蒐集個人資料告知及同意書

財團法人台灣省私立統一企業社會福利慈善事業基金會

急 難 救 助 申 請 書 編 號 ：　 　　　

申請人姓名 性別 申請日期 民國 102 年 月 日

申請人住址 電話:( ) 申請人電話

全戶收入情形 每月 元 是否接受其他性質救濟金 家

屬

姓 名 稱 謂 年 齡 職 業 業

姓 名 稱 謂 年 齡 職 業 業

( 請 推 薦 機 關 詳 述

)

急

救

實

況

附急難證明文件 份 推薦學校

公印

台南市 (區) 國中

提出申請金額 新台幣 8,000 元 學校主管 簽章 統

一社 福會 評審 會意 見

學校社會 工作人員

簽章

發給金額 新台幣8,000 元

發給日期 民國 102 年 月 日

收據號碼 備

註

1.扶養人數如超過六名請附浮頁。 5.急難證明文件包括申請書、機關急難證明、

2.急難實況務必詳細填寫主要考量因素。 低收入戶或清寒證明、戶籍謄本、機關函、

3.推薦學校及學校主管請蓋公印並正楷簽名。 不動產財產證明(非必要)。

4.其他有關事項如有疑問，歡迎電話查詢指教。 6.台南市、高雄市、屏東縣、嘉義縣市 電洽06-2536789 分機: 8326 陳幹事 國中、國小學校適用本表格。

財團法人台灣省私立統一企業社會福利慈善事業基金會 急難救助實施辦法

第一條

本辦法依據本會章程第七條規定辦理之。

第二條

凡中華民國國民，設籍台灣地區，為政府核定之中低收入戶等，平日奉公守法無不良 紀錄，生活限於困厄，亟待社會給予緊急救助者。經由各鄉鎮區公所或民眾服務社推 薦，得向本會申請急難補助。

第三條

台灣地區各鄉鎮區公所或直轄市區公所、社會局直屬直接福利服務據點或民眾服務社，

每月得向本會推薦最迫切需要緊急救助者一名（或一戶）。

推薦申請時需備急難證明文件。（指由台灣地區各鄉鎮區公所或直轄市區公所、社會局 直屬直接福利服務據點或民眾服務社、或有關公家機構核發之文件需詳細載明急難情 形）。前項文件由上述所述單位核轉本會，經本會整理後，提出評選委員會審查。

第四條

本會受理推薦申請文件，以寄出之郵戳為憑，每月 10 日、25 日前截止收件。

第五條

本會濟助社會急難公益事件，以接受迫切需要救助之緊急案件為主要對象

第六條

本會所設評選委員會每月底以前召開評選會議一次，審核上月之申請案件。

第七條

本會以每二星期為單位，每半個月評選會審核完峻後，由業務幹事將通過的申請文件 匯整後按等級寄發濟助金，。其核定救助對象與金額，均報董事會備案。

第八條

每一件最高濟助金額不得超過新台幣一萬五仟元，但本會對報界所刊載具有特殊意義 之案件，得提交評選委員會審核。(分急難程度以 8,000 元 10,000 元 15,000 元三 等級 )嘉義以南學校一律 8,000 元。

第九條

本會址位於台南市永康區中正路三○一號，統一企業社會福利慈善事業基金會。

如不詳細請洽 電話：（06）2536789 轉分機 8326 陳文三幹事 或 林望麟執行

幹事。

請上我們統一社福基金會網站 密碼: 6648 可以下載申請書(學校專用)

蒐集個人資料告知及同意書

☆：以下告知及同意事項，申請急難救助者於填寫各種資料前務 必詳閱，此外，若將本急難救助申請書(包括附件)填寫後以 任何方式遞送至本基金會，即視為已充分瞭解並同意以下相 關事項：

一、告知事項：

依據個人資料保護法等相關規定，明列以下告知事項：

1.蒐集個人資料單位：統一企業社會福利慈善事業基金會 2.蒐集之目的：公立與私立慈善機構之目標

3.個人資料之類別：包括個人資料中之識別類、特徵類、家庭 情形、社會情況、教育、醫療、婚姻、財稅或其他..等等（具體 項目則如申請書所列事項）。申請人將本申請書填寫後以任 何方式遞送至統一企業社會福利慈善事業基金會收擲時，均 視為申請者已同意提供本表資料予統一企業社會福利慈善事 業基金會於必要範圍內處理及利用；此外，申請者可決定是 否填寫本申請書所列相關欄位，若申請者不填寫相關欄位時，

統一企業社會福利慈善事業基金會則於審核時，擁有自行判 斷是否給予急難救助之權利。

4.個人資料利用期間：自統一企業社會福利慈善事業基金會收 擲本申請書之日起三年內。

5.個人資料利用地區：台灣本島、澎湖、金門、馬祖地區

6.個人資料利用對象及方式：由統一企業社會福利慈善事業基

金會於辦理急難救助相關業務、人員，所必要之方式利用此

個人資料。

7.申請者依個人資料保護法第三條規定得行使之權利及方式：

申請者於本人之身份獲確認後，得向統一企業社會福利慈善 事業基金會提出書面申請，以查詢、閱覽、製給複製本；或 補充/更正、請求停止蒐集、處理、利用或刪除本申請書內容之 一部份或全部。（註：查詢、閱覽、製給複製本時，將酌收必 要成本費）

二、申請者同意將本申請書提供之家庭及個人資料，無償並無條 件給統一企業社會福利慈善事業基金會於辦理急難救助業務 範圍內合理處理及利用。

三、保護申請者資料之安全措施：統一企業社會福利慈善事業基

金會將依據相關法令之規定及業已建構之完善措施，保障申

請人個人及家庭資料之安全。