標準化病人及標準化病人訓練師演出評量工具之開發

國 立 臺灣 大 學 醫 學 院 醫 學 教 育 暨 生 醫 倫 理 研 究 所

碩 士 論 文

Graduate Institute of Medical Education & Bioethics College of Medicine

National Taiwan University Master Thesis

標 準 化 病 人 及 標準化病人訓練師 演 出 評 量 工具之 開 發

Performance Assessment of Standardized Patients and Trainers

陳 德 全 Te-Chuan Chen

指 導 教 授 ： 朱 宗 信 教 授 Advisor： Tzong-Shinn Chu,Ph.D.

中 華 民 國 一 百 零 五 年 六 月

June 2016

目 錄

口試委員會審定書 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 3 誌 謝 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯4 中文摘要 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯5 英文摘要 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯6 第一章 緒論

第一節 台灣醫學教育背景回顧與改革 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯7 第二節 研究動機 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 8 第二章 文獻回顧與探討

第一節 標準化病人的起源與發展 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯11 第二節 國內標準化病人的起源與發展 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯13 第三節 標準化病人的評估 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯15 第四節 標準化病人訓練師的角色與重要性 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯17 第五節 由迷你臨床測驗得到的啟發⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯19 第三章 研究方法

第一節 研究目的與方法 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯20

第二節 研究架構與步驟 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯21

第四章 研究結果

第一節 標準化病人演出的核心能力與評估工具開發 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯32 第二節 標準化病人訓練師的核心能力與評估工具開發 ⋯⋯⋯⋯37

第五章 討論

第一節 標準化病人演出的核心能力與評估工具開發⋯⋯⋯⋯⋯⋯41 第二節 標準化病人訓練師的核心能力與評估工具開發 ⋯⋯⋯⋯43 第三節 質性分析探討：標準化病人訓練師小組演練評核表 ⋯⋯44 第四節 以成人學習理論探討標準化病人的學習 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯52 第五節 回 饋 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯53 第六節 研究限制 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯56 第六章 結論⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯57 參 考 文 獻 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯59 附 錄 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯62

誌謝

首先要感謝的是生我、養我、育我的父母，讓我能有好的家庭與環境得以無憂無 慮地學習成長。感謝我的兄姐，讓我能有好的榜樣效法學習。感謝我賢慧的太太 及可愛的兒女，總是能給我最大的後盾與安慰，讓我能夠無畏無懼地勇往直前。

感謝林孟志副院長、李建德副院長、所有前輩、長官及科內的同仁，給我全力的 支持與鼓勵，讓我嘗試開拓這個似乎有點熟悉卻也有點陌生的領域。特別感謝指 導 教 授 朱 宗 信 所長及蔡詩力醫師，無論在工作上及論文的計劃與撰寫上所給予 的建議與指導。當然也要謝謝所有同窗一起成長的同學，每次的上課與討論總是 能激出不同的火花。最後要感謝所有的師長，認真的規劃課程及嚴謹的治學態 度，讓我的視野得以加深加廣，更上一層樓。

因緣際會踏進醫學教育的領域，學校歷經兩個甲子的歲月，在這個「百年老店」

的古蹟中上課感覺很特別，在有形無形之中，醫學人文哲學素養在不知不覺當中 得以提升。希望能將所學投入運用在教學上，讓醫學教育落地生根、開枝散葉，

綻放出耀眼璀璨的花朵。

中文摘要

背景：客觀結構式臨床測驗（Objective Structured Clinical Examination, OSCE）之 目的在於評量有別於傳統筆試所無法測驗之面向。Mini-Clinical Examination

（Mini-CEX）則是一種廣為世界採用之醫學教育迷你臨床測驗評估量表。標準化 病人是 OSCE 的一大特色，然而目前評估的量表稍嫌複雜。

目的：我們想要探討及發展具有迷你臨床測驗概念又適合國內民情及醫學教育需 求的量表，可以針對標準化病人及標準化病人訓練師的訓練、評估及考核都能適 用的迷你評估表。

方法：我們主要使用焦點團體法提名因素項目，進一步討論命名、歸納或刪除項 目因子；預評之後會再進行項目分析，並以因素分析（Factor analysis）的主成分 分析法（Principal Component Analysis）釐清重要性，經過信度與效度的分析與探 討建立正式量表。正式量表再經過多次的施測，評定驗證量表的信度與效度。

結果：實際運用標準化病人評分量表來評估所有標準化病人的表現， Cronbach α 值為 0.982。標準化病人訓練師評分量表 Cronbach α 值則為 0.919。用 Pearson correlation 的方法檢定兩個量表所有評核項目兩兩之間彼此的相關性，都可以達 到統計學上 P<0.01 非常顯著的意義。用主成份法的方法來進行標準化病人迷你評 分量表各因素的因子分析所得到的各項因素重要性分析平均都在 0.9 以上。

結論：本研究發展一個以新思維創新卻簡易方便的評估量表來評核標準化病人之 訓練與演出，讓從事訓練標準化病人之標準化病人訓練師，無論是否有醫療背 景，均能輕易上手，方便標準化病人的訓練與評估。

英文摘要

Background:

Objective Structured Clinical Examination (OSCE) aims to test the medical students in the domains different from the traditional exams. Mini-Clinical Examination (Mini- CEX) is one popular and convenient tool to assess the medical clinical skills.

Standardized patients (SPs) are one characteristic of the OSCE but the current format is complicated to evaluate their performance.

Objective:

We wanted to develop simple and feasible tools to evaluate the performance of SPs and standardized patient trainer (SPT) for the purposes of training and assessment inspired by the convenience of mini-CEX.

Methods:

We developed and nominated the items of the scales by the focus group method and tested the reliability by Cronbach α and the validation by the factor analysis. All statistics were analyzed by SPSS 12.0 and defined the significance by P<0.05.

Result:

The Cronbach α of the scales to assess SPs and SPTs were 0.982 and 0.919. Both scales showed significant by Pearson correlation (P<0.01). The factor analysis showed good validity of the scale to check SPs by principle component method.

Conclusion:

We developed and demonstrated convenient and feasible tools to assess the SPs and

第一章 緒論

第一節 台灣醫學教育背景回顧與醫學教育之改革

臺灣醫療品質享譽全球，2005 年諾貝爾經濟學獎得主克魯曼（Paul Krugman）

曾撰寫題為《驕傲、偏見、保險》的文章，盛讚台灣全民健保堪稱世界典範[1]。

2012 年，英國《經濟學人》雜誌在評估《世界健康排行榜》時，綜合各項指標，

將台灣列為世界第 2 名，僅次於瑞典。美國國家地理頻道紀錄片《亞洲新視野：

台灣醫療奇蹟》介紹：台灣醫療技術在國際間早已享有盛名，全球前 200 大醫院 中，台灣就佔了 14 家，僅次於美國及德國，排名全球第三，也是亞洲第一名 [2]。近年來，包括國家地理頻道、紐約時報、時代雜誌及 CNN 等國際媒體專題 介紹臺灣醫療成就，The Richest 更將臺灣評比為國際第一名的醫療照護[3]。

要了解臺灣是如何成就醫療的國際美譽就必須先了解台灣的醫學發展史。台灣的 現代化醫學始於十九世紀後半教會宣教士及醫師。然而台灣的醫學教育發展則從 1897 年設立臺北病院醫學講習所開始，歷經各個時期，到了 1945 年才成為現今 之國立台灣大學醫學院[4]。台大醫學院之後引進杜克大學教育制度，參照固有之 教育制度，配合社會需要而有七年制醫學系的誕生。概分為基礎醫學課程及臨床 醫學教育，但為人詬病的是較不重視人文、行為及社會科學知識。畢業前的臨床 醫學實習階段的定位問題，最後一年醫學生實習時尚未具有醫師的身分，於執行 醫療工作時，其角色及任務定位不明確，容易引起糾紛和困擾。 還有畢業後的 醫學教育訓練時期過早分科及次專科化，造成一般醫學教育訓練不足及醫療人力 分配不均等問題。加上社會氛圍與價值觀的改變，使得內、外、婦、兒、急診等 重要科別五大皆空。種種問題在 SARS 時期爆發，乃至於加速促成醫學教育的改

