共享式注意力多元介入方案療效研究:三名學前中高功能自閉症男童的探究

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特殊教育研究學刊

民 101

'

37 卷 2 期， 59-84 頁

共享式注意力多元介入方案療效研究:

三名學前中高功能自閉症男童的探究

江 ;1~ 蓉

亞東紀念醫院臨床，心理師

姜忠信*

政治大學心理學率教授 政治大學心智大腦與學習研究中心 土4 且在非 旦/--1 IE'艾 義大醫院臨床，心理師

林家慶

成功大學醫學院附設醫院斗六分院 臨床，心理師 共享式注意力為自閉症兒童的核心缺陷之一，旦與語言、社會互動、遊戲及 模仿能力的發展有密切關係。本研究旨在探討使用合併取向，同時納入家長訓練 的模式，對中高功能自閉症兒童進行 lA 介入的直接與伴隨能力成效。本研究採多 重個案設計，以 3 名 4 歲 2 個月至 4 歲 6 個月的中高功能自閉症男章為對象，進

行每週 3 次、每次 30-45 分鐘、為期兩個月共 24 次的介入。介入採取結合區別嘗

試訓練與環境教學的模式，並加入家長訓練。介入成效由獨立於介入的施測者， 以標準化與半結構式工具評估能力變化，並紀錄家長自陳式報告。評量時間點分

為介入前、後與介入後 3 、 6 個月追蹤共 4 次，療效認定是將介入能力的進步程度

與過去團體研究的顯著進步值相較，等阿或超過該數值時，定義為具療效。結果 發現，此介入模式能有效促進受試兒童的 lA 進展並達類化效果，特別是主動性 lA 的提升最明顯，且受試兒童的注意狀態與家長的回應性能力有正向關(系。此外， lA 介入也帶來語言理解、象徵性遊戲、制會互動能力的伴隨成效，能力進展的維 持期約在 3-6 個月之間。總結來說，本研究的 lA 介入法確能對自|到症兒童帶來直 接及伴隨能力的成效，與先前團體研究結果類似，但伴隨成效的維持期相對較 短。未來研究可探討維持療效的因子，亦呵以實驗法擴大樣本並納入控制組、受 試對象可以降低年齡，安排不間訓練頻率與密集度，來探究介入成效。 關鍵詞:共享式注意力介入、自閉症兒童、家長訓練、區別嘗試訓練、環境教學模

式

*

本文以姜忠信為通訊作者 ([email protected]) c 致謝:完成這篇研究，首先要感謝參與本研究的自閉症兒童及他們的家長，沒有他們，研究者無 法學習到這樣的機會。同時，感謝國科會的經費補助 (96-2413-H-004-021-MY3 )得以完成 本研究 o

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特殊教育研究學刊

文獻回顧

共享式注意力 (Joint

Attention

,

JA) 是一

項兼具認知與情感的語言前溝通能力，

( Tasker

&

Schmidt

,

2008)

，一般發展的嬰幼

兒會自然發展出來，但卻是自閉症兒童核心的

缺陷能力之一 (Bruinsma，

Koegel

, &

Koegel

,

2004;

Whalen

,

Schreibman

,

&

Ingersoll

,

2006)

0 JA 與語言、社會、遊戲及模仿能力

之間的相關性與預測性，使得 JA 介入可能帶 來直接與間接的影響效果，促使更佳的預後發

展 (Howlin，

2004; Kuczynski

,

Zah加

m

Ra吋dke-

Yarrow

,

I門987竹)。近年來，學者們認2站話

J站A 應作 1為志自閉症早期療育的重點能力之一

(Jones

&

Ca汀， 2004 )。

JA 的表現形式，可分為兩類: (I) 把 JA 視為單一技能，包括主動性的 JA

( initiating joint

a扯開tion， IJA) 與反應性的 JA

(responding to joint attention

,

RJA)

0

IJA 為

主動引發他人對自己與物品或事件的相互注意 (包含展示、分享性的手指指示與給予、眼神 交替) 'RJA 是指能跟隨他人引發的注意焦點 來分享對物品或事件的興趣(包含跟隨近距與

遠距手指指示方向來看)

(Mundy

&

Newell

,

2007; Yoder

&

McOuffi巴，

2006) ;

(2) 把 JA

視為社會互動脈絡下的狀態，即相互注意狀態

(joint engagement state)

，包括協調注意狀態

(coordinate joint engagement

state) 與支持性

注意狀態(

supported joint engagement state)

