國立台灣大學醫學院法醫學研究所 碩士論文
Graduate Institute of Forensic Medicine College of Medicine
National Taiwan University Master Thesis
利用核磁共振影像測量台灣成年人顏面軟組織厚度-臺大醫院病 例之回溯性研究
Facial Soft Tissue Thickness in Taiwan Adults –A Retrospective MRI Study in National Taiwan University Hospital
研究生：陳奕宏 Student: I Hung Chen 指導教授：廖漢文 教授 華筱玲 副教授
Advisor: Hon Man Liu Hsiao Lin Hwa
中華民國一百零三年五月
May, 2014
I
國立臺灣大學碩士學位論文 口試委員會審定書
利用核磁共振影像測量台灣成年人顏面軟組織厚度-臺 大醫院病例之回溯性研究
Facial Soft Tissue Thickness in Taiwan Adults –A Retrospective MRI study in National Taiwan University
Hospital
本論文係陳奕宏君（R98452002）在國立臺灣大學法醫學研究所完成之碩士 學位論文，於民國一百零三年五月承下列考試委員審查通過及口試及格，特此證 明
口試委員： (簽名)
系主任、所長 (簽名)
II
致謝
本研究承蒙我的指導老師華筱玲副教授和廖漢文教授的啟發與大力支持，以 及林閱端小姐的幫助，加上台灣大學影像醫學部提供核磁共振影像檔案，使我們 有充分的研究資料，本研究才能順利踏出第一步。
在研究當中，感謝廖漢文教授在技術的的指導以及解惑，華筱玲副教授在研 究方向以及論文寫作上適時且耐心的指導，還有醫研部張晉豪助研究員在統計學 方面的建議與指正，以及蔡孟蓁同學熱心幫忙處理雜事以及跑腿。因為有您們的 幫忙，本研究才能夠進展順利並且如期完成。
最後感謝陳曉雯一路的相伴，以及我摯愛雙親的養育及栽培。僅以此文獻給 您們。
III
中文摘要
顏面重建是利用頭骨重現死者生前容貌的方法，而幾乎所有的顏面重建方法，
皆須要有頭骨上不同位點的軟組織厚度的資料。先前研究指出，不同族群的顏面 軟組織厚度各不相同，且具有顯著差異。就我們所知，目前臺灣並沒有這方面的 資料。本研究的目的，是初步建構台灣地區族群的顏面軟組織厚資料庫。
本研究影像資料來源，是於 2012 年 5 月至 2013 年 12 月在國立臺灣大學醫 學院附設醫院進行頭部核磁共振影像檢查的個案。本研究收集 20 歲至 80 歲男性 及女性的頭部核磁共振影像資料，以 DICOM 軟體(
RadiAnt DICOM Viewer
)進行測量 14 個顏面中線測量點，及 17 個顏面側面測量點的軟組織厚度。本研究共收集 135 個男性以及 133 個女性的影像資料的測量結果。受測者男 性年齡範圍是 24 至 80 歲，平均年齡 49.6 歲，女性為 27 至 75 歲，平均年齡 50.3 歲。所有測量結果按照不同性別、年齡、身體質量指數
（Body Mass Index, BMI）
、 齒顎顱顏形態(Orthodontic Skeletal Classification)進行分層。研究結果顯示，BMI 對顏面軟組織厚度影響最大，每一個測量點的軟組織皆隨著 BMI 增大而增厚。性 別影響方面，男性在大部分的測量點比女性要厚；年齡影響方面，結果並不一致，有些測量點會隨著年齡的增長而增厚
(如 Glabella、End of nasal、Suborbital、Mid lateral orbit)，有些則
隨著年齡的增長而變薄(
如Subnasal、Upper lip margin、Lateral glabella、Midphiltrum、Naso-labial ridge
)，也有些測量點的軟組織厚度受年齡變化 的影響不大。大部分測量點的軟組織厚度不受到齒顎顱顏形態的影響，但我們發 現齒顎顱顏形態會影響皮膚表面測量點以及骨骼表面測量點之間的相對位置。另 外，我們建立了迴歸公式，表現出不同因素對顏面軟組織厚度的影響。在這研究中，我們建立了臺灣地區顏面軟組織厚度的資料庫，發現性別、年 齡、BMI、齒顎顱顏形態對臉部不同部位的軟組織厚度的影響，並且建立了迴歸 公式，使實務上顏面重建時，執業法醫師能更精準預測死者可能的顏面厚度。
IV
關鍵詞
法醫人類學、顏面重建、軟組織厚度、臺灣人
V
English Abstract
Facial reconstruction is the approximation of an antemortem face from human skeletal remains. All of the reconstruction methods require the measurement of average tissue thicknesses at landmark on the face. Previous studies showed that different populations exhibit significant variation in facial tissue thickness. To our knowledge, there are no publications on soft tissue thickness in the Taiwanese population. The aim of this study was to create a reference database of facial tissue thickness in the Taiwanese population.
The study material included those who had undergone brain MRI in National Taiwan University Hospital since May, 2012 to December, 2013. Measurements were taken at 14 points at the midline and at 17 points at the bilateral using DICOM software (RadiAnt DICOM Viewer).
This study included 135 males (age range, 24-80 years; mean, 49.6 years) and 133 females (age range, 27-75 years; mean, 50.3 years). The measurement results were categorized according to sex, age group, BMI group and orthodontic skeletal classification. BMI value shows the greatest influence on facial soft tissue thickness.
The higher BMI value, the thicker soft tissue thickness is at every landmark. Males have greater soft tissue thickness than females at most landmark. Age-related changes in soft tissue thickness are different among the landmarks. Tissue thickness at some landmarks shows decreasing with age (glabella、end of nasal、suborbital、
mid lateral orbit) . There are also some landmarks show increasing with age
(subnasal、upper lip margin、lateral glabella、midphiltrum、naso-labial ridge), while others presented the same values among different age groups. People of different orthodontic skeletal classes show little difference on tissue thickness at most of
VI
landmarks, however, orthodontic skeletal classes may influence the relative position between the soft tissue landmark and the skeletal landmark. We also create a linear regression model to present the various factors that affect facial soft tissue thickness and to estimate the thickness of a specific position.
In this study, we not only established a reference database of facial tissue thickness in Taiwanese population, but also presented the influence of sex, age, BMI and orthodontic skeletal classes on facial soft tissue thickness of different facial landmarks. Furthermore, we created a linear regression model to help the
practitioners to improve the estimation of individual soft tissue thickness in order to perform better facial reconstructions in real case.