革。包括從三個月、六個月、ㄧ年制到兩年制的畢業後的一般醫學教育訓練，再 搭配七年制改為六年制的醫學教育學制。醫學教育的改革還有一項非常重要的特 色，就是引進客觀結構式臨床技能測驗（Objective Structured Clinical Examination, OSCE），以客觀、有結構式的各種情境站別來評量學生的臨床技能，希望能彌 補筆試所無法評量的態度及技能。學生必須在傳統基礎醫學筆試之後，先通過國 家客觀結構式臨床技能測驗，才能參加第二階段臨床醫學筆試之後，方能頒給國 家所賦予的醫師執照。其中最具特色的便是必須使用到標準化病人，因為醫學面 對的是病人，標準化病人能夠讓學生直接在設計好的情境與教案之下與之互動。

雖然國內起步較晚，但是卻也引起醫學教育重大的衝擊與回響。

第二節 研究動機

傳統的臨床醫學教育中，只能用真實的病人，臨床老師剛好有什麼門診或住院的 病人，就成為教學的題材，學生就學看什麼樣的病及病人。缺點就在於真實的病 人的病況很難掌握，如果遇到緊急、複雜或敏感的情境，在教學及學習上往往會 造成很多的不便及困擾。事實上，有很多的疾病及病人的表現，即使教科書的文 字敘述的再怎麼詳細或老師再怎麼樣的解說都不會比學生親眼目睹病人的表現來 的印象深刻及強烈。這也就是為什麼當初在神經科的教學ㄧ砲而紅，因為神經科 的疾病及病人的表現，總是非常複雜而不易診斷。

客觀結構式臨床測驗是 1975 年蘇格蘭 Dundee University 醫學院 Professor Ronald Harden 等人提倡[5]，將醫學教育的方向從傳統醫療知識的傳授外，更著 重技能的訓練與態度的培養，藉由一連串經精心建構的考試站，依照不同考試目 標，精心設計內容和臨床情境，模擬臨床個案的問診情境，評量醫學生在接觸病

人時，是否已具備詢問病史、執行身體檢查、臨床技能操作、適切的診療行為與 專業的態度等，是一種以實作為基礎的評量工具，不但可以測試學生的臨床技 能，也是教導臨床技術時不可或缺的重要工具，並得以評估教學的成效，突破以 往生硬的大講堂授課與紙本筆試無法評量學生真正臨床能力之缺憾[6]；刺激學生 重視對臨床技術積極且正確的學習[7, 8]。醫學教育已逐漸從以前的以老師為中 心，轉變成為以學習者為中心，雙向互動的溝通方式。在以互動溝通為主的教育 活動中，如何回饋就成為老師必須具備的重要技巧與能力。師生之間有良好的雙 向溝通與建設性回饋，有助於瞭解彼此間教與學的優缺點，是教育成效提升的關 鍵之一[9]

。

近年來，台灣醫學教育有若干重要改革，於民國100年及101年舉行台灣全國醫學 院校聯合OSCE臨床技能測驗，建立國內OSCE標準設置，以邊緣族群（Borderline group）及迴歸（Regression）的方式訂定及格標準[10]，在民國101年正式將 OSCE列為應考資格之一[11]。民國102年舉行台灣第一屆國家醫師考試OSCE臨床 技能測驗，今年也正式邁入第四個年頭。在眾所周知的米勒學習金字塔理論，

OSCE的位階便在於希望學生在習得基本知識基礎後（Knowledge），能夠知其所 以然（Knows how），在老師面前能展現其所習得的能力（Shows how）。

OSCE 國家考試之目的在於評量有別於傳統筆試所無法測驗之態度、技能、溝通 等面向，而 OSCE 國家考試要成功便要有賴於硬體與軟體之建構。其中軟體的部 分包含相當重要的教案、藍圖、標準化病人及考官等，而標準化病人正是 OSCE 考試有別於傳統筆試的一大特色，換句話說，標準化病人是考題的一部分，臨床 情境需要藉由標準化病人來呈現，再由合格的考官來評量學生及格與否。標準化

病人演出的良窳將會決定考題的好壞。此外，訓練標準化病人的訓練師

（Standardized patient trainer/coach, SPT/SPC ）的專業與分工也是相當重要的課 題，如何訓練出專業的訓練師，讓他們能夠在短時間指導標準化病人進行劇本導 讀、進行肢體與非肢體語言的表達與演練，充滿自信的上場成功演出，也是整個 考試重要的關鍵。然而，國內標準化病人發展至今，通常是引用國外之評估表，

並沒有真正適合本地需求之評估量表。

Mini-Clinical Examination（Mini-CEX）[12] 是一種廣為世界採用之醫學教育迷你 臨床測驗評估量表。特色在於簡單、方便，於繁忙的臨床工作中，仍然可以有彈 性及空間讓臨床教師輕易施行臨床床邊教學及立即回饋，也可達到不錯的信度及 效度。迷你臨床測驗評估表給了我們一個很好的啟發和想法，因此，我們進行這 項研究的目的便在於探討標準化病人之核心能力並讓從事訓練標準化病人之標準 化病人訓練師，無論是否有醫療背景，均能輕易上手，發展一個以新思維創新卻 簡易方便的迷你評估量表來評核標準化病人之訓練與演出。

第二章 文獻回顧與探討

第一節 標準化病人的起源與發展

美國的內科學教父William Osler的名言：「研究醫學沒有書籍宛如航行於無航海 圖的大海；研究醫學沒有病人，則是根本沒有到海上」。Howard Barrows在1993 年發表一篇文章親自回顧標準化病人整個發展過程。一開始他把這些經過訓練的 人稱為Programmed patient [13]，也就是經過計劃訓練的病人，也有其他如病人指 導員（Patient instructor）， 病人教育家（Patient educator），職業病人

（Professional patient），代理病人（Surrogate patient）等不同的稱呼，之後普遍 稱為擬真病人或模擬病人（Simulated patient）。無論什麼稱呼，也就是讓經過 良好訓練的人表演病人，讓醫學生能夠在不傷害真實病人的權益的狀況之下，可 以練習看病及操作一些技能與互動技巧。

傳統的醫學教育中，只能用真實的病人。Howard Barrows在美國南加州大學擔任 神經科醫師時便苦思如何突破這樣的教學瓶頸。1963年，他為了評估醫學生在神 經科的學習成果，訓練藝術系的模特兒模擬真實病人的臨床病徵、肢體語言及焦 慮情等，以便醫學生與標準化病人問診之後，能夠客觀地評估醫學生的學習成 效。結果，意外地發現標準化病人除了能評估學生的知識之外，還能評估臨床技 能、醫療溝通、臨床思路等意想不到的評估結果。一開始於是他便繼續訓練更多 不同疾病的神經科標準化病人，持續推廣標準化病人的應用。事實上，一開始的 工作並不順利，即使1964年在國際著名醫學教育期刊 Medical education 發表了第 一篇關於標準化病人的著作，"The Programmed Patient: A Technique for Appraising

Student Performance in Clinical Neurology"[14]，仍然沒有太多的老師願意嘗試。

在當時的時代氛圍底下，這項創舉即使在今天看起來還是相當前衛的嘗試和教 法，引來很多的批評和議論，他仍然不畏反對的聲浪，持續分享與推廣這樣的教 學方法。因為他認為實際上的運作確實有效，提高了學生的學習動機，也得到學 生熱烈歡迎與回響[15]。

1970年代，他轉往加拿大 McMaster 大學繼續發展，也是Problem-based learning 課程發展的起源地，他覺得當地似乎有更好發展的氛圍。他也首創”Time in - time out”技巧，在病人表演當中，一旦學生發現問題，帶領的老師會暫時中斷病人的 演出（Time out）進行討論，這樣的技巧結合了標準化病人及小組教學的運用，

