肆-1 臺中市學校廚房水塔清潔紀錄表
頻率：至少每半年 日期 清洗狀況(清潔與否或有無異物) 清洗者 確認者 備註
清洗前照片：
洗後照片：
肆-2 臺中市學校廚房自主水質檢驗紀錄表
頻率：每週自行/每半年委外 標準值：每週自行(1)餘氯檢測：0.2-1.0ppm(2)pH：6.0-8.5
(食物在製程中，非使用自來水者，應指定專人每日作有效餘氯量及酸鹼值之測定
日期 採樣地點 餘氯檢測 pH 檢驗者 確認者
每半年委外(1)總生菌數：<100CFU/毫升(2)大腸桿菌群<
6CFU/100m
肆-3 臺中市學校廚房衛生自主管理紀錄表
頻率：每天
項目 檢查項目(檢查結果符合打۷不符合打×複查合格打 Δ) 年 月 備註 各
作 業 區 及 人 員 衛 生
1.每日工作前，健康狀況如有異常，得調派進行無直接接觸食品之工作。
2.作業人員工作服、網帽、口罩(烹調、配膳區)穿戴正確，手機、外出衣服 皆不得攜入。
3.不得蓄留指甲、擦指甲油及配戴飾物、手錶等。
4.洗手台備有清潔劑、乾手器或擦手紙巾、75%酒精等設施。並於明顯處 張貼正確洗手步驟的圖示。
5.依正確洗手方式洗手、消毒，入烹調及配膳區踏超過鞋面泡鞋池，泡鞋 池氯液(漂白水/次氯酸鈉)應配製 200ppm。
6.工作中不得有吸煙、嚼檳榔或口香糖、飲食及其他可能污染食品之行 為。
7.工作中打噴嚏、吐痰等可能污染手部之行為應立即洗手及消毒。
8.調味料等材料之貯存，需以不透水容器加蓋。
9.盛裝生、熟食之器皿、設備、用具均應明顯區隔，操作使用時避免遭受 污染。
10.雙手直接接觸食物時，使用熟食手套，破損、受污染時立即更換。
11.烹調及配膳區備有 75%的酒精。
12.所有物品皆有墊高措施。外紙箱不進入烹調及配膳區。
13.作業期間場區內不得放置各類清潔殺菌之化學物質。
14.每批作業完成後，清洗作業區、台車及調味車，保持清潔，地面避免積 水。
15.非作業人員進入準清潔與清潔作業區應換裝工作衣、套鞋、工作帽、戴 口罩始可進入。
16.水溝進出口設柵欄，每日作業完成，清除殘渣。
17.配管外表保持清潔。
乾 料 庫 房
1.遵行先進先出原則。
2.去除外包裝(紙箱等)。
3.乾物料依正確位置排放整齊，標示進貨日期。
4.物料材料放置離牆離地 10 ㎝以上。
5.原物料加蓋。
6.庫房每天清掃保持整齊清潔，且溫濕度應符合規定。
7.不得有地面積水與不良氣味等影響情形，保持良好通風及清潔。
清 洗 區
1.餐桶應每日清洗消毒並保持乾燥。
2.作業完成後，地面保持清潔。
3.清潔劑、清潔用品使用完應歸回原位。
一 般 及 非 食 品 區
1.洗手消毒用品(洗手乳、消毒液、擦手紙)需隨時補充不得短少。
2.泡鞋池每日下班前須排放乾淨，並且加以清洗。
3.更衣室維持整潔、乾淨。
4.廁所維持整潔、乾淨。
5.雜物櫃維持整潔、乾淨。
6.清掃用具專用場所，保持整潔乾淨。
7.廢棄物之處理，應分類集存且不得堆放作業區，並定期清除。
8.每天下班前應刷洗膠鞋並晾乾。
9.送餐貨梯保持整潔乾淨。
留樣 1.供餐日成品需留樣(48 小時後丟棄)。
管理衛生者：
肆-4 臺中市學校廚房截油設備清理紀錄表
頻率：清洗者每天/確認者每週 日期 清潔狀況(符合˅不符合×複查合格 Δ) 清洗者
(每天)
確認者 (每週)
□濾網菜渣□撈除浮油□截油槽內外
□濾網菜渣□撈除浮油□截油槽內外
□濾網菜渣□撈除浮油□截油槽內外
□濾網菜渣□撈除浮油□截油槽內外
□濾網菜渣□撈除浮油□截油槽內外
