強調以家庭為中心，孕產婦及新生兒的照顧
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(2) 醫護人員有關哺餵母乳迷思 過度強調乳房護理而不是早期餵食 沒有依嬰兒需求餵食 肝炎及新生兒黃膽不能餵母乳 餵母乳的嬰兒仍須補充水分 （陳昭惠等，，2001） 台灣母嬰照護不良點 WHO’s Women and Children’s Health Dept. Dr. Wagner評論 – 高C/S 比率35 ％（WHO 標準10-15 ％） – 催生引產比率過高63 ％（WHO 標準10 ％） – 100 ％ Episiotomies （WHO 標準10 ％）. 生命統計： 一、人口總數、人口密度 台灣地區的「人口總數」於民國90年時 是二千二百四十萬多人。 『人口密度』：為每平方公里619人，在世界上名列前茅。 二、粗出生率（crude birth rate） 指一年中每千名人口，活產嬰兒出生人數所佔之比率。 民89年時是13.76‰ 。 民90 年時是11.65‰ 。 台灣歷年出生人口數 民國86年 32萬6千 87年 27萬1千 88年 28萬3千 89年 30萬5千(該年為龍年） 90年 26萬 91年 24萬 92年 21萬 資料來源：衛生署國民健康局 三、自然增加率（nature increase rate） 人口的「粗出生率」減去「粗死亡率」的結果。 民國50年時為31.07 ‰ 民國89 年降至8.08 ‰ 民國90 年又降至5.94 ‰ 2.
(3) 四、一般生育率（fertility rate） 每一千名育齡婦女（15~44歲）中所生的活產人數。 民國四十年代約為200‰ 民國六十年代約為100‰ 民國七十年代約為89‰ 民國八十年代約為58‰ 民國八十九年時為48‰ 青少女生育率亞洲先進國家之冠 台灣15-19歲青少女生育率達12.95‰ （內政部，2002 ） 南韓僅2.8‰ 日本4‰ 新加坡8‰ ¡° 台灣小媽媽和老媽媽愈來愈多 § 外籍新娘日漸增加 五、孕產婦死亡率（maternal mortality rate） 指每十萬名活產中，於懷孕期間或懷孕終止後42天內死亡之婦女人數。 民國50年時403人死亡，死亡率高達95.89‰00 民國89 年時24 人死亡，死亡率7.86‰00 民國90 年時18 人死亡，死亡率6.91‰00 六、新生兒死亡率（neonatal death rate） 指每1000活產中，出生28天內的新生兒死亡人數。 民50年5664人死亡，死亡率高達13.84‰ 民89 年1038 人死亡，死亡率降至3.40‰ 民90 年865 人死亡，死亡率3.32‰ 七、周產死亡率（perinatal death rate） 指每1000生產中，超過500公克的胎兒死產數，及出生28天內新生兒死亡的 人數。 民國八十六年時是8.9 ‰ 家庭的定義 由兩個或以上的人因分享需要和情緒親密而結合在一起，他們均認同自己 是家庭的 一份子(Friedman, 1992)。 家庭發展階段與任務 • 新婚期（尚無子女） • 養育嬰兒期（老大出生後30個月間） • 養育學齡前兒童時期（老0大個月至6歲間） 3.
(4) • • • • •. 養育學齡兒童時期（老大6歲至小學畢業間） 養育青春期子女時期（老大小學畢業至20歲間） 孩子獨立發展時期（空巢期，老大離家至老么離家） 夫妻步入中年期 夫或妻屆退休期（老年期） 家庭型態 • 核心家庭：透過合法婚姻關係建立的小家庭，包含丈夫、妻子和未成年的子 女住在一起。 • 擴展家庭 • 單親家庭 • 二人的核心家庭 • 重組家庭 • 三代同堂的家庭 家族譜 家庭功能 費德曼(Friedman,1992)： • 情感功能 • 社會化 • 生殖社會地位延續 • 教育 • 經濟 • 健康照顧 • 宗教和娛樂 角色結構 • 提供者 • 娛樂的角色 • 兒童照顧者 • 家務角色 • 兒童社會化 • 維持家族關係角色 • 治療性角色 • 性角色 權力結構 傳統權威型 情況權威型 分享權威型 溝通型態 家庭中處理成員間衝突的方式有四種： 4.
(5) • • • •. 犧牲自己，同意別人 責難別人 與自己無關，漠不關心 容許自我的表達 溝通型態（續） 家庭決策方式有三種不同型態： • 磋商共識 • 讓步妥協 • 聽天由命 價值系統 是一種思想態度和信念 受家庭的文化習俗、宗教、社經地位、教育背景及社會價值觀念所影響。 家庭系統理論 和社區中社會福利系統、教育系統、政治系統、法律系統、傳播系統、健康照 顧系統及宗教系統互動。 次系統：配偶、親子、兄弟姊妹等。 有其獨特界限(Boundary)。 周產期家庭之調適 以不同家庭理論評估和應用，計畫出對家庭的護理，減低生產造成的壓力 和改變。. 5.
(6) Reproductive System Uterus Before pregnancy, the uterus is a small, semisolid, pear-shaped organ measuring approximately 7.5×2.5 cm and weighing about 60g End of pregnancy it measures about 28×24×21 cm and weighs approximately 1100g (2.5 lb) Estrogen influence Braxton Hicks contraction: irregular, painless contractions. Reproductive System Cervix Estrogen Mucous plug Goodell’s sign Chadwick’s sign Ovaries Corpus luteum continues to produce hormones until about weeks 6 to 8 Vagina Estrogen The acid pH (pH 3.5 to6.0) helps prevent bacterial infection but favors Reproductive System Breasts Estrogen & progesterone Increase in size and number Nipples become more erectile, and the areolas darken Colostrum The last trimester The first few days after childbirth Cardiovascular System . ↑ Blood volume ↑ Pulse 10-15/min at term BP lowest point during the 2nd trimester Supine hypotensive syndrome. 6.
(7) Cardiovascular System WBC 5000-10000 RBC ↑ 30% in women who receive iron supplementation Physiologic anemia of pregnancy Iron supplement Gastrointestinal System Nausea & vomiting 1st trimester : HCG ↑ ↑Gastric emptying & ↓ peristalsis Bloating & constipation complain Heartburn The emptying time of the gallbladder is prolonged Gallstone formation Urinary Tract Urinary frequency 1st & 3rd trimester Glomerular filtration rate (GFR) rises by as much as 50% beginning in the second trimester and remains elevated until birth Skin and Hair ↑ estrogen, progesterone, & α-melanocytic-stimulating hormone levels Pigmentaion: the areola, the nipples, the vulva, and the perianal area Striae, or stretch marks, are reddish, wavy streaks that may appear on the abdomen, thighs, buttocks , and breasts Musculoskeletal System Posture change ↑lordosis 脊柱前彎 (圖) Metabolism Weight Gain 25-35 lb (11.4-15.9 kg) Conception 4 Weeks 8 Weeks 12 Weeks 16 Weeks 20 Weeks 24 Weeks 7.
(8) 28 Weeks 32 Weeks 38 Weeks. 8.
(9) 產科護理學 賀姝霞 分娩的過程 分娩及其引發機制 雌性素的增加 黃體素的減少 催產素的刺激 前列腺素的增加 胎兒腎上腺皮質素的減少 其他理論 雌性素的增加 雌性素的上升會增加子宮肌層收縮，而黃體素則減弱子宮對收縮的反應 性，這兩者維持適當的平衡，才能使妊娠繼續 雌性素並不直接導致子宮肌層收縮；懷孕 34~35 週時，雌性素濃度升高， 使得雌性素在子宮肌層的接受體增加，促進前列腺素的合成，也增進催 產素的製造 黃體素的減少 在大部份哺乳類懷孕的研究中發現無論是用自然或是人為的方式使黃體 素減少，皆能導致分娩 在靈長類（含人類）的研究無法得到在引發分娩前，先有黃體素減少的 結果 催產素的刺激 催產素是一種腦下垂體後葉所釋放的荷爾蒙，其可刺激子宮的收縮 催產素對引發分娩沒有幫助，因為催產素在母體血液的濃度未在分娩前 或第一產程時增加 催產素對第二和第三產程才具意義，特別是第三產程，可促進產後子宮 的收縮以減少產後子宮出血的機會 前列腺素的增加 目前知道前列腺素對引發分娩支持的理論是不正確的 研究的發現顯示前羊水囊中的壁蛻膜是製造前羊水囊中前列腺素的部位， 而羊水中的前列腺素增加並不表示其就是引發分娩的主要角色 胎兒腎上腺皮質素的減少 在動物妊娠的研究中發現綿羊的胎兒腦部畸形，腦下垂體缺失或胎牛腎 上腺發育不全時會延緩分娩 在靈長類動物實驗中除去妊娠的胎猴而不移除胎盤，發現自發性娩出胎 盤的時間會延遲很久 人類發現無腦症的胎兒腎上腺非常小，足月時可能只有正常胎兒的 1/109.