.
Keywords
Forensic anthropology, Facial reconstruction, Facial approximation, Facial soft tissue thickness, Taiwanese
VII
目錄
國立臺灣大學碩士學位論文 口試委員會審定書 ... I 致謝 ... II 中文摘要 ... III English Abstract ... V
第一章 緒論 ... 1
第一節 前言 ... 1
顏面重建的歷史 ... 2
顏面重建的方法 ... 3
顏面軟組織厚度 ... 5
第二節 研究背景與文獻回顧 ... 6
顏面測量點 ... 6
各種軟組織測量方法 ... 6
死人和活人的測量差異 ... 8
族群差異 ... 8
身體質量指數(Body mass index, BMI)、性別、年齡以及齒顎顱顏形 態(Orthodontic Skeletal Classification)對臉部軟組織厚度的影響 ... 9
第三節 研究目的 ... 12
第二章 研究材料與方法 ... 13
第一節 研究材料 ... 13
第二節 研究方法 ... 13
測量點 ... 13
測量方式 ... 14
第三節 資料分析及統計 ... 14
方法確效 ... 14
統計分析 ... 15
第三章 實驗結果 ... 16
第一節 重複性試驗 ... 16
第二節 左右臉軟組織之差異 ... 16
VIII
第三節 受測者分析 ... 16
第四節 測量結果分析 ... 17
各測量點的軟組織厚度資料 ... 17
BMI 與軟組織厚度的關係 ... 17
性別與軟組織厚度的關係 ... 18
年齡與軟組織厚度的關係 ... 18
齒顎顱顏形態(ANB 角)與軟組織厚度的關係 ... 19
線性迴歸分析 ... 19
皮膚表面測量點以及骨骼測量點的相對位置關係 ... 20
第四章 討論 ... 21
第一節 研究結果討論 ... 21
方法確效 ... 21
對稱性 ... 21
BMI 與軟組織厚度 ... 22
性別與軟組織厚度 ... 22
年齡與軟組織厚度 ... 23
齒顎顱顏形態與軟組織厚度 ... 24
推測死者的顏面軟組織厚度 ... 24
皮膚表面測量點以及骨骼測量點的相對位置關係 ... 25
與其他各國研究的比較 ... 26
第二節 研究限制討論 ... 27
第五章 結論與展望 ... 30
參考文獻 ... 31
附件一 國立台灣大學醫學院附設醫院研究倫理委員會審查同意核備函 ... 94
IX
圖目錄
圖 1 Mid-sagittal plane 所包含的測量點以及實際測量方位 ... 37
圖 2 Para-sagittal plane 所包含的測量點以及實際測量方位 ... 38
圖 3 Transverse plane-1 所包含的測量點以及實際測量方位 ... 39
圖 4 Transverse plane-2 所包含的測量點以及實際測量方位 ... 40
圖 5 Transverse plane-3 所包含的測量點以及實際測量方位 ... 41
圖 6 Transverse plane-4 所包含的測量點以及實際測量方位 ... 42
圖 7 Transverse plane-5 所包含的測量點以及實際測量方位 ... 43
圖 8 Transverse plane-6 所包含的測量點以及實際測量方位 ... 44
圖 9 Transverse plane-7 所包含的測量點以及實際測量方位 ... 45
圖 10 Transverse plane-8 所包含的測量點以及實際測量方位 ... 46
圖 11 Transverse plane-9 所包含的測量點以及實際測量方位 ... 47
圖 12 Transverse plane-10 所包含的測量點以及實際測量方位 ... 48
圖 13 Coronal plane 所包含的測量點以及實際測量方位 ... 49
圖 14 測量點位置示意圖 ... 50
圖 15 疑似假牙所造成的人工假像 ... 51
圖 16 於 Mid-sagittal plane 測得 ANB 角 ... 52
X
表目錄
表格 1 測量點及其切面 ... 53
表格 2 測量點名稱以及其定義 ... 54
表格 3 同一測量者的重複性試驗 ... 56
表格 4 同一測量者重複性試驗之 95%信賴區間 ... 58
表格 5 不同測量者間的組內相關係數分析 ... 59
表格 6 比較左右臉部軟組織厚度 ... 61
表格 7 受測者基本資料 ... 62
表格 8 男性顏面軟組織厚度資料 (依年齡及 BMI 分類) ... 63
表格 9 女性顏面軟組織厚度資料 (依年齡及 BMI 分類) ... 68
表格 10 顏面軟組織厚度資料 (依 ANB 角分類) ... 73
表格 11 BMI 對顏面軟組織厚度的影響 ... 76
表格 12 性別對顏面軟組織厚度的影響 ... 77
表格 13 年齡對顏面軟組織厚度的影響 ... 79
表格 14 ANB 角對顏面軟組織厚度的影響 ... 80
表格 15 性別、年齡、BMI、ANB 角對顏面軟組織厚度作線性迴歸 . 81 表格 16 皮膚表面測量點與骨骼測量點的關係 (依性別、年齡、BMI 分層) ... 82
表格 17 皮膚表面測量點與骨骼測量點的關係(依 ANB 角分層) ... 84
表格 18 性別、年齡、BMI、ANB 角對測量點定位的影響 ... 85
表格 19 本研究與其他研究的比較(男性，依年齡分層) ... 86
表格 20 本研究與其他研究的比較(女性，依年齡分層) ... 88
表格 21 本研究與其他研究的比較(男性，依 BMI 分層) ... 90
表格 22 本研究與其他研究的比較(女性，依 BMI 分層) ... 92
1
第一章 緒論
第一節 前言
人身鑑定在刑事案件上具有重要的意義，指紋、齒模以及 DNA 比對都是人 身鑑定上重要的工具，但當遺體高度腐敗或僅剩骨骸，且缺乏本人或親人比對資 料時，或當所有個人識別的方法無法使用或是失敗時，顏面重建 (Facial
reconstruction)便是人身鑑定的最後一個線索(Aulsebrook 2000)。顏面重建也適合 用來重建死者本來樣貌，正確的顏面重建可以讓人們參考、回憶，並提供線索引 導至正確的人身識別(Cattaneo 2007)。
葉昭渠於其著作法醫學講義(葉昭渠 1999)中對顏面重建做出解釋，謂：「復 顏法，又稱為黏肉法，則被發現的頭蓋骨，以黏土或其他可塑性物質，依顏面軟 部組織厚度黏添做成死面而再現其顏貌之方法。」顏面重建顧名思義是以頭骨為 基礎，以解剖學為的依據，以繪畫、雕塑或電腦影像等方法為手段，嘗試重新建 構此死者的顏面，供他人指認或是其他刑事上的用途，是一種法醫學上實用的技 術。
顏面重建以顏面軟組織厚度及面部器官的形態，還有膚色、髮型、髮色等為 基礎，從當地族群資料庫中，挑選與待鑑定頭骨相近的族群、年齡、性別的數據，
可以大致預測並重建此人顏面的樣貌。藉由指認重建後的樣貌，可以縮小調查範 圍，增加人身鑑定的成功率，被應用於偵查高度腐敗或白骨化之無名屍(张继宗 2009, Wilkinson 2006)。也經常被應用於考古上重建史前人類及木乃伊的顏面(Hill et al. 1993, Cesarani et al. 2004, Verzé 2009)。
許多研究指出法醫顏面重建對於法醫偵查很有幫助，法醫顏面重建的結果可 能也讓社會大眾指認出待鑑定者。英國學者 Wikinson 統計 1997 至 2005 年的 11 個案件中有 7 件成功被指認出來，成功率為 64%(Wilkinson 2006)，美國學者 Caldwell 報告成功率為 50%(Caldwell et al. 1981)，Haglund 和 Reay 的報告則有
2
75%的成功率(Haglund and Reay 1991)。但值得注意的是，顏面重建只是指認的 一個方法，並不是確認身分的方法。顏面重建僅能提供一串可能名單，這些名單 上的人還需要 DNA 或是比對牙科記錄來確認身分(Wilkinson 2006)。
顏面重建的歷史
顏面重建的設想最早由解剖學家 Schaffhasen 在 1877 年提出。1883 年德國解 剖學家 Wilker 首次對男性屍體面部的軟組織進行測定。1895 年因為德國萊比錫 (Leipzig)聖約翰教堂需要擴建，必須要遷移音樂家约翰·塞巴斯蒂安·巴赫（Johann Sebastian Bach）但因墓穴密集和棺木損壞以致於無法辨認出巴赫的遺骸，於是 人們便從白骨中選出一件被認為可能是巴赫的顱骨，交給德國解剖學家 His 鑑定。
於是 His 選出 24 具男性自殺屍體，在面部選出了 15 個特徵點並測量軟組織厚度，
並將這些數據交給雕刻家 Sefner 在顱骨上進行雕塑，成功地在一堆白骨中重建出 一個和巴赫極為相似的塑像，確認了巴赫的骨骸，順利遷移了巴赫的墓(张继宗 2009)。
其後解剖學家 Kollman 在 1898 年成功從顱骨復原了但丁(Dente)的顏面，證 實此顱骨為但丁所有，Kollman 也嘗試復原一位出土自法國 Auvenier 的石器時代 女性，他為此測量了當地上百位女性的軟組織厚度，被認為是最早且可信的顏面 重建之一(Kollmann and Buchly 1898, Tyrrell et al. 1997, Verzé 2009)。Tandle 在 1909 年運用 Wilker 的方法復原了約瑟夫·海頓(Joseph Haydn)的顱像(Wilkinson 2004, Verzé 2009)。接下來數年解剖學家以及人類學家大量的重建猿人及尼安德 塔人的顏面。1908 年法國拉沙佩勒奧聖(Chapelle aux Saint)出土了一個完整的尼 安德塔人顱骨，成為各國人類學家爭相復原的標的，但各研究單位比較了彼此復 原的結果，發現復原的樣貌上有本質上的差異 (Wilkinson 2004, Verzé 2009)。1913 年解剖學家 Von Heggeling 從一個尼安德塔人的顱骨塑出了不同的相貌，表示顏 面重建的可靠性可能受到挑戰 (Verzé 2009)
3