□濾網菜渣□撈除浮油□截油槽內外
□濾網菜渣□撈除浮油□截油槽內外
□濾網菜渣□撈除浮油□截油槽內外
□濾網菜渣□撈除浮油□截油槽內外
□濾網菜渣□撈除浮油□截油槽內外
□濾網菜渣□撈除浮油□截油槽內外
□濾網菜渣□撈除浮油□截油槽內外
□濾網菜渣□撈除浮油□截油槽內外
□濾網菜渣□撈除浮油□截油槽內外
□濾網菜渣□撈除浮油□截油槽內外
□濾網菜渣□撈除浮油□截油槽內外
□濾網菜渣□撈除浮油□截油槽內外
□濾網菜渣□撈除浮油□截油槽內外
□濾網菜渣□撈除浮油□截油槽內外
□濾網菜渣□撈除浮油□截油槽內外
□濾網菜渣□撈除浮油□截油槽內外
□濾網菜渣□撈除浮油□截油槽內外
肆-5 臺中市學校病媒防治紀錄表
頻率：≧一次/半年 病媒：包括蚊、蠅、蟑螂、老鼠、蜘蛛、跳蚤等
日期 處理地區 使用藥品或措施 處理者或公司 確認者
肆-6 臺中市學校廚房乾料庫房溫濕度及清理紀錄表
頻率：每天上午紀錄者/每週清理者、確認者 年 月 標準值：溫度 25℃以下，相對溼度 60%(R.H.)以下
日期 溫度℃ 濕度% 紀錄者 (每天)
清理者 (每週)
確認者 (每週)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
肆-7 臺中市學校廚房冷凍藏庫溫度及清理紀錄表
頻率：每天 2 次/每週清理者、確認者 年 月 標準值：冷凍-18˚C 以下，冷藏 0-7°C
日期 上午溫度˚C
時間 下午溫度˚C
時間 紀錄者 (每天)
清理者 (每週)
確認者 (每週) 冷藏 冷凍 冷藏 冷凍
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
肆-8 臺中市學校廚房餐具清潔度檢查紀錄表
頻率：每週 標準值：澱粉性殘留物檢測有殘留，出現藍黑色；無殘留，維持黃褐色
脂肪性殘留物檢測有殘留，出現紅色斑點
每次選擇 3 種與熟食接觸之器具進行檢測(合格打۷不合格打×複查合格打Δ)
日期 器具 澱粉性殘留物檢測 脂肪性殘留物檢測 檢驗者 確認者
肆-9 臺中市學校廚房清潔及消毒用品管制紀錄表
頻率：每次 參考項目：洗碗精、漂白水、洗衣粉…等。
品項 洗碗精 漂白水 洗衣粉 領
用 者
確 認 日期 進貨量 領用量 存餘量 進貨量 領用量 存餘量 進貨量 領用量 存餘量 者
上月結餘量 __________
上月結餘量 __________
上月結餘量 __________
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
肆-10 臺中市學校廚房從業人員健康檢查報告紀錄表
頻率：在職及新進 1 次/每年 檢驗項目：Ａ型肝炎、皮膚病、結核病、傷寒
判定：檢查結果符合打۷不符合打×複查合格打 Δ
日期 員工姓名 在職/新進 檢查結果 委託醫院 確認者 異常處理
肆-11 臺中市學校廚房教育訓練紀錄表
課程主題 講師 記錄
日期 地點 應/實到人數
訓練課程 訓練內容 建議事項
出席人員
照片展示
肆-12 臺中市學校廚房食材查驗紀錄表(午餐工作日誌)
頻率：每天
日期 年 月 日星期
菜單 主食： 主菜： 副菜：
青菜： 湯： 水果：
餐數 學生：人教職員工：人供應：人備餐：人 供應廠商：
午餐 記事
廚房衛生：□清潔 □骯髒 □零亂 供應時間：□準時 □提早 □延誤 每日廚餘：□適量 □太多(菜名) 廚餘：( )桶
監廚 記事
食 材 查 驗
項
目 品名 有效期限 數量 (打۷，×)