更促進了小組的討論與學習。

Robert Kretzschmar 1968 年在愛荷華大學（University of Iowa）因為受到Howard Barrow的啟發，在婦產科率先訓練模擬病人，當時稱為”Gynecology teaching associate (GTA)”，後來稱作”Professional patients”，使用他們自己的身體來訓練學 生並給予回饋，在婦產科的醫學教育史也是一個相當值得紀念的發展里程碑。同 樣在1970年代早期，有另外一位對OSCE做出卓越貢獻的小兒科醫師。Paula Stillman 在亞利桑那大學任教時，她首先採用模擬媽媽（Simulated mother）去訓 練學生溝通面談的技巧，她也首創採用檢核表（Checklist）來訓練標準化病人。

她的靈感來自於另外一位小兒科醫師 Ray Helfer，Helfer 的貢獻在於率先使用以 行為為基礎（Behavior-based）來評估回饋醫療面談過程，她所開發的亞利桑那臨 床醫療面談評估表（The Arizona Clinical Interviewing Rating Scale, ACIR or

Arozona Scale）就是第一個以行為為基礎，使用 Likert scale 來評估醫療面談技 巧的量表。

Paula Stillman 為了改善傳統醫學教育模式，以這樣的工具及策略來進行教學和評 估，也就是所謂的形成式評量（Formative assessment）。另一方面，Howard Barrows 奉行他的”Learn-medicine-as-you-will-practice-it”理念，將複雜的臨床推理 過程解構成一些基本的元素，成為以問題為導向學習方式（Problem-based

learning）的一種教學，同時能結合擬真醫學（Simulation），除教學之外，也能 進行總結式的評量（Summative assessment）。因此在這樣的時空背景與大家的努 力之下，到了後來 Geoff Norman 認為這些病人需要能夠重複一致的表演相同的 症狀及對醫學生做出相關一致的反應，而不能因不同的學生或場地而不同，必須 進行所謂的標準化 ( Standardization ) 的訓練，成為大家耳熟能詳的標準化病人

（Standardized patient），也才能讓大家心悅誠服的接受成為一種信度效度兼具的 教學評估工具。

第二節 國內標準化病人的起源與發展

Collins 及 Harden（2009）比較了真實病人及模擬病人（Simulated patient）的優 點及缺點[16]。模擬病人的優點包括可重覆表現一致的病徵（Consistency）、可 一再地接受同樣的病史詢問或身體檢查（Multiple examination）、情境及教案的 複雜度（Complexity）可依學生的程度而掌控調整、比較容易安排病人、複雜敏 感的情境如死亡或癌症，最重要的是經過良好訓練之後能夠提供學生及時建設性 的回饋。相對的諸多缺點如招募、訓練、組織相當耗時及花費人力，整個成本更 是驚人。此外，最為人詬病的是不可能模擬很多如心音、呼吸音、甲狀腺腫大等 真實病癥。再者，模擬病人即使訓練再好也不可能完全複製真實的病人，更不可 能取代真實的病人。他們還提出一個有趣的概念，水平軸為模擬病人的模擬程

度，垂直的縱軸為真實的病人的真實度。因此，每一個病人的情境的真實與模擬 程度可依學生不同的程度與教學需求而量身打造不同的教案提供學生學習與老師 教學之用。事實上，這也是我們傳統觀念中因材施教的概念呈現，完全以學生學 習與老師教學為導向，以達成學生學習目標為最高原則的終極教學。

所以所謂的標準化病人可以是由健康的人或曾生過病但已經康復的人依照撰寫好 的教案劇本，包含病人病史、身體病徵、檢驗報告、情緒、個性、肢體語言等，

藉由標準化病人訓練者的訓練，融入病人角色，並且真實地、可靠地、精確地、

重覆地運用於教學及評核活動之中，藉由教學或考試之後的標準化病人及評分 老師的回饋，考生可以充分了解自身的優點及缺點，在日後的學習中，不斷地改 進，避免在日後面對真實病人時，對病人或自己造成不必要的傷害。

國立台灣大學醫學院附設醫院自 2006 年 7 月起，開始招募非醫學背景的志工來 扮演標準化病人，至 2007 年 8 月中旬止，臺大醫院教學部標準化病人訓練班招 募了有熱誠及興趣的人士，完成訓練並實際參與各科部 OSCE 的劇情演出與訓 練。國內的標準化病人來源通常是志工、退休人員、自己或家人生過重病已痊癒 而感念回饋醫療團隊的人、演藝系學生、經過醫療團隊或標準化病人介紹或看到 標準化病人招募廣告而進入團隊。 透過不斷調整招募與訓練的方式，累積經 驗，建立制度性本土化的標準化病人訓練模式，更進一步於 2010 年 7 月協助成 立國內標準化病人協會，希望能為標準化病人的人力資源儲備作長遠準備 [17]。

台灣醫學教育學會也針對國內標準化病人的年齡規定介於二十歲到七十歲之間。

明確規範標準化病人包含守時、保密、用心學習、自我進修、主動發問、教案遵 從性、有效的回饋、出席繼續教育課程及拒絕不合理或危險的行為或要求等應盡 的權利與義務。

台灣各醫學院校及教學醫院近幾年來也因為國際醫學教育趨勢及政府的政策，陸 續引進並建立標準化病人人才庫做為醫學教育的訓練與評估工具。不論是 OSCE 或是以標準化病人當作教學的工具，因為起步已經較世界各國為慢，優點是可以 參考別人的做法，但同時也必須加緊腳步從事研究以了解相關的問題所在，提供 未來符合國內需求的修正與參考。

第三節 標準化病人的評估

標準化病人的評估最具代表性的應該是荷蘭 Maastricht 大學的 Lidewij A. Wind 等人鑑於標準化病人實施多年卻沒有評估標準化病人的工具，因此在2004年發表 標準化病人的評估表，Maastricht Assessment of Simulated Patients，簡稱

MaSP[18]。評估表主要是針對醫學生在接受會診諮詢面談溝通（Consultation）時 的表現來評分。分為真實性（Authenticity）及標準化病人對醫學生的回饋

（Feedback）兩部分。真實性（Authenticity）又可分為標準化病人表現真實可信

（Authentic）、標準化病人表現是否像是真實的病人等十個主要觀察評分的重 點，其中有幾個負向的觀察指標，如標準化病人是否不必要地扣留掌握資訊而不 讓學生知道或刻意去挑戰測試醫學生的能力等。標準化病人在會診諮詢後對醫學 生的回饋（Feedback）也分為十個包括標準化病人感受及是否給予建設性的回饋 等觀察評分重點。評分量尺分為完全認同、中等程度認同、中等程度不認同、完 全不認同及不適用五個選項。最後還有對標準化病人及標準化病人訓練師的總 評。評分表信度Cronbach α 值為：0.73。在綜合理論分析（Generalizability analysis）中發現，要達到綜合係數（Generalizability coefficient）：0.8 以上的 話，至少需要有十二份的評分表，也就是至少經過十二位觀察者評分。在實際運

用上，因為分為較多細項，評估時稍嫌複雜，需要經過良好的共識及訓練，方能 發揮其有效、可靠及可行性等最大效用。

標準化病人的評估另外一個代表性的評估表是荷蘭 Radboud 大學 Nijmegen 醫 學中心的 Shifra Bouter 等人在 2013 年發表的評估表，稱為 Nijmegen Evaluation of the Simulated Patient，簡稱 NESP [19]。與 MaSP 評估表不同的是 MaSP 評估表 主要是由標準化病人的觀點及角度出發，著重在標準化病人角色的扮演與對學生 的回饋。NESP評估表則更著重標準化病人與醫學生的溝通和互動技巧，回饋侷 限在與角色相關的醫學知識或彼此之間的關係。整個架構分為三個階段，第一個 階段為開發評估表評分項目（Instrument development），第二個階段為驗證階段

（Validation），最後一個階段為確認變因結果分析（Confirmatory analysis）。評 估表分為三部分，分別是角色扮演 ( role-play )，回饋過程及步驟 ( process of feedback ) 及回饋技巧運用（application of feedback rules）。在角色扮演 ( role- play )部分，包含對角色及訊息的掌握及演出等九項；在回饋過程及步驟 ( process of feedback ) 部分，包含是否主導會談過程及是否用正確有效的方式（a correct and effective way）參與整個會談過程等八項；在回饋技巧運用（application of feedback rules）上，包括標準化病人是否運用回饋技巧創造安全舒適的氣氛 ( safe atmosphere ) 並給予精確 ( concise ) 而且敘述性 ( descriptive ) 的回饋等八 項。評分量尺分為完全不認同到完全認同六個選項。不同的是 MaSP 評估表的是 沒有不適用這個選項。評分表信度Cronbach α 值在角色扮演 ( role-play )，回饋 過程及步驟 ( process of feedback ) 及回饋技巧運用（application of feedback rules）分別為：0.86、0.83 及 0.79。這個評估表著重在回饋過程、步驟及回饋技 巧實際運用上，因為分為更多細項，評估時也更複雜。在研究分析中發現，要達