然而 1916 年一個白骨化的死者，在美國紐約布魯克林一個地窖被發現，經 過人類學的測量，指出可能是一位義大利人。經過顏面重建並公告後，當地的義 大利人馬上知道死者是一位名為 Domenico La Rosa 的失蹤男子，這是美國第一 次在司法上運用顏面重建技術，並獲得成功(Verzé 2009)，可見顏面重建仍有其 重要性。
顏面重建的方法
義大利學者 Verzé 在其專論”History of facial reconstruction”中詳細敘述顏面 重建的歷史背景與方法。顏面重建有三種主要不同的重建方法：（一）俄羅斯式 (Russian method; European method; Morphoscopic method)、（二）美國式(American method; Morphometric method)以及（三）英國曼徹斯特式(UK Manchester
method)(Verzé 2009)。其中美國式以及英國曼徹斯特式會應用面部軟組織厚度的 數據，尤其美國式大量依賴不同年齡及性別之間分別的軟組織厚度資料，而美國 式也是當今最普遍使用的方法。
（一）俄羅斯式
由俄羅斯學者 Mikhai Gerasimov 所提出(Gerasimov 1971)。這種方法直接由 頭骨上留下的線索，推測肌肉的發育程度、大小以及形狀，再利用黏土與解剖學 的知識，將肌肉一條一條重新貼在頭骨的肌肉附著點上(Wilkinson 2004, Cooper et al. 2008, Verzé 2009)。先由三條主要的肌肉(顳肌、咬肌、頰肌)以及眼部及口部 周圍較薄的環狀肌所構成，再加上 0.5 至 1 公分的脂肪及皮膚厚度，最後再經過 雕塑修飾而成。Gerasimov 宣稱可由鼻骨推測出鼻子的形狀，由牙齒和上頜骨可 推測出嘴巴的形狀，由眼骨、鼻根和淚管可推測出眼睛的外觀，由乳突、下頷枝 及耳道可推測耳朵外觀(Gerasimov 1971)。但這種方法需要經驗以及訓練
(Aulsebrook 2000)。
4
Gerasimov 所提出的重建方法對軟組織厚度的依賴度一直是個爭議。大部分 學者相信 Gerasimov 並不注重軟組織厚度(Aulsebrook 2000, Taylor 2001,
Wilkinson 2004, Verzé 2009, Wilkinson 2010)，但也有學者這為這是錯誤的看法，
認為 Gerasimov 事實上廣泛地使用軟組織厚度的資料(Ullrich and Stephan 2011)。
（二）美國式
美國人類學家 Krogman 在 1946 年發現使用正確的性別、年齡，可以做出與 死者前相似的模型。1970 年美國學者 Snow 基於 Krogman 的研究，將 19 世紀歐 洲的顏面重建方法重新修正，大量運用分別年齡、性別、種族的平均顏面軟組織 厚度(Snow et al. 1970)，成為現在所稱的美國法(Aulsebrook 2000, Wilkinson 2004, Cooper et al. 2008, Verzé 2009, Thevissen et al. 2012)，這也是現今最主流的重建方 法。
（三）英國曼徹斯特式
1997 年由英國曼徹斯特大學學者 Prag 及 Neave 所提倡(Prag and Neave 1997)。
曼徹斯特法結合了美國法以及俄羅斯法，以軟組織厚度架構出大致的外觀，同時 也考慮了肌肉的附著，進而調整臉部的細節構造(Prag and Neave 1997, Aulsebrook 2000, Wilkinson 2004, Cooper et al. 2008, Verzé 2009)，使重建的顏面更具有彈性，
但同時也造成研究者間所做的差異性很大(Wilkinson 2010)。
雖然有以上三種方法，但不少學者對顏面重建的可信度表示質疑，認為這項 技術過於主觀，而且非常仰賴藝術性的技巧(Vanezis et al. 1989, Stephan 2003)。
例如 Stephan 批評顏面重建方法，認為：第一，以顏面軟組織厚度進行顏面重建 的可靠性並沒有完全被驗證。第二，臉部肌肉的位置以及大小無法準確建立，因 為表情肌群的附著並不只受骨骼因素影響(Stephan 2003)。2007 年土耳其學者
5
Halazonetis 一篇對青少年的顏面軟組織與骨骼的關連性研究中指出，顏面軟組織 的形態 50%受骨骼影響，另一 50%則受其他因素影響(Halazonetis 2007)。另一方 面顏面重建也過於仰賴平均數據，缺乏彈性的結果是無法對個人特徵做出調整，
只能建構出大略臉型(Brues 1958)。
顏面軟組織厚度
顏面重建的方法是在頭骨上顏面軟部組織厚度貼附可塑性物質，而再現死者 容貌，故顏面軟組織厚度可說是決定面貌特徵的一個重要因素，因而掌握顏面軟 組織的厚度數據是製作顏面重建的基本依據之一(张继宗 2009)。
面部軟組織厚度首先由德國解剖學家 Wilker 在 1895 年測量。他在 13 具男 性屍體上選了 9 個測量點。以薄刀在測量點上垂直刺入軟組織，至刀尖底抵達骨 骼為止並測量其深度，這種方法後人稱為刀刺法(张继宗 2009)。
1895 年德國學者 His 創立針刺法，他在 28 具屍體的頭面部中線位置選擇了 9 個測量點，兩側選了 6 對，在皮膚表面的測量點以鋼針垂直刺入達骨骼，以血 管鉗夾住鋼針固定後，再拔出測量其長度，或在鋼針上塗油並穿上橡皮薄片，在 測量點上垂直刺入軟組織抵達骨骼後，調整橡皮位置，使其緊貼皮膚表面，拔出 後再測量針刺長度(张继宗 2009)。1898 年瑞士學者 Collman 和 Buchly 改良針刺 法，在中線位置選擇了 10 個測量點，兩側選了 8 對，同樣以鋼針垂直刺入，但 去掉了橡皮薄片，先以油煙將鋼針燻黑後刺入軟組織，拔出後再測量被軟組織擦 拭部分的長度(张继宗 2009)。由於便宜以及操作簡單等優點，這種方法現在還 被廣泛使用(de Almeida et al. 2013)。
1903 至 1907 年，Birkner 測量了 6 個被處死刑的中國人顏面軟組織厚度，這 大概是文獻中第一個中國人甚至黃種人的顏面軟組織厚度的報告(张继宗 2009)。
1963 年中國學者丁濤(丁涛 1983)對 109 具屍體進行顏面軟組織測量，是中國第 一次進行這項研究(张继宗 2009)。
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現今測量顏面軟組織的方法可以分為刀刺法、針刺法、X 光法、超音波法 (A-mode 和 B-mode)、電腦斷層掃描法(CT 法)、核磁共振掃描法(MRI 法)。其中 刀刺以及針刺僅適用於測量屍體。X 光法、電腦斷層掃描法、核磁共振掃描法則 可利用現有臨床資料研究。
第二節 研究背景與文獻回顧
顏面測量點
取得顏面軟組織厚度的方法中，最常用的方法是先在臉表上定位出各測量點，
再測量其深度。測量點厚度在顏面重建過程中，具有指示的作用。顏面重建時，
先固定各測量點的厚度，並假設測量點間距具有連續性，推測其周圍的厚度，進 而重建出完整的臉型(Brown et al. 2004)。
測量點的選擇，通常選擇人與人間差異性較大，且可能與人種、性別、年齡、
胖瘦相關度較高的位點。大多數的研究者依其需求會選擇 15 至 34 個測量點 (Wilkinson 2004)。常見的測量點位在額骨部分的有 Supraglabella、Glabella、Frontal eminence、Supraorbital、Lateral glabella，顳骨的部分有 Supraglenoid、Zygomatic arch，顴骨的部分有 Suborbital、Mid cheek、Mid lateral orbit、鼻骨的部分有 Nasion、
End of nasal，上頷骨的部分有 Subnasal、Midphiltrum、Naso-labial ridge、Upper lip margin、Lateral nostril、Inferior malar、Supra canina、Supra M2，下頷骨的部分 有 Lower lip margin、Chin-lip fold、Mental eminence、Beneath chin、Sub canina、
Sub M2、Gonion、Mid masseter，以及頂骨的 Vertex 和枕骨的 Opisthocranion、Inion。
但研究顏面重建的學者較少將注意力放在髮際以上的頂部及後側的枕部，因為這 對顏面重建的結果影響不大(Brown et al. 2004)。
各種軟組織測量方法
自從針刺法發明後，近年來各種不同測量方法的推陳出新，尤其是 X 光和
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超音波技術成熟後，顏面軟組織厚度測量的對象也漸漸由屍體改變成活體，活體 測量的優點除了可以大規模收集數據外，由於未經過死後變化也被認為是較具有 代表性(Wilkinson 2004)。近年來電腦斷層掃描(CT)以及核磁共振攝影(MRI)技術 的蓬勃發展，也使得顏面軟組織測量有新的進展。儘管有這麼多方法，但被公認 的標準的測量方法仍並未出現。每個方法都有值得改進的地方。不同的研究者選 擇自己適合的方式測量，但這也引來測量標準不一致的批評，這也是為什麼學者 認為在軟組織測量上，各研究結果間的比較，是較不精確的(Vander Pluym ,et al.
2007)。
針刺法是最早被使用的方法。便宜快速是這方法的優點。但針刺法是侵入性 的，所以只被使用在屍體的測量上。但使用針刺也會有皮膚牽引所造成低估厚度 的現象。針刺法由於有皮肉的阻擋，亦無法準確定位位於頭骨上的特徵點。而屍 體容易產生測量上的偏差，也並沒辦法準確代表活人的數據(Wilkinson 2004)。
X 光法所得的資料有限，而且有放射性的問題，除非有醫療上的需求否則不 能使用。CT 對骨骼的成像良好，但放射性的問題比 X 光法更加嚴重。超音波法 因為使用手持裝置，使用簡便而受到歡迎。然而因為要與皮膚接觸而有擠壓軟組 織造成低估數據的疑慮，超音波法在平坦骨面有較好的效果，但在不規則骨上測 量軟組織厚度則有其難度(Vander Pluym et al. 2007)。
核磁共振攝影(MRI)掃描儀在 1980 年代問世，核磁共振成像技術對軟組織優 異的解像力，以及對人體沒有游離輻射損傷的特點，近年來大量被應用在醫學上 的診斷分析上，也逐漸應用在人體測量以及顏面軟組織測量上，1998 年
Mitsiopoulos 對 MRI 使用在測量軟組織上進行了方法確效(Mitsiopoulos et al.