官能品評 (打۷，×)
冷凍藏 溫度
食材認證
、快篩或 異常狀況 肉
品 豬 雞 鴨 海 鮮 蛋 品 豆 製 品 蔬 菜
水 果 其 他
午餐 事項
監廚： 營養師： 單位主管： 校長：
肆-13 臺中市學校訪廠衛生管理檢查表
縣市：__________________
對象：□團膳廠商 □食材供應商(自編號 45 後，不必填寫)
廠商：______________________ 訪視日期：
_________________
檢查
項目 編
號 訪視內容說明 訪視結果
(備註：請明列原因)
從 業 員 工 衛 生 管 理
1
從業人員應健康檢查，檢查項目：肺結核、手部皮膚病、
A 型肝炎、傷寒、出疹、膿瘡、外傷、性病、眼疾等；從 業期間每年健康檢查一次，並保有完整紀錄。若罹患或感 染可能造成食品污染之疾病，感染期間應主動告知現場負 責人，不得從事與食品接觸工作。
□符合 □部分符合
□不符合□不適用 原因：
2
每年至少接受衛生講習一次。管理衛生人員及廚師1 年應 至少受訓8 小時。
□符合 □部分符合
□不符合□不適用 原因：
3
作業場所應設置員工專用更衣室，並保持清潔衛生。 □符合 □部分符合
□不符合□不適用 原因：
4
從事食品製作之員工應穿戴整齊清潔的工作衣帽，頭髮需 有效覆蓋或戴網帽，且工作服須每日清洗。
□符合 □部分符合
□不符合□不適用 原因：
5
進入各作業場所及調製食物前應洗手，離開作業場所或如 廁應除去工作服，進入工作場所再穿工作服及洗手並以酒 精消毒。
□符合 □部分符合
□不符合□不適用 原因：
6
工作中人員應隨時保持乾淨的雙手，注意洗手的時機，不 得蓄留指甲、塗指甲油及戴飾物等。
□符合 □部分符合
□不符合□不適用 原因：
7
調製食品時禁止飲食、吸菸、嚼檳榔及嬉戲笑罵等行為。 □符合 □部分符合
□不符合□不適用 原因：
8
從業人員手上有傷口時，應經過適當的包紮和處理後始能 工作，並禁止參與食品製作。
□符合 □部分符合
□不符合□不適用 原因：
9
直接接觸或處理不經加熱即行食用之食品配膳人員，雙手 應徹底洗淨及消毒，穿戴清潔的不透水手套與口罩，並防 止與原料、不潔器物接觸後再處理熟食品。
□符合 □部分符合
□不符合□不適用 原因：
10
應設置管理衛生人員，專責每日衛生檢查工作。 □符合 □部分符合
□不符合□不適用 原因：
廢 棄 物 處 理 與 病 媒 管 制
11
作業場所不得發現蟑螂、老鼠、蚊蟲等病媒或其蹤跡。 □符合 □部分符合
□不符合□不適用 原因：
12
作業場所(含前處理、烹調製備場所、配膳區等)，應有防 止及排除病媒或其他有害動物措施(如空氣簾等)。
□符合 □部分符合
□不符合□不適用 原因：
13
環境衛生用藥與用具、化學藥劑等應明顯標示，並有專櫃 (專區)存放、專人管理，不得放於食品處理區或食品貯存 區。
□符合 □部分符合
□不符合□不適用 原因：
14
有效及定期的病媒防治措施(備消毒紀錄)。 □符合 □部分符合
□不符合□不適用 原因：
檢查 項目
編
號 訪視內容說明 訪視結果
(備註：請明列原因)
15
廢棄物應依性質分類集存，易腐敗者，密封放置於食品調 理區以外之區域等待清理。
□符合 □部分符合
□不符合□不適用 原因：
16
作業場所作業動線規劃應兼顧操作習慣及衛生安全，依清 潔程度要求的不同劃分作業區域，並適當的分區隔離 (如：行政區、更衣室、物料驗、物料前處理、物料貯存 區、製備烹調區、熟食切割區、配膳包裝區、餐盒出貨 區、清洗區、廢棄物處理區)。
