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103 學年度高級中等學校特色招生職業類科甄選入學報名表
甄選學校 國中教育會考
准考證號碼
甄選科班 甄選證號碼
學校填寫，考生勿填 姓 名 性 別
□
男□
女身分證字號 出生年月日 年 月 日
縣/市 國中 畢業學校電話 ( ) 肆/畢業學校
□應屆畢業生：三年 班 □畢業生 □同等學力
黏貼二吋 半身脫帽 照片一張 (背面須註明姓名)
報名身分
□ 一般生
□ 身心障礙生(檢附證明文件)
□ 原住民(檢附證明文件)
□ 其他： (檢附證明文件)
收費標準
□ 低收入戶子女
(檢附「低收入戶證明文件影印本」及「戶 口名簿影印本」)
□ 直系血親尊親屬支領失業給付 (檢附「失業【再】認定、失業給付申請書 暨給付收據」或「再認定收執聯」及「戶 口名簿影印本」)
□ 中低收入戶
(檢附「中低收入戶證明文件影印本」及「戶 口名簿影印本」)
身分證正面影印本黏貼處
(請實貼)
身分證字號、出生年月日請影印清楚 註：無身分證者，亦可用健保 IC 卡或戶口名
簿影印本代替
監護人簽名 關係
住家電話 行動電話
通訊地址
□□□
(請寫郵遞區號) 註:
1. 本人已閱讀簡章內容，並同意遵守測驗簡章內之各項規定。
2. 本人向各招生單位報名時，即同意該主辦單位得向國立臺灣師範大學心理與教育測驗研究發展中 心申請使用本人資料及國中教育會考成績。
考生簽名 (考生須親自簽名)
