急性腦中風靜脈注射 rt-PA 評估單 日

急性腦中風靜脈注射 rt-PA 評估單

日 期: ____/____/___ 病歷號:_____________ 107/01 修訂 姓名:_______________ 性別: 男/女 年齡: ______

CC: ____________________________________________________________

最近確定無症狀/急性症狀發生時間:____/___/___，____時____分

到院時間:___/___/___，____時____分 神內醫師被呼叫時間: ____時____分 就醫方式:自行就醫/救護車/他人送醫/轉院 _____________

神內醫師視診時間:___/___/___，____時____分;已送檢血液：是/否 GCS: E___V ___ M___, BP ___/___mmHg,PR____/min, glucose: _____

過去病史: DM ____ , previous CVA ___<3m/>3m, Previous TIA___ date________

Surgery ___date________ , GI bleeding_____, Others:___________

NIHSS / 時間:

onset 打藥前 2 小時 24 小時

1a 意識度 0-3 1b 意識 問答 0-2 1c 意識 執行 0-2 2 眼球運動 0-2 3 視野 0-3 4.面部肌力 0-3 5a.左上肢 0-4 5b 右上肢 0-4 6a 左下肢 0-4 6b 右下肢 0-4 7 運動失調 0-2 8 感覺 0-2 9 語言功能 0-3 10 構音困難 0-2 11 忽略 0-2 總分

CT 開單時間：_______ ，Non-contrast CT 完成時間:_______ ，完成判讀時間:_______

CTA 完成時間:____時____分， Lab 完成時間:____時____分，Hemorrhage 有/無

建議治療時間:____時____分，同意治療時間:____時____分 ，藥物注射時間:____時____分 Result: 1.rt-PA: 總劑量/BW:_________mg/kg (_____mg/kg)

2.IA: ____時____分，Vs___________ finding: __________________________

3.未治療原因:_________________________

4.延遲給藥原因：_____________________________________________________

5.併發症:____________________________________________________________

6.ER mRS:________

急性中風靜脈注射 rt-PA 之收案及排除條件

收案條件（必須均為“是＂

排除條件（必須均為“否＂）

是 否

□ □ 先前有中風及糖尿病病史(3-4.5 小時者)

□ □ 過去曾有顱內出血病史。

□ □ 過去對本藥之主成份 Actilyse 或賦型劑過敏者。

□ □ 最近 3 個月內有中風病史。

□ □ 最近3個月內有嚴重性頭部創傷。

□ □ 最近 3 個月內發生過急性心肌梗塞。

□ □ 最近 21 天內曾有胃腸道或泌尿系統出血。

□ □ 最近 14 天內曾動過大手術或有嚴重創傷。

□ □ 過去 10 天內曾對無法壓制之部位施行血管穿刺（如鎖骨下靜脈或頸靜脈穿刺）。

□ □ 輸注本藥前，缺血性發作的時間已超過 3 小時或症狀發作時間不明。

□ □ 輸注本藥前，急性缺血性中風的症狀已迅速改善或症狀輕微（例如 NIHSS＜4 分，但視野缺損、語 言障礙除外）。

□ □ 臨床判斷為嚴重之中風（例如NIHSS＞25）。（NIHSS＞25分以上治療與否應由醫師審慎評估病患 整體狀況並與病患及家屬充份溝通後再作決定。）

□ □ 中風發作時併發癲癇（但若影像檢查能確定為缺血性中風則不在此限）。

□ □ 經治療仍然收縮壓＞185 mmHg。

□ □ 經治療仍然舒張壓＞110 mmHg。

□ □ 顱內腫瘤、動靜脈畸形或血管瘤。

□ □ 出血性視網膜病變，如糖尿病性（視覺障礙可能為出血性視網膜病變的指標）或其他出血性眼疾。

□ □ 細菌性心內膜炎，心包炎。

□ □ 有懷疑主動脈剝離之證據。

□ □ 嚴重肝病，包括肝衰竭、肝硬化、肝門脈高壓（食道靜脈曲張）及急性肝炎。

□ □ 急性胰臟炎。

□ □ 身體任何部位有活動性內出血。

□ □ 其他（例如在排除條件未提到但會增加出血危險的狀況，如活動性肺結核、洗腎患者、嚴重心衰 竭、身體太衰弱者、或其他）。

□ □ 中風發作前 48 小時內使用 heparin，目前病人活化部份凝血原時間（aPTT）之值過高。

□ □ 病人正接受口服抗凝血劑【(如warfarin )3-4.5小時者】或服用抗凝血劑且INR>1.7(3小時內者)

□ □ 病人正接受口服新型抗凝血劑(NOACS) ，或服用 Dibigatran 的病人接受 Antidotes 後，由臨床醫 師評估利益與風險

□ □ 血小板＜100,000 / mm3。

□ □ 血糖＜50mg/dl 或＞400mg/dl。（血糖>200mg/dl 即應非常小心）

□ □ 影像評估為嚴重之中風（電腦斷層大於1/3中大腦動脈灌流區之低密度變化，或中線偏移）。

其他治療與否應由醫師審慎評估病患整體狀況再作決定之情形(因風險增加，施打與否需與病患與 家屬做充分溝通)

是 否

□ □ 過去10天內分娩。

□ □ 控制不良之糖尿病。

是 否

□ □ 臨床懷疑是急性缺血性腦中風，中風時間明確在 3 小時內。

□ □ 腦部電腦斷層沒有顱內出血。

□ □ 年齡在 18 歲到 80 歲之間。（年齡在 18 歲以下或 80 歲以上治療與否，應由醫師審慎評估病患整 體狀況並與病患及家屬充份溝通後再作決定。）