,

前者為兒童與大人關注的焦點能在物品與兩人 之間來回轉換，後者指的是兒童投入在物品程 度仍較多，雖像是知道互動者在旁參與(如偶 會停 F讓互動者玩一下) ，但未對互動者有持

續的興趣 (Adamson，

Bakeman

, &

Oeckner

,

2004) 。本研究的介入方案，將同時納入此兩 穎的 JA 內涵來討論。

一、自閉症見童的 JA 介入方案回顧

國外目前累積的 JA 介入方案變化性大，

包括訓練的項目、介入強度及模式都各有差 異，而採取何種介入取向對於治療進行方式影

響頗大， Yoder 與 McDuffie (2006) 曾依介入

取向來整理，提出「自然教學」到「區別嘗試 訓練」連續向度的分頭想法: (一)區別嘗試

訓練取向 (discrete

trial training approach

,

OTT

approach) 與發展一反應性取向(

developmental-responsive

approach) 各為此向度的兩端，前者 以成人主導、提供大量練習刺激、兒童正確反 應後給予增強的方式來訓練，後者透過療程中

的正向情感關係 (positive

emotional

relation-ship) 來促進 JA 發展，不使用提示來讓 JA 行

為出現; (二)交流支持取向(

transactional

approach) 與合併取向 (combined

approach)

落在此向度中間，分別汲取或同時運用前兩取 向的優點、特性31(發展方案。

早期的 OTT 取向代表研究為 Buffington 、

Krantz 、 McClannahan 及 Poulson (1998) 的方

案，訓練的 IJA 項目為分享牲手指指示，治療 師在桌面呈現單一個玩具材料，使用示範或肢 體提示讓兒童指向玩具，並搭配口語說

「看 J

進行 60-70 次療程後，參與的 4 名學

齡前自閉症兒童均能學會，在呈現新的玩具材 料時也能有 IJA 表現，但 Buffington 等人

( 1998

)認尪如此訓練下出現的 IJA '是受到 刺激後所反應的特定行為，可能較難類化至自 然情境並自發出現。近期 Taylor 與 Hoch

(2008

)也採用 OTT 取向來訓練 JA' 治療師 會呈現新奇材料，提示兒童做出 IJA (包括以 口語宣告、指向物品或對物品評論來引發他人 注意物品) ，個案報告中的 3 名兒童在訓練後 lJA 次數都有進步，但存在內在動機與類化的 問題。因此， Taylor 與 Hoch (2008) 建議應 使用社會性增強，也應對訓練 IJA 的方式加以

共享式注意力多元介入方案療效研究:三名學前中高功能自閉症男童的探究

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調整，以免兒童習得的 IJA '只是一種對刺激

的反應行為。

相對的， Hwang 與 Hughes (2000) 採取 發展-反應性取向來設計 JA 介入方案，以提供 兒童感興趣的玩具、跟隨兒童引導的遊戲方式 來進行介入。教學策略包含模仿兒童動作、自 然增強、回應兒童前先短暫等待以誘發溝通行 為，及環境安排(如設計讓兒童選擇的機會) 等。在 3 名 3 足歲自閉症兒童的介入研究中， 經過 30 週、每週 2 次的訓練後， 3 名自閉症 兒童在眼神接觸、動作模仿與 IJA (包括眼神 交替、分享性的手指指示及展示)都有進步， 但 IJA 進步相對較少，類化評估的結果也類 似 oMahoney 與 Perales (2003) 的廣泛性介入 方案中，也使用屬於發展-反應性取向的回應

性教學策略 (responsive-teaching，

RT)

，來訓

練家長促進兒童 JA 發展 o 他們發表的團體療 效研究中，以 20 名平均生理年齡 34 個月自閉

性疾患 (autism

spectrum disorder

,

ASO) 兒童

的家長為訓練對象，進行每週 l 小時、平均約 1 1.4 個月的家長訓練。結果發現， ASO 兒童 的社會互動行為有平均 50% 的進步，其中以 JA 的進步幅度最大，且家長的回應性程度能 解釋 25%的 ASO 兒童的進展。

Yoder 與 Stone (2006) 為交流支持取

向的代表學者，其方案汲取上述兩個取向的優 點，保留 OTT 取向的提示系統(但少使用肢 體提示) ，搭配社會性增強，且在兒童具高動 機的互動遊戲情境才使用提示促使 JA 出現， 取名為語言前回應性環境教學法(

responsive

education

and

prelinguistic

milieu

teaching 、 RPMT) 。他們發表的組別療效比較研究中， 將 36 名生理年齡 3 歲左右的 ASO 兒童隨機分 配至 RPMT 組與闢片溝通系統法介入組

