健康聲明書
鑒於嚴重特殊傳染性肺炎(COVID-19)疫情影響,參酌疾病管制署之防疫建議,並基於保護全體與 會者的身體生命安全,參與本次活動的人員均須配合填寫健康聲明書。透過健康聲明書所蒐集、處 理及利用之個人資料類別包含您的識別類個人資料(姓名)、聯絡電話、聯絡地址、社會活動及其他為 防疫所需之個人資料,除上述之防疫目的(下稱「蒐集目的」)外不另作其他用途。
您的個人資料,僅供經濟部國際貿易局(下稱「本局」)內部使用,於蒐集目的之必要合理範圍 內加以利用至蒐集目的消失為止。
依據個人資料保護法第3 條規定,您可向本局請求查詢或閱覽、製給複製本、補充或更正、停 止蒐集/處理/利用或刪除您的個人資料。.
任何人若拒絕健康聲明書填寫者,將無法參與本次說明會。如您於蒐集目的消失前要求本所停 止蒐集/處理/利用或刪除您的個人資料,亦同。
如您填寫並送交健康聲明書者,視為同意本局蒐集、處理及利用個人資料告知事項。
一、基本資料
1. 姓名: ______________________
2. 聯絡電話:____________________________________________
3. 聯絡地址:____________________________________________
4. 國籍: ______________________
二、過去14 天是否曾出國至其他境外地區?
□ 是 □ 否
若勾選「是」,其國家為 三、本人參與說明會前已確認未符合下列任一情況
1. 為嚴重特殊傳染性肺炎之疑似感染或確診個案。
2. 本人或本人之家庭成員(或密切接觸者),過去兩星期內曾接觸嚴重特殊傳染性肺炎之疑似感 染或確診個案者。
3. 目前正配合嚴重特殊傳染性肺炎居家隔離、居家檢疫或自主健康管理。
4. 已出現與嚴重特殊傳染性肺炎相關的症狀。
四、本人確認以上聲明均為屬實,並同意承擔因提供不實資訊而導致的相關法律責任。
簽名:_____________________ 日期:_______________