(10) 1/20 的大小，腎上腺功能不全導致腎上腺皮質素分泌減少，而有過期分 娩的傾向 學者推論人類胎兒分娩延遲或分娩功能不良，導因於母體胎盤雌性素生 成減少，更甚於胎兒腎上腺皮質素減少 其他理論 子宮伸展排空論 子宮伸展到某限度時，導致前列腺素的合成及釋放，常見於多胞胎妊娠 及羊水過多的過度伸展 子宮內感染 分娩的重要因素 生產力 產道 產出物 精神層面 生產力－非隨意的子宮收縮 特性 從子宮與輸卵管交會處的節律點開始 子宮體上 2/3 屬於主動收縮 子宮體下 1/3 含子宮頸則屬被動型態 宮縮結束後，子宮下段愈變愈薄，可促進子宮頸改變，使胎兒有效通過 骨盆腔 生產力－宮縮週期 遞增期(Increment)：宮縮從宮底開始逐漸增強時 高峰期(Peak)：宮縮到達最強時 遞減期(Decrement)：宮縮強度逐漸減弱到放鬆時 頻率(Frequency)：一次宮縮的開始到下次宮縮的開始 持續時間(Duration)：每次宮縮的開始到結束 間隔(Interval)：一次宮縮的結束到下次宮縮的開始 強度(Intensity)：宮縮到達的最大力量 產 道 母體骨盆腔及子宮頸所組成 骨盆：從骼恥環緣的連線分為假骨盆及真骨盆 . 骨盆入口(Pelvic Inlet) 中骨盆腔(Midpelvis) 骨盆出口(Pelvic Outlet) 10.
(11) 橫徑 前後徑 後矢徑 恥骨徑 子宮頸：變薄及擴張 . 產道的重要概念 骨盆入口：橫徑大於前後徑 中骨盆腔：前後徑大於橫徑 骨盆出口：前後徑大於橫徑 變薄：子宮頸縮短，由原來 0 到完全變薄 100% 擴張：子宮頸打開，由原來約 0.5 到完全擴張 10 公分 產出物 產出物 . 胎兒 羊膜 胎盤. 精神層面 產婦的情緒、自信心、個人經驗、自我暗示、對生理變化的感受與調適能力 以及他人的正向回饋都會對產婦的精神層面產生影響 重要支持系統的態度，社會文化背景使產婦女對分娩有不同的行為反應， 也會有所影響 母體系統對分娩的反應－心臟血管系統 第一產程 心跳速率上升，周邊血管的阻力上升，血壓上升 子宮放鬆時心跳速率恢復至休息狀態平均 80~90 次／分 收縮壓平均上升 10~15mmHg，舒張壓平均上升 5~10mmHg，心輸出量增 加 10~20% 第二產程. 血壓收縮壓平均上升 30mmHg，舒張壓平均上升 25mmHg 心跳速率上升至 100 次／分，心輸出量增加 30~50% 第三產程：心輸出量增加，最高達生產前 80%，10 分鐘後會下降 20~25%，1 小時後再降低 20~25%，產後 24 小時內心輸出量仍高於分娩 前 母體系統對分娩的反應－呼吸系統 分娩時由於新陳代謝率增加、體能耗損及疼痛焦慮導致耗氧量增加，呼吸 . 11.
(12) 速率上升 第一產程早期耗氧量增加 40% 第二產程耗氧量更多增加了 100%，因呼吸速率加快，二氧化碳分壓可能 升高呈現為呼吸性酸中毒的情形 分娩時血中酸鹼值因呼吸型態及其他的生理變化而有所改變，但都屬於 生理性，一般第三產程時可恢復 母體系統對分娩的反應－腸胃系統 第一產程潛伏期 鼓勵產婦進食易消化食物，因生產過程體力耗損，產婦仍需熱量因應所 需 第一產程活動期 若無合併症可進食清流質食物 第一產程過度期 因劇烈宮縮易引起噁心、嘔吐 母體系統對分娩的反應 泌尿系統 腎絲球過濾率及腎血流均增加，某些產婦因新陳代謝與肌肉活動增加， 而呈現輕微蛋白尿。 膀胱脹滿的感覺降低 生產時可能導致膀胱黏膜受損或泌尿組織水腫，產後婦女可能會出現排 尿困難 血液系統 自然產最大失血量為 500c.c.，只要產婦的 Hb≧11gdl，Hct≧33%，WBC=14,000~16,000/mm3 凝血相關因子在孕期中會增加且持續到生產及分娩後 胎兒對分娩的反應 心臟血管系統 足月兒心跳約 120~160 次／分 胎兒靠絨毛間隙的氧氣供應 輕微血氧過少－HR 增加；中重度減少－HR 減緩 胎兒活動時，心跳會暫時性增加 若是臍帶受壓，血壓會上升，刺激胎兒頸動脈交接處的壓力器會引起血 壓及心輸出量的降低 . 神經系統 . 大腦與自主神經系統－調節胎兒心輸出量心跳速率及血壓 交感神經系統－子宮收縮造成胎兒輕度缺氧時會刺激胎兒心跳加速 副交感神經－胎頭受壓，刺激胎兒迷走神經使胎心率產生早期減速 12.
(13) 呼吸系統 . . 離預產期越近，胎兒肺液製造減少，肺組織間再吸收增加，在通過產道 時胎兒頭胸部會被壓迫，加速分娩時肺液的排出，因此新生兒一出生就 可以呼吸 剖腹產的胎兒因擠壓過程不如陰道產的胎兒明顯，上呼吸道體液的排出 情況較差，較容易有暫時性呼吸困難的情形. 排泄系統. 胎兒會製造尿液並排出，若排出胎便，則可能造成胎兒吸入胎便 在子宮內排出胎便的新生兒，其 Apgar scores 的分數較低、血液酸鹼值也 低，且罹病率及死亡率較高 血液及內分泌系統 胎盤循環可提供胎兒在子宮收縮時忍受血流暫停的需要 胎兒的血紅素更容易攜帶氧氣與釋放二氧化碳，本身的自衛機轉就是提 高血比容與血紅素 胎兒對壓力產生反應時，腎上腺分泌兒茶酚胺作用在其心臟血管系統， 增加心跳速率及血壓，刺激呼吸，加強體溫調節，並增加胎兒出生時的 代謝速率及營養物質的分解 分娩的預兆 腹輕感 骨盆不適或持續背痛 分泌物增加 體重減輕 腹瀉 精力充沛 子宮頸的改變 現血 破水 假性陣痛 . 正常分娩的機轉及階段 下降：胎兒先露部位通過母體真骨盆，下降會持續整個產程 固定：胎兒先露部位到達母體骨盆腔中的坐骨棘間徑，高度為 0 度 屈曲：胎頭的屈曲可使其以最小的前後徑通過骨盆 內轉：胎頭旋轉 45 到 90。使胎頭枕部位於母體骨盆前方 伸展：胎頭向前通過母體的恥骨聯合 外轉：胎頭為配合肩膀旋轉通過母體骨盆而復位 排出：胎兒肩膀與身體其他部位娩出 13.
(14) 分娩的階段－第一產程 子宮頸擴張與變薄，始於真陣痛開始至子宮頸完全擴張止 不論對初產婦或經產婦而言，都是經歷時間最久的。原則上經產婦所耗費 的時間都比初產婦短 平均初產婦的第一產程潛伏期持續約 8~9 小時；經產婦則平均較短約 5~6 小時 初產婦的活動期約為 5~6 小時；經產婦則約 2~3 小時 潛伏期 . 從真分娩開始到子宮頸開 3~4 公分 宮縮持續增加，頻率由 15~20 分鐘一次逐漸到 5~7 分鐘一次，持續時間 由 15~30 秒增加到 30~40 秒. 活動期. 產程進展快速，子宮頸由 4 公分開到 7 公分 胎兒下降至母體的中骨盆腔並開始內轉 宮縮明顯增加，由 5 分鐘一次到 2~3 分鐘一次，持續時間 30~40 秒增加 到 45~60 秒 過渡期 子宮頸由 8 公分擴張至 10 公分，宮縮頻率 1.52 分鐘一次，每次持續 60~90 秒，強度十分強烈 擴張所需時間初產婦平均 2 小時，不超過 3 小時，經產婦則通常不超過 1 小時 . 第二產程 為胎兒的排出期，子宮頸完全擴張到胎兒出生為止 宮縮約 2~3 分鐘一次，持續 60~90 秒，子宮頸完全擴張後的數分鐘到半 小時，子宮收縮頻率可能會降低或短暫停止 胎兒下降使先露部位壓迫直腸與骨盆底肌肉－產婦強烈便意感 陰道壓力大增，會陰部有極度的撕裂感，膨出情形愈明顯 直到胎兒下降至部份胎頭完全處於陰道口，不會隨著宮縮結束而退縮， 稱為著冠 會陰切開術：正中或中側兩種方式－保護會陰部以防裂傷 平均初產婦第二產程的歷時約 30~60 分鐘；經產婦則平均約為 15~30 分 鐘 第三產程 14.
