(至少 10 篇)應呈現於成果報告書中。
(四)成果影片：
1.成果影片長度：須為 2 至 3 分鐘之企劃精華影片原始檔(檔案不得超過 800MB)，影片解析度須達 1280x720、HD 畫質 720p(含)以上，以可支援 上傳至 Youtube 檔案格式為主(如 avi/mov/mpg/mp4 等格式)，俾供本署 後續宣傳與活動使用。
2.成果影片請以企劃內容做為壯遊推廣創意發想，可呈現執行成果、心得 反思等元素，影片內容請含團隊名稱及企劃名稱，勿為流水帳紀錄形式，
可自行創作。
3.成果影片應於 111 年 9 月 14 日中午 12 時前分享於「壯遊體驗學習網」
粉絲專頁之社團專區（111 年尋找感動地圖計畫）。
4.影片須剪接編輯，不得運用非經授權之影片、音樂、圖文資料等，若經 檢舉或經主辦單位查出侵權，依規定立即取消入選、參賽及獎金資格。
若配樂為自創音樂或免費音樂資源，亦須於影片最後註明取得來源，並 於成果報告中檢附聲明書簽名掃描檔。
須與版權所有者(如：唱片公司或音樂工作室)簽署音樂授權使用同意書
（如附件 17），雙方完成簽署後，於成果報告中檢附簽名掃描檔，並將紙 本寄回本署；若音樂為免費資源，請團隊成員共同簽署免費音樂資源聲明 書(附件 18)，於成果報告中檢附掃描檔，並將紙本寄回本署。
拾、成果徵選
一、成果徵選審查作業：
團隊於 111 年 9 月 14 日中午 12 時前繳交成果結案資料後，經檢核資料正確 無缺件，即可取得成果徵選資格，成果結案資料即為徵選文件。成果徵選採 自由報名參加，經本署評選出之獲獎團隊可獲得徵選獎金。
(一)報名方式：請於繳交成果報告書封面勾選參加意願，並於繳交完畢後與本 署確認收件情形與報名意願。
(二)審查方式：由本署邀請專家學者組成審查小組，第一階段進行書面審查，
針對團隊所繳交的成果結案資料進行文件審查；第二階段通知入圍團隊進 行簡報審查，如經本署通知，團隊應至少指派 1 員出席成果徵選簡報審查 會議，簡報企劃執行成果。如經通知入圍，團隊無派員出席簡報審查(含 簡報當天未於規定時間前完成報到手續)，則視為自動放棄。
(三)徵選主軸：請簡述本次企劃發想及壯遊內容，並談談本次壯遊企劃與你所 身處的時代及個人生涯發展有何關聯？在旅途中接觸到的人事物對於自身 的反思為何？以及此段旅行後續的延伸或回饋等，皆是徵選評審之重點。
(四)審查項目及標準：壯遊主題實踐力及影響力、影片創意、簡報詢答。
(五)獎項及獎金說明：
1.金獎：3 組，獎金 5 萬元，獎狀一紙。
2.銀獎：4 組，獎金 4 萬元，獎狀一紙。
3.銅獎：5 組，獎金 3 萬元，獎狀一紙。
4.創新無限、走讀行腳、幸福公益、勇氣飛翔獎：數組，獎金 1 萬元，獎 狀一紙。
5.影片類：
(1)創意影片獎：3 組，獎金 5 萬元，獎狀一紙。
(2)影片佳作獎：數組，獎金 1 萬元，獎狀一紙。
參加成果徵選團隊所繳交之成果影片如品質精良，具有鼓勵青年走出舒 適圈，捲動壯遊風氣者，將擇優頒予獎金以茲鼓勵，此獎可與上述獎項
(六)審查名單公告：審查結果核定後，將於本署官網及壯遊體驗學習網公告獲 獎團隊名單。本署保留獎項從缺之權力。
拾壹、本署對本計畫相關規定保有調整及最終解釋權，如有未盡事宜，得視實際狀 況調整修訂，並於官網公告。
拾 貳 、 教 育 部 青年 發 展 署 -國 際 及體 驗 學 習 組 -感 動地 圖 審 查 小 組 專線 電 話 ： (02)7736-5583 或(02)7736-5551。
拾參、計畫期程
期間 內容(本署保留調整重要活動期程之權利) 1 月 徵求感動地圖計畫提案公告
3 月 提案徵件
3 月 18 日 計畫徵件截止收件 4 月 提案企劃審查
5 月中旬 公告提案企劃審查通過名單 5 月 28 日-29 日 共識營(暫定)
7 月 31 日前 繳交獎金核銷相關文件 6 月至 8 月 團隊執行企劃
8 月 31 日 企劃執行最後一日 9 月 14 日 結案繳交成果資料 9 月-10 月中旬 成果徵選書面審查
10 月下旬 成果徵選入圍簡報審查名單公告 11 月 26 日 成果徵選簡報審查暨分享會(暫定) 12 月中旬前 成果徵選獲獎團隊繳交獎金核銷文件
附件 1 報名專用信封封面格式
教育部青年發展署
111 年青年壯遊臺灣－尋找感動地圖實踐計畫 報名專用信封封面