1998)，2007 年 Vander Pluym 對 MRI 應用在顏面軟組織測量上進行研究，探討 在不同時間測量以及不同測量者間所得到測量結果的誤差，進而確認使用 MRI 測量顏面組織的精密度(pricision)(Vander Pluym et al. 2007)也。MRI 因為不會接觸 皮膚，所以不會擠壓軟組織，加上沒有輻射線的問題，並且可以有永久性記錄保
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存等優點(Vander Pluym et al. 2007)，故近年來逐漸受到重視。
死人和活人的測量差異
大部分學者認為以屍體為研究對象，由於死後肌肉鬆弛，會向地心引力方向 下垂變型，且因疾病死亡死者的健康狀況和營養狀況也無法和一般人比擬，所以 可能有較大的誤差(Wilkinson 2004)，然而有部分學者批評這樣的說法並沒有實證 研究的支持(Stephan and Simpson 2008)。
此外，屍體的脫水以及防腐對軟組織厚度會造成一定的影響，學者 Simpson 和 Henneberg 研究防腐對軟組織厚度的影響，結果顯示相同死者在防腐後(處理 3 個月左右)，比防腐前(死亡時間 12 小時以內)，大部分測量點所得的測量結果皆 較厚(Simpson and Henneberg 2002)，其他類似研究亦有相同的發現(Suazo 2008)。
族群差異
軟組織厚度可區分為三種主要群體：高加索人種(Caucasoid)、蒙古人種 (Mongoloid)、黑色人種(Negroid) (Aulsebrook 2000)，最早以及最常被研究討論的 對象是高加索人種。
Aulsebrook 和 Van Rensburg 以及 Wilkinson 兩組人(Aulsebrook and Van Rensburg 1982, Wilkinson 2002) 都嘗試以不同族群的軟組織厚度資料來重建顏 面，來探討不同族群軟組織厚度對顏面重建的影響。Wilkinson 在 2002 年在同一 男性顱骨上，使用 6 個不同族群的軟組織厚度資料，包括歐洲白人(Helmer et al.
1989)、美國黑人(Rhine and Campbell 1980)、韓國人(Lebedinskaya et al. 1993)、日 本人(Suzuki 1984)、西南部印度人(Rhine 1983)以及混和人種(VM. Phillips 1996)，
分別應用相同的方法(Manchester 法)重建並拍照，藉由比對本人與重建後的照片，
由 247 位自願者進行相似度評分，結果使用與顱骨主人相同種族資料(歐洲白人) 重建出的模型得到最好的分數。雖然 Wilkinson 也發現對於使用相異種族的資料，
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也能達到一定的相似度，顱骨主人的親朋好友還是足以辨認，顯示臉部外觀主要 仍是受到骨骼的影響(Wilkinson 2002)。雖然不同種族間顏面厚度差異是否會影響 人們主觀認知上的差異，仍有不同的看法，但以相同區域的人群所得的資料重建，
仍是普遍認為合理的作法(Aulsebrook 1996)。
例如黑色人種最初被測量的群體是美國黑人，但美國黑人嚴格說來其實是混 和人種，為了求得純黑色人種的數據，於是 Aulsebrook 在 1996 年發表了祖魯(Zulu) 的軟組織厚度(Aulsebrook 1996)。
之後許多研究團隊利用各種方法對世界上不同國家，不同族群做了詳細的測 量，研究結果法表於法醫學領域期刊上，對象遍及日本、澳大利亞、印度、葡萄 牙、巴西、沙烏地阿拉伯、南非、中國大陸、南韓、斯洛伐克、土耳以及哥倫比 亞等等(Utsuno et al. 2005, Domaracki and Stephan 2006, Sahni et al. 2008, Codinha 2009, Tedeschi-Oliveira et al. 2009, AlBarakati 2011, Cavanagh and Steyn 2011, Chan et al. 2011, Dong et al. 2012, Fernandes et al. 2012, Hwang et al. 2012,
Panenkova et al. 2012, Sipahioglu et al. 2012, de Almeida et al. 2013, Ruiz 2013)，可 見顏面軟組織厚度是做為顏面重建重要的方法，而族群間顏面軟組織厚度的差異，
更是法醫學領域重視的議題。
身體質量指數(Body mass index, BMI)、性別、年齡以及 齒顎顱顏形態(Orthodontic Skeletal Classification)對臉部軟 組織厚度的影響
在早期臉部軟組織厚度的研究，許多學者就曾探討性別、年齡、胖瘦對臉部 軟組織厚度的關係。1960 年日本學者小川將所有測量樣本分成五個年齡組，並 將顏面分成上中下三個部分進行研究，得出結論：顏面上部(額部、顳部、枕部) 的軟組織厚度與性別、年齡及胖瘦無關；顏面中部(眼部和鼻部)的軟組織厚度也
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不受性別、年齡和胖瘦影響；顏面下部(頰部、口部、頦部)的軟組織厚度變化較 大，受年齡、性別和胖瘦影響很大(小川晴昭 1960)。2009 年 De Greef 由白種人
的顏面軟組織厚度統計結果得出迴歸模型，嘗試由身體質量指數（BMI）、年齡、
性別和顏面軟組織厚度推測出各測量點的軟組織厚度(De Greef et al. 2009)。
身體質量指數（Body mass index, BMI）
1898 年瑞士學者 Collman 和 Buchly 根據營養狀況分成極瘦、瘦、營養良好、
營養極好四種類型，分別測量和計算各型的平均值及標準差(张继宗 2009)。
2009 年 De Greef 以他在 2006 年以超音波測量 967 個白種人的顏面軟組織厚 度(De Greef et al. 2006)的資料為基礎，分析 BMI、年齡、性別對顏面軟組織厚度 的影響。發現 BMI 影響最甚，但每個測量點的影響程度不同，無法一概而論。
受 BMI 影響較大的測量點是 Gonion、Midmandibular angle、Sub M2、Mid masseter muscle、Supra M2、Occlusal line、Inferior malar。但 Upper lip margin、Lateral nasal、
Lateral nostril、Midphiltrum、Supra canina 較不受 BMI 的影響，而 BMI 對 End of nasal 和 Nasio-labial ridge 的影響，雖然在統計上有顯著，但實際上 BMI 影響的 變化程度相當小，在 BMI 相差 10 的情況下，厚度相差不到一公釐。受 BMI 影 響較大的測量點如 Gonion、Midmandibular angle、Sub M2、Mid masseter muscle、
Supra M2、Occlusal line、Inferior malar，在 BMI 相差 10 的情況下，厚度可相差 四至五公釐(De Greef et al. 2009)。
性別
大部分研究認為，男性在大部分的臉部軟組織厚度較女性要厚，尤其是眉部、
嘴部（含嘴唇）、下巴部更顯著，但在臉頰部則是女性較厚。女性明顯較男性厚
的測量點是 Lateral Orbit、Sub-M2、Supra-M2；男性明顯較女性厚的測量點是 Mid-Philtrum、Nasio-Labial Ridge、Upper lip margin、Supra-canina (De Greef et al.
2009)。但各研究對於性別影響顏面軟組織厚度的結果並不一致。例如 De Greef 的研究認為男女在眉部的 Supraorbital 以及 Glabella 的差異是可以忽略的，而且
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甚至女性稍厚於男性(De Greef et al. 2009)；而 Chen 研究移民紐約的中國人（大
部分來自中國東南方），結果表示眉部、嘴部、下巴部以男性較厚、臉頰部以女
性較厚且具有顯著差異，和傳統見解一致，但除了 35-45 歲組之外，其他年齡層 的女性大部分的軟組織卻稍微比男性要厚(Chan et al. 2011)。Stephan 認為，除了 眉部、嘴部、下巴部、臉頰以外，雖然男性在大部分的臉部軟組織厚度較女性要 厚，但相對於測量誤差，男女間差異非常小以至於可以忽略(差異由 0.0 至 1.9mm，
中位數 0.4mm)(Stephan 2006)。Hwang 等人研究韓國人，在正常 BMI 體型之下，
男性在大部分的臉部軟組織厚度較女性明顯要厚，而臉頰部位則是女性較厚，與 傳統見解一致，但他們認為這並不代表外觀上男性臉頰的輪廓較不明顯，因為男 性這區域的骨頭較為突出，所以外觀和女性並無太大差異(Hwang et al. 2012)。
年齡
口部和臉頰下方的軟組織厚度會隨著年齡變薄，下巴和眉部則隨年齡而變厚 (Wilkinson 2004)。但 De Greef 在其報告中指出，年齡造成顏面軟組織厚度的變 化的程度很小，即使最年輕及最年長的族群，其相差的組織厚度也小於一公釐，
不過在特定部位的變化程度較明顯，例如 Inferior malar 和 Mid mandibular angle 處隨著年紀增厚，而上唇部（包含 Midphiltrum、Nasio-Labial Ridge、Upper lip margin、Supra-Canina）以及 Occlusal Line 和 Mid masseter 則是變薄(De Greef et al.