到滿意到優良的信度的話，至少需要有八到二十份的評分表，也就是至少經過八 到二十位觀察者評分。經過反覆驗證，最後版本的評分表信度Cronbach α 值為 0.92。

因為在國外，相當重視標準化病人給予醫學生回饋這一個區塊。因此，評估表在 回饋這一個部分的評核項目也特別強調。國內目前在 OSCE 國家考試當中，標準 化病人主要還是以演出呈現考題為主，而且是總結式評量（Summative

assessment），所以因應國內需求，發展我們自己的評估表也就成為刻不容緩的 任務。

第四節 標準化病人訓練師的角色與重要性

在過去半個世紀以來，標準化病人被用來評估醫學生的態度和臨床技能。然而，

如何讓標準化病人的演出能夠達到標準並確保高效率及優良的品質。其中有很多 環節都非常重要，而且環環相扣。在眾多的細節當中，標準化病人訓練師擔任了 非常重要的角色。

在國外，標準化病人訓練師的來源相當多元，背景包括擔任過老師、軍人、馴狗 師或本身即為標準化病人等職業[20]。他們的重要性就在於用標準化的方法訓練 標準化病人能夠具有足夠基本的知識及技能去詮釋教案劇本病人的病癥及症狀，

神色表情、情緒及態度等，測驗醫學生如何去面對及應對這樣的情境。他們的責 任就在於訓練標準化病人及確保標準化病人演出的品質。標準化病人訓練師對新 的標準化病人的訓練計劃流程當中，一般會安排好幾次的會面機會，使用積木建 構式的教學方法（building blocks），每一次給新的標準化病人額外的教案病例資 訊，儘量會去避免一下子給與太多的教案病例相關訊息，這樣的過程通常會進行

約一個月，讓新的標準化病人能夠充分消化吸收。中間還會穿插個別的訓練

（individual training）及每次約二到十位標準化病人一起進行的小組團體訓練

（group training）。每一次課程花約二到三小時，會包括前次課程及教材的複 習。在一開始的課程簡介，就會被告知標準化病人主要工作內容包括長時間的工 作時數、多次的身體檢查，以及需要對於測驗的內容及細節保守秘密等。接下來 的課程會讓新進標準化病人學習教案病人背景生活資料、疾病的病癥、評核項目 的細項與相關資訊等。在這個階段，也會以錄影帶播放的方式讓他們了解大致的 狀況及演出的過程。最重要的是讓他們了解整個規則並將流程標準化。在這個階 段結束之前，會進行一個線上測驗，訓練師便會立即檢視測驗結果，與新進學員 一起討論並回饋。這些測驗結果會被歸類保存到個人的資料夾內，隨時能讓訓練 師或中心負責人回顧檢視。下一個階段的課程會以上一個階段的課程為基礎，讓 新進標準化病人學習很多次的角色扮演及練習，重點在如何做出正確的反應。將 他們演出的過程錄影，藉由錄影帶的回顧，希望評核表評核項目的細項正確率能 夠至少達到75%以上。接著由不同的訓練師接手，讓新進標準化病人能夠適應不 同的提問方式，避免拘泥習慣而限縮由單一標準化病人訓練師教導的方式。

在國內，標準化病人的來源本來就相當多元，背景也包括擔任過老師、軍人、志 工或家庭主婦等，而標準化病人訓練師大部分則是來自于本身即為標準化病人或 很多為臨床醫師或老師。重點仍然是希望能夠有專業的訓練人才能夠去訓練這些 充滿熱誠，想要以一己之力貢獻給醫學教育的人士。

第五節由迷你臨床測驗（Mini-CEX）得到的啟發

迷你臨床測驗

（

（American Board of Internal Medicine, ABIM）發展，用來評估住院醫師臨床技能 的一套兼具教學與評量的工具。 ABIM 於 2001 年依據 21 所美國醫院試辦之經 驗，重新修訂評量項目為七項：醫療面談、身體檢查、人道專業、臨床判斷、諮 詢建議、組織效能及整體評量。Mini-CEX 的評量項目與學習目標相符，信效度 已被證實，兼具量化與質性敘述的資料。由臨床教師對學員，約每 四個星期執行 一次 mini-CEX評估，由不同的臨床教師，實施多次的觀察評量，建立有效且可信 賴的評核標準並給予建設性的回饋[21]。可在例行的門診、急診或住院工作中同 步進行，每一次僅需花費二十到三十分鐘，可經由不同的主治醫師評量。特色在 於簡單、方便，於繁忙的臨床工作中，仍然可以有彈性及空間讓臨床教師輕易上 手，施行臨床床邊教學及立即回饋。由陳偉德等教授引進國內[22]，可在例行的 門診、急診或住院工作中同步進行，每一次僅需花費二十到三十分鐘，並經由不 同的主治醫師評量。這幾年施行推廣下來，普遍被大家接受，可行性極高，也有 不錯的信效度，提供臨床教學一個直接觀察及回饋的工具。

由於這個工具的可行性與高接受度，給了我們一個極佳的啟發與靈感，希望能夠 開發一個相對單純好用的評估工具，讓標準化病人訓練師能輕易上手，施行標準 化病人訓練、教學及立即回饋，讓標準化病人訓練既能達到一致性及正確性的標 準化，又隨時可用來作標準化病人訓練教學與評估的量表，更進一步發展對標準 化病人訓練師評估訓練教學的評量表。藉以建立國內對標準化病人及標準化病人 訓練師訓練的標準與制度。

第三章 研究方法

第一節 研究目的與方法

雖然標準化病人在國外已經發展半個世紀以上，但在國內發展則僅有短短數年，

尚在萌芽階段。因此，我們研究主要的關鍵角色及對象就是標準化病人及標準化 病人訓練師。我們研究主要的目的在於探討及發展如同迷你臨床測驗概念又適合 國內民情及醫學教育需求的量表，可以針對標準化病人及標準化病人訓練師的招 募、訓練、評估及考核都能適用的迷你評估表。

我們採行質性研究與量性研究並用，開發實務方便好用的量表，分析並論證其信 度及效度。焦點團體法是一個常用質性研究收集資料的方法，也是本研究一個主 要的研究方法。Krueger and Casey [23] 在2000年的著作中定義焦點團體法是一個 常用謹慎規劃的系列討論，用在一個舒適、包容的、無威脅性的情境進行一系列 的討論去瞭解人們對於一個特定的議題、產品或是服務項目的感受與意見。

焦點團體是指以研究為目的，選取某些符合特定條件的成員所組成的團體來進行 訪談。研究者以營造出自在的團體互動的氣氛，使參與團體的成員就研究者所欲 討論的議題，表達他們的經驗、看法或觀點。隨著研究性質的不同，每一個焦點 團體人數可彈性調整。一般而言，大約維持在 4 - 12 人之間。比較常見的是由 10 人組成一個團體。每一次團體訪談大約進行一個半小時至兩小時之間，並使 用錄音機來收集團體的對話資料。訪談結束後將訪談錄音轉錄成文本資料，以便 進行資料分析的工作。

評估表的開發，首先邀請對標準化病人及標準化病人訓練師訓練經驗豐富醫學中 心級教學醫院之醫師專家先成立專家小組，說明並討論研究的目標與架構，遂行

研究的流程與步驟。我們主要使用焦點團體法討論開發標準化病人及標準化病人 訓練師核心能力，提名因素項目，進一步討論命名、歸納或刪除項目因子；接 著進行預評，預評之後會再進行項目分析，並以因素分析（Factor analysis）的 主成分分析法（Principal Component Analysis）及垂直最大轉軸法（Varimax rotation）建構效度，經過信度與效度的分析與探討建立正式量表。正式量表再經 過多次的施測，評定驗證量表的信度與效度。所有資料統計使用 SPSS 12.0 版本 處理，計算Cronbach α 值做為信度檢定，數值以平均值±標準差來表示，以 t test 做比較，並以 P<0.05 定義為達到統計學上顯著的意義。