100218
臺北市中正區徐州路 5 號（中央聯合辦公大樓）14 樓 教育部青年發展署 國際及體驗學習組(02)7736-5551 感動地圖小組 收
報名組別：□扎根種子組□圓夢青年組 團隊名稱：
企劃名稱：
團隊代表人：
聯絡手機：
寄件地址：□□□─□□□
註：請將此信封封面黏貼於信封袋上 確認 項次 應檢附文件
□ 1 參與切結書(親筆簽名紙本)
□ 2 法定代理人同意書(親筆簽名紙本，若無則免)
□ 3 特殊身分證明文件(若無則免)
□ 4 企劃摘要表
□ 5 企劃申請書
□ 6 是否已完成 2 個電子申請資料檔案上傳報名網頁
附件 2 參與切結書（團隊每位參與成員須親筆簽名寄回本署。）
教育部青年發展署
111 年青年壯遊臺灣─尋找感動地圖實踐計畫 參與切結書
本團隊為教育部青年發展署「111 年青年壯遊臺灣─尋找感動地圖實 踐計畫」提案團隊。本團隊全部成員確定所填資料及相關附件均屬事實，
嗣後如經查，發現有不實情事，本團隊全員願負一切法律責任，並繳回已 領取獎金，特此切結，絕無異議。另，本團隊同意於提案企劃審查入選獲 實踐獎金後，依教育部青年發展署「111 年青年壯遊臺灣─尋找感動地圖 實踐計畫」相關規定辦理，執行並完成企劃。
此致 教育部青年發展署
報名組別：□扎根種子組□圓夢青年組 團隊名稱：＿＿＿＿＿＿＿＿
企劃名稱：＿＿＿＿＿＿＿＿
團隊代表人：＿＿＿＿＿＿＿＿
一、團隊所有團員名單
立切結書人 身分證字號 出生年/月/日 手機號碼 戶籍地址 (含郵遞區號 3+3 碼)
團隊成員 簽章 0 例：陳筱玲 A234567890 1995/06/05 0988-777666 100218 台北市中正
區徐州路 5 號 14 樓 1
2 3 4 5
*如表格欄位不足請自行新增
二、曾入選本計畫之青年名單
立切結書人 參與年度 團隊名稱 企劃名稱
得獎與否（如 有得獎請備註
獎項）
簽章 1
2 3 4 5
*如表格欄位不足請自行新增
三、圓夢青年組團員請提供身分證正反面影本，扎根種子組團隊請檢附學 生證正反面影本。
立切結書人 身分證正反面影本
0 例：陳筱玲
1 2 3 4 5
*如表格欄位不足請自行新增
中華民國 111 年 月 日
附註：1.曾入選感動地圖實踐計畫之青年，應於切結書中說明曾參與之年度、團隊名 稱、企劃名稱、得獎與否(有得獎者可備註獎項)。
2.所有團員應共同簽名於同一份紙本。
3.本表填妥後，親筆簽名紙本正本逕寄至本署國際及體驗學習組-感動地圖小組 (100218 臺北市中正區徐州路 5 號 14 樓)辦理提案申請事宜。
附件 3 法定代理人同意書（扎根種子組各團員須請家長親筆簽名後寄回本署。）
教育部青年發展署
111 年青年壯遊臺灣─尋找感動地圖實踐計畫 法定代理人同意書
本人 （法定代理人姓名） 為 （ 學生姓名 ）
（ 學 生 身 分 證 字 號 ： ）
之法定代理人
（ 與 該 員 之 關 係： ），茲承諾本人同意子女參加教育部青年發展 署辦理之「111 年青年壯遊臺灣─尋找感動地圖實踐計 畫」，本人與子女已詳閱該計畫之內容，同意遵守計畫及 相關文件中註明之所有規定及注意事項。
此致
教育部青年發展署
立同意書人(簽名) 法定代理人姓名：
身分證字號：
聯絡手機號碼：
聯絡地址：□□□-□□
報名學生(簽名) 姓名：
身分證字號：
聯絡手機號碼：
團隊名稱：
企劃名稱：
中華民國 111 年 月 日
附件 4 企劃摘要表（表格若不敷使用，可自行新增欄位） 編號： （由本署填寫）
教育部青年發展署
111 年青年壯遊臺灣－尋找感動地圖實踐計畫 企劃摘要表
報名組別：□扎根種子組□圓夢青年組 團隊名稱：
企劃名稱：
企劃類別(擇一勾選企劃主軸類別)：
□ 公益環島 □ 族群與文化 □ 動保議題 □ 環境與地景 □ 在地歷史人文
□ 食農/魚教育 □其他：
一、基本資料（第一位請填團隊代表人，依序填寫次要聯絡人）：
編
號 姓名 性
別 身分證字號
出生年月日
（西元）
(YYYY-MM-DD)
現職單位及 職稱或就讀 學校/系所/
年級
手機號碼 E-mail
備註：
1.特殊身分青 年（經濟弱勢 家庭、原住民 及新住民身分 或非本國籍者 請註明國籍）
2.曾入選本計 畫青年請註明 入選年度 1
2 3 4 5
二、請簡述團隊成員相關經歷 姓名 經歷