(15) 從寶寶出生後到胎盤娩出為止 胎盤脫落的四個徵象. 子宮底變為球狀 子宮向上升至腹部 陰道外露出更多的臍帶 血液瞬間大量流出 胎盤剝離方式 希氏法(Schultze Mechanism) 、鄧氏法(Duncan Mechanism) . 第四產程 生理恢復，從胎盤排出後到產後的第 1~4 小時 持續有力的子宮收縮，觸診產婦肚臍附近會發現變硬的宮底；產後子宮 收縮無力可能會造成產後出血 產後陰道的排出物是紅惡露 許多產婦產後會有寒顫的情形 撕裂傷、會陰切開、組織水腫或血腫、與產後痛都可能造成不適，局部的 冰敷可減緩水腫或血腫的形成 產後痛是因子宮間歇收縮而造成的，常發生於哺乳婦、經產婦、子宮過度 伸展的產婦 促進家庭親子互動. 15.
(16) 產科護理學. 待產及分娩時的護理評估 產婦的評估 基本資料的收集及評估 建立溝通管道 過去孕產史 本次懷孕狀況 內外病史及家族史 一般健康狀況與目前情形 生產準備度 生理評估 生命徵象 測量體重 循環系統 神經系統 腸胃系統 生殖系統 泌尿系統 睡眠狀態 血液檢驗 尿液檢驗 產程評估 子宮收縮 陰道內診 胎膜狀態 會陰評估 產道出血評估 子宮收縮 正常分娩期間的宮縮評估原則 潛伏期：每小時評估一次 活動期：每 30 分鐘評估一次 過渡期：每 15 分鐘評估一次 第二產程：每 15 分鐘評估一次 觸診宮底的強度感受 輕度：可輕易在宮底壓出凹陷，感覺像是按壓臉頰 中度：不容易在宮底壓出凹陷，感覺像是按壓下巴 強度：很難以在宮底壓出凹陷，感覺像是按壓眉心 16.
(17) 應報告醫師的宮縮狀況 宮縮的持續時間超過 90 秒 宮縮的間隔時間少於 60 秒 子宮在間隔期間沒有完全放鬆 心理及行為評估 第一產程 潛伏期 緊張、焦慮、疼痛 活動期 由興奮逐漸轉為希望快點生產的不耐，顯得疲倦 疼痛漸趨強烈，要求給予藥物或其他疼痛緩解法 注意力在子宮收縮，社交性的談話會愈來愈少，顯得依賴 過渡期 產婦愈容易出現臉部扭曲、不自主呻吟、雙手抓握或身體亂動等難以控制 . 的行為 由於極度疲憊，產婦可能變得異常敏感，不容易控制自己 加強產婦自我控制感 心理與行為評估 第二產程 恐慌、失去控制，無法遵循醫護人員的指示 評估產婦的情緒反應，給予鼓勵加強正向回饋 第三產程 產婦通常會覺得無比輕鬆，對寶寶的出生感到有點無法置信或欣喜若狂 觀察產婦及支持者對新生兒的反應 第四產程 產婦及支持者會想知道新生兒的一切是否正常；但產婦或許會因為太過 於精疲力竭未顯出見新生兒的急切 促進新生兒與家庭互動的時期，觀察產婦及其家人對新生兒語言與非語 言的行為 胎兒的評估 產程評估 先露部位 高度 是以坐骨棘為高度 0 來評估胎兒先露部位在產道的高低位置，愈高於坐 骨棘，以負值表示，愈低於坐骨棘，則以正值表示 胎位 胎兒的評估 17.
(18) 胎心率評估 . 四段式觸診(Leopold's Maneuvers) 間歇性聽診 電子胎兒監測器(Electronic Fetal Monitoring；EFM). 胎心率的型態 胎心率基準線(FHR Baseline) 基準胎心率的異常情形 心搏過速(Tachycardia) 為胎心率基準線超過 160bpm 且持續 10 分鐘以上 當胎心率在 161~180bpm 左右時為輕微心搏過速 超過 180bpm 為嚴重心搏過速 心搏過速的導因 產婦的因素 發燒 脫水 感染 焦慮 甲狀腺機能亢進 使用抑制副交感神經的藥物 使用刺激交感神經的藥物 胎兒的因素 早產 缺氧（早期徵象） 感染 貧血 處理心搏過速的護理措施 測量產婦的體溫 評估產婦的預產期及有無脫水的現象 確認用藥情形與產婦胎兒的健康狀況 基準胎心率的異常情形 心搏過慢(Bradycardia) 胎心率基準線低於 120bpm 以下且持續 10 分鐘以上 胎心率基準線在 100~119bpm 左右為輕微心搏過慢 胎心率基準線在 80~99bpm 時為中度心搏過慢 胎心率基準線低於 80bpm 為重度心搏過慢 心搏過慢的導因 18.
(19) 產婦的因素 體溫過低 血壓過低 過度使用催產藥物 麻醉藥物使用不當 胎兒的因素 先天性心臟缺損 缺氧窘迫（晚期徵象） 臍帶長時間受壓 臍帶脫垂 嚴重貧血 心搏過慢的處理方法 當出現胎心率中度或重度心搏過慢的情況時，應協助醫師以其他方法確. 認胎兒狀況或執行緊急生產 胎心率變異性 包含短期變異性(short-term variability)與長期變異性(long-term variability) 短期變異性所反應的是心跳瞬間的變動，通常只有使用母體內的直接監. 測，才能精確測得短期變異性 短期變異性累積的結果使胎心率呈現波浪狀的上下起伏，即為長期變異 性 通常胎心率的變異性被視為胎兒健康的重要指標，產婦與胎兒活動以及 子宮收縮都可能使胎心率變異性增加，但只要胎心率基準線屬正常範圍， 變異性的增加是可以接受的 造成胎心率的變異性減少的導因 產婦的因素 使用麻醉止痛藥物 使用鎮靜安眠藥物 胎兒的因素 早產 缺氧 深度睡眠 先天腦、心或中樞神經系統畸形 胎心率週期性變化 胎心率加速是指胎兒心跳突然增加 15 bpm 以上，且持續超過 15 秒，但. 不超過 10 分鐘 引起胎心率加速最常見的導因為胎兒活動，正常胎兒在被刺激或喚醒時， 會有心跳加速的反應；臨床上可藉由陰道內診對胎兒施行胎兒頭皮刺激 19.
(20) . . 測試來確認胎兒的健康情形 胎兒頭皮刺激測試 執行時，胎兒必須是頭位下降到至少檢查者的手可觸及，且胎頭不易回 縮的狀態，接著以手指對胎兒頭皮進行刺激，一般正常胎兒的胎心率會 立即有加速反應 以震動發聲器來喚醒胎兒會引起胎心率加速 當胎兒為了補償子宮胎盤血液短時間灌流的不足，如子宮收縮或臍帶受 壓等情形，其也會以心跳加速來作為補償，這表示胎兒的健康狀況良好， 不需任何的介入措施，是對產婦保證胎兒健康的徵象. 胎心率減速(FHR Deceleration) 胎心率早期減速與子宮收縮同時，胎心率心跳下降的程度與子宮收縮的 . 強度如倒影般對稱，具有一致性 宮縮的高峰期即為胎心率的最低點，很少會低於 100~110 bpm 在宮縮結束之前或當時，胎心率會回到基準線 導因：胎兒頭部受壓迫 早期減速 特性 始於宮縮開始，活動期以後發生，尤其是已破水 宮縮的最高點－心跳變慢的最低點，在正常範圍 在宮縮結束時或之前心跳回到基準胎心率 隨宮縮重覆出現一致的圖形 臨床意義 胎頭受壓使顱內壓升高，導致腦血流下降因而刺激迷走神經 發生在產程初期，可能有胎頭骨盆比例不合的問題 介入措施 不需要介入性措施－除非在待產早期，或胎頭沒下降 基準胎心率改變的問題 繼續觀察胎心率的變化. 晚期減速(Late Deceleration) 胎心率晚期減速發生在子宮收縮的高峰期或之後，心跳減速的最低點常. 接近於子宮收縮結束時，會隨宮縮反覆出現，減速的程度很少低於胎心 率基準線 30~40bpm，要到子宮收縮完全結束之後，胎心率才會回到基準 線 導因 母親低血壓（如因仰臥平躺或硬膜外麻醉所致） 子宮過度收縮（如施打催產素或高張性子宮） 20.
(21) 胎盤功能不足（如過期妊娠、胎盤病變、胎盤早期剝離） 晚期減速 特性 晚期減速始於宮縮的最高點或之後幾秒 心跳減速的最低點發生於宮縮結束前後 宮縮完全結束後，心跳才回到基準胎心率 減速的過程應平緩漸進，且隨宮縮反覆出現一致的圖形 臨床意義 代表子宮胎盤灌流不足而導致細胞組織缺氧 有晚期減速而胎心率變異性仍存在，表尚未出現酸血症 若晚期減速伴隨著變異性消失時，則代表出現酸血症 心跳變慢的程度不代表胎兒受影響的嚴重程度 晚期減速 介入措施 . 協助產婦改採側臥，或是垂頭仰臥式，以抬高下肢來改善母親低血壓 減少或停用催產素，準備給予子宮鬆弛劑 以面罩給氧 8 ～12L/min 監測產婦的血壓與脈搏；若確定母親低血壓的問題，則可增加靜脈輸液 的灌注 協助醫師進行胎兒採血取樣分析或準備立即生產. 變異性減速 胎心率變異性減速的特徵是胎兒心跳減速的開始、持續時間及波形下降的. . 狀況，與宮縮沒有一定的關係；胎心率變異性減速通常超過 15 秒，但在 90 秒以內 導因 胎兒臍帶受壓（如因羊水流失、胎兒下降或臍帶打結所致） 臍帶太長或太短 臍帶脫垂 變異性減速 特性 起始點、持續時間及波形下降程度，與宮縮沒有一定的關係 常發生於破水的個案 臨床意義 胎兒反應臍帶血流阻斷而導致的血壓改變或氧合狀況改變，表示胎兒正 在進行生理性的調適 出現顯著的變異性減速；反覆出現變異性減速且在產程中每況愈下，或 併有心搏過速、心搏過慢、胎心率變異性消失等現象時，則要特別注意 21.