□符合 □部分符合
□不符合□不適用 原因：
17
處理或調製食品的設施 (工作台、灶台、冰箱、清洗槽、
工具櫃、各類容器…) 及器具容器等，使用前應清潔乾 淨，使用後應洗淨，並應為易清洗、不納垢、無毒材質製 品。
□符合 □部分符合
□不符合□不適用 原因：
18
應設層架、推車分別用於放置食品及物料等，以避免生熟 食交叉污染。
□符合 □部分符合
□不符合□不適用 原因：
19
各作業場所使用之器具、容器應有固定處所放置，用後與 用前均應保持清潔，且用後應歸定位。
□符合 □部分符合
□不符合□不適用 原因：
20
作業場所應設置有蓋、防漏、易清洗的垃圾桶、廚餘桶，
垃圾及廚餘應適當分類存放及適時清理。
□符合 □部分符合
□不符合□不適用 原因：
21
各作業場所之地面、牆壁、天花板等應保持清潔、避免積 水或濕滑。
□符合 □部分符合
□不符合□不適用 原因：
22
作業場所排水設施須通暢，應有截流設備及防病媒入侵之 設施。
□符合 □部分符合
□不符合□不適用 原因：
23
作業場所照度：一般作業區100LUX、工作台面 200LUX 以上，並有防護措施。
□符合 □部分符合
□不符合□不適用 原因：
24
制訂衛生自主檢查表，並每日衛生檢查(保留 1 年備查)。
註:本項目自 104 學年起由原保留 3 個月修正延長為 1 年。
□符合 □部分符合
□不符合□不適用 原因：
用 水 衛 生 與 洗 手 及 其 設 備 的 管 理
25
儲水、供水設備，水質不受污染及有適當的保護措施(如 逆止閥)並有定期清洗。
□符合 □部分符合
□不符合□不適用 原因：
26
處理食品的作業場所之入口處應有洗手及消毒(或乾手)設 備，各分區的作業場所(如前處理區、烹調區等)應於適當 處所設洗手及消毒(或乾手)設備，其設施須適當的維護及 可用。
□符合 □部分符合
□不符合□不適用 原因：
27
洗手處所應備有效清潔劑或肥皂。 □符合 □部分符合
□不符合□不適用 原因：
28
洗手處所應有標示洗手圖示或掛圖，作業人員要遵守洗手 掛圖之步驟，從手指、手掌到手肘確實清洗(包括可能碰 觸到食物的地方)。
□符合 □部分符合
□不符合□不適用 原因：
29
管理衛生人員應確實督促處理食品人員洗手的時機，如：
進入工作場所開始工作前。
觸摸未烹調食品(生食)、不潔器物後。
□符合 □部分符合
□不符合□不適用 原因：
作 業 場 所 設 施 規 劃
、
維 護
與
管 理
檢查 項目
編
號 訪視內容說明 訪視結果
(備註：請明列原因)
如廁後。
吐痰、打噴嚏或其他可能污染手部清潔之行為 後。
處理垃圾、擦地板或休息過後。
30
廁所須與各作業場所有效區隔，不得設於作業區內且不得 正面開向作業場所，以防污染食品。
□符合 □部分符合
□不符合□不適用 原因：
食 品 及 其 原 料 之 採 購
、 查 驗
、 處 理 及 貯 存
31
作業場所作業中不得有驗收物料情形。 □符合 □部分符合
□不符合□不適用 原因：
32
運送水產品、肉類等易腐敗原料之貨車，應隨時保持清潔 及有適當的冷藏(凍)設備。
□符合 □部分符合
□不符合□不適用 原因：
33
使用食材應有完整包裝及明確標示，並可追溯來源，且須 符合相關衛生規定，並製作完整查驗紀錄(包括廠商名 稱、產品名稱、有效日期等)。
□符合 □部分符合
□不符合□不適用 原因：
34
驗收完成之物料或半成品應儘速貯藏於符合衛生規定之處 所(乾貨或冷凍/冷藏庫房)，以防止受到污染。