(Picture

Exchange Communication System

,

PECS)

，各進行每週 3 次、每次 20 分鍾的介

入達 6 個月，其 Ijl PECS 組的介入方案引白

Bondy 與 Frost 的介入方案 (Bondy

&

Frost

,

1994;

i]

I 自 Yoder

&

Stone

,

2006)

，配合各種增 強物的使用，讓兒童逐步學習使用圖片來表達 需求與溝通。結果 RPMT 組在輪流遊戲與 IJA (為協調性注視)的進步都優於 PECS 組，同 時發現介入效果與介入前的 IJA 程度有交互作 用，而推論原本 IJA 甚弱的 ASO 兒童，難發 展出 IJA 的分享性的內在社會動機，也難透過 社會性增強來提升。但若使用 PECS 進行要求 能力的訓練，其伴隨提升 IJA 的效果可能比直 接以 RPMT 介入來的佳，這項發現點出介入 方式與 ASO 兒童特性間，在療效上的不同影 抽E 莘莘

Whalen 與 Schreibman (2003) 發展的合

併取向方案，是一種修正式的行為介入策略

( behavior modification procedure)

，主要沿用

OTT 取向的提示與增強要素，合併樞紐反應訓

練模式 (Pivotal

Response Treatment

,

PRT) 。

PRT 重視學習動機與主動性的特性來介入，希 望提高自發的 JA 與類化程度。他們的個案研 究報告中，對 5 位自閉症兒童(平均生理年齡

4 歲 2 個月) ，進行每週 3 次、每次的小時

的介入後，有 4 位兒童約在 1 個月內完成 RJA 與 IJA (其協調性注視、分享性的于指指示) 的訓練，但 IJA 於 3 個月後的追蹤則未見維持 效果。 考量建立新行為需大量練習與內在動機在 JA 介入時的必要性， Kasari 、 Freeman 及

Paparella

(2006) 提出的合併取向介入方案， 將同次療程分為兩段:先於桌面教學，使用 OTT 取向，且外加社會增強;後漏地板教學， 採用交流一支持取向的環境教學模式(

milieu

teaching)

，練習桌面時間學會的 JA 能力，促 進類化與應用。隨機控制組的療效研究中，訓 練項目包含要求行為與 IJA '也重視相互注意 狀態的提升。他們將 58 名平均生理年齡 3 歲 半的自閉症兒童分成 3 組 CJA 介入組、象徵

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特殊教育研究學刊

性遊戲介入組、控制組) ，介入組均進行 5-6

週、每週 5 次、每次 30 分鍾的介入。結果發

現， JA 組自閉症兒童在多個 JA 項目有進步 (特別是展示)。追蹤時發現，這些自閉症兒 童 IJA 次數與主動引發相互注意狀態的時間長 度，在 6 個月與 l 年後仍較介入結束時有更多 進步，且皆能預測表達性語言能力的進展

(Kasari

,

Paparella

,

Freeman

,

&

Jahromi

,

2008

)。

綜合比較上述介入取向與 JA 方案，若使 用 OTT 取向的提示與增強，可能在相對較短 時間產生效果，但 IJA 的維持與類化上都有問

題 (Buffington

et a

I.

1998; Taylor

&

Hoch

,

2008

)。若以發展，反應性取向訓練可能使 JA

行為較具分享的內在動機，但可能因未能在短 期內作大量的行為練習而需相對較長的訓練期

(Hwang

&

Hughes

,

2000) 。此外， Yoder 與

Stone

(2006) 、 Kasari 等人 (2006 )的訓練策

略中，皆採取先提升要求能力後，再導入 JA

訓練的方法; Whalen 與 Schreibman

(2003)

則發現可用玩具增強方式逐漸將兒童的IJA 從 要求的功能轉為分草性，這些研究皆提示從要 求到 JA 訓練脈絡的可能性。 另外 JA 與多項社會溝通、遊戲能力間有 密切關係 (Whalen

et

位，

2006)