(22) 變異性減速 介入措施 . 協助產婦採取側臥姿或以膝胸臥位、搖高床尾的方式減輕先露部位對臍 帶的壓迫 進行陰道內診以確認是否有臍帶脫垂 減少或停用催產素，準備給予子宮鬆弛劑 以面罩給氧 8 ～12L/min 協助醫師進行胎兒採血取樣分析、羊膜腔內輸液或準備立即生產. 胎心率監測的結果處置 保證型胎心率 胎心率基準線維持上限為 160 bpm，下限為 110-120 bpm 且有適當變異性 胎兒活動或受刺激時，胎心率會加速至少 15 bpm 並超過 15 秒，沒有晚 . 期或明顯變異性減速 表示胎兒健康，處於氧合充足的狀況，可忍受產程的壓力 非保證型胎心率 包含心搏過速；心搏過慢；胎心率變異性減少或消失；胎心率晚期減速； 明顯胎心率變異性減速；子宮收縮異常 先評估胎心率型態、生命徵象以及陰道內診以找出導因， 先暫停催產素；調整產婦姿勢；改善胎盤灌流增加；給予氧氣；如果情 況嚴重，準備緊急生產 其他胎兒評估的方法. 22.
(23) 待產及分娩時的護理 產婦的入院常規 入院常規護理 – 常見的護理措施 • 留檢體 • 靜脈輸液 • 會陰部的皮膚準備－剃薙(Shaving) • 灌腸 入院待產時－灌腸 優點 – 可刺激子宮收縮，有利於產程進展 – 排空腸道以增加胎兒通過產道的空間 – 避免產婦因害怕排出糞便造成困窘而不敢用力 避免施行灌腸情況 – 陰道出血 – 胎兒窘迫 – 產程進展快速或接近第二產程 – 有安胎需要者 – 產婦已破水，但胎兒先露部未固定 產婦的入院常規 護理診斷及目標 – 焦慮／與進入產程有關 – 疼痛／與進入產程有關 – 健康維護能力改變／與處於分娩期有關 護理目標 – 此時主要的護理重點是給予產婦所需要的衛教內容及情緒支持，降低其 不安的感受，並鼓勵產婦學習促進舒適、緩解疼痛以及自我照顧的方法 . – – – . –. 護理措施 護理人員應向產婦及陪伴者介紹自己與相關醫護人員，簡述分娩可能經 歷的流程與周圍環境，確認產婦是否備妥產後物品 護理人員依評估的結果教導產婦產程中促進舒適的方法，並鼓勵他們放 輕鬆，可開始嘗試自行操作練習 分娩早期的陣痛程度常是可以忍受的，故應儘量保持愉快的心情，可吃 些清淡的飲食，可下床與陪伴者一起活動 護理評值 產婦及其陪伴者是否已得知其欲了解的相關訊息 23.
(24) 陪伴者對產程的支持程度 – 產婦能否運用簡單的技巧來自我照顧，維持舒適並攝取足夠的熱量及水 份 第一產程的護理過程 護理評估－產婦的生理與產程狀況 – 生命徵象 – 排泄狀況 – 子宮收縮 – 宮頸變化 – 胎膜狀態 第一產程的護理過程 護理評估－胎兒的狀態 – 胎兒先露部位、高度及胎位 – 胎心率(FHR) 第一產程的護理過程 護理評估－產婦及陪伴者的行為反應 – 潛伏期 – 活動期 – 過渡期 第一產程的護理過程 護理診斷 – 焦慮／與對分娩的不確定感及威脅感有關 – 個人因應能力失調／與恐懼、失控感有關 – 疼痛／與宮縮不適有關 – 感覺及知覺改變／與疼痛、疲憊、或使用止痛劑有關 – 營養狀況改變，少於身體所需／與待產期間進食不足有關 – 體液容積缺失／與飲水量減少或噁心、嘔吐有關 – 排尿型態改變／與先露部位的壓迫或麻醉有關 護理目標 – 減少焦慮；使其能運用有效的調適方法增進自我控制；能以適當的方法 緩解疼痛、促進舒適；並減少感覺的過度負荷；能維持足夠的熱量並保持 攝入輸出的平衡 第一產程的護理過程 護理措施 – 給予支持，促進有效調適 – 促進舒適並緩解疼痛 – 減輕感覺的過度負荷 – 維持足夠的熱量和攝入輸出的平衡 –. 24.
(25) 護理評值 – 潛伏期－產婦學習促進舒適與減輕不適的技巧 – 活動期－評值產婦對於緩解疼痛措施的反應，及調適方法 – 過渡期－適時引導產婦，並隨時注意是否進入第二產程 . 第二產程之護理過程 護理評估 – 產婦及胎兒的狀況 – 產婦向下用力的成效 – 產婦及陪伴者的調適行為及情緒反應 護理診斷 – 疼痛／與胎兒下降及會陰部擴張有關 – 疲憊／與待產睡眠不足及向下用力有關 – 恐懼／與疼痛及不自主的用力感有關 – 個人因應能力失調／與害怕失控有關 護理目標 – 維護產婦與胎兒的安全並緩解不適 – 增進產婦控制力 – 使用適當向下用力的產出技巧 第二產程之護理過程 護理措施 – 緩解不適並維護產婦與胎兒的安全 – 增進產婦控制力 – 產婦使用適當向下用力的產出技巧 護理評值 – 評估產婦及胎兒的情形，監測潛在的合併症，並執行適當的護理措施 – 通常初產婦所需的時間較久，因此要特別注意其舒適的維持、膀胱的排空 宮縮間的休息及用力的方法 – 在過程中評值產婦及陪伴者的行為反應與調適能力，並給予他們情緒上 的支持及鼓勵 第三產程之護理過程 護理評估 – 產婦的生理狀況 • 生命徵象與一般狀況 • 子宮收縮與出血量 – 家庭成員對新生兒的反應 25.
(26) 護理診斷 – 潛在危險性感染，與產道的損傷有關 – 潛在危險性體液容積缺失，與產後出血有關 – 潛在危險性親職功能改變，與依附關係未建立好有關 護理目標 – 增進產婦的生理恢復 – 促進早期親子關係 第三產程之護理過程 護理措施 – 增進產婦的生理恢復 – 促進早期親子關係 護理評值 – 確認產婦生命徵象的穩定 – 評值胎盤剝離的完整性、宮縮的狀況、出血的情形 – 早期親子關係的建立與互動 . 第四產程之護理過程 護理評估 – 生命徵象 – 子宮狀況 – 產道出血 – 會陰 – 膀胱 護理診斷 – 疼痛／與子宮收縮、產道會陰傷口有關 – 疲憊／與長時間待產及分娩有關 – 排尿型態改變／與生產有關 護理目標 – 增進產婦生理狀況的恢復與穩定 第四產程之護理過程 護理措施 增進產婦生理狀況的恢復與穩定 – 定時測量生命徵象 – 緩解會陰部不適症狀 護理評值 – 生命徵象、子宮狀況、陰道出血、會陰傷口及膀胱脹尿等生理狀況 產科的止痛及麻醉 26.
(27) 產痛的神經支配情形及傳導機制. –. 第一產程的感覺神經是經由第 10~12 胸椎及第 1 腰椎神經(T10~L1) 接受 體，將痛覺傳遞至中樞 – 第二產程的痛覺神經下降至第 2~4 薦椎神經(S2~4) ，傳遞陰道和會陰受 到牽扯的疼痛 – 陣痛以第一產程的後期，在肚臍以下腹部最為疼痛 – 第二產程的痛覺會傳到會陰及肛門處，且伴有便意 – 阻斷第一產程的痛覺神經傳遞，及持續低劑量用藥至第二、三及四產程， 再配合醫護人員指導下用力，則能達到更好的止痛效果 產科的止痛及麻醉 生產中藥物性疼痛緩解法 自然生產 – 區域性神經阻斷 • 腰椎硬膜外腔阻斷 • 脊髓阻斷或稱蜘蛛膜下阻斷 • 脊髓合併硬膜外腔阻斷 • 兩側脊椎旁阻斷 • 兩側腰椎交感神經阻斷 • 兩側子宮頸旁阻斷 • 兩側會陰神經阻斷 • 鞍狀骨神經阻斷 生產中藥物性疼痛緩解法 自然生產 – 全身性藥物 • 鴉片類止痛劑及其混合促進劑與拮抗劑 • 鎮靜劑及安神劑 • 解離性及健忘劑 – 吸入性止痛 – 經皮膚電刺激 – 催眠 – 針灸 – 其他非藥物減痛法 生產中藥物性疼痛緩解法 剖腹生產 – 局部麻醉 27.