2009)。
年齡造成軟組織厚度的變化，在男女性的情形也有所不同。男性在
Supraglabella、Chin lip fold、Beneath chin 隨年齡增長有較明顯的的增厚，女性在 Supra M2 隨年齡增長有較明顯的的增厚(Sahni et al. 2008)。
齒顎顱顏形態(Orthodontic Skeletal Classification)
依照 ANB 角(由 Nasion 至上齒槽 A point 連線與 Nasion 至下齒槽點 B point 連線所構成的角，反應 Maxilla 和 Mandible 的前後咬合關係)的角度大小，顱顏
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形態可區分為三種齒顎顱顏形態(Orthodontic Skeletal Classification)，包括平直型 (Straight)、凸型(Convex)、凹型(Concave)。2010 年 Utsuno 等人測量這三種不同 的顱顏形態，發現在某些測量點(Subnasale、Labrale Superius、Labiomentale、
Pogonion)的確會因顱顏形態不同，而有厚度上的差異(Utsuno et al. 2010)。雖然 目前相關研究並不多，尚無法確認齒顎顱顏形態對顏面軟組織厚度的關聯性，但 這研究開啟了骨骼形態如何影響顏面軟組織厚度的討論，未來值得繼續關注。
第三節 研究目的
先前的研究結果顯示，不同族群的顏面軟組織厚度具有顯著的差異，顏面軟 組織厚度資料庫的正確性大大影響重建出來的樣貌(Wilkinson 2004)，所以建立各 族群的顏面軟組織厚度為完善顏面重建所必需之舉。不只法醫人類學家如此呼籲，
齒顎矯正學者 Satravaha 也在呼籲各族群應建立各自的資料檔案，而非套用其他 族群的數據(Satravaha et al. 1987)。國外已經有許多學者發表不同族群的顏面軟組 織厚度，我國目前法醫實務上尚未應用顏面重建技術，並且缺乏台灣族群顏面軟 組織厚度的數據，若未來實務要作顏面重建，則必須借助其他族群的數據來完成，
如此將會影響重建樣貌的準確性，而本研究的目的就是要建立台灣本土顏面軟組 織厚度的數據資料庫。
在此研究中，我們建構台灣人各年齡層及性別及不同胖瘦，在各測量點的平 均顏面軟組織厚度的資料庫，同時探討軟組織的厚度及形態與性別、年齡、BMI、
ANB 角等的關係，並建立迴歸公式，以利將來執業法醫師可以利用本研究結果，
預測死者可能的顏面厚度。本篇研究結果可供往後的顏面重建使用，使我國顏面 重建系統更完善。
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第二章 研究材料與方法
第一節 研究材料
本研究為回溯性研究，並於通過國立台灣大學倫理委員會之審核(編號：
201302025RINC)後開始進行，許可回溯研究期間為自 2002 年 1 月 1 日至 2013 年 12 月 31 日止。
本研究收集 20 歲至 80 歲男女性，頭部核磁共振影像檢查(MRI)的資料。
資料來源為 2012 年 5 月至 2013 年 12 月於台大醫院健康管理中心，進行健 康檢查之民眾的頭部核磁共振影像檢查(Magnetom Verio, Siemens Healthcare, Erlangen, Germany)的資料共 622 名，於其中排除頭部影像不完整、擺位不正、
可見嚴重人工假像以及可見手術嵌入物等會影響正常顏面形態的病患後，得到影 像完整的個案男性 135 名，女性 133 名。
第二節 研究方法
測量點
我們參考文獻中的測量點，選擇及定位測量點(Ferrario et al. 2003, De Greef et al. 2006, Sahni et al. 2008, Stephan and Simpson 2008, Panenkova et al. 2012, de Almeida et al. 2013)。
測量點包括：
(一)、中線測量點 14 個：Vertex、Supraglabella、Glabella、Nasion、End of nasal、
Subnasal、Midphiltrum、Upper lip margin、Lower lip margin、Chin-lip fold、Mental eminence、Beneath chin、Opisthocranion、Inion。
(二)、兩側測量點左右各 17 個：Frontal eminence、Supraorbital、Suborbital、
Mid lateral orbit、Lateral glabella、Supraglenoid、Zygomatic arch、Mid cheek、Lateral nostril、Inferior malar 、Naso-labial ridge、Supra canina、Supra M2、Sub canina、
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Sub M2、Gonion、Mid masseter，測量點測量切面如表 1，測量點定義如表 2。
測量方式
本研究以 DICOM 影像軟體 RadiAnt DICOM Viewer (Version 1.86.6744;
Medixant, Poznan, Poland)測量。由一位主要測量者於個案中線測量點以及右臉測 量點做單一次的測量。
多數的測量點以垂直於骨面測量測量點至皮膚表面的距離，少數測量點位於 不規則骨上(Midphiltrum、Naso-labial ridge)，則以水平或垂直 X-Y 軸方式測量骨 面至皮表的距離。實際測量點以及測量方位如圖 1 至圖 13，測量點示意圖如圖 14。少數個案的某些測量點位於儀器掃描範圍之外，以及假牙或齒列矯正器干擾 圖 15，這些受影響的測量點將不被測量。
同時本研究參考文獻(Comyn et al. 2011)於 MRI 正中矢狀面進行 ANB 角度之 測量。ANB 角定義如表 2，實際測量點以及測量方位如圖 16。
第三節 資料分析及統計
方法確效
本研究使用 Statistics Package for the Social Science(SPSS) v17.0 (SPSS Inc., Chicago, USA)資料分析統計。
為驗證方法的可信性，我們隨機挑選 30 位個案，由一位主要測量者做二重 複測量及左右兩側的測量，檢視測量者內誤差，以及探討研究個案左右臉之間的 差異；此 30 位個案同時由另外一位測量者做單一次測量，與主要測量者比較，
檢視測量者間誤差。計畫進行前，為了取得測量結果的一致性，兩位測量者會先 對測量點的定義以及測量的切面進行了解並取得共識，之後兩測量者便各自獨立 測量。以 Paired t-test 檢定測量者本身誤差，以 Interclass correlation 檢定測者間 誤差，同時以 Paired t-test 比較個案左右臉顏面軟組織厚度差異是否可以忽略。
當 p<0.05 時，表示該變項有顯著差異。
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統計分析
依照性別分二組(男、女)、年齡分四組(20-34 歲、35-45 歲、46-55 歲、≧56 歲)、BMI(分三組：<20、20-25、>25)(De Greef et al. 2006)，齒顎顱顏形態依照 ANB 角，分三組(平直型 class I：2-4。、凸型 class II：>4。、凹型 class III：<2。) 分組，計算各組平均顏面軟組織厚度以及標準差。少數個案的某些測量點位於儀 器掃描範圍之外，以及假牙或齒列矯正器干擾，這些受影響的測量點將排除在分 析之外。
利用 SPSS 計算軟組織的厚度與性別、年齡、BMI 及齒顎顱顏形態對顏面軟 組織厚度的影響。以 One-way ANOVA 對全部個案檢定 BMI 的影響，再對 BMI 為 20-25 的個案，以 Independent t-test 檢定性別的影響，以 One-way ANOVA 檢 定年齡以及 ANB 角的影響，並以 Scheffe 法進行事後檢定。最後以顏面軟組織 厚度對性別、年齡、BMI、ANB 角做線性迴歸分析。
此外本研究同時探討在同一測量點定義下，皮膚表面位置以及骨骼位置之間 的相對關係。在正中矢狀切面下，粗略分類為皮膚表面位置位於骨骼位置的上方、
水平以及下方三類，並以 Chi-square 檢定此相對位置與性別、年齡、BMI、ANB 角的關係。
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第三章 實驗結果
第一節 重複性試驗
在測量者內重複性試驗方面，本研究隨機取樣 30 位個案，由同一位研究者 測量兩次，計算其平均值以及標準差，並以 Paired t test 檢定之間的差異性，以 p 值小於 0.05 定義為具有顯著性。結果列於表 3 及表 4。結果顯示在 Gonion (L)、
Supra canina (R)、Upper lip margin 三個測量點統計上具有顯著性(p 值<0.05)，但 平均差異皆小於 0.5 公釐，其他測量點則未見統計上的顯著性。在此測量者內重 複性試驗中沒有測量點 p 值<0.01。
在測量者間重複性試驗方面，本研究隨機取樣 30 位個案，由兩位研究者各 測量一次，計算其平均值以及標準差，並以 Intra-class correlation 檢定之間的相 關性，結果列於表 5。相對信度以 0.25-0.49 為低度相關，0.5-0.74 為中度相關，
0.75-0.99 為高度相關。結果顯示在 Chin-lip fold 為中度相關，其他測量點則皆為 為高度相關。
第二節 左右臉軟組織之差異
本研究隨機取樣 30 位個案，由同一位研究者分別測量左右臉軟組織厚度，
計算其平均值以及標準差，並以 Paired t test 檢定之間的差異性，以 p 值小於 0.05 定義為具有顯著性。結果列於表 6。結果顯示所有測量點在左右臉之間軟組織厚 度，差異皆不具有顯著性。
第三節 受測者分析
受測者女性 133 人，平均年齡 50.3 歲，平均 BMI 為 22.5。若以年齡分層，
20 至 34 歲者共 11 人，35 至 45 歲者共 37 人，46 至 55 歲者共 41 人，大於等於 56 歲者共 44 人。
受測者男性 135 人，平均年齡 49.6 歲，平均 BMI 為 25.4。若以年齡分層，
20 至 34 歲者共 11 人，35 至 45 歲者共 40 人，46 至 55 歲者共 42 人，大於等於
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56 歲者共 42 人。
