附錄十 已報到錄取生放棄錄取聲明書
107 學年度科技校院四年制及專科學校二年制招收技藝技能優良學生甄審入學招生 已報到錄取生放棄錄取聲明書
考 生 姓 名 身分證統一編號
聯絡方式
通訊處
電話 行動電話
監 護 人
姓 名 聯絡電話（手機）
本人參加技優甄審入學錄取 貴校 （請填錄取系科 組、學程名稱），已於107年7月 日完成報到程序。現因個人因素，放棄錄取及入學資 格。本人已了解放棄錄取及入學資格後，不得再要求恢復原錄取及入學資格。
考生簽名：
監護人簽名：
中 華 民 國 107 年 7 月 日 註：各甄審學校聯絡電話及傳真號碼請參閱本簡章「附錄十三」。
………以下內容請考生不要填寫………
已報到錄取生放棄錄取聲明回覆表
已向甄審學校完成報到後又要放棄錄取報到之考生，須在107年7月 13日（星期五）12：00前，填寫本表後傳真至先前已報到學校，並 以電話確認已收到傳真，逾期不予受理。
回覆單位 回覆日期
承辦人 回覆方式
回覆內容