1 2 3 4 5
三、經費來源(以阿拉伯數字填寫) 預估企劃總經費：新臺幣 元
1
現有資源
以下請摘要說明現有資源(約 100-300 字)：
以下請摘要說明自籌來源(約 100-300 字)：
(例：自行募款、樂器行贊助之提琴、部落提供住宿等)
3 預計申請實踐獎金 小計：新臺幣 元 四、企劃內容摘要
1 企劃期程（若需分段進行，請填寫每段行程 起迄時間，如欄位不足請自行新增欄位）
○月○日～○月○日（共計：○天○夜）
○月○日～○月○日（共計：○天○夜）
2
主題規劃內容摘要(約 300-500 字)：
備註：每位團員皆須填列相關欄位資料，特殊身分青年者請檢附相關證明文件影本 1 份。
附件 5 企劃申請書（封面）
教育部青年發展署
111 年青年壯遊臺灣－尋找感動地圖實踐計畫 企劃申請書
報名組別：□扎根種子組□圓夢青年組 團隊名稱：
企劃名稱：
團隊代表人：
手機：
E-mail：
附件 5 企劃申請書（內文）
一、內容：
(一) 企劃發想（動機與目的）
(二) 主題規劃內容
(三) 執行方法（含事前規劃準備、執行過程記錄方式、宣傳推廣方式等）
(四) 團員分工
(五) 預算規劃（相關項目請列表說明，參考舉例如下表，團隊可依實際情形調整欄 位）例如：
執行總天數 15 天 執行總人數 2 人 經費來源/籌措
方式
經費來源主要為薪資收入或投資盈餘，預計於體驗期 間以打工換宿方式籌措不足費用
經費項目 金額(新臺幣) 支用內容
交通費 8,000 元 含客運、機車租用、油資等 餐費 8,000 元 部分打工換宿供餐
住宿相關費用 20,000 元 青年旅舍、住朋友家給致謝伴手禮 生活費 4000 元 旅行相關雜支
保險費 1000 元 投保 200 萬元意外險及 20 萬醫療險 緊急預備金 2000 元 支應臨時需求的彈性費用 壯遊後續之分享
講座相關費用
5000 元 壯遊後續之分享講座場地費、小農 市集攤位租借等
其他 可自行增列
合計 共 48,000 元 (六) 執行期程
(七) 預期效益 (八) 自我期許
(九) 其他：請自行延伸撰擬，如有相關附件亦可放置於企劃中。
(十) 每日行程表
每日行程（參考範例，請依下列格式填列，並請自行往下擴充本表格）
第 1 日 臺中出發－經國道六號－抵達埔里
6/22
08：00 09：00 09：30 10：30 12：00
出發地點：臺中 抵達地點：南投埔里
早餐：埔里傳統早餐─胡國雄古早麵
至愛蘭社區與葛哈巫族耆老訪談（此為實踐計畫執行內容）
午餐：埔里特色小吃─阿菊肉圓 交通方式：客運、機車
第 2 日 埔里－武嶺－大禹嶺
6/23
08：00 10：00 11：00 12：00 13：00 17：00
埔里出發
清境中途休息適應海拔高度 武嶺拍畢業紀念照、簡單用餐 小溪營地紮營
合歡北峰步道(臺灣特有種紅毛杜鵑花盛開)來回順利 3 小時路程 回營地休息
交通方式：機車
住宿地點：搭帳篷露營
＊請以電腦打字方式完成每日行程表；表格若不敷使用，可依格式調整各欄篇幅
二、格式說明
(一) 紙張規格：A4 大小、直式橫書
(二) 頁數：企劃摘要表及企劃內文，以 15-30 頁為原則(不含附件 1~4) (三) 行距：固定行高 24 點
(四) 字型：標楷體 (五) 字體大小
1、 大標：18 號字體 2、 小標：16 號字體 3、 內文：14 號字體 (六) 編頁碼
三、備註：申請企劃電子檔，請提供一式 PDF 檔及一式 Word 檔，檔案大小以 10MB 為 限。
附件 6 核銷專用信封封面格式
教育部青年發展署
111 年青年壯遊臺灣－尋找感動地圖實踐計畫 獎金核銷專用信封封面
100218
臺北市中正區徐州路 5 號 (中央聯合辦公大樓) 14 樓 教育部青年發展署 國際及體驗學習組 (02)7736-5551
感動地圖小組 收
入選組別：□扎根種子組□圓夢青年組 入選編號：
團隊名稱：
團隊企劃：
團隊代表人：
聯絡手機：
寄件地址：□□□─□□□
註：請將此信封封面黏貼於信封袋上
項次 應檢附文件
1 獎金核銷文件檢核表 2 請款領據
3 獎金分配同意書 4 參與切結書(修正版) 5 企劃摘要表(修正版) 6 企劃申請書(修正版) 7 團隊執行前自我檢核表 8 團員身體健康調查表 9 本署保險名冊