第二節研究架構與步驟

本研究主要分為三個部分（圖一）

第一部分：標準化病人演出的核心能力與評估工具開發 第二部分：標準化病人訓練師的核心能力與評估工具開發 第三部分：評核表之檢核

1. 標準化病人訓練師評標準化病人 2. 資深專家評標準化病人

3. 合格考官評標準化病人

4. 資深專家評標準化病人訓練師

5. 此部分分為三組，第一組為醫師專家組三人，第二組為醫師合格考官組六人，

第三組為標準化病人訓練師組 20 人。第一組及第三組看當天同步實況轉播評 分；我們另外請第二組六位合格醫師考官，請他們對同一標準化病人實際演出以

錄影帶進行評分，第一組加第二組總共九位老師當作對照組，由此三組評分老師 評分，接著由兩組兩組互相交叉驗證並深入探討。

圖一：研究架構

第一部分 標準化病人演出

評估工具開發

第二部分 標準化病人訓練師

評估工具開發

第三部分 評核表之檢核

第一部分：標準化病人演出的核心能力與評估工具開發 本部分研究分為五個步驟進行：（圖二）

圖二：標準化病人演出評估工具開發步驟

一、 第一步驟：開發評分量表 開發檢核評分項目

本研究利用焦點團體法，由資深專家老師及標準化病人分為五大組，每組 15-20 人，以自在的團體互動的氣氛，使參與團體的成員就標準化病人演出的議題，表 達他們的經驗、看法或觀點。每ㄧ大組再分為3-5人為ㄧ小組，先經由小組討論，

標準化病人演出 評核表 第一步驟 開發評分量表

第二步驟 試評評分量表

第三步驟 檢核信度 第四步驟

檢核效度 第五步驟

實際驗證

接著由小組輪流就標準化病人演出發表提名重要項目，提名項目不得重複，直到 沒有更新的項目為止，再經由大組討論歸納性質類似項目，由大組所有成員投 票，利用每個成員不同加權權重的票數投票，決定所有關鍵評分項目。

檢核評分表採用李克特九分量表（Likert scale1-9 points）），先用三分法把標準化 病人的演出大致先分為： “未達預期標準”、“符合預期標準”及“高於預期標準”，

如果有些評分項目不在此次評估之列，因此再加上”未評估”一欄。接著再將三個 大區塊細分為”未達預期標準（1-2-3）”、”符合預期標準（4-5-6）”、及“高於預 期標準（7-8-9）”。

二、 第二步驟：試評評分量表

此步驟邀請標準化病人於訓練課程之後，3-4 人為一小組進行演練，演出同一教 案及劇本。一人擔任標準化病人演出，一人擔任考生，由另一人擔任考官進行評 分，每次評估的演出由不同標準化病人擔任，再由考官試用評分量表評分。

三、 第三步驟：檢核評分量表信度

此步驟於標準化病人於訓練課程之中，安排同一人擔任標準化病人實際演出，由 所有資深標準化病人及標準化病人指導員擔任考官進行評分，試用量表評分。

四、 第四步驟：檢核評分量表效度

此步驟於醫學生於實際醫病溝通課程之中，由所有標準化病人訓練師擔任考官針 對指定之標準化病人實際演出進行評分，同時邀請三位醫師專家對同一標準化病 人實際演出進行評分當作對照組，檢覈迷你評分量表效度。我們另外邀請第二組

六位合格醫師考官，請他們對同一標準化病人實際演出以錄影帶進行評分，第一 組加第二組總共九位老師當作對照組，由此三組評分老師評分，接著由兩組兩組 互相交叉驗證並深入探討。

五、 第五步驟：實際驗證正式OSCE臨床測驗評分量表信度

本部分將實際驗證評分量表信度。也就是在不同國家考試認證考場中的正式 OSCE 臨床測驗中，由考官針對指定之標準化病人演出進行評分，實際用標準化 病人評分量表來評估所有標準化病人的表現。

第二部分：標準化病人訓練師的核心能力與評估工具開發

本部分研究分為三個步驟進行：（圖三）

圖三：標準化病人訓練師評估工具開發步驟 一、第一步驟：開發評分量表

1. 開發檢核評分項目

本研究再次運用焦點團體法，先由資深專家老師四人討論標準化病人訓練師 所應具有的核心能力，輪流表達個人的經驗、看法及觀點。由資深專家老師 輪流就標準化病人訓練師發表提名重要項目，提名項目不得重複，直到沒有 更新的項目為止，討論標準化病人訓練師所應具備之個人特質並運用企業管 理學領導統御所需具有之核心能力，以通俗白話之字眼歸納性質類似項目，

由所有成員投票，利用每個成員不同加權權重的票數投票，決定所有關鍵評 分項目。

2. 接著由資深標準化病人或擔任過標準化病人訓練師約20人，以3-5人為ㄧ小 組，先經由小組討論，接著由小組輪流就標準化病人訓練師核心能力發表提 開發量表

• 資深專家小組討論

• 資深標準化病人討論

團隊合作 與評估

• 團隊任務

檢核

• 資深專家檢核

• 分析

論歸納性質類似項目，由大組所有成員投票，利用每個成員不同加權權重的 票數投票，決定所有關鍵評分項目。

3. 最後由資深專家老師四人及資深標準化病人或擔任過標準化病人訓練師約20 人，一起討論標準化病人訓練師核心能力，歸納性質類似項目，由所有成員 投票，利用每個成員不同加權權重的票數投票，決定所有關鍵評分核心能力 項目。

4. 檢核評分表採用李克特九分量表（Likert scale1-9 points），先用三分法把標準 化病人的演出大致先分為： “未達預期標準”、“符合預期標準”及“高於預期 標準”，如果有些評分項目不在此次評估之列，因此再加上”未評估”一欄。接 著再將三個大區塊細分為”未達預期標準（1-2-3）”、”符合預期標準（4-5- 6）”、及“高於預期標準（7-8-9）”。

二、第二步驟：標準化病人訓練師的團隊合作與評估（圖四）

首先由主持人蔡詩力醫師實際帶領醫學生進行醫病溝通小組課程，由攝錄影 機設備直接將畫面同步實況轉播至講堂，示範課程帶領過程。

20位訓練師學員抽籤分為A~E五組，每組4~5人，每站10分鐘。

三站有任務，由三位醫師專家進行評分。

三位醫師專家在評分前進行評分共識。

• 三、第三步驟：資深專家評分檢核。

圖四：標準化病人訓練師的團隊合作與評估

任務一 建立共識 異中求同

任務二 擬定標準化病人小

組帶領技巧要點 任務三

如何成為好的標準 化病人訓練師

任務一：建立共識、異中求同（圖五）

 議題：標準化病人的演出酬勞應該依時計費

 進行方式：

1. 先兩人一組，一邊正方，一邊反方，正反各自討論此想法之優缺點。

2. 三分鐘後進行正反辯論，過程中應努力說服對方。

3. 評核把關重點：能找到最大共識為佳!

4. 五人的組，由評分老師加入成為三對三討論。

圖五：任務一進行流程

任務說明 2分鐘

正反方小組討論 3分鐘

辯論

總結回饋、換場 2分鐘

3分鐘

任務二：擬定出標準化病人小組帶領技巧要點（圖六）

 進行方式：

 由前述學員觀摩蔡詩力醫師實際帶領醫學生進行醫病溝通小組課程，由攝 錄影機設備直接將畫面轉播至講堂，示範課程帶領過程。

 由小組成員共同討論『蔡醫師帶領小組』之優缺點，歸納整理出『標準化 病人小組帶領技巧要點』

 評核把關重點：格式不拘，時間有限，條理分明者佳 !

圖六：任務二進行流程

任務說明 1分鐘

小組討論 6分鐘

總結回饋

換場 1分鐘

2分鐘

任務三：如何成為好的標準化病人訓練師?