□符合 □部分符合
□不符合□不適用 原因：
35
冷凍、冷藏類食品溫度控制：冷藏食品溫度為0
℃-7℃間，冷凍食品溫度為-18℃以下；並可由冷凍/冷藏 庫房外部檢視溫度及保持清潔。
□符合 □部分符合
□不符合□不適用 原因：
36
冰箱盛裝食物不得超過最大裝載線或最大裝載量，以保持 冷凍、冷藏之效果。
□符合 □部分符合
□不符合□不適用 原因：
37
冷凍(藏)庫應設層架管理，食品物料、半成品等應分類、
分區，不放地面、先進先出，標示入庫時間。
□符合 □部分符合
□不符合□不適用 原因：
38
食品添加物須由專人、專櫃、專冊妥善管理。 □符合 □部分符合
□不符合□不適用 原因：
39
乾貨類食品物料存放場所須通風良好、乾燥、清潔，並設 層架分類、離牆、離地管理，以先進先出為原則，不可有 過期食材，入庫須標示日期。
□符合 □部分符合
□不符合□不適用 原因：
40
各類原料之處理應分類、分區或分時，並有專責處理人 員。
□符合 □部分符合
□不符合□不適用 原因：
41
冷凍食品解凍方式及條件應正確，避免暴露於室溫下解 凍，食物解凍及處理應避免與各類原物料交叉污染。
□符合 □部分符合
□不符合□不適用 原因：
42
前處理完成備用的物料及半成品應妥善放置，食材應完整 包裝，避免交叉或二次污染。
□符合 □部分符合
□不符合□不適用 原因：
43
用於洗滌食品與洗滌食品容、器具的清洗設備，不可同時 或混合使用。
□符合 □部分符合
□不符合□不適用 原因：
44
與食品製作有關之任何物料、半成品、成品、餐盒、器 具、容器等均不得放置地面。
□符合 □部分符合
□不符合□不適用 原因：
45 烹調人員應持有烹調技術證照(75%以上)。 □符合 □部分符合
檢查 項目
編
號 訪視內容說明 訪視結果
(備註：請明列原因)
※衛福部最新修正公布「食品業者專門職業或技術證照人 員設置及管理辦法」第5 條
□不符合□不適用 原因：
46
製備及烹調的動線應依不同清潔度之要求作規劃：備料區
烹調區備膳放置區。
□符合 □部分符合
□不符合□不適用 原因：
47 清潔衛生、乾燥及舒適的作業環境，處理與烹調食物所使 用的設備，排列整齊及有足夠操作的作業空間。
□符合 □部分符合
□不符合□不適用 原因：
48
食物製備使用之器具、設備等應隨時保持清潔，且應定期 消毒。
□符合 □部分符合
□不符合□不適用 原因：
49
盛裝物料與熟食之容器或設備應以顏色明顯區分，防止生 熟食交叉污染(烹調完成之菜餚不可受污染)。
□符合 □部分符合
□不符合□不適用 原因：
50
切割生、熟食物的刀具及砧板應分開使用與管理，防止生 熟食交叉污染，切割熟食品時應戴乾淨手套與口罩。
□符合 □部分符合
□不符合□不適用 原因：
51
與食品製備無關之任何物品不可放置於烹調製備區內。 □符合 □部分符合
□不符合□不適用 原因：
52
烹調區的排煙設施應有良好的效率及防止空氣污染設施 (如水洗、過濾)，並經常保持清潔。
□符合 □部分符合
□不符合□不適用 原因：
53
備料區及烹調區應隨時保持清潔，避免太多食物殘渣、垃 圾等留置工作台上及地面。
□符合 □部分符合
□不符合□不適用 原因：
餐 盒配 膳 與包 裝 的衛 生 管理
54
餐盒配膳包裝區應規劃為獨立的作業場所，並有良好的作 業動線，避免導致與物料、半成品或其它器具、容器有交 叉污染之機會。
□符合 □部分符合
□不符合□不適用 原因：