本研究所收集到的個案年齡多數是中老年人(46 歲至 55 歲以及大於 56 歲)，
年輕的個案數則較少。另外在個案收集時也發現，女性大部分的個案 BMI 皆落 在 20 至 25 之間，而 45 歲以下女性的 BMI 極少大於 25，但大於 45 歲後，BMI 大於 25 的人數明顯增加；男性方面，在不管任何年齡層，其 BMI 極少小於 20，
且 BMI 落在 20 至 25 之間以及大於 25 的個案數目相當。詳細受測者資料列於表 7
第四節 測量結果分析
各測量點的軟組織厚度資料
各測量點厚度資料見表 8(依年齡、BMI 分層，男性)及表 9(依年齡、BMI 分 層，女性)及表 10(依 ANB 角分層)。測量結果發現在前額部及眼眶周圍和鼻樑附 近，軟組織厚度較薄，約 5 至 8 公釐，軟組織厚度最薄的部位為 End of nasal，
平均約 3 公釐。在臉頰處軟組織厚度較厚，平均約 2 至 3 公分，以 Supra M2 最 厚，平均約 3 公分。其他部位則約 1 至 1.5 公分。整體來說，呈現顏面上半部較 薄，下半部較厚的趨勢。
BMI 與軟組織厚度的關係
將 BMI 分為三個類別，分別為瘦(BMI <20)、中等(BMI 20-25)、胖(BMI>25)。
體型較瘦者，男性平均 BMI 為 19.0，女性均 BMI 為 18.8；體型中等者，男性平 均 BMI 為 22.7，女性平均 BMI 為 22.3；體型較胖者，男性平均 BMI 為 28.2。
女性平均 BMI 為 28.0。
為探討 BMI 對軟組織厚度的影響，以 ANOVA 對全體個案進行分析，詳細 結果列於表 11。結果顯示 BMI 對所有的測量點皆有顯著影響。在測量點
Supraglabella、Glabella、Nasion、Subnasal、Opisthocranion、Inion、Frontal eminence、
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Supraorbital、Supraglenoid、Mid cheek、Lateral nostril、Inferior malar、Midphiltrum、
Naso-labial ridge、Supra canina、Supra M2、Sub M2、Gonion、Mid masseter，體 型為瘦者、中等者、胖者之間皆具有顯著差異(見表 11)，其中差異最大的測量點 為 Mid masseter，體型為瘦者與中等者平均差異 2.8 公釐，瘦者與胖者平均差異 7.2 公釐，中等者與胖者平均差異 4.4 公釐。然而測量點 Vertex、End of nasal、
Upper lip margin、Lower lip margin、Chin-lip fold、Mental eminence、Beneath chin、
Suborbital、Mid lateral orbit、Lateral glabella、Zygomatic arch、Sub canina 在瘦者 與中等者之間差異並未達到顯著。
考慮 BMI 為一重要的干擾因子，為避免干擾分析，性別與軟組織厚度及年 齡與軟組織厚度，及 ANB 角與軟組織厚度的分析，只對中等體型，BMI 為 20 至 25 者進行。
性別與軟組織厚度的關係
為探討性別對軟組織厚度的影響，以獨立 t 檢定對 BMI 為 20 至 25 者(男性 64 人，女性 67 人)進行分析，詳細結果列於表 12。結果顯示大部分測量點男性 顯著比女性來的厚，包含 Supraglabella、Glabella、Nasion、End of nasal、Subnasal、
Upper lip margin、Lower lip margin、Chin-lip fold、Beneath chin、Opisthocranion、
Inion、Frontal eminence、Supraorbital、Supraglenoid、Lateral nostril、Midphiltrum、
Naso-labial ridge、Sub canina、Mid masseter，而女性顯著較男性厚的測量點為 Zygomatic arch，而 Vertex 雖未達顯著，但亦有女性較厚的趨勢。
年齡與軟組織厚度的關係
為探討年齡對軟組織厚度的影響，以 ANOVA 對 BMI 為 20 至 25 者進行分 析(20-34 歲者 10 人、35-45 歲者 40 人、46-55 歲者 41 人、≧56 歲者 40 人)，詳 細結果列於表 13。結果顯示隨年齡增加而顯著增厚的測量點為 Glabella、End of
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nasal、Suborbital、Mid lateral orbit，而隨年齡增加而顯著變薄的測量點為 Subnasal、
Upper lip margin、Lateral glabella、Midphiltrum、Naso-labial ridge。
齒顎顱顏形態(ANB 角)與軟組織厚度的關係
為探討 ANB 角對軟組織厚度的影響，以 ANOVA 對 BMI 為 20 至 25 者進行 分析(ANB 角<2 度者 18 人，2-4 度者 31 人，>4 度者 82 人)，詳細結果列於表 14。
結果顯示在測量點 Subnasal 的軟組織厚度受 ANB 角的影響顯著(p<0.05)，ANB 角<2 度者最厚，>4 度者最薄，但以較嚴格的 Scheffe 事後檢定組間差異則未達 顯著(p= 0.12)。
線性迴歸分析
以性別、年齡、BMI、ANB 角對顏面軟組織作線性迴歸，各個測量點有各 自的迴歸式，帶入性別、年齡、BMI、ANB 角後，得到的軟組織厚度，可做為 顏面重建的參考。詳細結果列於表 15。
以|r|<0.4 為低度線性相關；0.4≤|r|<0.7 為顯著性相關；0.7≤|r|<1 為高度線性 相關，結果顯示 Mid masseter、Midphiltrum、Naso-labial ridge、Supra canina 有高 度線性相關，Vertex、Supra M2 的軟組織厚度和此線性迴歸較無關係，其他測量 點具有顯著性相關。
對每個測量點的迴歸式，BMI 皆具有顯著的影響力(p<0.05)。其迴歸式受性 別影響力較低的測量點為 Lateral glabella、Suborbital、Mid cheek、Supra M2；其 迴歸式受年齡影響力較低的測量點為 Mental eminence、Vertex、Nasion、
Supraorbital、Supraglabella、Gonion、Supra M2、Inion、Mid masseter、Sub M2、
Supraglenoid、Beneath chin、Frontal eminence；ANB 角對大多數測量點的迴歸式 影響力較小，但對鼻部下方及下顎部軟組織的測量點(Subnasal、Midphiltrum、
Naso-labial ridge、Supra canina、Chin-lip fold、Sub M2)有較顯著影響。
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皮膚表面測量點以及骨骼測量點的相對位置關係
本研究探討在同一定義下，同一測量點在皮膚表面位置以及骨骼位置之間的 相對關係。本研究對於 Glabella、Nasion、Chin-lip fold 共三點，在正中矢狀切面 下，粗略分類為皮膚表面位置位於骨骼位置的上方、等高以及下方三類，並計算 比例。結果顯示 Glabella 大多數個案皮膚表面測量點較骨骼測量點等高；
Nasion(定義為在正中矢狀切面下，前額和鼻子之間最凹處)約有三分之一個案的 皮膚表面測量點較骨骼測量點低；Chin-lip fold(定義為在正中矢狀切面下，下顎 最凹處) 約有八分之一個案的皮膚表面測量點較骨骼測量點高。詳細結果列於表 16(依性別、年齡、BMI 分層)、表 17(依 ANB 角分層)。
影響因子的探討，我們將性別分為二組(男、女)、年齡分為四組(20-34 歲、
35-45 歲、46-55 歲、≧56 歲)、BMI 分為三組：(<20、20-25、>25)、齒顎顱顏形 態依照 ANB 角，分三組(平直型 class I：2-4。、凸型 class II：>4。、凹型 class III：
<2。) ，以 Chi-square 檢定與性別、年齡、BMI、ANB 角的關係。結果顯示，其 中 Chin-lip fold 皮膚表面位置以及骨骼位置，在不同 ANB 角下，相對位置差異 顯著(p=0.05)，在 ANB 角大於 4 度時，26.7%個案的下顎皮膚表面最凹處，高於 下顎骨的最凹處，相對於 ANB 角小於 2 度，皮膚表面測量點較骨骼測量點高者，
僅占 8.5%。其他測量點及影響因子則未見顯著關係，結果列於表 18。
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第四章 討論
第一節 研究結果討論
方法確效
在測量者內重複性試驗方面，結果顯示在 Gonion (L)、Supra canina (R)、Upper lip margin 三個測量點，在兩次測量上的差異具有顯著；而在測量者間，以 Chin-lip fold 相關性較低。結果可能反映了這些測量點定義較為模糊，以及在這些測量點 附近的軟組織厚度變化較大的可能性。雖然統計上結果具有統計上的顯著，但實 際上差異卻不明顯，以測量者內重複性試驗方面，Gonion (L)、Supra canina (R)、
Upper lip margin 三個測量點，差異皆小於 0.5 公釐，在實務上是可以忽略的誤差。
測量者間方面 Chin-lip fold 兩人差異 2.7 公釐，顯示測量點附近的軟組織厚度變 化較大的可能性。
對稱性
大部分研究結果皆表明左右臉部軟組織厚度並無明顯區別(Domaracki and Stephan 2006, Tedeschi-Oliveira et al. 2009, Hwang et al. 2012)。只有少數例外如 Sutton (Sutton 1969)的測量結果為右側臉部軟組織厚度會稍厚於左側，而
Sahni(Sahni et al. 2008)的結果則相反。De Greef 也報告了左右臉部軟組織厚度不 對稱的情況，但差異皆小於 1 公釐或小於 6%，在顏面重建的角度來說並不重要 (De Greef et al. 2006)。所以相對於左右的對稱性，研究人員更願意花時間探討性 別、年齡、胖瘦等對臉部軟組織厚度的影響。
我們在測量左右臉軟組織厚度時，發現各測量點皆不具有顯著差異，與先前 研究吻合。本研究參考其他研究後，亦只測量單側(右側)軟組織厚度(De Greef et al. 2006, Hwang et al. 2012)。
