肆-1 臺中市學校廚房水塔清潔紀錄表

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(1)

肆-1 臺中市學校廚房水塔清潔紀錄表

頻率:至少每半年 日期 清洗狀況(清潔與否或有無異物) 清洗者 確認者 備註

清洗前照片:

洗後照片:

(2)

肆-2 臺中市學校廚房自主水質檢驗紀錄表

頻率:每週自行/每半年委外 標準值:每週自行(1)餘氯檢測:0.2-1.0ppm(2)pH:6.0-8.5

(食物在製程中,非使用自來水者,應指定專人每日作有效餘氯量及酸鹼值之測定

日期 採樣地點 餘氯檢測 pH 檢驗者 確認者

每半年委外(1)總生菌數:<100CFU/毫升(2)大腸桿菌群<

6CFU/100m

(3)

肆-3 臺中市學校廚房衛生自主管理紀錄表

頻率:每天

項目 檢查項目(檢查結果符合打۷不符合打×複查合格打 Δ) 年 月 備註 各

作 業 區 及 人 員 衛 生

1.每日工作前,健康狀況如有異常,得調派進行無直接接觸食品之工作。

2.作業人員工作服、網帽、口罩(烹調、配膳區)穿戴正確,手機、外出衣服 皆不得攜入。

3.不得蓄留指甲、擦指甲油及配戴飾物、手錶等。

4.洗手台備有清潔劑、乾手器或擦手紙巾、75%酒精等設施。並於明顯處 張貼正確洗手步驟的圖示。

5.依正確洗手方式洗手、消毒,入烹調及配膳區踏超過鞋面泡鞋池,泡鞋 池氯液(漂白水/次氯酸鈉)應配製 200ppm。

6.工作中不得有吸煙、嚼檳榔或口香糖、飲食及其他可能污染食品之行 為。

7.工作中打噴嚏、吐痰等可能污染手部之行為應立即洗手及消毒。

8.調味料等材料之貯存,需以不透水容器加蓋。

9.盛裝生、熟食之器皿、設備、用具均應明顯區隔,操作使用時避免遭受 污染。

10.雙手直接接觸食物時,使用熟食手套,破損、受污染時立即更換。

11.烹調及配膳區備有 75%的酒精。

12.所有物品皆有墊高措施。外紙箱不進入烹調及配膳區。

13.作業期間場區內不得放置各類清潔殺菌之化學物質。

14.每批作業完成後,清洗作業區、台車及調味車,保持清潔,地面避免積 水。

15.非作業人員進入準清潔與清潔作業區應換裝工作衣、套鞋、工作帽、戴 口罩始可進入。

16.水溝進出口設柵欄,每日作業完成,清除殘渣。

17.配管外表保持清潔。

乾 料 庫 房

1.遵行先進先出原則。

2.去除外包裝(紙箱等)。

3.乾物料依正確位置排放整齊,標示進貨日期。

4.物料材料放置離牆離地 10 ㎝以上。

5.原物料加蓋。

6.庫房每天清掃保持整齊清潔,且溫濕度應符合規定。

7.不得有地面積水與不良氣味等影響情形,保持良好通風及清潔。

清 洗 區

1.餐桶應每日清洗消毒並保持乾燥。

2.作業完成後,地面保持清潔。

3.清潔劑、清潔用品使用完應歸回原位。

一 般 及 非 食 品 區

1.洗手消毒用品(洗手乳、消毒液、擦手紙)需隨時補充不得短少。

2.泡鞋池每日下班前須排放乾淨,並且加以清洗。

3.更衣室維持整潔、乾淨。

4.廁所維持整潔、乾淨。

5.雜物櫃維持整潔、乾淨。

6.清掃用具專用場所,保持整潔乾淨。

7.廢棄物之處理,應分類集存且不得堆放作業區,並定期清除。

8.每天下班前應刷洗膠鞋並晾乾。

9.送餐貨梯保持整潔乾淨。

留樣 1.供餐日成品需留樣(48 小時後丟棄)。

管理衛生者:

(4)

肆-4 臺中市學校廚房截油設備清理紀錄表

頻率:清洗者每天/確認者每週 日期 清潔狀況(符合˅不符合×複查合格 Δ) 清洗者

(每天)