55
配膳區入口處應有洗手及消毒設施，可隨時提供作業員工 洗手、消毒，備有乾淨手套與口罩供使用。
□符合 □部分符合
□不符合□不適用 原因：
56
配膳區應隨時保持清潔、地面保持乾燥、舒適的作業環 境，溫度設定保持於攝氏28℃以下。
□符合 □部分符合
□不符合□不適用 原因：
57
待配膳之食品應設層架作暫存放置，避免污染(如放於空 調系統出風口下、地面上、遭機械性或化學性污染等危 害)。
□符合 □部分符合
□不符合□不適用 原因：
58
配膳人員手套應適時更換：
接觸非食品後。
離開作業場所之後再進入。
使用過程中破損時。
□符合 □部分符合
□不符合□不適用 原因：
59
使用外購及即食食材 (如：漢堡、披薩)應為符合 GMP(TQF)或 CAS 認證之食品廠商，並有定期的支持文 件證明品質。
□符合 □部分符合
□不符合□不適用 原因：
60
包裝完成之餐盒及桶餐應規劃出貨的暫存區域，可設棧板 或層架放置，但不得放於地面。
□符合 □部分符合
□不符合□不適用 原因：
61 用於包裝菜餚之紙餐盒應為衛生署評鑑符合之廠商製造或 經衛生檢驗符合之產品，運送餐食之籃框應確實清洗，桶
□符合 □部分符合
□不符合□不適用 食
品 烹 調 與 製 備 的 衛 生 管 理
檢查 項目
編
號 訪視內容說明 訪視結果
(備註：請明列原因) 餐容器應清潔、有蓋子並具完整密合性，並有專區存放不
得有污染之疑慮。
原因：
62
有專用之盒餐或桶餐運送車輛，且不得與運送生鮮或其它 物料車輛共用，並保持乾淨清潔，具密閉性功能；運送人 員須穿著清潔之工作衣帽。
□符合 □部分符合
□不符合□不適用 原因：
63 盒餐或桶餐貯放及運送之時間、數量、地點及人員等資料 應完整記錄及保存1 個月以上備查。
□符合 □部分符合
□不符合□不適用 原因：
64
餐盒上應印廠商名稱、地址、製造日期、食用時間及隔餐 勿用等，以供判定製造時間(4 小時)。
□符合 □部分符合
□不符合□不適用 原因：
65
菜單設計應符合健康營養原則(參考教育部「學校午餐食 物內容及營養基準」)。
□符合 □部分符合
□不符合□不適用 原因：
66
菜單應標示各類食物份數，且保留1 年備查。
註:本項目自 104 學年起由原保留 3 個月修正延長為 1 年。
□符合 □部分符合
□不符合□不適用 原因：
67
每日製造完成之菜餚，應依規定分類適量留存冷藏冰箱 48 小時，並詳實紀錄備查。
□符合 □部分符合
□不符合□不適用 原因：
68
應定期有大腸桿菌群細菌之定性檢測(每月至少 1 次)，並 詳實紀錄備查。
□符合 □部分符合
□不符合□不適用 原因：
其他
(自行填寫)
綜合意見：
委員簽名：
出席代表簽名：
廠商代表簽名： 日期：
其 他 管 理 事 項
肆-14 臺中市學校廚房食米用量登記表
頻率：每次 上月白米/糙米結存量 / 公斤，本月白米/糙米申購量 / 公斤
日期 白米/糙米 進貨量
白米/糙米用量 白米/糙米
結存量 填表人 備註 供餐數 白米/糙米用量
合計 務必填寫
註：中央廚房學校填寫本表應包括委辦學校食米提領及使用部分，委辦學校 不須填送。
午餐秘書：
肆-15 臺中市學校廚房成品留樣紀錄表
頻率：每天/每週清理冰箱/每週確認 每日製作完成之菜餚，分類各留存 200 公克(水果另行保留)，妥善密封並標示 日期，置於冷藏冰箱 0 -7°C;保存 48 小時，以備查驗。
年
留樣
日期 時間 留樣 者
溫度℃ 丟棄
日期 時間 丟棄 者