10 已完成投保之 200 萬旅平險要保書、名冊及繳費收據影本 11 個資授權同意書
附件 7 獎金核銷文件檢核表
教育部青年發展署
111 年青年壯遊臺灣─尋找感動地圖實踐計畫 獎金核銷文件檢核表
日期：中華民國 111 年 月 日
報名組別：□扎根種子組□圓夢青年組 入選編號：
團隊名稱：
企劃名稱：
團隊代表人：
聯絡手機號碼：
清單項目 說明 青年打
勾檢核
此欄位由青 年署確認
1 □核銷專用信封封面格式 請黏貼於寄送信封封面 2 □獎金核銷文件檢核表 請團隊先自行逐項檢核
3 □參與切結書 團隊所有成員皆須簽署，如有變更團員則應 重新提供寄回本署。
4 □法定代理人同意書 扎根種子組團員皆應提供，如有變更團員則 應重新提供寄回本署。
5 □修正企劃摘要表 團隊所有成員皆須如實填寫。
6 □修正企劃申請書 應含封面、內文、期程等。
7 □特殊身分證明文件影本 如為特殊身分者請提供影本，若提案時已提 供，則無須再次寄送。
8
□領據
□存摺影本
□身分證正反面影本
領款人請依獎金分配同意書之金額填寫金額 並於簽章處簽全名或蓋章，紙本正本寄回。
領據下方空白處請黏貼存摺封面影本及身分 證正反面影本。
9 □入選團隊應行注意事項 暨獎金分配同意書
紙本正本寄回，團隊所有成員(包含未領獎 金者)皆須親筆簽名。
10 □團隊執行前自我檢核表 由團隊代表人填寫說明，團隊所有成員皆須 親筆簽名。
11 □團員身體健康調查表 每位團員各自寫 1 份，皆須親筆簽名。
12 □本署保險名冊 團隊所有成員填列完整資料。
13
□200 萬旅平險要保書
□保單收據(或繳費證明)
□保險公司之保險名冊 (以上保險資料提供影本即 可)
團隊所有成員皆須有保險，保險日期須與執 行期程一致，保額、姓名等欄位須清晰可 見，並須有具有效力之保單成立證明。保險 種類及額度須為 10 日(含以上)且不得低於 200 萬之旅行平安險。
附件 8 領據（領款人親筆簽名，其餘項目可用電腦打字，若有多位領款人，每位領款人皆須填寫）
領據金額請勿塗改，如填寫筆誤，需在塗改處簽全名或蓋章，或另行影印填寫。
請用國字數字書寫：零 壹 貳 參 肆 伍 陸 柒 捌 玖 拾
教育部青年發展署 收據
姓名 領 款
事 由
111 年青年壯遊臺灣─尋找感動地圖實踐計畫
(□入選實踐獎金/□特殊身分獎勵金/□成果徵選獎金) 團隊編號-團隊名稱：
費用 別
□出席費 □審查費 □撰稿費 □鐘點費 □鐘點費(有隸屬關係) □鐘點費(內聘)
■獎金 □其他：
□交通費(起： 迄： ；搭乘工具： ) 金額
(大寫) 新臺幣 佰 拾 萬 仟 佰 拾 元整 補充保費(詳備註) 代扣稅款(詳備註)
身分證統一編號 領款人 簽 章
地 址 市(縣) 市區鄉鎮 村(里) 鄰 路(街) 段 巷 弄 號 樓之
匯 入 行 庫
銀行/郵局，金融機構代碼_____
分行/局號 ___________
帳號：_______________________________
日
期 中華民國 年 月 日
備註
1.獎金所得高於所得稅法訂定金額，應代扣所得稅 10%；領取兼職所得單次給付未達基本工資免扣健保補充 保費，若超過依中央健康保險署訂定之補充保險費率計算。
2.未居住滿 183 天外籍人士全月薪資給付總額在基本工資 1.5 倍以下代扣所得稅 6%，以上代扣所得稅 18%，
獎金所得代扣所得税 20%，請將稅款(現金)及護照、居留證影本一份，於給付酬勞次日送秘書室(出納)申報 所得稅。
3.以上欄位(如交通費等)務請覈實填列。
---以下為存摺影本及身分證正反面影本黏貼處--- 存摺影本(可縮小，勿交疊黏貼) 身分證正、反面影本(可縮小，勿交疊黏貼)
附件 9 團隊應行注意事項及獎金分配同意書（團隊全體成員須親筆簽名寄回，其餘項目可用電腦打字，
分配金額依領據金額填寫，請用阿拉伯數字填寫）
教育部青年發展署
111 年青年壯遊臺灣─尋找感動地圖實踐計畫 入選團隊應行注意事項暨獎金分配同意書
壹、團隊須配合義務
一、團隊須指派ㄧ位專責人員(團隊代表人)，做為與本署聯繫之窗口。
二、本年度計畫推動期間，團隊須配合本署填寫相關問卷、心得分享及計畫簡介等，
作為本署未來推動業務之參考。
三、企劃執行應注意安全，如有對外招募民眾參與之活動，應視活動性質，依法令 規定，為參與活動者投保意外險或醫療保險。