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BMI 與軟組織厚度
解剖學上，臉部脂肪組織分布主要位於各脂肪區塊。脂肪最多的地方是顴脂 肪墊(malar fat pad)，而前額、唇部幾乎不存在脂肪組織(De Greef et al. 2009)。
Starbuck 和 Ward 認為胖瘦在眼睛、鼻子、耳朵周圍的組織影響，比在其他部位 來得小(Starbuck and Ward 2007)。本研究結果顯示這些測量點的軟組織厚度，在 BMI 小於 20 與 BMI 20 至 25 時雖然無顯著差異，但當 BMI 高於 25 後，軟組織 厚度則明顯變厚。
本研究結果以 ANOVA 分析所有測量點的軟組織厚度，結果顯示在不同 BMI 情況下，軟組織厚度皆具有顯著差異，這和 Codinha 的研究結果相同 (Codinha 2009)，所以正確套用受測者的 BMI 是非常重要的。顏面重建時，套用的 BMI 的數據不同，對顏面軟組織厚度影響極大，更影響顏面重建的成功率。Starbuck 和 Ward 藉由 Taylor (Taylor 2001) 發表的資料，利用瘦、普通、胖三種軟組織厚 度，重建同一頭顱骨的顏面，並以問卷方法調查人們這三種顏面的主觀印象。結 果發現不同胖瘦的確會影響人們主觀對個人的辨認，亦即，不同胖瘦的臉孔可能 會被認為是不同的人(Starbuck and Ward 2007)。除了可以藉由身上的衣著推斷死 者的胖瘦之外，Starbuck 和 Ward 建議對一未知頭骨重建多種不同胖瘦的臉孔，
可以提高成功辨識的機會(Starbuck and Ward 2007)。
性別與軟組織厚度
大多數研究皆顯示，男性在多數的測量點，其軟組織較厚，而女性則是在臉 頰處較厚。本研究結果顯示，除了顏面兩側的 Zygomatic arch，其軟組織厚度為 女性較厚之外，大部分的測量點皆為男性較厚，結果與許多學者先前報告一致 (Manhein et al. 2000, Stephan et al. 2005)。Sahni 等人曾嘗試利用 Supraglabella、
End of nasal、Midphiltrum、Mental eminence、Beneath chin、Vertex、Supraorbital (R)、Porion (R)、Supra M2 (L)等 9 個測量點區分男女性別，準確度達 83%(Sahni
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et al. 2008)，顯示這些測量點的厚度和性別的相關性較強。考量到本研究目的為 顏面重建，主要性別判定的方法為骨骼測量及 DNA 鑑定，我們並未作以軟組織 厚度推測性別的區別分析(Discriminant Analysis)。
年齡與軟組織厚度
顏面軟組織的厚度和年齡的變化有相關性，但影響程度以及位置卻不甚明確。
一般認為，過了 40 歲以後，隨著年齡增加許多軟組織會發生變化，除了皺紋生 成以外，例如眉毛下垂、眼瞼下垂、眼袋形成、嘴唇變薄、頰唇間皺摺加深，下 巴組織逐漸鬆弛等等(Albert et al. 2007)。
臉部老化使顏面變化的過程是一直是科學界熱烈討論的話題。除了臉部骨架 的改變，以及肌肉的鬆弛外，近年研究發現人的臉部脂肪是由十六個獨立脂肪區 塊(fat compartment)所組成，每個區塊由膜組織區隔開來，並且之間有清楚的界 線(Rohrich and Pessa 2007)，當臉部開始老化，每一個膜組織附近的脂肪有的會 增加，有的會減少。年輕人的脂肪在各分區之間的轉換，外觀看起來較為平滑，
但隨著老化，以及脂肪體積的萎縮，各脂肪分區之間的轉換的連續型會逐漸消逝，
使各分區越來越明顯(Gierloff et al. 2012)。臉部老化有兩種現象，一是脂肪區塊 體積的縮小，二是脂肪區塊的下移。老化使得表層和深部的脂肪組織萎縮，其中 最主要的改變是面中部的深部脂肪萎縮，這種改變使得臉頰中央支撐力減弱，表 面脂肪區塊因而下移，而有臉頰下垂的現象。臉頰下垂同時也向下牽引軟組織，
使下眼瞼向下位移，加上眼輪匝肌(Orbicularis oculi muscle)下方脂肪區塊的脂肪 體積流失，使得鼻淚溝(Nasojugal fold)隨著年齡增長而加深。現在學者認為，由 於臉部脂肪體積的萎縮不一致以及移位，是造成某些測量點會因為年齡增長而變 薄，而另一些測量點則會變厚的原因(Rohrich and Pessa 2007, Gierloff et al.
2012)。
本研究結果在 BMI 為 20-25 者，上唇部(Subnasal、Upper lip margin、
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Midphiltrum、Naso-labial ridge)有隨年齡而變薄的趨勢，De Greef 等人也有相同 結果(De Greef et al. 2009)，但本研究結果在不同年齡在 Mid masseter 厚度變化不 大，與 De Greef 等人研究之白種人會因年齡變薄的結果相異(De Greef et al. 2009)，
本研究結果還發現國人 Lateral glabella 隨年齡明顯變薄，而 Suborbital 隨年齡明 顯增厚，這顯示國人因年紀變化，而造成鼻淚溝加深的情形較為明顯。
齒顎顱顏形態與軟組織厚度
ANB 角對軟組織厚度的影響，雖然在 Scheffe 事後檢定所有測量點皆未 達顯著，但以 ANOVA 檢定 Subnasal 時，結果顯示不同 ANB 角下，厚度具 有顯著差異。Subnasal 表現隨著 ANB 角增加，軟組織厚度顯著變薄，與 Utsuno 等人研究結果相似(Utsuno et al. 2014)，另外，在 Midphiltrum、Supra canina、
Supra M2 等測量點，雖然未達顯著，但亦有隨著 ANB 角增加，軟組織厚度 逐漸變薄的趨勢。這結果暗示骨骼形態的確有影響軟組織厚度的可能，同時 也有許多研究利用骨骼來預測鼻子的形狀(Stephan et al. 2003)，這些結果都 顯示在進行顏面重建之前，仔細檢視骨骼形態的重要性。
推測死者的顏面軟組織厚度
本研究以性別、年齡、BMI、ANB 角對顏面軟組織作線性迴歸，各個測量 點有各自的迴歸式，帶入性別、年齡、BMI、ANB 角後，得到的軟組織厚度，
可做為顏面重建的參考，詳見表格 15。
由於 BMI 是影響顏面軟組織厚度最重要的因素，在無法確切得知死者生前 的資料的前提下，應該參考行政院衛生署調查的國人平均身體質量指數狀況，以 及死者衣物等推測出最適當的 BMI 值，並帶入多種可能 BMI 計算顏面軟組織厚 度，同時重建不同胖瘦的臉孔，作為提供指認的參考。
由行政院衛生署調查台灣在 2004 年至 2008 年間國人平均身體質量指數 (http://nahsit.nhri.org.tw/)，在男性方面，青年（19-30 歲）平均 BMI 為 22.93，壯
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年（31-44 歲）平均 BMI 為 24.87，中老年（45-64 歲）者 BMI 為 24.70，老年（≧
65 歲）BMI 為 24.05。在女性方面，青年（19-30 歲）平均 BMI 為 21.49，壯年
（31-44 歲）平均 BMI 為 22.39，中老年（45-64 歲）平均 BMI 為 24.49，老年（≧
65 歲）平均 BMI 為 25.17。
體重過重的情形會因為年齡增加而增加，統計結果發現，男性在 30 歲以後，
女性在 45 歲以後，BMI 有顯著升高的趨勢。男性方面，分別有 17%的青年、35.4%
的壯年、39%的中老年及 34.3%的老年人有過重（27≧身體質量指數≧24）的情 形，其中以中老年所佔的比例最高；女性在青年、壯年、中老年及老年的過重盛 行率分別則為 9.8%、12.1%、27.6%及 32%。
又男性於南部(BMI=24.52)以及山地地區(BMI=26.81)，女性於中部
(BMI=23.34)及山地地區(BMI=27.62)平均 BMI 皆較其他地區為高。值得注意的是，
不論男性或女性，均以山地地區過重及肥胖的情況最為嚴重，肥胖所佔的人口比 例較其他地區層高出許多。在顏面重建時應該考慮性別、年齡、地域的特殊性，
推測出最適當的 BMI 值。
但是平均 BMI 值畢竟無法代表單一個案。藉由死者衣物推測可能 BMI 也許 是一種接近真實的方法，但每個人喜好穿著的衣物寬鬆程度不一，又或是死者家 境貧困僅能撿不合身的衣物來穿著，總總因素皆說明了穿著於死者身上的衣物無 法準確代表其真實胖瘦程度，僅能做為一個參考。所以我們也認為使用多種可能 BMI 計算顏面軟組織厚度，並同時重建不同胖瘦的臉孔，仍是最佳選擇。
皮膚表面測量點以及骨骼測量點的相對位置關係
本研究利用 MRI 影像觀察，結果發現依照 Chin-lip fold 的定義所找到的皮膚 表面位置以及骨骼位置，在不同 ANB 角下，相對位置差異顯著(p=0.05)。這結果 不但暗示骨骼形態的確會影響顏面軟組織的測量，而且在皮膚定位骨骼上測量點 的測量軟組織厚度的方法(例如針刺法、超音波測量法等)，是否能夠準確定位，
並同時提供準確的軟組織厚度數據，也將受到挑戰。本研究利用 MRI 影像可以
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同時觀察到皮膚表面位置，以及骨骼位置的特性，證實了長期以來研究者對於骨 骼以及皮膚之間位置的疑慮(Wikinson 2010)，所以我們認為使用影像學方法(例如 MRI)，是較能夠正確定位骨骼上測量點位置的方式。
與其他各國研究的比較
為了能夠比較不同的研究數據，各個軟組織厚度的研究必須使用相同的位點 (Aulsebrook 2000)。由於各研究者使用的名稱有些許出入，本文參考了 Brown 對 各研究中異名同義的測量點的整理(Brown et al. 2004)，比較相同測量點在各國研 究的軟組織厚度。不過由於測量方法的不同以及對於測量點定義的理解不同，各 國研究只能進行較為粗略的比較。
本研究比較北方中國人(Dong et al. 2012)、華裔美國人(Chan et al. 2011)、白 種人(De Greef et al. 2006)、以及土耳其人(Sipahioglu et al. 2012)，結果列於表 19(依年齡分層，男性)，表 20(依年齡分層，女性)、表 21(依 BMI 分層，男性)、
表 22(依 BMI 分層，女性)。
我們發現，本研究在每一個測量點的軟組織厚度皆比白種人(De Greef et al.