困難何在?

如何排除? （圖七）

 進行方式：

 四人可用各種腦力激盪方式，歸納整理出條理分明的解答。

 評核把關重點：理想現實平衡，大我小我兼顧尤佳。

 把握時間

圖七：任務三進行流程

任務說明 1分鐘

小組討論 6分鐘

總結回饋

換場 1分鐘

2分鐘

第四章 研究結果

第一節 標準化病人演出的核心能力與評估工具開發

一、 第一步驟：開發評分量表(表1)

經由焦點團體法，討論歸納主要演出評分項目為準確性、專業配合度、互動 自然、專注力、不會操弄訊息及一致性。

（一）評分項目又可分為：

1. 準確性：準確性又必須細分為：

（1.1）言詞舉止、（1.2）情緒表達、（1.3） 表情。

2. 專業配合度：專業配合度又必須細分為：（2.1）熟悉且忠實呈現劇本、

（2.2） 演出時機與節奏。

3. 互動自然：符合角色的設定。

4. 專注力。

5. 不會操弄訊息。

6. 一致性：同一劇本表演≧2次時評分。

（二）評分量表表末加入「回饋與建議」:

分別回饋「表現良好項目」及「建議加強項目」。

二、 第二步驟：試評量表

此步驟由標準化病人3-4人為一小組進行演練，演出同一教案及劇本。一人擔 任標準化病人演出，一人擔任考生，由另一人擔任考官進行評分，每次評估

的演出由不同標準化病人擔任，再由考官試用迷你評分量表評分。此步驟總 共有35位標準化病人參與，原始及以標準化項目為主之Cronbach α 值分別 為：0.921 及 0.968 (表2)。

三、 第三步驟：檢核量表信度

此步驟於標準化病人於訓練課程之中，安排同一人擔任標準化病人實際演出，

由所有資深標準化病人及標準化病人指導員擔任考官進行評分，試用迷你量表 評分。總計有22位標準化病人及標準化病人指導員參與評分，原始及以標準化 項目為主之Cronbach α 值分別為： 0.827 及 0.848 (表2)。

四、 第四步驟：分組檢核評分量表信度及效度

此步驟於標準化病人於訓練課程之中，安排同一人擔任標準化病人實際演 出，由所有擔任考官者進行評分。此部分分為三組考官評分，第一組為醫師 專家組，第二組為合格考官組，第三組為標準化病人訓練師組。由此三組評 分老師評分，接著由兩組兩組互相交叉驗證並深入探討。此步驟總共有20位 標準化病人訓練師及九位醫師參與。三位醫師專家組原始及以標準化項目為 主之Cronbach α 值分別為：0.880 及 0.905；六位合格考官組原始及以標準化 項目為主之Cronbach α 值分別為：0.926 及 0.938；三位醫師專家組加上六位 合格考官組總共九位醫師評分原始及以標準化項目為主之Cronbach α 值分別 為：0.900 及 0.905；標準化病人訓練師組原始及以標準化項目為主之

Cronbach α 值分別為：0.950 及 0.952，三組考官總共29位考官評分加總原始 及以標準化項目為主之Cronbach α 值分別為：0.947 及 0.950 (表3)。

這三次的研究總計有77位標準化病人及9位醫師共86位參與者參加評分工作，

原始及以標準化項目為主之Cronbach α 平均值為：0.918 。在迷你評分量表 效度檢定上則由上述三組考官評分，由兩組兩組互相交叉驗證並深入探討。

上述三組考官針對標準化病人實際演出進行評分，第一組三位醫師專家評分 平均值為6.59±0.71，第二組六位合格考官組評分平均值為7.00±0.29，兩組評 分結果以t-test做比較，P值剛剛好是0.05，並沒有達到統計學上P<0.05顯著的 意義 (表4)。

首先比較第一組及第三組的評分。第一組三位醫師專家評分平均值為

6.59±0.71，第三組評分平均值為6.09±0.30，P值是0.03，達到統計學上顯著的 意義。在第一項準確性 : 言詞舉止(1.1)方面，P值是也達到統計學上顯著的 意義 (表5)。

接著比較第二組及第三組的評分。第二組評分平均值為7.00±0.29，第三組評 分平均值為6.09±0.30，P值達到統計學上顯著的意義。在第一項準確性：情緒 表達(1.2)及第六項一致性方面，P值是也達到統計學上顯著的意義(表6)。

我們把第一組及第二組總共九位考官加在一起，平均值為6.864±0.271，與第 三組標準化病人訓練師組做比較，評分平均值為6.09±0.30，P值達到統計學上 顯著的意義。在第二項專業配合度 : 演出時機與節奏（2.2）方面，P值也達 到統計學上顯著的意義（表7）。

我們用 Pearson correlation 的方法檢定評核表評核項目之間的相關性。所有評 核項目兩兩之間彼此的相關性都相當的優異，都可以達到統計學上 P<0.05 的 顯著意義，而且除了第一項準確性：言詞舉止（1.1）與第六項一致性之外，

其他評核項目之間的相關性甚至可以達到統計學上 P<0.01 非常顯著的意

義，，代表量表內各個評分項目之間都有非常好的相關性（表 8）。

我們用主成份法 （Principal component Method）及垂直最大轉軸法（Varimax rotation）的方法來進行各因素的因子分析(Factor analysis)。首先在共同性

（communality）的部分先進行各因子重要性萃取分析如表14。接著進行主成 份法來檢視解說總變異數及初始特徵值。我們以初始特徵值大於1的主成份法 1得到的初始特徵值6.793，可以解釋的累積變異數為75.48％（表9, 10）。我 們得到的取樣適切性量數（Kaiser-Meyer-Olkin, KMO）為 0.807 ；Bartlett 球形卡方檢定（Sphericity test） 顯示具有統計顯著性（表11），適合用主成 份因子分析法（Principal Component Factor analysis Method）來進行各項因素 分析。因此無論是試評或實際運用時，以主成份法1得到的各項因素重要性分 析前三項是第一項準確性的表情（1.3）、第一項準確性的情緒表達（1.2）及 第三項互動自然：符合角色的設定（3.0）（表12）。

五、 第五步驟：實際驗證正式OSCE臨床測驗評分量表信度

本部分將實際驗證評分量表信度。也就是在不同國家考試認證考場中的正式 OSCE 臨床測驗中，由考官針對指定之標準化病人演出進行評分，實際用標 準化病人評分量表來評估所有標準化病人的表現。我們在南部某醫學中心考 場收集了三次的 OSCE 臨床模擬測驗，有效樣本數為 51 份，原始及以標準 化項目為主之Cronbach α 值均為： 0.982 （表 13）。

我們用 Pearson correlation 的方法檢定評核表評核項目之間的相關性。所有評 核項目兩兩之間彼此的相關性也都相當的優異，都可以達到統計學上 P<0.01

非常顯著的意義（表 14 及附圖 1 至附圖 7）。

我們再次用主成份法（Principal component Method）的方法來進行各因素的因 子分析（Factor analysis）。首先在共同性（communality）的部分先進行各 因子重要性萃取分析如表 15。接著進行主成份法來檢視解說總變異數及初始 特徵值。我們以初始特徵值大於 1 的主成份法 1 得到的初始特徵值 7.890，可 以解釋的累積變異數為 87.69％（表 16）。我們得到的取樣適切性量數

（Kaiser-Meyer-Olkin, KMO）為 0. 910 ；Bartlett 球形卡方檢定（Sphericity test） 顯示具有統計顯著性（表 17），適合用主成份因子分析法（Principal Component Factor analysis Method）來進行各項因素分析。因此以主成份法 1 得到的各項因素重要性分析除了第五項 0.897 以外，其他八個細項都在 0.9 以 上。前三項依序分別是第一項準確性的表情（1.3）： 0.966、第一項準確性 的情緒表達（1.2）：0.954 及第三項互動自然：符合角色的設定（0.953）