四、企劃執行內容若有涉及公益募款行為，應依公益勸募條例相關規定辦理。
五、團隊執行之企劃及結案報告等資料同意無償授權本署為業務推動使用。
六、團隊企劃執行期間，應自行向保險公司辦理全員全程且等值或優於 200 萬之旅 行平安險，保險期程須與企劃期程相符，請領獎金時須檢附繳費收據、保險名 冊及具有效力之保單之證明文件，並檢附獎金核銷等相關文件予本署，最晚繳 交期限為 111 年 7 月 31 日前，逾期未繳交者視同放棄入選及執行資格。
七、青年團隊有義務參加本署辦理之共識營、成果徵選、成果分享會等活動，經本 署通知派員參加卻未出席者，視同放棄入選資格，若已領取獎金者須將款項繳 回本署。
八、若經本署通知，團隊有義務協助本署進行壯遊推廣相關事宜（如專書、成果徵 選、成果分享會、策展活動、教育廣播電台或校園講座之宣講等）。
貳、其他事項
一、團隊所送企劃須以未參加其他徵選得獎之作品為限，且須為原創作品，如經本 署發現作品有抄襲他人著作之嫌，除得取消團隊入選及執行資格外，亦將追回 獎金，且團隊應自負相關法律責任。另團隊應遵守本計畫規範及尊重審查委員 決議，若因違反規定、經審查未入選或未獲同意時，不得異議。
二、同一企劃如已獲本署或教育部及所屬機關（構）其他計畫經費補助，不得再依 本計畫重複申請。重複申請案件經本署查證屬實，本署將取消實踐獎金。若團 隊已請領獎金者須將款項繳回本署，且 2 年內不得再向本署提出其他計畫申請 案件。
三、團隊若遇下列情事，本署得視情節酌予扣減獎金、取消入選及執行資格，若已
署提出其他計畫申請案件：
1.團隊成員未依規定辦理等值或優於 200 萬之旅行平安險。
2.未依規定於企劃執行前繳交修正企劃書及獎金核銷相關文件。
3.團隊因故未執行或執行未滿 10 天、或未於期限 111 年 8 月 31 日前執行完畢者。
企劃執行內容未符合修正企劃書、或成果報告未符合修正企劃之規劃者。
4.未事先以電子郵件敘明理由及來電通知本署即自行變更團隊成員或企劃內容者 (放棄參與之團員應檢附放棄參與同意書向本署辦理人員變更)。
5.團隊未於期限 111 年 9 月 14 日中午 12 時前繳交結案資料，或應繳結案文件不 齊全，經通知後仍未於期限內補件者。
6.未依相關規定參與本署之活動（共識營、成果徵選、成果分享會等）。
四、本計畫入選實踐獎金及成果徵選獎金，本署將依法扣繳所得稅後發給，並將依 法開立各類所得扣繳暨免扣繳憑單。
參、獎金分配同意書
ㄧ、報名組別：□扎根種子組□圓夢青年組：
二、入選編號-團隊名稱：
三、企劃名稱：
入選獎金 新臺幣 萬元整
團隊成員 簽章 分配金額 元 元 元 元 元 元 元
共計新臺幣 萬元整 中華民國 111 年 月 日 注意事項：
1.若團員較多人可自行新增欄位。
2.全體成員皆須簽名於同一份文件，不受理各自分開簽章之文件，未領獎金者亦須簽 名，簽名及分配金額不可塗改。
3.簽名後即同意依「111 年青年壯遊臺灣─尋找感動地圖實踐計畫」所列規定辦理。
附件 10 團隊執行前自我檢核表
教育部青年發展署
111 年青年壯遊臺灣─尋找感動地圖實踐計畫 團隊執行前自我檢核表
本團隊（入選編號－團隊名稱）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿申請111年「青年壯 遊臺灣─尋找感動地圖實踐計畫」，經審查後獲入選資格，將於6至8月期間執行壯 遊企劃，已詳閱中央流行疫情指揮中心公布之「COVID-19因應指引：社區管理維 護」、「嚴重特殊傳染性肺炎因應指引：公眾集會」、「嚴重特殊傳染性肺炎因應指 引：大眾運輸」等相關規定，且通知所屬學校(或服務單位)有關團隊每日行程表及 團員聯絡方式，並已詳實檢核以下項次內容。
此致
教育部青年發展署
項
次 是 否 團隊自我檢核事項
1 是否依所赴地區嚴重特殊傳染性肺炎疫情現況、企劃性質、室內外活動範圍、類型 與參訪/交流對象，進行相關風險評估？
2 倘有慢性肺病(含氣喘)、心血管疾病、腎臟、肝臟、神經、血液或代謝疾病者(含 糖尿病)、血紅素病變、免疫不全需長期治療者、孕婦等團隊成員，於嚴重特殊傳 染性肺炎疫情流行期間，是否已確認評估身體健康情形？
3 是否已至衛生福利部疾病管制署網站瞭解嚴重特殊傳染性肺炎重要指引等相關資 訊？(衛生福利部疾病管制署：