2006)為厚，除了可能是種族不同上的差異，也有可能是測量方法的差異造成。
De Greef 等人所做白種人的研究是以超音波作為測量方法，而這種測量方法最被 詬病的地方，就是會擠壓到軟組織而造成低估軟組織厚度，若以 MRI 測量則沒 有這種疑慮。這可能也是造成 Chan 等人所做華裔美國人(Chan et al. 2011)的研究 (測量方法為超音波)，所以得到的結果會比 Dong 等人所做北方中國人(Dong et al.
2012) (測量方法為電腦斷層掃描)的研究，測得的軟組織厚度較薄的原因。而在 各研究中，以測量方法為 MRI 的土耳其人(Sipahioglu et al. 2012)顏面軟組織厚度 最厚。
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第二節 研究限制討論
本研究個案收集方法可能具有潛在性的偏差。本研究是收集臺大醫院進行健 康檢查(含 MRI)的個案，所以獲得年齡較低的個案數較少，並且在台大醫院健康 管理中心可知，作包含核磁共振影像檢查(MRI)的健康檢查，所費不貲(新台幣 75000 元以上)。故本文研究對象主要為經濟能力較高的族群，所幸目前並無社經 地位不同，而造成顏面部軟組織厚度不同之文獻報告。
雖然 MRI 有不會擠壓到軟組織的優點，且沒有輻射線的問題，又可以有永 久性記錄保存(Vander Pluym et al. 2007)。但 MRI 也有一些顯而易見的缺點，雖 然 MRI 在軟組織顯像良好，但 MRI 在骨骼顯影，尤其是含氣骨(Pneumatized bone) 的部分，遠不如 CT 清楚。同時假牙、補牙、齒列矯正器等都有可能造成 MRI 上的人工假像(圖 14)。另外由於 MRI 掃描費時數分鐘，任何移動都會造成不正 常的假像，除了病患自主的運動外，眼部及口部周圍不自主的肌肉運動也會造成 一定影響，造成影像模糊而無法測量，這些缺點增加了收集個案的困難度，幸好 MRI 經常在臨床使用，有為數眾多的個案可供篩選，可以彌補這方面的缺陷，
本次研究材料也已排除這些個案。
皮膚表面的測量點和骨骼上測量點的一致性與相關性也常常被質疑(Stephan and Simpson 2008)。本研究利用 MRI 影像觀察，結果也發現依照 Chin-lip fold 的 定義所找到的皮膚表面位置以及骨骼位置，在不同 ANB 角下，相對位置差異顯 著(p=0.05)，證實了長期以來研究者的疑慮。而這個問題涉及到以皮膚測量點為 標的的針刺法、超音波法，以及以骨骼測量點為標的的 X 光法、CT 法以及 MRI 法之間的差異性，值得往後研究者進一步研究以及解決。
但實際上各研究間誤差來源更為廣泛，除了測量誤差，以及不同研究方法的 誤差，不同研究在同一測量點所理解的測量位置有可能不同(Stephan and Simpson 2008)，甚至許多研究並沒有清楚解釋這些測量點的定義(Brown et al. 2004)，測 量點定義未統一以及定義描述不明確，是造成研究標準以及結果分歧的主要原因，
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進而影響到顏面重建的正確性。
Stephan 列舉了各研究報告中，同一測量點名稱但卻在不同位置測量，例如 Nasion 共有 6 種不同的測量位置。有些測量點定義實際上是指骨骼上的位置，但 因為測量方法的限制，研究者必須要在皮膚表面尋找，例如 Glabella、Nasion、
supracanine、Supra M2 等，同時他也列舉了許多其他定義模糊的測量點(Stephan and Simpson 2008)。從這些測量點所得到的數值，可以預見各研究者間將會有顯 著的差異。
綜觀其無法統一測量點的原因，除了單純以文字很難準確定位外，不同測量 方法的推出，不斷在挑戰測量點的定義，為此，Stephan 建議了由骨骼定位測量 點的定義以及由皮膚表面定位測量點的定義，並在測量點名稱上加註「’」做為 區隔，這樣做有助於測量點的標準化(Stephan and Simpson 2008)。
不同測量方法的推陳出新，如何使不同方法能夠定位在同一測量點，也是個 考驗。測量角度也是個問題，針刺法測量方式是垂直皮膚表面(Codinha 2009, de Almeida et al. 2013)，然而超音波傾向用垂直於骨骼表面 (De Greef et al. 2006)，
所以用不同方法測量同一測量點，結果也可能不同。
CT 與 MRI 法，除了垂直平面外還必須考慮不同切面(冠狀面、矢狀面、橫 軸面)的問題，各研究描述的測量方法卻顯得過於簡單，有些研究報告表示依據 垂直於骨骼表面測量，但並沒有清楚描述是在什麼切面下測量(Hwang et al. 2012)；
有些有附上切面影像，但並未標示測量結果是依據垂直於骨骼或是皮膚表面，
(Sahni et al. 2008, Panenkova et al. 2012)，少數則是直接測量平行 X-Y 軸上骨骼至 皮膚表面的距離(Sipahioglu et al. 2012)。甚至絕大部分的研究甚至沒有清楚描述 測量過程。Stephan 雖然對各測量點做了清楚的定義，也對各點測量的方向做了 清楚的說明(Stephan and Simpson 2008)，但有些測量點的定義過於複雜，不易於 供使用不同測量工具的研究者複製其測量方法，所以雖然 Brown (Brown et al.
2004)以及 Stephan (Stephan and Simpson 2008) 等人強調統一名詞並對測量點定
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義標準化的重要，但至今多數的研究對於各測量點名稱和定義仍有許多版本，測 量點的的選擇以及解釋也多是研究者主觀選擇以及認定，選用適合自己的測量點 定義測量。
故我們認為，除非各測量點的定位明確，測量角度相當，使用方法一致，否 則僅僅只有測量點的顏面軟組織厚度數據並不能完整呈現正確的資訊；相同的，
在實務上重建顏面的過程中也必須考慮到這些因素，在使用顏面軟組織厚度數據 時，必須找到相對應的原始測量資料(例如測量點定義、測量方位等等)，這樣所 得重建結果才能說是已經盡全力地重現待鑑定者的面貌了。
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第五章 結論與展望
顏面重建的方法是在頭骨上顏面軟部組織厚度貼附可塑性物質，而再現死者 容貌，故顏面軟組織厚度可說是決定面貌特徵的一個重要因素，因而掌握顏面軟 組織的厚度數據是製作顏面重建的基本依據之一。
然而不同族群的顏面軟組織厚度具有顯著的差異，國外已經有許多學者發表 不同族群的顏面軟組織厚度，但是我國仍缺乏相關數據，以至於顏面重建必須借 助國外族群的數據來完成，影響重建樣貌的準確性。
本篇是目前所知台灣唯一關於顏面軟組織厚度的研究，收集個案男性 135 人，
女性 134 人，初步建構台灣人各年齡層、性別及 BMI，在各測量點的平均顏面 軟組織厚度的資料庫，並建立迴歸式，以利從業法醫預測死者可能的顏面厚度。
對於顏面重建影響最大的因子是 BMI，在顏面重建之前必須盡可能收集死 者資訊，以利推斷其正確的 BMI，同時重建不同胖瘦的臉孔，可以提高人們指 認的機會。而骨骼形態則是除了性別、年齡、BMI 之外的潛在影響軟組織厚度 的因素之一。
在使用顏面軟組織的資料時，由於每個研究所使用的方法以及測量點定義的 不同，我們建議在使用顏面厚度數據時，最好能找到相對應的原始測量資料，才 能得到最正確的重建結果。
顏面重建除了應用軟組織厚度的資料外，還必須在顏面貼附上鼻子、耳朵、
頭髮等等，這些因素在辨識上皆占有一定的地位。相對於顏面軟組織厚度，台灣 人的五官和白種人的差異更大，預測顏面器官的方法，不宜直接套用白種人的研 究結果，這將是未來需要研究的一個方向。
未來我們希望能夠收集到更多年輕、且不同 BMI 值的男女性族群的顏面軟 組織厚度的資料，擴充我們資料庫的內容，強化我們研究結果的可信度，並且建 立顏面器官的數據資料，使顏面重建的資料庫更加完善，以期能實際應用於法醫 實務工作。