確認者 (每週)

□濾網菜渣□撈除浮油□截油槽內外

□濾網菜渣□撈除浮油□截油槽內外

□濾網菜渣□撈除浮油□截油槽內外

□濾網菜渣□撈除浮油□截油槽內外

□濾網菜渣□撈除浮油□截油槽內外

□濾網菜渣□撈除浮油□截油槽內外

□濾網菜渣□撈除浮油□截油槽內外

□濾網菜渣□撈除浮油□截油槽內外

□濾網菜渣□撈除浮油□截油槽內外

□濾網菜渣□撈除浮油□截油槽內外

□濾網菜渣□撈除浮油□截油槽內外

□濾網菜渣□撈除浮油□截油槽內外

□濾網菜渣□撈除浮油□截油槽內外

□濾網菜渣□撈除浮油□截油槽內外

□濾網菜渣□撈除浮油□截油槽內外

□濾網菜渣□撈除浮油□截油槽內外

□濾網菜渣□撈除浮油□截油槽內外

□濾網菜渣□撈除浮油□截油槽內外

□濾網菜渣□撈除浮油□截油槽內外

□濾網菜渣□撈除浮油□截油槽內外

□濾網菜渣□撈除浮油□截油槽內外

□濾網菜渣□撈除浮油□截油槽內外

(5)

肆-5 臺中市學校病媒防治紀錄表

頻率:≧一次/半年 病媒:包括蚊、蠅、蟑螂、老鼠、蜘蛛、跳蚤等

日期 處理地區 使用藥品或措施 處理者或公司 確認者

(6)

肆-6 臺中市學校廚房乾料庫房溫濕度及清理紀錄表

頻率:每天上午紀錄者/每週清理者、確認者 年 月 標準值:溫度 25℃以下,相對溼度 60%(R.H.)以下

日期 溫度℃ 濕度% 紀錄者 (每天)

清理者 (每週)

確認者 (每週)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

(7)

肆-7 臺中市學校廚房冷凍藏庫溫度及清理紀錄表

頻率:每天 2 次/每週清理者、確認者 年 月 標準值:冷凍-18˚C 以下,冷藏 0-7°C

日期 上午溫度˚C

時間 下午溫度˚C

時間 紀錄者 (每天)

清理者 (每週)

確認者 (每週) 冷藏 冷凍 冷藏 冷凍

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

(8)

肆-8 臺中市學校廚房餐具清潔度檢查紀錄表

頻率:每週 標準值:澱粉性殘留物檢測有殘留,出現藍黑色;無殘留,維持黃褐色

脂肪性殘留物檢測有殘留,出現紅色斑點

每次選擇 3 種與熟食接觸之器具進行檢測(合格打۷不合格打×複查合格打Δ)

日期 器具 澱粉性殘留物檢測 脂肪性殘留物檢測 檢驗者 確認者

(9)

肆-9 臺中市學校廚房清潔及消毒用品管制紀錄表

頻率:每次 參考項目:洗碗精、漂白水、洗衣粉…等。

品項 洗碗精 漂白水 洗衣粉 領

用 者

確 認 日期 進貨量 領用量 存餘量 進貨量 領用量 存餘量 進貨量 領用量 存餘量 者

上月結餘量 __________

上月結餘量 __________

上月結餘量 __________

/

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(10)

肆-10 臺中市學校廚房從業人員健康檢查報告紀錄表

頻率:在職及新進 1 次/每年 檢驗項目:A型肝炎、皮膚病、結核病、傷寒

判定:檢查結果符合打۷不符合打×複查合格打 Δ

日期 員工姓名 在職/新進 檢查結果 委託醫院 確認者 異常處理

(11)

肆-11 臺中市學校廚房教育訓練紀錄表

課程主題 講師 記錄

日期 地點 應/實到人數

訓練課程 訓練內容 建議事項

出席人員

照片展示

(12)

肆-12 臺中市學校廚房食材查驗紀錄表(午餐工作日誌)

頻率:每天

日期 年 月 日星期

菜單 主食: 主菜: 副菜:

青菜: 湯: 水果:

餐數 學生:人教職員工:人供應:人備餐:人 供應廠商:

午餐 記事

廚房衛生:□清潔 □骯髒 □零亂 供應時間:□準時 □提早 □延誤 每日廚餘:□適量 □太多(菜名) 廚餘:( )桶

監廚 記事

食 材 查 驗

目 品名 有效期限 數量 (打۷,×)

官能品評 (打۷,×)

冷凍藏 溫度

食材認證

、快篩或 異常狀況 肉

品 豬 雞 鴨 海 鮮 蛋 品 豆 製 品 蔬 菜

水 果 其 他

(13)

午餐 事項

監廚: 營養師: 單位主管: 校長:

(14)

肆-13 臺中市學校訪廠衛生管理檢查表

 縣市:__________________

 對象:□團膳廠商 □食材供應商(自編號 45 後,不必填寫)

廠商:______________________ 訪視日期:

_________________

檢查

項目 編

號 訪視內容說明 訪視結果

(備註:請明列原因)

從 業 員 工 衛 生 管 理

1

從業人員應健康檢查,檢查項目:肺結核、手部皮膚病、

A 型肝炎、傷寒、出疹、膿瘡、外傷、性病、眼疾等;從 業期間每年健康檢查一次,並保有完整紀錄。若罹患或感 染可能造成食品污染之疾病,感染期間應主動告知現場負 責人,不得從事與食品接觸工作。

□符合 □部分符合

□不符合□不適用 原因:

2

每年至少接受衛生講習一次。管理衛生人員及廚師1 年應 至少受訓8 小時。

□符合 □部分符合

□不符合□不適用 原因:

3

作業場所應設置員工專用更衣室,並保持清潔衛生。 □符合 □部分符合

□不符合□不適用 原因:

4

從事食品製作之員工應穿戴整齊清潔的工作衣帽,頭髮需 有效覆蓋或戴網帽,且工作服須每日清洗。

□符合 □部分符合

□不符合□不適用 原因:

5

進入各作業場所及調製食物前應洗手,離開作業場所或如 廁應除去工作服,進入工作場所再穿工作服及洗手並以酒 精消毒。

□符合 □部分符合

□不符合□不適用 原因:

6

工作中人員應隨時保持乾淨的雙手,注意洗手的時機,不 得蓄留指甲、塗指甲油及戴飾物等。

□符合 □部分符合

□不符合□不適用 原因:

7

調製食品時禁止飲食、吸菸、嚼檳榔及嬉戲笑罵等行為。 □符合 □部分符合

□不符合□不適用 原因:

8

從業人員手上有傷口時,應經過適當的包紮和處理後始能 工作,並禁止參與食品製作。

□符合 □部分符合

□不符合□不適用 原因:

9

直接接觸或處理不經加熱即行食用之食品配膳人員,雙手 應徹底洗淨及消毒,穿戴清潔的不透水手套與口罩,並防 止與原料、不潔器物接觸後再處理熟食品。

□符合 □部分符合

□不符合□不適用 原因:

10

應設置管理衛生人員,專責每日衛生檢查工作。 □符合 □部分符合

□不符合□不適用 原因:

廢 棄 物 處 理 與 病 媒 管 制

11

作業場所不得發現蟑螂、老鼠、蚊蟲等病媒或其蹤跡。 □符合 □部分符合

□不符合□不適用 原因:

12

作業場所(含前處理、烹調製備場所、配膳區等),應有防 止及排除病媒或其他有害動物措施(如空氣簾等)。

□符合 □部分符合

□不符合□不適用 原因:

13

環境衛生用藥與用具、化學藥劑等應明顯標示,並有專櫃 (專區)存放、專人管理,不得放於食品處理區或食品貯存 區。

□符合 □部分符合

□不符合□不適用 原因:

14

有效及定期的病媒防治措施(備消毒紀錄)。 □符合 □部分符合

□不符合□不適用 原因:

(15)

檢查 項目

號 訪視內容說明 訪視結果

(備註:請明列原因)

15

廢棄物應依性質分類集存,易腐敗者,密封放置於食品調 理區以外之區域等待清理。

□符合 □部分符合

□不符合□不適用 原因:

16

作業場所作業動線規劃應兼顧操作習慣及衛生安全,依清 潔程度要求的不同劃分作業區域,並適當的分區隔離 (如:行政區、更衣室、物料驗、物料前處理、物料貯存 區、製備烹調區、熟食切割區、配膳包裝區、餐盒出貨 區、清洗區、廢棄物處理區)。

□符合 □部分符合

□不符合□不適用 原因:

17

處理或調製食品的設施 (工作台、灶台、冰箱、清洗槽、

工具櫃、各類容器…) 及器具容器等,使用前應清潔乾 淨,使用後應洗淨,並應為易清洗、不納垢、無毒材質製 品。

□符合 □部分符合

□不符合□不適用 原因:

18

應設層架、推車分別用於放置食品及物料等,以避免生熟 食交叉污染。

□符合 □部分符合

□不符合□不適用 原因:

19

各作業場所使用之器具、容器應有固定處所放置,用後與 用前均應保持清潔,且用後應歸定位。

□符合 □部分符合

□不符合□不適用 原因:

20

作業場所應設置有蓋、防漏、易清洗的垃圾桶、廚餘桶,

垃圾及廚餘應適當分類存放及適時清理。

□符合 □部分符合

□不符合□不適用 原因:

21

各作業場所之地面、牆壁、天花板等應保持清潔、避免積 水或濕滑。

□符合 □部分符合

□不符合□不適用 原因:

22

作業場所排水設施須通暢,應有截流設備及防病媒入侵之 設施。

□符合 □部分符合

□不符合□不適用 原因:

23

作業場所照度:一般作業區100LUX、工作台面 200LUX 以上,並有防護措施。

□符合 □部分符合

□不符合□不適用 原因:

24

制訂衛生自主檢查表,並每日衛生檢查(保留 1 年備查)。

註:本項目自 104 學年起由原保留 3 個月修正延長為 1 年。

□符合 □部分符合

□不符合□不適用 原因:

用 水 衛 生 與 洗 手 及 其 設 備 的 管 理

25

儲水、供水設備,水質不受污染及有適當的保護措施(如 逆止閥)並有定期清洗。

□符合 □部分符合

□不符合□不適用 原因:

26

處理食品的作業場所之入口處應有洗手及消毒(或乾手)設 備,各分區的作業場所(如前處理區、烹調區等)應於適當 處所設洗手及消毒(或乾手)設備,其設施須適當的維護及 可用。

□符合 □部分符合

□不符合□不適用 原因:

27

洗手處所應備有效清潔劑或肥皂。 □符合 □部分符合

□不符合□不適用 原因:

28

洗手處所應有標示洗手圖示或掛圖,作業人員要遵守洗手 掛圖之步驟,從手指、手掌到手肘確實清洗(包括可能碰 觸到食物的地方)。

□符合 □部分符合

□不符合□不適用 原因:

29

管理衛生人員應確實督促處理食品人員洗手的時機,如:

 進入工作場所開始工作前。

 觸摸未烹調食品(生食)、不潔器物後。

□符合 □部分符合

□不符合□不適用 原因:

作 業 場 所 設 施 規 劃

維 護

管 理

(16)

檢查 項目

號 訪視內容說明 訪視結果

(備註:請明列原因)

 如廁後。

 吐痰、打噴嚏或其他可能污染手部清潔之行為 後。

 處理垃圾、擦地板或休息過後。

30

廁所須與各作業場所有效區隔,不得設於作業區內且不得 正面開向作業場所,以防污染食品。

□符合 □部分符合

□不符合□不適用 原因:

食 品 及 其 原 料 之 採 購

、 查 驗

、 處 理 及 貯 存

31

作業場所作業中不得有驗收物料情形。 □符合 □部分符合

□不符合□不適用 原因:

32

運送水產品、肉類等易腐敗原料之貨車,應隨時保持清潔 及有適當的冷藏(凍)設備。

□符合 □部分符合

□不符合□不適用 原因:

33

使用食材應有完整包裝及明確標示,並可追溯來源,且須 符合相關衛生規定,並製作完整查驗紀錄(包括廠商名 稱、產品名稱、有效日期等)。

□符合 □部分符合

□不符合□不適用 原因:

34

驗收完成之物料或半成品應儘速貯藏於符合衛生規定之處 所(乾貨或冷凍/冷藏庫房),以防止受到污染。

□符合 □部分符合

□不符合□不適用 原因:

35

冷凍、冷藏類食品溫度控制:冷藏食品溫度為0

℃-7℃間,冷凍食品溫度為-18℃以下;並可由冷凍/冷藏 庫房外部檢視溫度及保持清潔。

□符合 □部分符合

□不符合□不適用 原因:

36

冰箱盛裝食物不得超過最大裝載線或最大裝載量,以保持 冷凍、冷藏之效果。

□符合 □部分符合

□不符合□不適用 原因:

37

冷凍(藏)庫應設層架管理,食品物料、半成品等應分類、

分區,不放地面、先進先出,標示入庫時間。

□符合 □部分符合

□不符合□不適用 原因:

38

食品添加物須由專人、專櫃、專冊妥善管理。 □符合 □部分符合

□不符合□不適用 原因:

39

乾貨類食品物料存放場所須通風良好、乾燥、清潔,並設 層架分類、離牆、離地管理,以先進先出為原則,不可有 過期食材,入庫須標示日期。

□符合 □部分符合

□不符合□不適用 原因:

40

各類原料之處理應分類、分區或分時,並有專責處理人 員。

□符合 □部分符合

□不符合□不適用 原因:

41

冷凍食品解凍方式及條件應正確,避免暴露於室溫下解 凍,食物解凍及處理應避免與各類原物料交叉污染。

□符合 □部分符合

□不符合□不適用 原因:

42

前處理完成備用的物料及半成品應妥善放置,食材應完整 包裝,避免交叉或二次污染。

□符合 □部分符合

□不符合□不適用 原因:

43

用於洗滌食品與洗滌食品容、器具的清洗設備,不可同時 或混合使用。

□符合 □部分符合

□不符合□不適用 原因:

44

與食品製作有關之任何物料、半成品、成品、餐盒、器 具、容器等均不得放置地面。

□符合 □部分符合

□不符合□不適用 原因:

45 烹調人員應持有烹調技術證照(75%以上)。 □符合 □部分符合

(17)

檢查 項目

號 訪視內容說明 訪視結果

(備註:請明列原因)

※衛福部最新修正公布「食品業者專門職業或技術證照人 員設置及管理辦法」第5 條

□不符合□不適用 原因:

46

製備及烹調的動線應依不同清潔度之要求作規劃:備料區

烹調區備膳放置區。

□符合 □部分符合

□不符合□不適用 原因:

47 清潔衛生、乾燥及舒適的作業環境,處理與烹調食物所使 用的設備,排列整齊及有足夠操作的作業空間。

□符合 □部分符合

□不符合□不適用 原因:

48

食物製備使用之器具、設備等應隨時保持清潔,且應定期 消毒。

□符合 □部分符合

□不符合□不適用 原因:

49

盛裝物料與熟食之容器或設備應以顏色明顯區分,防止生 熟食交叉污染(烹調完成之菜餚不可受污染)。

□符合 □部分符合

□不符合□不適用 原因:

50

切割生、熟食物的刀具及砧板應分開使用與管理,防止生 熟食交叉污染,切割熟食品時應戴乾淨手套與口罩。

□符合 □部分符合

□不符合□不適用 原因:

51

與食品製備無關之任何物品不可放置於烹調製備區內。 □符合 □部分符合

□不符合□不適用 原因:

52

烹調區的排煙設施應有良好的效率及防止空氣污染設施 (如水洗、過濾),並經常保持清潔。

□符合 □部分符合

□不符合□不適用 原因:

53

備料區及烹調區應隨時保持清潔,避免太多食物殘渣、垃 圾等留置工作台上及地面。

□符合 □部分符合

□不符合□不適用 原因:

餐 盒配 膳 與包 裝 的衛 生 管理

54

餐盒配膳包裝區應規劃為獨立的作業場所,並有良好的作 業動線,避免導致與物料、半成品或其它器具、容器有交 叉污染之機會。

□符合 □部分符合

□不符合□不適用 原因:

55

配膳區入口處應有洗手及消毒設施,可隨時提供作業員工 洗手、消毒,備有乾淨手套與口罩供使用。

□符合 □部分符合

□不符合□不適用 原因:

56

配膳區應隨時保持清潔、地面保持乾燥、舒適的作業環 境,溫度設定保持於攝氏28℃以下。

□符合 □部分符合

□不符合□不適用 原因:

57

待配膳之食品應設層架作暫存放置,避免污染(如放於空 調系統出風口下、地面上、遭機械性或化學性污染等危 害)。

□符合 □部分符合

□不符合□不適用 原因:

58

配膳人員手套應適時更換:

 接觸非食品後。

 離開作業場所之後再進入。

 使用過程中破損時。

□符合 □部分符合

□不符合□不適用 原因:

59

使用外購及即食食材 (如:漢堡、披薩)應為符合 GMP(TQF)或 CAS 認證之食品廠商,並有定期的支持文 件證明品質。

□符合 □部分符合

□不符合□不適用 原因:

60

包裝完成之餐盒及桶餐應規劃出貨的暫存區域,可設棧板 或層架放置,但不得放於地面。

□符合 □部分符合

□不符合□不適用 原因:

61 用於包裝菜餚之紙餐盒應為衛生署評鑑符合之廠商製造或 經衛生檢驗符合之產品,運送餐食之籃框應確實清洗,桶

□符合 □部分符合

□不符合□不適用 食

品 烹 調 與 製 備 的 衛 生 管 理

(18)

檢查 項目

號 訪視內容說明 訪視結果

(備註:請明列原因) 餐容器應清潔、有蓋子並具完整密合性,並有專區存放不

得有污染之疑慮。

原因:

62

有專用之盒餐或桶餐運送車輛,且不得與運送生鮮或其它 物料車輛共用,並保持乾淨清潔,具密閉性功能;運送人 員須穿著清潔之工作衣帽。

□符合 □部分符合

□不符合□不適用 原因:

63 盒餐或桶餐貯放及運送之時間、數量、地點及人員等資料 應完整記錄及保存1 個月以上備查。

□符合 □部分符合

□不符合□不適用 原因:

64

餐盒上應印廠商名稱、地址、製造日期、食用時間及隔餐 勿用等,以供判定製造時間(4 小時)。

□符合 □部分符合

□不符合□不適用 原因:

65

菜單設計應符合健康營養原則(參考教育部「學校午餐食 物內容及營養基準」)。

□符合 □部分符合

□不符合□不適用 原因:

66

菜單應標示各類食物份數,且保留1 年備查。

註:本項目自 104 學年起由原保留 3 個月修正延長為 1 年。

□符合 □部分符合

□不符合□不適用 原因:

67

每日製造完成之菜餚,應依規定分類適量留存冷藏冰箱 48 小時,並詳實紀錄備查。

□符合 □部分符合

□不符合□不適用 原因:

68

應定期有大腸桿菌群細菌之定性檢測(每月至少 1 次),並 詳實紀錄備查。

□符合 □部分符合

□不符合□不適用 原因:

其他

(自行填寫)

 綜合意見:

 委員簽名:

 出席代表簽名:

 廠商代表簽名: 日期:

其 他 管 理 事 項

(19)

肆-14 臺中市學校廚房食米用量登記表

頻率:每次 上月白米/糙米結存量 / 公斤,本月白米/糙米申購量 / 公斤

日期 白米/糙米 進貨量

白米/糙米用量 白米/糙米

結存量 填表人 備註 供餐數 白米/糙米用量

合計 務必填寫

註:中央廚房學校填寫本表應包括委辦學校食米提領及使用部分,委辦學校 不須填送。

午餐秘書:

(20)

肆-15 臺中市學校廚房成品留樣紀錄表

頻率:每天/每週清理冰箱/每週確認 每日製作完成之菜餚,分類各留存 200 公克(水果另行保留),妥善密封並標示 日期,置於冷藏冰箱 0 -7°C;保存 48 小時,以備查驗。

留樣

日期 時間 留樣 者

溫度℃ 丟棄

日期 時間 丟棄 者

清 理 者

確 認 上午 下午 者

(21)