https://www.cdc.gov.tw/Category/MPage/V6Xe4EItDW3NdGTgC5PtKA)
4 是否已了解應依指揮中心對國人參加公眾集會之指示，在國內參加集會活動須審 慎評估，並對與會者資訊、活動場所條件等可能風險程度有充分了解，盡量避免 出入人群聚集場所？
5
是否已了解在防疫期間務必遵守指揮中心「具感染風險民眾追蹤管理機制」之規 定，避免受罰。其中針對自主健康管理者，應避免外出旅遊、聚會與其他集會活 動，一有外出即應誠實記錄行蹤、早晚量測體溫，以避免因隱匿而造成日後防疫 破口？
6 是否已了解應依指揮中心建議，人與人之間在室內應保持1.5公尺、室外保持1公 尺之距離，若處於擁擠、密閉之場所應佩戴口罩。有較高機率近距離接觸，無法 有效維持1.5公尺社交距離的場所，則應避免前往？
7 是否已確認取得執行服務單位同意，於疫情期間可開放入內服務，且確實遵守指揮 中心的防疫規範？
8 是否就疫情現況、環境因素、設備資源、人員屬性等相關項目進行風險評估及加強 執行準備事項？
9 團隊如欲參訪之機構、學校或組織單位，是否已清楚溝通說明拜訪期程、合作內 容、防疫相關措施並取得同意？
10 是否已加入111年尋找感動地圖團隊 Line 群組？
11 是否已提供詳實的每日行程表及團員聯絡方式給本計畫承辦單位、所屬學校（或服 務單位）與親友？
12 行程安排活動企劃、住宿及用餐空間規劃等，是否已考量通風換氣並避免群聚，
並儘量攜帶個人清潔用品及環保餐具，以減少傳播風險？
13 團隊搭乘大眾交通工具（如：高鐵、火車、捷運、客運、公車、輕軌等），是否已 了解應遵守配合量測體溫及配戴口罩之規定？
14 活動執行前，是否已備妥數量充足的口罩及個人清潔與防護用品（如：酒精、次氯 酸水、乾洗手、肥皂、擦手紙等）？
15 除計畫規定之旅平險之外，是否購買相關適（足）額保險(如傷害險、傷害醫療險 及醫療險) ？
16 是否已了解團隊於執行期間，倘若有成員出現發燒、呼吸道症狀或腹瀉等症狀，請 盡速就醫，返家休養或聽從醫囑安排？
17 是否已有 wifi，以隨時運用電子通訊產品回報安全、查詢所需資料(例如：地圖、
交通方式、災害應變相關辦法)及上傳企劃執行期間 FB 貼文（「壯遊體驗學習網」
粉絲專頁之活動專區）？
團隊全體成員簽名(請所有團員親筆簽名於同一份文件)：
中華民國 111年 月 日
附件 11 團員身體健康調查表
教育部青年發展署
111 年青年壯遊臺灣─尋找感動地圖實踐計畫 團員身體健康調查表
親愛的青年團隊朋友，您好：
感謝您參與「111 年青年壯遊臺灣尋找感動地圖實踐計畫」，本次活動為 謹慎落實防疫原則，將事前調查各團隊成員身體健康狀況。
請團隊成員每人皆須填寫本表(1 人寫 1 張)，並於執行前繳交本表，以 利工作團隊了解各團隊狀況，謝謝！
主辦機關：教育部青年發展署 敬上 一、個人基本資料
1.姓名：_________________________________
2.團隊入選編號及團隊名稱：_____________________________
3.連絡電話：_________________________________
二、個人身體健康狀況調查
1. 請問您於 30 日內是否曾出國旅遊、轉機或居住？
□是，我於 30 日內曾出國(請續答下一題)
□是，我於 14 日內曾出國(請續答下一題)
□否
2. 請問您出國的國家及時間區段為？出國原因為何？(請詳實填寫) ____________________________________________________________
____________________________________________________________
3. 請問您 30 日內是否曾有發燒(耳溫≧38 度)、急性呼吸道感染及腹瀉等症狀？
□是(請續答下一題) □否 4. 請您描述症狀及症狀產生日期
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
5. 請問您近日是否曾收到中央流行疫情指揮中心所寄發的細胞簡訊？
□是 □否
三、本人之密切接觸者身體健康狀況調查
1. 請問您的家中親屬、是有、常接觸之鄰居、同學及同事 30 日內是否曾出國旅 遊、轉機或居住？