(28) –. 區域麻醉 • 硬膜外腔阻斷 • 脊髓阻斷術 – 全身麻醉 產後藥物性疼痛緩解法 – 所有生產中使用的止痛藥、鎮定劑及非嗎啡類藥物皆可使用於產後疼痛緩 解 – 剖腹生產時，若產婦以區域阻斷麻醉，則可利用硬膜外腔導管，注射止 痛藥 – 全身麻醉手術時，術後可以使用全身性藥物或 PCA 給予止痛治療 新生兒立即護理 護理評估 – 呼吸道 – 阿帕嘉評估表 • 心跳速率、呼吸能力、肌肉張力、反射能力、皮膚顏色 – 臍帶 – 體溫 – 一般外觀 護理診斷 – 呼吸道清除功能失效／與吸入物質過多及發育不成熟有關 – 體溫過低／與發育不成熟有關 – 潛在危險性傷害／與生產時所造成的傷害有有關 護理目標 – 協助適應子宮外的環境，維持生理狀況穩定，預防合併症發生 新生兒立即護理 護理措施 – 首要處置 – 臍帶護理 – 預防措施 – 例行常規 – 親子接觸 護理評值 – 確認新生兒生理狀況的穩定性，包括呼吸道、阿帕嘉評計表 、臍帶、體溫 及一般外觀等 – 發現新生兒的異常的後續處理. 28.
(29) 產科護理學 高危險分娩期的護理 難產(Dystocia) 產出力的問題 產出物的問題 產道的問題 精神的問題 產出力的問題—無效的子宮收縮 有效性子宮活動的特徵為進行性、協調性的收縮且收縮夠強、夠多，能將 胎兒推擠通過產婦的骨盆及軟組織 原因：水電解質不平衡、低血糖、使用過多止痛藥或麻醉劑、母體因壓力 或疼痛分泌乙醯膽鹼、母體疲憊、母體靜止沒有活動、母體骨盆及胎兒先 露部不相稱、如多胎妊娠或羊水過多使子宮過度擴張 臨床分類：低張性功能不良分娩、高張性功能不良分娩. 低張性功能不良分娩 定義 子宮收縮密度比正常分娩小，具協調性、強度弱、頻率少、持續時間短，在 宮縮最高點時，腹部仍能以指尖按凹，產程進展緩慢 發生於分娩活動期，當子宮過度擴張時，因為子宮肌肉過度伸展使收縮力 變差，易產生低張性功能不良 護理 因收縮弱，產婦可能不會有什麼不舒服 分娩進展慢，產婦會覺得挫折，及感覺疲累 低張性功能不良由於沒有壓迫的問題，通常不會出現胎兒動脈血氧過少的 情形 高張性功能不良分娩 定義 宮縮不協調，頻率、持續時間和強度都不規則 發生於分娩之潛伏期，宮縮頻繁，集中於子宮下段 宮縮之間子宮靜止壓力強度高，減少子宮的血流灌注，使胎兒的氧氣供應 減低，會引起產婦不間斷的痙攣痛 多見於胎位不正的情形 徵象 子宮收縮持續 90 秒以上 少於 2 分鐘便發生收縮，或兩次收縮之間的放鬆短於 60 秒 子宮靜止壓力高於 20mmHg 29.
(30) 第一產程的收縮壓力最高點高於 90mmHg 可能伴隨有胎心率晚期減速 高張性功能不良分娩 護理 緩解疼痛－溫水淋浴或溫水澡可促進放鬆及休息 使用硬腦膜外止痛藥或全身性止痛藥 使用非常低劑量的催產素，以促進規則的宮縮 為降低子宮靜止強度及促進胎盤血液灌注，會使用安胎藥 如果功能不良性分娩不能順利完成，可能須要執行手術性生產如：真空吸 引(Vacuum)、產鉗助娩、剖腹生產） 異常徵象－持續不好的胎心音型態、胎兒酸中毒及胎便染色等，護理措施－ 增進分娩進展及母體舒適和促進胎兒健康 . 產婦無效用力 原因 不正確的推擠技巧或不當的推擠姿勢 因疼痛及撕裂的感覺害怕受傷不敢用力 沒有推擠的衝動或衝動減少 止痛藥或麻醉藥抑制了母體推擠的衝動 母體疲憊 心理上沒有準備要讓寶寶出來(let go) 產婦無效用力 護理 保留產婦的能量及維持水電解質平衡 • 減少干擾產婦放鬆的各種因素 • 鼓勵產婦採舒服、促進胎兒下降及加強胎兒氧合作用的姿勢 • 協助變換姿勢，按摩背部，用力按壓薦骨處可減輕背痛 • 維持電解質平衡，評估輸入及排出量 促進調適技巧 • 改變姿勢或治療以促進分娩時向產婦解釋目的和預期的好處 • 鼓勵產婦使用呼吸技巧，並告訴她分娩的進展，讓她能有持續努力的動力 產出物的問題－胎兒大小 巨嬰(Macrosomia) 超過 4000g 新生兒，因胎頭太大無法進行塑形進入骨盆腔 胎兒太大，子宮肌層纖維過度伸張形成低張性子宮，降低宮縮能力，而延 後或終止產程，亦增加產後出血機會 產出物的問題－胎兒大小 肩式難產(Shoulder dystocia) 30.
(31) 指生產時胎兒的肩膀因碰撞到母體的恥骨聯合上，而導致延遲或困難生產 肩膀卡住使胎頭一出來就縮回會陰－烏龜徵象(turtle sign). . 臍帶很容易在胎兒身體與母體骨盆間卡住受壓迫，雖然胎頭已經出陰道， 但是胎兒因胸部可能受壓而無法呼吸 以 McRobert’s maneuver 或 Suprapubic pressure 緩解 檢查新生兒鎖骨是否骨折及必神經叢麻痺情形 產出物的問題－胎產式或胎位 旋轉異常：枕後位(occiput posterior；OP) 或枕橫位(occiput transverse； OT) 這兩種均會導致功能性不良分娩 屈曲異常：胎頭沒有完全屈曲會比完全屈曲需要更大的骨盆徑線 臀產式：胎兒的先露部位為臀部，極易發生臍帶受壓、胎兒損傷、臍帶脫 垂、合併續發前置胎盤或剖腹生產 產出物的問題－多胎妊娠 指一個或一個以上成熟卵子授精在子宮同時孕育兩個以上的胎兒。發生機 率為 1/80 分為－同卵雙胞胎(Monozygotic/identical twins)或異卵雙胞胎 (Dizygotic/fraternal twins) 護理(以雙胞胎為例) 必須分別監測雙胞胎的胎心音 產婦臥床時應維持側臥姿勢，以促進適當胎盤血液灌注 陰道生產出第一個胎兒後，須持續監測第二個胎兒的心跳至其生出來 觀察低張性功能不良的徵兆 每一位胎兒須有一位或更多位接新生兒的護理人員、兒科醫師或新生兒科醫 師，應有另一位護理人員空出來特別護理產婦 . 產出物的問題－胎兒異常 胎兒有水腦、胎兒腫瘤，當胎兒有這種異常等，胎頭可能不會有正常的下 降，胎兒異常也常伴隨有臀位或橫位異常胎產式，這些異常在分娩前可 由超音波檢查發現，如果不可能以陰道生產，就需排定時間剖腹生產 羊水的問題－羊水過多 定義 羊水量超過 2,000c.c. 羊水正常吸收受阻礙，或羊水產量異常增加 胎兒異常、母體的疾病使胎盤重量與功能增加 會造成陣痛微弱、分娩延遲，子宮過度擴張而產後出血，還有可能發生早 31.
(32) 期破水而致早產，臍帶脫出 護理 需將部份羊水移除而住院做羊膜穿刺術，這只是暫時性的緩解 羊水代償的速率相當快，有時可能 3~4 天就得抽掉一些羊水，每次會緩慢 抽除約 500~700c.c. 的羊水 羊水的問題－羊水過少 羊水量出現異常少的情形，足月時羊水量少於 500c.c. 羊水過少常與胎兒染色體異常、腎臟機能不全、生長遲滯、尿道閉塞、肺臟. 發育不全等胎兒異常有關 母體子宮胎盤功能不足、高血壓、子癇前症、糖尿病也可能導致羊水過少 羊水過少的狀況因為沒有水囊的形成，使子宮頸擴張較慢，導致分娩第 一產程的延遲 羊水問題－早期破水 不論妊娠幾週，在真正分娩開始前破水稱之為早期破水 早發性早期破水(PPROM)－指 37 週結束前破水 原因 陰道或子宮頸的感染，如淋病、B 群鏈球菌感染 絨毛羊膜炎(chorioamnionitis) 子宮頸無力 胎兒異常或是異常胎產式 羊水過多 羊膜囊結構脆弱 最近的性交 營養不良等 羊水問題－早期破水 護理 第一步要確認胎膜是否真的破了。一般用 Nitrazine 或 Fern test 以確定流出液 體是否為羊水，並須估計胎兒肺部成熟度，並常檢查是否有感染 有早產跡象時，須避免內診 如已足月或接近足月，子宮頸變軟，而產程尚未自發開始，可以催產 若子宮頸的條件不好，也沒有感染，可延遲 24 小時或更久些再催產 若催產不成功或發生感染，則必須採取剖腹生產 護理人員應了解剖腹生產也增加了產後感染的危險 羊水的問題－羊水栓塞 定義 分娩期間或產後可能經由胎膜的裂隙、胎盤剝離處、或子宮頸裂傷處等部位 母體全身的血液循環滲入羊水，而羊水含有胎脂、胎毛、脫落的胎兒鱗狀上皮細 胞等，使母體血管中發生了散播性的栓塞，形成分娩後嚴重休克及大出血等， 32.