（表 18）。

第二節 標準化病人訓練師的核心能力與評估工具開發

一、 本部分研究再次運用焦點團體法，先由資深專家老師四人討論標準化病人 訓練師所應具有的核心能力，輪流表達個人的經驗、看法及觀點，歸納 出以下幾個共識：

1. 一個好的標準化病人訓練師必須具備一個好的標準化病人的能力和條 件；也就是回歸第一部分研究—如何評估一個好的標準化病人的評估 工具。

2. 一個好的標準化病人訓練師必須具備溝通協調的能力。

3. 一個好的標準化病人訓練師必須具備公平公正的特質。

4. 一個好的標準化病人訓練師必須了解教學的原理及方法。

5. 一個好的標準化病人訓練師必須具備適時覺察不足以求助並詢問專 業的能力。

6. 一個好的標準化病人訓練師必須具備領導的才能。

二、 標準化病人訓練師的領導才能（Leadership）

關於標準化病人訓練師所必須具備的領導才能，經過專家的討論集思廣益 後，以管理學中常用觀念發展適合我們需要的模型（圖八）[24]，上半部 為自我的發展，下半部則為團體組織的發展。右半部為對組織及任務的關 注，左半部則為對個人及團隊成員的關注。自我的發展包括一般的知識、

技巧等基本能力及自我的領導統御能力。一般的知識、技巧等基本能力包 含溝通、時間掌握及團隊掌控等技巧。自我領導統御能力則包含自覺、動 機及情緒管理等技巧。關於組織的發展則需關注到團隊的每一個成員，激 勵並引發其動機，促使成員之間關係密切和諧；在組織任務端則需注意並

調整適應處理內在及外在的複雜性及多變性。專家們經過討論，覺得這個 管理學中常用的模型架構十分完整，但又擔心對於標準化病人及訓練師太 過複雜艱深；因此，將模型架構的內涵及精神內化設計到評核表的項目 中。

圖八：標準化病人訓練師所必須具備的領導才能〔24〕

三、 開發評分量表（表19）

第一步驟：經由焦點團體法，討論歸納主要演出評分項目為觀察力、溝通 能力、自我領導能力、情緒管理能力、關係建立與組織管理及團隊領導等 核心能力。

（一）評分項目及核心能力內涵又可分為：（圖九）

1. 觀察力：1.1 聆聽、1.2 覺察。

2. 溝通能力：2.1 同理心、2.2 回應、2.3 適時求助。

3. 自我領導能力：3.1 熱情、3.2 應變、3.3 判斷。

4. 情緒管理能力：4.1 自律、4.2 安撫、4.3 仁慈 5. 關係建立與組織管理：5.1 鼓勵、5.2 提升信心。

6. 團隊領導：凝聚共識。

（二）評分量表表末加入「回饋與建議」:

分別回饋「表現良好項目」及「建議加強項目」。

第二步驟：試評標準化病人訓練師評分量表

本研究最後總計有 20 位標準化病人訓練師及 3 位醫師專家共 23 位參與者 參加評分工作。

任務一，原始及以標準化項目為主之 Cronbach α 值分別為：0.365 及 0.327。

任務二，原始及以標準化項目為主之 Cronbach α 值分別為：0.704 及 0.832。

任務三，原始及以標準化項目為主之 Cronbach α 值分別為：0.891 及 0.890。

三個任務加總在一起分析，原始及以標準化項目為主之 Cronbach α 值分別 為：0.796 及 0.919（表 20）。

我們用Pearson correlation 的方法檢定評核表評核項目之間的相關性。所有評核 項目兩兩之間彼此的相關性也都相當的優異，都可以達到統計學上P<0.01非常 顯著的意義（表21）。

圖九：標準化病人訓練師所必須具備的核心能力

第五章 討論

第一節 標準化病人演出的核心能力與評估工具開發

一、信度探討

以第一次評分的結果來看(表 2)，項目刪除時之 Cronbach α 值都沒有比標準化 項目為主之 Cronbach α 高，因此應該不需要刪除任何一個項目。以第二次評分 的結果來看，Cronbach α 值在三次評分中是比較低的，如果項目刪除第六項 的”一致性：同一劇本表演≧2 次時評分”時之 Cronbach α 值比標準化項目為 主之 Cronbach α 稍微高一點，因此這一項可以考慮要刪除。以第三次評分的結 果來看，Cronbach α 值在三次評分中是比較低的，如果項目刪除第五項的” 不 會操弄訊息。”時之 Cronbach α 值比標準化項目為主之 Cronbach α 稍微高一 點，因此這一項可以考慮要刪除。如果三次評分加總的結果來看，Cronbach α 值在三次評分中是比較低的，如果項目刪除第六項的”一致性：同一劇本表演≧

2 次時評分”時之 Cronbach α 值比標準化項目為主之 Cronbach α 稍微高一 點，因此這一項可以考慮要刪除。

在實際教學運用上，我們保留所有項目在實際 OSCE 測驗時去驗證量表(表 4)。

以第一次評分的結果來看，如果項目刪除第五項的” 不會操弄訊息。”時之 Cronbach α 值比標準化項目為主之 Cronbach α 稍微高一點，因此這一項可以 考慮要刪除。以第二次評分的結果來看，項目刪除時之 Cronbach α 值都沒有比 標準化項目為主之 Cronbach α 高，因此應該不需要刪除任何一個項目。

以第三次評分的結果來看，項目刪除時之 Cronbach α 值都沒有比標準化項目為 主之 Cronbach α 高，因此應該不需要刪除任何一個項目。如果三次評分加總 的結果來看，項目刪除時之 Cronbach α 值都沒有比標準化項目為主之

Cronbach α 高，因此應該不需要刪除任何一個項目。

整體看來，Cronbach α 值都可以達到 0.8 以上，經過討論，因此應該不需要刪 除任何一個項目，所以保留了所有項目。

二、分組評分比較及探討

以三組評分的結果來看，三組各自分開來看都可以達到不錯的信度，可見三組內 部的均質性及共識都相當高。普遍看來，醫師擔任考官所評的分數，一般都比標 準化病人訓練師要高，這也是我們平常最常使用的方式。第一組及第二組醫師擔 任考官評分，P 值剛剛好是 0.05，雖然沒有達到統計學上 P<0.05 顯著的意義，

但是接近邊緣。原因可能是兩組考官因為並非同時評分，沒有事先做好共識。第 一組及第二組總共九位醫師考官加在一起，與第三組標準化病人訓練師組評分平 均值做比較，P 值達到統計學上顯著的意義。這也讓我們思考，即使是合格的考 官而沒有接受標準化病人訓練師的訓練，可能評的分數會較寬鬆，也給予比較高 的分數。相對而言，標準化病人訓練師經過訓練，對於各項要求也會更加嚴格和 仔細，因此打的分數較嚴格，分數也比較低。以本研究的結果來看，首先還是必 須在評分前達到共識。此外，無論是否有醫療背景，都應該把標準化病人訓練師 制度化，透過專業訓練，成為專業的標準化病人，才能讓 OSCE 測驗達到更為標 準化及客觀的精神。

在實際運用上，我們也在實際 OSCE 測驗時驗證量表的可靠性及實用性。

本評估量表當中並沒有放入整體評估（Global assessment）的考量在聚焦於標 準化病人之訓練與演出，更重視演出後對標準化病人之實際建設性回饋。

整體說來，本研究開發之評分量表在標準化病人實際演出之評分測試，可以達到 相當好的信度。至於效度方面，只要能夠事先達到良好的共識，讓評分標準一致 化，就能獲得不錯的效度。相信對於從事訓練標準化病人之標準化病人訓練師，

無論是否有醫療背景，以此簡易方便的評估量表來評核標準化病人之訓練與演 出，應該都能輕易上手。未來需要更大規模的測試、檢視與應用，對於標準化病 人實際演出之品質提升將能直接貢獻於醫學教育的改善。

第二節 標準化病人訓練師的核心能力與評估工具開發

雖然三位醫師專家在評分前曾進行評分共識。然而，由評分結果看來，任務一的 Cronbach α 值是相對較不理想的，任務二及任務三的 Cronbach α 值是相對較 理想的。究竟是因為評分老師個人的觀察評分或認知不同所致，也有可能是因為 任務議題的設定不適合做相關核心能力的評量。首先在議題的選定上「標準化病 人的演出酬勞應該依時計費」，要在短時間凝聚共識，本來就不太容易，加上又 要正反兩方辯論，在過程當中要去針對這麼多成員評分，確實有點匆促及困難。