□是(請續答下一題) □否
2. 請問您的家中親屬、是有、常接觸之鄰居、同學及同事出國的國家及時間區 段為？出國原因為何？與本人的關係為何？(請詳實填寫)
3. 請問您的家中親屬、是有、常接觸之鄰居、同學及同事 30 日內是否曾有發燒 (耳溫≧38 度)、急性呼吸道感染及腹瀉等症狀？
□是(請續答下一題) □否
4. 請您描述他們的症狀及症狀產生日期
____________________________________________________________
5. 本人同意依中央流行疫情指揮中心最新發布之防疫相關資訊，並配合相關防 疫措施？
□是 □否 填寫者聲明及簽名
上述填寫內容一切屬實，本人_________________在此聲明。
中華民國 111 年 月 日
附件 12 保險名冊（請以電腦打字方式完成保險名冊，表格若不敷使用，可依格式調整各欄篇幅）
教育部青年發展署
111 年青年壯遊臺灣－尋找感動地圖實踐計畫 保險名冊
報名組別：□扎根種子組□圓夢青年組 入選編號：
團隊名稱：
企劃名稱：
保險人 緊急連絡人
編
號 姓名 性
別 出生日期 身分證
字號 電話 現行通訊住址
(含郵遞區號 6 碼) 姓名 緊急連絡 電話
關 係 例
子 王小明 男 1996/01/01 F1234567869 0912-
123456 100218 臺北市中正區徐州路 5 號 14 樓
王大 明
0923- 123456
父 子
1
2
3
4
5
6
附件 13 授權同意書（團體全部成員皆需各自填寫並親自簽名寄回）
教育部青年發展署
111 年青年壯遊臺灣－尋找感動地圖實踐計畫
個人資料授權/取得使用同意書/著作權使用授權同意書
為辦理/參加教育部青年發展署 111 年青年壯遊臺灣—尋找感動地圖實踐計 畫之各項行政業務需要，本人同意提供貴署相關執行人員就著作權與個人資料 授權予貴署使用，授權內容說明如下：
一、 個人資料之特定使用：
本人同意貴署使用姓名、身分證字號、出生年月日、電話（手機）、
地址、E-mail 等資料，惟僅限使用於活動必要之範圍內。本人個資將採取 安全妥適之保護措施，非經本人同意或法律規定外，不揭露於第三者或散 佈，所有資料除領取獎金者依檔案法及經費核銷等相關規定歸檔外，將會 在活動截止後三個月刪除。
二、 著作財產權之授權標的與聲明：
(一) 授權內容：
執行計畫相關內容，於非營利用途範圍內無償授權予本署，日後不限次數、
年限、地區、方式、媒體、載體及無償利用，進行數位化、重製等加值流 程後收錄於資料庫，以電子形式透過單機、網路或其他公開傳輸方編製於 網站內容，以提供讀者進行瀏覽、列印等，並同意對本署不行使著作人格 權，且同意本署為推動相關業務需要，授權第三人為上述之利用。
(二) 著作權聲明：
本授權內容為非專屬授權，著作人仍擁有上述著作之著作權。立書人擔保 就本著作有授權利用之權利，並擔保本著作無不法侵害他人著作權或權利 之情事。
【立同意書人】
報名組別 □扎根種子組□圓夢青年組 入選編號
團隊名稱 企劃名稱
團員姓名 (親筆簽名) 手機號碼 E-mail
通訊地址 □□□-□□□
戶籍地址 □□□-□□□
中華民國 111 年 月 日
附件 14 成果報告書(封面)
教育部青年發展署
111 年青年壯遊臺灣－尋找感動地圖實踐計畫 成果報告書
入選組別：□扎根種子組□圓夢青年組 入選編號：
團隊名稱：
企劃名稱：
團隊代表人：
聯絡手機：
E-mail：
參與成果徵選意願
□無意願
□有意願參加
項次 成果應繳資料
1 成果報告書
2 成果照片原始檔至少 10 張並含圖說文字
3 FB 感動地圖活動社團專區執行日誌貼文至少 10 篇 4 成果影片精華簡介 300-500 字
5 音樂授權使用同意書或免費音樂資源聲明書
附件 15 成果報告書(內文)
一、內容：請自行將實踐感想及成果撰寫與潤飾，可穿插照片說明，創作風格 不限，雜誌、小說、手札繪本等多元風格皆可。內容至少須包含：
(一) 企劃執行團員介紹與分工 (二) 企劃緣由
(三) 壯遊過程經歷
(四) 實際支出經費表（舉例如下，團隊可依實際情形自行調整）：
實際執行總天數 16 天 執行總人數 4 人 經費來源/籌措
方式