清 理 者
確 認 上午 下午 者
葷
素
葷
素
葷
素
葷
素
葷
素
葷
素
葷
素
葷
素
葷
素
葷
素
葷
素
葷
素
葷
素
葷
素
葷
素
肆-16 臺中市學校午餐異常處理紀錄表
異常發生時間 年 月 日 時 分
□製程 □品質 □人員 □衛生 □成品 □半成品及原物料 □其他
異常狀況 發現人員：
繄急處理方式 處理人員：
原因分析 分析人員：
防止再發措施 草擬人員：
確認改進成效 確認人員：
備註
營養師： 午餐秘書： 校長：
伍-1 臺中市學校食品中毒案件個案訪問表 班級：填表日期： 年 月 日 時分
一、個案姓名：性別：□男□女 年齡：
二、症狀開始發生時間： 月 日 時 分 三、症狀：(可複選)
□拉肚子、□嘔吐
□發癢、□發疹、□其他
四、症狀發生前進食情形(包括用餐時間及所食用食品)
第 0 餐(月日時分) 第 1 餐(月日時分) 第 2 餐(月日時分)
進 □有吃□沒吃 □有吃□沒吃 □有吃□沒吃
食 □有吃□沒吃 □有吃□沒吃 □有吃□沒吃
食 □有吃□沒吃 □有吃□沒吃 □有吃□沒吃
品 □有吃□沒吃 □有吃□沒吃 □有吃□沒吃
名 □有吃□沒吃 □有吃□沒吃 □有吃□沒吃
稱 □有吃□沒吃 □有吃□沒吃 □有吃□沒吃
五、是否就醫：□是□否 就醫時間： 月 日 時 分
就診醫院診所名稱：
六、是否住院：□是□否
食品中毒案件個案訪問表(校園) 班級：○年○班填表日期： 101 年 11 月 8 日 9 時 00 分
一、個案姓名：石○品性別：□男■女 年齡： 10 二、症狀開始發生時間： 11 月 7 日 14 時 30 分 三、症狀：(可複選)
■拉肚子、■嘔吐
□發癢、□發疹、□其他
四、症狀發生前進食情形(包括用餐時間及所食用食品)
第 0 餐(11 月 7 日 12 時 00 分) 第 1 餐(11 月 7 日 10 時 00 分) 第 2 餐(11 月 7 日 7 時 30 分)
進 白飯■有吃□沒吃 肉鬆麵包■有吃□沒吃 豆漿■有吃□沒吃
食 豬排■有吃□沒吃 □有吃□沒吃 蛋餅■有吃□沒吃
食 炒青菜□有吃■沒吃 □有吃□沒吃 □有吃□沒吃
品 玉米湯■有吃□沒吃 □有吃□沒吃 □有吃□沒吃
名 香蕉□有吃■沒吃 □有吃□沒吃 □有吃□沒吃
稱 □有吃□沒吃 □有吃□沒吃 □有吃□沒吃
五、是否就醫：■是□否 就醫時間： 11 月 7 日 18 時 00 分 就診醫院診所名稱：健康醫院
六、是否住院：□是■否
範本
伍-2 臺中市學校外訂團膳(或餐盒)衛生查驗檢核表
頻率：每天填表人 /每週單位主管、校長 檢核重點
檢查結果：符合۷不符合×複查合格 Δ
檢核日期 年(月/日)
備註 / / / / /
1 午餐內容及送達時間符合合約規 範。
2 由合約廠商送餐，無轉包之嫌疑。
3 送達後做初步抽檢(例：味道、包 裝、菜色等)。
4 運送車輛及貯存容器清潔衛生。
5 運送之貯存效果良好(如桶菜應加 蓋、最好有保溫設施等)。
6 餐桶放置處避免太陽直接照射、積 水、濕滑。
7 餐桶送達後放置於合乎衛生之適當 地點並離牆離地 10cm。
8
送餐工作人員個人衛生良好、穿戴 完整(帽子、口罩)，不可有抽菸及嚼 檳榔行為。
9
每日每家廠商午餐留樣檢體(熟)採樣 分項留存 200 公克(水果另行保留)，
標示日期，置於 0-7℃以下，冷藏保 存 48 小時。
10 無供應異常情形(有供應異常者，請 註明)。
檢核人簽名
(本表由負責人於查驗時填寫，並應作適當處理)