(33) 進而死亡的症候群 原因 分娩困難而急促 胎盤早期剝離 早期破水 在高張性子宮收縮情況下使用催產素 產羊水的問題－羊水栓塞 臨床表徵 呼吸困難：因為肺栓塞 皮膚蒼白之後轉為發紺：因為肺栓塞 尖銳的胸痛 血壓下降、心搏過速、心臟衰竭 泡沫狀痰 瀰漫性血管內凝血 護理 監測生命徵象，若呼吸心跳停止則立刻進行心肺復甦 維持呼吸功能及氧合作用 輸血 胎盤的問題－胎盤異常 胎盤異常可能造成產前或產中的出血，常有的問題為前置胎盤、異常連粘 胎盤（植入性胎盤）等，植入性胎盤(placenta accreta)可能會使胎盤沒有 剝離乾淨，造成後續出血的情形 植入性胎盤極易造成母體死亡，特別是現在接受剖腹生產與流產手術普 遍提高，更容易發生植入性胎盤的情形 臍帶的問題－臍帶脫垂 定義：指在分娩過程中臍帶落在先露部位側面或下面的情況 依臍帶的位置分為：隱匿性脫垂、臍帶先露、臍帶脫出 原因 胎兒維持於高位，胎頭未固定之前早期破水 胎兒非常小 如橫位、臀產式之異常胎位 低位胎盤 羊水過多 臍帶過長（75 公分以上） 骨盆狹窄，尤其是骨盆入口狹窄 臍帶的問題－臍帶脫垂 護理 33.
(34) 入院時若已破水，應立刻作陰道檢查及監測胎心音 如發生臍帶先露，為避免臍帶受壓，須利用重力的原理讓臍帶所受的壓力 緩解，可讓產婦採垂頭仰臥、膝胸臥式、或以枕頭墊高骨盆的側臥姿勢等 當臍帶在胎頭下方受壓時，可戴上無菌手套以手指將胎頭向上頂，將胎頭 推離壓迫到的臍帶，並持續監測胎心音至胎兒娩出 如果子宮頸並未全開，應立即剖腹生產，子宮頸若已全開，應儘速分娩出 胎兒 . 臍帶的問題— 短臍帶 臍帶太短有兩種情形 臍帶確實長度真正短於平均長度 50 公分 臍帶真正長度為平均長度，但由於臍帶纏繞胎兒頸部或軀幹而變短了 產道的問題－骨盆 骨盆狹窄 骨盆口狹窄 中骨盆狹窄 骨盆出口狹窄 胎頭骨盆不相稱 胎兒正常，產婦骨盆過於狹窄 母體骨盆正常，但是胎兒太大 產道的問題－母體軟組織阻礙 膀胱脹是最常見的軟組織阻礙，應定期評估產婦膀胱脹的情形，鼓勵產 婦每 1~2 小時排尿 骨盆的腫瘤為少見的軟組織阻礙 母體軟組織異常－雙子宮、雙角子宮，子宮固定於腹壁、子宮後屈或前屈 等子宮位置異常之子宮發育異常 卵巢腫瘤、子宮肌瘤、囊腫(cysts)，子宮內、子宮頸或陰道壁形成的隔膜 (septa)，子宮頸硬固、如先天或後天性的陰道狹窄之陰道異常、如陰門狹 小或會陰堅硬等會陰異常情形 母體軟組織阻礙－子宮破裂 定義 子宮所受張力超過其所能承受的力量而發生，是一種非常嚴重的損傷 妊娠期或分娩期都有可能發生，在妊娠期發生多是破裂於子宮上段，且多 是完全性破裂 最常見的發生原因為曾經施行過古典式剖腹生產 分娩期發生則多是破裂於子宮下段 子宮破裂的程度 34.
(35) . 完全性破裂 不完全破裂 裂開. 母體軟組織阻礙－子宮破裂 徵象與症候 腹部疼痛，可能不是很嚴重，可能突然發生於宮縮的高峰點，產婦會形容 有東西破掉了 因橫膈血流的刺激造成胸部疼痛，肩胛骨間疼痛 出血引起低血容積休克 胎兒缺氧的徵象 一陣大的胎盤分離之後，就沒有胎兒心跳 子宮收縮停止 在子宮外觸診到胎兒，胎兒通常是已經死亡 母體軟組織阻礙－子宮破裂 原因 舊的手術或傷痕處破裂 巨嬰或多胎妊娠產生的子宮過度伸展 產程延長或阻塞性分娩出現病理性收縮環(Bandl's ring) . 急產 錯誤或過度使用催產素引產或催生 植入性胎盤或經產婦子宮壁過於薄弱 人工剝離胎盤 如車禍、跌倒等外力造成創傷 護理 及早發現並儘速報告、立即停止使用催產素 協助緊急剖腹生產、子宮縫合、子宮切除術等處置 心理情緒之支持. 子宮急症－子宮內翻 定義 指子宮內面向外翻出，常發生在第三產程胎盤娩出時，如果在胎盤未剝離 之前，子宮鬆弛未收縮的狀況下，強行扯拉臍帶，或是沒有先按摩子宮刺激宮 縮，便在宮底加壓或執行 Crede's maneuver 原因 胎盤剝離前拉扯臍帶 生產時宮底上壓 生產後宮底上壓於不完全收縮的子宮. . . 35.
(36) 腹內壓增加 異常的連粘胎盤 先天性子宮壁脆弱 宮底胎盤植入 子宮急症－子宮內翻 定義 注意產婦出現出血、劇痛、休克、或感染等問題 注意改善母體細胞氧化與代謝 維持母體器官功能，控制並治療休克 預防感染，減輕焦慮等 精神的問題－阻礙分娩的壓力反應 增加葡萄糖消耗，減少了用於子宮收縮的能量 腎上腺分泌 catecholamines（epinephine 和 norepinephine）刺激子宮的 beta-receptors 而抑制子宮收縮（似安胎藥的反應） 腎上腺分泌 catecholamines，將子宮及胎盤的血流供應轉移至骨骼肌肉 . 因為腹部及骨盆肌肉張力的阻抗，使分娩收縮及產婦用力無效 疼痛的感受增加，疼痛耐受力減低，增加產婦的焦慮與壓力等 精神的問題－護理 協助產婦放鬆，才能有精力努力於分娩的工作，並促進正常的進展 一般的護理措施 與產婦及其家庭建立信任的關係 有適當的溫度與燈光營造舒適的環境 促進身體的舒適，如清潔 提供正確的訊息 執行非藥物及藥物的疼痛措施等 分娩時間異常的問題－延遲分娩 功能不良性分娩的一種一般指分娩過程持續 24 小時以上 第一產程的延遲分娩有潛伏期延長及活動期延長，潛伏期延長(prolonged latent phase)是指初產婦潛伏期超過 20 小時，經產婦潛伏期超過 14 小時 產程進入活動期後的活動期延長(prolonged active phase)，可分為拖延型 式(protraction pattern)及停頓型式(arrest pattern) . 第二產程延長指初產婦第二產程超過二小時，經產婦超過一小時. 分娩時間異常的問題－延遲分娩 原因 產出力：子宮收縮不良、過早使用或使用過多的止痛藥、鎮定劑或麻醉劑， 或第二產程時產婦無法或拒絕向下用力 產出物：胎位或胎產式異常、胎兒過大、多胎妊娠、羊水過多等 36.