經費來源主要為投資存款，預計於體驗期間以打工換 宿方式籌措不足費用，並加上青年署實踐獎金 4 萬元 經費項目 金額(新臺幣) 支用內容
前期籌備行政 2,000 元 做海報之文具及輸出
交通費 8,000 元 含船票、客運、機車租用、油資 餐費 10,000 元 部分打工換宿供餐
住宿相關費用 30,000 元 青年旅舍、住朋友家給致謝伴手禮 潛水裝備租用 5,000 元 防寒裝、氧氣瓶等
生活費 6,000 元 旅行相關雜支
保險費 1,000 元 投保 200 萬元意外險及 20 萬醫療險 緊急預備金 2,000 元 未使用
分享會 8,000 元 場租、茶點、佈置、麥克風喇叭等 器材租用
合計 共 72,000 元
(五) 此趟壯遊印象深刻的人事物有哪些？（如：對於拓展跨界視野、經營人際 關係、生涯目標的實踐，或是對價值觀的衝擊與改變）
(六) 本次參與計畫後的反思、影響或改變等。
(七) 成果影片精華簡介(300-500 字)
二、附件
(一)團隊全體團員名單及連絡方式(如學籍或現職單位與提案時不同，請一 併更新為最新資料)
編
號 姓名 性別 出生年/月/日
（西元）
現職單位及職 稱或就讀學校 /科系/年級
電話 E-mail 備註 1 （第一位請
填團隊代表 人，依序填 寫次要聯絡 人）
特殊身分青年
（原住民、新 住民及經濟弱 勢家庭學生或 非本國籍者請 註明國籍。
2 3 4 5
(二)FB 貼文截圖紀錄(應與實際執行天數一致)
(三)音樂版權聲明書或免費音樂資源聲明書(簽名掃描檔，紙本正本請寄回 本署)
三、格式：
(一) 紙張規格：A4 大小、直式橫書 (二) 頁數：以 30-50 頁為原則
(三) 目錄製作、編頁碼（備註：請提供一式 PDF 檔及一式 Word 檔，共 2 份 檔案，於企劃執行結束後，111 年 9 月 14 日中午 12 時前連同至少 10 張 照片等結案資料一併繳交。）
附件 16 放棄參與同意書（放棄執行企劃之團隊成員須親筆簽名寄回本署，並於事先以電子郵件通知承 辦單位放棄原因。）
教育部青年發展署
111 年青年壯遊臺灣─尋找感動地圖實踐計畫 放棄參與同意書
本人________________為教育部青年發展署 111 年「青年壯遊臺灣─尋找感 動地圖實踐計畫」入選團隊(_________________________團隊之成員之一)。
茲因___________________________之個人因素，自願放棄上開企劃參與及領 取獎金資格，特此切結，絕無異議。
此致 教育部青年發展署
立切結書人： (簽章) 身分證字號：
電 話：
住 址：
中華民國 111 年 月 日
附註：團員須先向團隊代表人告知，並由團隊代表人事先 E-mail 通知活動承辦單位，告知放棄原因，
以及是否有新增替補團員，且將本表填妥後正本逕寄至本署國際及體驗學習組感動地圖小組 (100218 臺北市中正區徐州路 5 號 14 樓)辦理放棄事宜。
附件 17 音樂授權書(雙方簽具後正本寄回本署）
教育部青年發展署
111 年青年壯遊臺灣─尋找感動地圖實踐計畫 音樂授權使用同意書
____________________本人/公司擁有著作財產權之「____________________
版權音樂」著作，授權____________________團隊在其製作之「111 年青年壯 遊臺灣－尋找感動地圖實踐計畫」影片中，以非營利目的予以剪輯、公開播 送。
本人/公司並同意上開著作財產權授權予「教育部青年發展署」亦適用。
授權期間：自 年 月 日至 年 月 日止。
音樂資源來源：
授權人姓名/單位名稱：
身分證字號/統一編號：
地址：
電話：
被授權團隊：
團隊代表人：
身分證字號：
手機號碼：
戶籍地址：
中華民國 111 年 月 日
附件 18 免費音樂資源使用聲明書(團隊簽具後正本寄回本署）
教育部青年發展署
111 年青年壯遊臺灣─尋找感動地圖實踐計畫 免費音樂資源使用聲明書
本團隊 參與「111 年青年壯遊臺灣─尋找感動地圖 實踐計畫」，成果影片中使用之音樂(音樂名稱： ；來 源： )為無版權音樂。
如有後續版權疑義，將由 (團隊名稱)全權負責。
特此聲明 此致
教育部青年發展署
立書人簽章(團隊代表人)：
身分證字號(團隊代表人)：
連絡電話(團隊代表人)：
全體團員簽章(親筆簽名)：
中華民國 111 年 月 日
