衛生福利部社會及家庭署與高雄市政府社會局補助

衛生福利部社會及家庭署與高雄市政府社會局補助 年 度兒少及家庭社區支持服務方案(守護家庭小衛星)申請表

單位：新臺幣元 計畫名稱

提案單位 統一編號

申請福利別 申請補助

經費

經常門 資本門

主軸項目 自籌

經費

經常門 資本門

□中長程 □延續性計畫(第___年) □新計畫 計畫總經費

計 畫 內 容 概 要

(限 1,000 字以內)

預 期 效 益

預 算 編 列 說 明

用途

計畫總經費

計算及使用說明 合計

經常門 資本門 經常門 資本門

總計

計畫主辦人 機 關 團 體 關 防 聯絡電話

電子信箱

附 件 清 單

(以下附件資料已隨申請表附送請打勾)

◆必備基本文件：

□補助申請表 2 份

□申請補助計畫書 2 份

→計畫書內容應包含目的、主/協辦單位、人員配置、服務內容(服務對象及需求評估、

服務項目及內容、服務流程及執行策略等)、經費概算表、預期效益，並請敘明計畫 結束不再補助後，如自籌營運或規劃逐年降低運用中央補助經費之因應策略或其他資 源導入、創新發展等項目。

□章程影本

□立案證書影本

□負責人當選證書影本

□法人登記證書影本

□其他依據計畫內容所需附件：____________________________________

說明：如無核轉機關，核轉機關審核意見欄免填。

審 核 重 點 審 核 意 見

核 轉 機 關 審 核 意 見

1. 依行政區域內之整體需求，本計畫是否有必要？

2. 依計畫內容執行後是否可達到計畫之目的？

3. 是否符合申請補助項目及基準之規定？

4. 申請單位所應附文件是否均符合規定？

5. 有無重複申請補助情事？

6. 以前年度是否尚有未核銷案件？

7. 申請單位業務、會務、財務健全且正常運作。（非 屬主管之團體，應敘明該團體主管機關之意見）

8.其他審核綜合建議

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

填寫日期： 年 月 日

核轉機關承辦人核章： 核轉機關單位主管核章：

電 話：

電子信箱：