肆-16 臺中市學校午餐異常處理紀錄表

異常發生時間 年 月 日 時 分

□製程 □品質 □人員 □衛生 □成品 □半成品及原物料 □其他

異常狀況 發現人員:

繄急處理方式 處理人員:

原因分析 分析人員:

防止再發措施 草擬人員:

確認改進成效 確認人員:

備註

營養師: 午餐秘書: 校長:

(22)

伍-1 臺中市學校食品中毒案件個案訪問表 班級:填表日期: 年 月 日 時分

一、個案姓名:性別:□男□女 年齡:

二、症狀開始發生時間: 月 日 時 分 三、症狀:(可複選)

□拉肚子、□嘔吐

□發癢、□發疹、□其他

四、症狀發生前進食情形(包括用餐時間及所食用食品)

第 0 餐(月日時分) 第 1 餐(月日時分) 第 2 餐(月日時分)

進 □有吃□沒吃 □有吃□沒吃 □有吃□沒吃

食 □有吃□沒吃 □有吃□沒吃 □有吃□沒吃

食 □有吃□沒吃 □有吃□沒吃 □有吃□沒吃

品 □有吃□沒吃 □有吃□沒吃 □有吃□沒吃

名 □有吃□沒吃 □有吃□沒吃 □有吃□沒吃

稱 □有吃□沒吃 □有吃□沒吃 □有吃□沒吃

五、是否就醫:□是□否 就醫時間: 月 日 時 分

就診醫院診所名稱:

六、是否住院:□是□否

(23)

食品中毒案件個案訪問表(校園) 班級:○年○班填表日期: 101 年 11 月 8 日 9 時 00 分

一、個案姓名:石○品性別:□男■女 年齡: 10 二、症狀開始發生時間: 11 月 7 日 14 時 30 分 三、症狀:(可複選)

■拉肚子、■嘔吐

□發癢、□發疹、□其他

四、症狀發生前進食情形(包括用餐時間及所食用食品)

第 0 餐(11 月 7 日 12 時 00 分) 第 1 餐(11 月 7 日 10 時 00 分) 第 2 餐(11 月 7 日 7 時 30 分)

進 白飯■有吃□沒吃 肉鬆麵包■有吃□沒吃 豆漿■有吃□沒吃

食 豬排■有吃□沒吃 □有吃□沒吃 蛋餅■有吃□沒吃

食 炒青菜□有吃■沒吃 □有吃□沒吃 □有吃□沒吃

品 玉米湯■有吃□沒吃 □有吃□沒吃 □有吃□沒吃

名 香蕉□有吃■沒吃 □有吃□沒吃 □有吃□沒吃

稱 □有吃□沒吃 □有吃□沒吃 □有吃□沒吃

五、是否就醫:■是□否 就醫時間: 11 月 7 日 18 時 00 分 就診醫院診所名稱:健康醫院

六、是否住院:□是■否

範本

(24)

伍-2 臺中市學校外訂團膳(或餐盒)衛生查驗檢核表

頻率:每天填表人 /每週單位主管、校長 檢核重點

檢查結果:符合۷不符合×複查合格 Δ

檢核日期 年(月/日)

備註 / / / / /

1 午餐內容及送達時間符合合約規 範。

2 由合約廠商送餐,無轉包之嫌疑。

3 送達後做初步抽檢(例:味道、包 裝、菜色等)。

4 運送車輛及貯存容器清潔衛生。

5 運送之貯存效果良好(如桶菜應加 蓋、最好有保溫設施等)。

6 餐桶放置處避免太陽直接照射、積 水、濕滑。

7 餐桶送達後放置於合乎衛生之適當 地點並離牆離地 10cm。

8

送餐工作人員個人衛生良好、穿戴 完整(帽子、口罩),不可有抽菸及嚼 檳榔行為。

9

每日每家廠商午餐留樣檢體(熟)採樣 分項留存 200 公克(水果另行保留),

標示日期,置於 0-7℃以下,冷藏保 存 48 小時。

10 無供應異常情形(有供應異常者,請 註明)。

檢核人簽名

(本表由負責人於查驗時填寫,並應作適當處理)

總 評

填表人: 單位主管: 校長:

數據

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參考文獻

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