當然還有可能是因為樣本數的問題造成統計的誤差。但是最終將三個任務放在一 起統計分析，讓樣本數能夠增加而得到理想較佳的信度。

我們也嘗試用標準化病人訓練師核心能力與對標準化病人各項給分的 Pearson 相 關分析看一下彼此關係的強弱。有趣的是結果發現標準化病人訓練師觀察力與標 準化病人評分項目的準確性：情緒表達（P : 0.037）、專注力（P : 0.047）及 一致性（P : 0.022）呈現有意義的相關。標準化病人訓練師的溝通能力與標準 化病人評分項目的準確性：表情（P : 0.003）呈現有意義的相關；標準化病人 訓練師的自我領導能力與標準化病人評分項目的互動自然：符合角色的設定

（P : 0.048）呈現有意義的相關；標準化病人訓練師的情緒管理能力與標準化 病人評分項目的準確性：情緒表達（P :0.010）及一致性（P : 0.005）呈現有 意義的相關；標準化病人訓練師的關係建立與組織管理與標準化病人評分項目的 互動自然：符合角色的設定（P : 0.044）呈現有意義的相關；標準化病人訓練 師的團隊領導似乎就沒有與任何標準化病人評分項目呈現有意義的相關。（表 22 及附圖 1-附圖 8）

第三節質性分析探討：標準化病人訓練師小組演練評核表

任務一：標準化病人的演出酬勞應該依時計費 一、 贊成依時計費

1. 公平正義：花比較多時間，本來就應得更多

2. 實務觀點（實效主義觀點）：如果都不分，領一樣出場費。可能時間長 的演出乏人問津，反而導致系統不穩定，影響學生受教權。

3. 團隊士氣：例如如果演出分配不公，可能標準化病人會有相對剝奪 感，反而影響團隊運作。

二、 反對依時計費

1. 標準化病人的初衷，本來就是有利於醫學教育，不應該只計較錢，錢 不應該是原來主要的目的，而是對於醫學教育的貢獻。

2. 依時計費反而導致標準化病人們會去爭取領比較多的，反而導致彼此 計較。如果不分時間大家都領一樣，且公平分配，大家走一樣規則，反而 可以避免這種問題。

3. 依時計費反而讓標準化病人變成很像是打工仔，失去本來的理想性。

4. 那是不是標準化病人還要依不同表現、年資計費以示公平，這樣是真 的公平嗎？

三、評論

標準化病人的出發點，本來就是對於醫學教育的貢獻。回顧標準化病人設 立之初，經費拮据，甚至沒有經費，很多投入的人是志工義務性質，沒有 支領費用。隨著政府政策導向，醫學院校及醫學中心等教學醫院陸續投入 人力、物力、財力等，方始讓標準化病人鐘點費或車馬補助費行情共識明 朗化。雖然不應該把錢擺在第一位，然而在現實上，仍發現了若干問題值 得討論和深思。因為目前各個醫院或考場所培養之標準化病人仍然是兼職 而以鐘點費或車馬補助費支薪為主，很難以全職的薪水聘雇足夠專業的標 準化病人。換句話說，目前大部分的標準化病人以志工、家庭主婦、退休

的時間能夠投入標準化病人的訓練和工作。如果標準化病人自己本身有正 職工作，勢必只能在週末及週日能夠投入標準化病人的訓練和工作，在平 常日，如果需要他們演出時，他們就只能請假，有些標準化病人私底下表 示確實有實際的困難，因為他們正職工作的假期有限，無法常常請假出席 標準化病人的訓練活動和工作。這也就是為什麼目前現有的標準化病人仍 以志工、家庭主婦、退休人員等非家庭主要經濟來源者為主。尋求改善的 方法，可能必須往專業全職的標準化病人來規劃，讓他們能夠在全職而沒 有經濟壓力之下，全心全意投入標準化病人的訓練和工作，回歸專業和專 職，也能確保演出的效率與品質。

任務二：擬定出標準化病人小組帶領技巧要點 討論及回饋重點

一、優點

1. 課前準備教材及架構：確立主題及學習目標 2. 營造氣氛：適時幽默感及親和力

3. 引導學生自我主動學習、蒐集資料、誘發學習動機 4. 透過小組討論，以問代答活潑生動的方式，了解學生想法 5. 關懷及鼓勵學生，掌握學生學習節奏

6. 學生透過實際演練，瞭解學生對問題的認知 7. 良好師生互動

8. 即時建設性的回饋 9. 總結

二、缺點

1. 時間控制不太理想 2. 學生不夠認真

3. 現場氣氛稍嫌吵雜，場面有點混亂 4. 自主發言太少。

三、標準化病人需具備的帶領技巧：

1. 劇本導讀：如何找關鍵字 2. 演出技巧

3. 根據評分表訓練 4. 關懷

6. 忠於劇本

四、帶領技巧應用

1. 實際帶領（診間演練時資深者帶領剛入門的標準化病人訓練師）

2. 多觀察，找出問題並條理化 3. 技巧傳承

五、評論

先確認學員或學生的程度及課程學習的目標，讓學生先認知，論述，確 認學習目標，透過實際演練來確認是否達成目標。如果學生較為主動則 引導其自我學習，如果學生較為被動則需刺激學習動機引導其學習。課 程進行當中需注意學習進度及節奏，協助達成學習目標。

任務三：如何成為好的標準化病人訓練師?

困難何在?

如何排除困難?

討論及回饋重點

一、 好的標準化病人訓練師需具備的內涵

1. 親和力：耐心、情緒安撫、熱忱、協助解決問題 2. 領導力：小組帶領、溝通協調，同時共同學習。

3. 責任感：執行力、參與力。

4. 專業：基本知識、核心能力、解答劇本的能力。

5. 同理心 6. 正向鼓勵回饋

7. 經驗豐富、樂於分享

8. 觀察力：標準化病人可因材施教。

二、可能面臨的困難及解決的方法

可能面臨的困難 解決方法 1 標準化病人年長社會經

驗豐富較固執

用同理心私下懇談，了解長者的個人背 景，可以突破心防，化解固執的個性，鼓 勵多參與課程，讓標準化病人有參與感。

2 標準化病人不守時又聯 絡不上時

標準化病人訓練師隨時替代演出

3 標準化病人太自我 標準化病人訓練師改變自己，觀察其他的 標準化病人，讓標準化病人反思。

4 1. 標準化病人進入狀況 2. 演出方式及整體一致 性

1. 示範演練 2. 暖身

3. 經驗分享，角色互換 4. 激勵達成演出

5 時間不能配合 多花時間接觸訓練課程及組員聯繫 6 演出方式整體一致性 激勵才能達成演出

（認知不及時，需暖身處理）

三、評論

綜合以上討論，標準化病人訓練師個人特質及能力須具備下列幾個面向：

（圖十）

人格特質：熱誠、守時、負責任、聆聽、態度、自信、反思 基本知識：疾病及病癥的了解

基本能力：演出技巧與原則

人際互動：同理心、溝通、表達、親和力、安全感 領導能力：耐心、觀察力、包容、協調、溝通

教學能力：劇本導讀、暖身、經驗傳承、因材施教、回饋、適時求助

圖十：標準化病人訓練師個人特質及能力

人格 特質 領導能力

基本知識

基本能力 人際互動

教學能力

如果以金字塔來建構的話，可以知道必須以基本權利與義務、基礎技能與知識、

自我領導能力及團隊領導能力為基礎；接著第二層重要的關鍵在於演出的技巧與 回饋、關係建立與組織管理及溝通技巧與情緒管理堆疊上來；第三層重要的核心 在於評核共識與演練及覺察求助的能力，因為畢竟如果是素人完全沒有醫療背景 的訓練師本身必須要帶領標準化病人又要能夠發現不足覺察問題時，必須適時求 助，才不會鑽牛角尖，演繹詮釋錯誤。整個建構起來，才能成就一位合格稱職的 標準化病人訓練師。（圖十一）

圖十一：標準化病人訓練師所必須具備的領導才能