(37) . 產道：骨盆狹窄、胎頭骨盆不相稱、直腸或膀胱脹阻礙產程進展等 心理因素：焦慮、疲憊等致疼痛忍受力降低，精疲力竭. 分娩時間異常的問題－延遲分娩 護理 促進舒適、能量的保存、情緒支持、姿勢改變以促進正常分娩過程的進展 感染的評估 對胎兒的護理包括觀察子宮內感染的徵象，及胎兒的氧和作用 (oxygenation) 分娩時間異常的問題－緊急分娩 定義 在三小時內即完成子宮頸擴張及胎兒分娩稱之為緊急分娩或急產 如果軟組織堅硬不伸展，便可能發生陰道或外陰創傷 急娩出(Precipitate delivery) － 如果胎兒迅速下降，生產十分緊急而在未準 備好無菌環境的情況下，迅速娩出胎兒 原因 產道阻力小 催產素使用過量 分娩時間異常的問題－緊急分娩 護理 促進胎兒的氧合作用與母體的舒適，產婦應維持側臥的姿勢，以加強胎盤 血流和減少動脈受壓的反應 給產婦氧氣並從點滴輸液維持適當血液容積，如有催產素應停止，給予安 胎藥的處方 注意產道裂傷、子宮破裂、羊水栓塞、和產後感染的發生，須特別留意產後 出血及胎頭硬膜下出血的情形 協助產婦注重在每次宮縮調適疼痛的技巧 如果發生緊急生產護理人員應陪伴產婦，絕不將產婦單獨留下面對，應在 旁提供專業指示、支持、協助，以緩和產婦的焦慮和恐懼 分娩時間異常的問題－過期妊娠 定義：超過 42 週的妊娠 主要的合併症 • 胎盤功能不良、老化 • 羊水過少，羊水中有胎便可能引起新生兒呼吸窘迫 • 新生兒可能成長受到限制而看起來體重輕 • 產生功能不良性分娩、產後宮縮差、生產的損傷等 原因 • 胎兒有異常，如無腦兒 37.
(38) • • • •. 曾發生過期妊娠者 初產婦，尤其為高齡初產婦 產次在四次以上 產婦曾服用高劑量水楊酸及其他前列腺素合成抑制劑 分娩時間異常的問題－過期妊娠 護理 產科程序的教導，如孕期的檢查或引產 母體身心疲累之支持 特殊程序如催產的相關護理 引產或催生(Induction and augmentation of labor) . . . 是使用人工的方法刺激子宮收縮 當持續妊娠可能危害到產婦及胎兒健康，而各種徵象均表示陰道生產會 是安全的狀況下，便會考慮進行引產 引產有以靜脈輸注催產素(oxytocin)及人工破水等方法 以靜脈輸注催產素的成功率達 95%；破水 24 小時內通常會發生產痛，破 水後 6~12 小時，如果子宮收縮仍然沒有進展，通常便會加上催產素使用， 以刺激宮縮，縮短潛伏期 人工破水催產，可在給予催產素之前，或給予催產素之後已發生宮縮時. 引產或催生(Induction and augmentation of labor) 適應症 早期破水 低張性子宮收縮型態致產程延長者 子宮內的環境有礙於胎兒健康時 糖尿病妊娠的胎兒或有核紅血球症的胎兒 妊娠誘發性高血壓、慢性高血壓血管疾病、或腎臟病、肺疾病等使產婦胎盤 血液灌流降低、出現胎盤功能不足、或不適合繼續妊娠時 嚴重子癇前症或子宮內胎兒死亡等 胎兒先天畸形 絨毛羊膜炎（羊膜囊發炎） 曾有急產史或住家離醫院很遠的產婦，進行選擇性引產等 引產或催生(Induction and augmentation of labor) 禁忌. . 胎頭骨盆不相稱、母體骨盆結構異常 如羊水過多、多胎妊娠等子宮過度擴張的情形 子宮曾經手術過或曾作過古典式剖腹生產 經產婦產次 5 次（含）以上 前置胎盤 38.
(39) . 臍帶脫垂 胎產式異常 嚴重胎兒窘迫 早發性分娩 先露部位高，仍在骨盆內口之上，胎頭未固定者 活動性生殖器泡疹感染等. 引產或催生(Induction and augmentation of labor) 引產會發生的危險 子宮張力過高影響胎盤灌流及胎兒氧合作用 子宮破裂、母體水中毒等 護理 以生理性電解質溶液稀釋催產素，為了在發生合併症時，能儘快停止給催 產素，應於第二個灌注容器(piggy-back)內進行必要的給藥治療 催產素的輸液管路插入主要靜脈輸液管路時，應儘可能靠近穿刺靜脈部位， 以能控制主要輸液改變後所注入之不同藥物的藥量 使用輸液幫浦(infusion pump)調節 應監測子宮活動情形及胎心率和胎音型態等 分娩時間異常的問題－早發性分娩 俗稱的早產，是開始於妊娠 20 週後，妊娠 37 週前結束 臨床表徵 可能有痛或無痛的子宮收縮；產婦可能沒有感覺到宮縮 常有胎兒縮成圓球的感覺 發生如同經痛般的疼痛 持續下背痛 感覺到骨盆的壓力或小孩要推下來的感覺 外陰或大腿疼痛、不適、或壓力 陰道分泌物增加或改變（增加、水性、血性） 伴隨有或無腹瀉的腹部痙攣痛 就是覺得很不好或有東西要掉下來的感覺 早發性分娩的醫療處置 確認早產的可能，以能儘量延後生產，讓胎兒成熟些 停止早發性分娩 安胎(Tocolytics) 34 週前發生早發性分娩均會給予安胎 安胎的適應症 胎兒是活的，胎齡在 20~37 週，胎兒體重少於 2500 公克 39.
(40) . 胎心率良好，無胎兒窘迫的徵象 無必須提前中止妊娠的合併症發生 子宮頸擴張程度少於 4 公分或變薄程度並未超過 50% 胎膜完整，尚未破水. 子宮內感染 護理 降低感染的危險 確認感染 整體性護理 護理評估 護理問題和診斷 疼痛 體力不支及衰竭 體液電解質喪失 感染 出血 焦慮及恐懼 整體性護理 護理目標 及早偵測出異常狀況 增進母體及胎兒健康 預防合併症發生 維持水分及電解質平衡 增進身心舒適，疼痛能減輕 產婦能了解相關情形及緊急處理方式 減輕產婦及其家屬的焦慮 整體性護理 護理措施 預防異常之危險 及早偵測出異常 預防合併症之發生 協助醫師施行醫療活動 增進產婦及胎兒之健康 增進產婦身心之舒適 提供情緒支持. 40.
(41) 新生兒評估 Normal Newborn Assessment 2007 09 Ting-Lan, Chen ＊評估時機 子宮至子宮外之過度期 確保新生兒之安全 主要進行三次評估 1.生產後於產房立即完成 2.出生後 1-4 小時完成 3.出生後最初 24 小時至出院前 ＊第一次評估-- 出生後於產房中立即完成 主要是生理評估,目的為了解新生兒對子宮外環境的適應 內容包括呼吸道、阿帕嘉評估表(Apgar score)、臍帶、外觀等 Apgar score 評分項目. 0. 1. 2. 心跳速率. 無. <100 次/分. >100 次/分. 呼吸速率. 無. 慢、不規則. 規 則、哭聲強而有力. 反射能力. 無. 面部扭曲或皺眉. 哭聲宏亮、抽吸時會打 噴嚏或咳嗽. 肌肉張力. 肢體呈鬆軟 無力. 軀幹略屈區. 活動有力、肢體屈區良 好. 皮膚顏色. 全身及肢端 呈藍色或蒼 白. 身體呈粉紅色但 肢端成藍色（手 足發 紺;Acrocyanosis ）. 身體與肢端呈粉紅色. 臍帶- 兩條動脈（厚、窄）及一條靜脈（薄、寬） 呼吸道- 通暢、羊水及胎便及其吸入量 體溫- 量肛溫（插入 0.5 吋）可確定體溫是否正常、無肛症、檢視生殖器外 觀 外觀- 先天畸形、產傷、臉部及四肢活動不對稱、胎記等,並測量身長、體重、 頭圍、胸圍 建立評估表 .新生兒出生資料 姓名： 出生日期：. 時間：時/分 41.
(42) 生產方式：自然（NSD）、產鉗（forceps）、真空（vacuum）、剖腹產 （C/S）/原因 體重/身長/頭圍/胸圍、體溫、心跳、呼吸 Apgar score1’／5’，胎便、胎小便解出時間 臍帶： A （artery）－ V （vein） 特徵－ 神經肌肉成熟度－ 身體成熟度－（附表） 評估時間：年－月－日－時 距出生時間： 小時 ＊第二次評估－主要評估子宮外適應情形並測定妊娠週數 1.適應：生命徵象、膚色、肌肉緊張度、體重、頭圍、胸圍、身長、全身狀況 2.妊娠周數：以貝拉德量表（Ballard score）包含六項身體特徵及神經肌肉特性, 每一項以 1-4 分計,以總分對照表來估算任娠週數。 皮膚特徵： 皮膚外層覆蓋：胎脂/部位（胎脂厚：早產，黃色胎脂：血型不合） 皮膚質地：生理性脫水（柔軟、富彈性、有些乾燥、脫皮） 水合作用（水腫）：部位 膚色：顏色（粉紅、蒼白、發紺 cyanosis/部位）生產瘀傷（身體：受 壓，頭皮：真空吸引，臉部：臍繞頸 ; 淤點（受壓、血小 板減少、感染） 疹子：毒性紅斑（erythema toxicum）、粟粒疹（milia）、皮疹、其他/部位 色素沉著：蒙古斑、血管瘤、其他/部位 頭部特徵： 外型：頭骨重疊（molding）：顱骨縫合線因產道 壓迫而重疊，若無縫合線可 能顱狹症 （craniosynostosis） 頭水腫（產瘤）：受壓靜脈回流受阻, 會超過骨縫合線，出生後 1-2 天 消失，為正常生產過程常見 頭血腫：不超過骨縫合線，一側或雙側，常見於頂骨及枕骨,六週自然 吸收 對稱性：形狀及對稱否 前囪門（anterior fontanelle）：額骨及頂骨接合處，菱形，長 3-4 公分，寬 2-3 公分，12 個月大自行閉合 後囪門（posterior fontanelle）：頂骨及枕骨接合處，三角形，0.5-1 公分，612 周閉合 臉頰對稱性:兩頰對稱 眼睛特徵 鞏膜顏色：白色、清澈、無異常分泌物，出生時可能受壓出血於虹彩周圍出 42.
