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第二十七條附表
內部控制制度聲明書
謹代表○○○○（金融控股公司或銀行業名稱）聲明本公司/信用合 作社於○○年○○月○○日至○○年○○月○○日確實遵循「金融控股公 司及銀行業內部控制及稽核制度實施辦法」， 建立內部控制制度，實施 風險管理，由超然獨立之稽核部門執行查核，定期陳報董（理）事會及監 察人/審計委員會/監事(會)(銀行業應增列：，並確實遵循前開辦法第三 十八條第五款及第三十八條之一規定，與同業公會所定資訊安全自律規範) (兼營證券業務者，應增列：；兼營證券業務部分，確實依據「證券暨期 貨市場各服務事業建立內部控制制度處理準則」規定之內部控制制度有效 性之判斷項目，判斷內部控制制度之設計及執行是否有效)(兼營保險代理 人或保險經紀人業務者，應增列：；兼營保險代理人或保險經紀人業務部 分，確實依據「保險代理人公司保險經紀人公司內部控制稽核制度及招攬 處理制度實施辦法」規定之內部控制制度有效之判斷項目，判斷內部控制 制度之設計與執行是否有效)。經審慎評估，本年度各單位內部控制、法 規遵循情形(銀行業應增列：及資訊安全整體執行情形)，除附表所列事項 外，均能確實有效執行（兼營證券業務者或屬股票公開發行公司者，應增 列：
本聲明書將成為本公司年報及公開說明書之主要內容，並對外公開。
上述公開之內容如有虛偽、隱匿等不法情事，將涉及證券交易法第二十條、
第三十二條、第一百七十一條及第一百七十四條等之法律責任）。
謹致
金融監督管理委員會
聲明人
董（理）事長（主席） ： （簽章）
總經理： （簽章）
總稽核： （簽章）
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總機構法令遵循主管： （簽章）
(銀行業應增列：資訊安全長： （簽章）)
中 華 民 國 年 月 日
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內部控制制度應加強事項及改善計畫
（基準日： 年 月 日）
應 加 強 事 項 改 善 措 施 預 定 完 成 改 善 時 間