(43) 現一紅圈 瞳孔顏色：大小相同，對光有反應 眼球動作：可追隨物體 180 度，10 天內因頭眼協調未發展可能出現洋娃娃眼 （Doll’s eye） 假性斜視：眼球運動未協調，雙側無法同時對焦。 結膜：發炎或分泌物可能為化學性刺激或感染性結膜炎， 產程中之出血及水腫會消失 眼瞼：產程中產生之水腫會消失 其他：雙眼距離是否過遠 鼻部特徵 位置/外觀：臉部正中，有否先天畸形（後鼻孔閉鎖），是否受壓扁平 （唐氏症有鼻梁塌陷之特徵） 噴嚏反射：測試是否阻塞(當出現冷刺激時) 其他：鼻翼扇動（呼吸窘迫）、分泌物（羊水或胎便吸入） ※唐氏症 唐氏症平均智商 (IQ) 只有約 50。頭小、後頭（枕骨部）扁平、身材短小是典 型的特徵。 其他特徵：眼睛外部向上傾斜，眼睛內角通常有內眥贅皮層；耳朵圓小；鼻 樑扁平；嘴巴常打開（這是因為大突出的舌頭成溝狀和沒有中央裂隙）；手 短寬，通常只有單一掌皺；手指短，小指內彎畸形，通常只有兩個指節 （骨）；第一和第二腳趾可能有大裂縫；足底溝通常延伸到腳後部。 耳朵特徵 位置：上緣在眼內外貲連線上，過低可能有染色體異常,評估兩耳大小是否對 稱 外型/軟骨完整性：良好完整富彈性 不易摺疊 瘜肉：耳前竇、耳前凹、耳前皮膚下垂（可能腎臟異常，須注意排尿情形） 其他：對大聲音有反應，高音調反應靈敏 口腔特徵 唇色：口、牙齦、舌色粉紅，發紺則為缺氧 唇完整性：與顎完整，異常需紀錄顎裂與兔唇為單側或雙側 唇對稱性：左右對稱,可閉合 舌：舌大小及移動正常，舌大而凸出可能為唐氏症;舌無法移動嘴下垂 可能為面神經麻痺 口內部特徵：軟硬顎完整無裂縫，懸壅垂正中，黏膜粉紅，可能出現艾泊斯 坦氏珠 Epstein‘s pearls.早發牙（precocious）均 為正常變異。 頰或舌上的白斑為念珠菌病；大量口水可能為氣管食道廔管或 食道閉鎖 口腔反射動作：吸吮（sucking reflex）、尋乳（rooting reflex）、吞 43.
(44) 嚥（swallowing reflex）、作嘔 胸部特徵 外型：圓筒、劍突明顯、左右對稱（不對稱可能為橫隔疝氣或氣胸） 呼吸運動：腹式呼吸， 乳暈特質：約為 5-10mm，兩側乳頭對稱，受母體 賀爾蒙影響，可能有奶脹及白色分泌物（魔乳 Witch’s milk） 呼吸音：頻率 30-60/min，兩側對稱（出生 1-2 小時內因肺液未完全吸收，可 聽到濕囉音 fine crackles / rales ;剖腹產因肺部未受壓排出肺液 而 有粗的呼吸音 coarse crackles/rales） 心臟特徵： 心尖脈：左鎖骨中線第 3-4 肋間（氣胸及右心症則會影響心臟位置），最大心 博點（point of maximal impulse ; PMI） 與心尖位置同 心音特質：120-160/min，S1 與 S2 可清楚聽到，心雜音可能因動脈導管未關 閉（patent ductus arteriosus;PDA）及胎血循環未過度至新生兒循 環，但也應注意是否為中膈缺損及瓣膜問題 腹部特徵 外型：圓柱、柔軟（舟狀下凹-橫隔疝氣；腹脹或可見腸管-阻塞、感染、器 官腫大） 腸胃蠕動：可聽見（出生 1 小時後未聽見腸音可能迴腸麻痺） 臍部特徵：白色，萎縮後成黑色，根部略有黃色滲出液（有滲出液、臭，發 燒可能為感染） 其他：1-2 天（48 小時內）解胎便，24 小時內解胎小便，尿布上的粉紅色為 尿酸結晶（腎臟發育未成熟） 生殖器結構： 1.外在結構： 男：睪丸在陰囊內（90%於 36 週時已降下），陰囊有皺摺，包皮附於龜頭 上，尿道口位於陰莖之頂端（若睪丸位於鼠蹊管或腹部-早產或隱睪 症;陰囊無皺摺-早產; 陰囊局部水腫-臀位生產（breech）受壓;陰囊腫 大-陰囊積水;陰囊及陰莖小-早產或性別不明;尿道上裂及下裂） 女：大陰唇色深，覆蓋陰蒂及小陰唇（陰蒂及小陰唇比大陰唇大-早產， 陰蒂肥大-性別不明，陰唇水腫-臀位生產） 2.分泌物 : 陰道出血稱假性月經（pseudomenstruation）是受母體雌激素影 響,2-4 周消失;處女膜懸垂物於出生後數週內消失 肛門特徵： 外型結構：以肛溫計沾凡士林插入 0.5 吋，檢查是否為無肛症，胎便一般於 12-48 小時內解，否則考慮是否腸道閉鎖或腸阻塞。檢查肛門周圍是否有息肉、 廔管、及肛裂 四肢 44.
(45) 四肢外觀：休息時呈屈曲，可對稱活動（Erb-Duchenne 氏麻痺-臂神經叢損 傷，moro reflex 無手臂的移動動作） 手：無多趾、併指或蹼狀趾 腳：無多趾、併指或蹼狀趾、及內翻或外翻，仰臥時髖及膝關節微彎曲，俯 臥時腿與臀部股縫兩側對稱（不對稱-先天性髖關節脫臼或異位） 或出 現 ortolani‘s sign 紋路：手掌是否有斷掌（唐氏症有斷掌及小指內彎），腳掌紋路深（早產則 較 光滑） 關節動度： 脊柱特徵 應完整無開口 脊柱裂（spinal bifida）-脊柱未閉鎖,囊狀及非囊狀的腦脊膜與腦脊液由裂處膨 出腦脊膜膨出（meningocele）,而藏毛凹或竇及毛髮叢生為隱性脊柱裂） 行為模式 餵食（奶量、吸允力、嗆或吐奶、腹脹、發紺等） 社交反應（尋求注意方式） 睡眠-清醒：型態及時間分配 排泄：排尿 次/天 ,排便：型態、性質、次數 感官反應： 視覺:對於物體(種類距離.顏色)的行為反應 聽覺:對聲音(大或小)的行為反應 觸覺:給予擁抱及接觸的行為反應 嗅覺:對於特殊或熟悉氣味(母親或奶)之行為反應 味覺:對於特殊或熟悉味道(母親或奶)之行為反應 運動:平時軀幹及肢體活動情形 實驗室檢查 blood sugar:正常約 60mg/dl,30mg/dl 會出現 hypoglycemia hemoglobin:出生正常為 14.5-22.5g/dl,polycythemia 或脫水可使數值升高 hematocrit:44-75% bilirubin:出生 2-4 天出現黃膽,超過 15mg/dl 需照光治療 Blood type:注意 ABO 血型不合及之溶血問題 G-6-pd:性聯遺傳先天代謝異常,俗稱蠶豆症,為保護血球之細胞膜缺乏,遇到刺 激因素而產生溶血(如磺胺劑.紫藥水.奈丸.蠶豆等) other: RH 陰性母親至第二胎可能產生胎兒溶血問題 ＊第三次評估 出生後第一天至出院前 45.
(46) 1.一般外觀：姿勢、皮膚、呼吸 2.生命徵象：體溫、脈搏、呼吸、血壓、測量（頭圍約 33-35 公分、胸圍 30-33 公分、身長、體重） 3.整體評估：頭、臉、頸、胸、腹部、生殖器、背部肛門、四肢 ＊新生兒篩檢 出生第三天至出院前做,穿刺部位為腳跟兩側(避免扎到足跟神經) 1.葡萄糖-6-碳酸鹽脫氫酶(G-6-PD)缺乏症 2.先天性甲狀腺低能症（congenital hypothyrodism；CHT） 3.苯酮尿症（phenylketonuria；PKU） 4.高胱胺酸尿症（ Homocysyinuria；HCU ） 5.半乳糖血症（galactosemia；GAL） 6.二代新生兒篩檢含先天性腎上腺增生症及罕見代謝異常(胺基酸.脂肪酸.有機酸 等 20 種)疾病. 46.
(47)
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