，而上述部分 研究的確也發現 JA 介入後，在這些能力上的

伴隨進步效果。 Yoder 與 Stone (2006) 的自閉

症兒童於介入後 6 個月，在說話頻率與字數均

有增加。 Whalen 等人 (2006 )也發現他們研 究中的自閉症兒童在介入後 3 個月，在自發語 言表達、模仿能力、遊戲能力等皆有提升。 Kasari 等人(

2008

)也發現他們的自閉症兒 童，不僅 JA 提升而表達性語言也顯著進步; 且有較多 IJA 者，其語言進步的速度也較快。

二、 JA 的家長訓練方案研究

誠如美國國家研究委員會 (National

Re-search Council

,

NRC) 於 2001 年出版的專書建 議，自閉症兒童早期療育方案應納入家長訓練 來增進學習類化，過去研究也的確發現，家長 訓練能有效促進自閉症兒童多方面進步與持續

性 (Vismara，

Colombi

,

&

Rogers

,

2009)

，前

文提到 Mahoney 與 Perales (2003) 的研究， 嘗試於 JA 介入方案中進行家長訓練以求更大 療效，就是一例。

Rocha 、 Schreibman 及 Stahmer

(2007)

運用 Whalen 與 Schreibman (2003) 建議的方 式來進行介入研究，他們對3 名自閉症兒童家

長，在 6 週內進行每次 20 分鐘、共 51 次的家

長訓練。結果發現，3 名家長可達訓練效果， 而自閉症兒童的 JA 也有提升， 3 個月後的追 蹤亦能維持。 Kasari 、 Gulsrud 、 Wong 、 Kwon

及 Locke (2010) 教導家長以地板教學的方式

來提升自閉症兒童的JA 。他們將 38 名自閉症

兒童隨機分派到立即介入組與等待組，結果發

現，不論在組別比較或合併比較，介入後家長 的治療執行度皆佳，自閉症兒童的RJA 明顯 增多、注意狀態也有顯著有改善(較少的物品 投入與較多的相互注意狀態)

,

1 年後的追蹤 仍維持進步效果。

三、臺灣 JA 介入方案的發展現況

與研究結果

臺灣最早投入自閉症 JA 介入的學者宋維 村 (2005) ，他試圖將 JA 介入融入醫院日間 留院的早療課程，使用 OTT 取向來教學。教 學內容包含中斷常規遊戲與操弄會動的玩具兩 種，研究中以 2 位 2 足歲的自閉症兒童為對 象，經過約 40 次的訓練後(每次 20 分鐘)

,

可學會視線接觸、要求性的手指指示、視線交 替 (gaze monitoring) 三個項目。搭配家中訓 練的經驗也發現，在訓練 JA 的能力時，難完 全區隔 OTT 與自然增強、環境操弄的訓練方 式，家長的訓練也有助於額化表現。 黃鈺菁與鳳華(

2007

)仿照 Whalen 與

共享式注意力多元介入方案療效研究:三名學前中高功能自閉症男童的探究

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Schreibman

(2003) 合併 OTT 取向與 PRT 方式

來提升 JA' 以 2 名 5 歲多、 3 歲多的自閉症兒

童福對象，進行每週 2-3 次、長 20 分鐘、共約

50 次的介入。結果發現 '2 位兒童 JA 皆顯示進 步，但 IJA 的類化成效較則 A 差，因此，建議 後續的介入方案可多著重類化教學。姜忠信、

彭雅凌及江淑蓉(

2010

)參考 Kasari 等人

(2006

)的方案，對 2 位約 5 歲的自閉症兒童

進行 JA 介入(以下稱案甲及案乙) ，共為 24

次療程(每週 3 次、每次 30 分鐘) ，並開始採 用標準化工具來評估療效。結果發現，案甲能 發展出展示能力，案乙的進步尚在要求能力， 但都有則A 伴隨的進展。 4 個月後的家長報告 式追蹤資料，僅案乙持續出現社會互動、溝通 的進步。整體的訓練效果未能呈現穩定額化， 姜忠信等人 (2010) 建議未來可加入家長訓練 來改善之。 此外，尚有 4 篇未發表的碩士論文報告， 嘗試以不同取向進行 JA 介入研究。林儀婷

(2006

)參考發展-反應取向的教學策略來設 計訓練流程，雖有成效但僅著眼在單一個 JA 項目(眼光交替)來訓練，而研究中雖嘗試納 入家長共同訓練，但家長對訓練技巧的掌握度 不佳，影響療效。王盈理(2007) 以人際關係 介入與遊戲取向來介入，完全訓練家長作為兒 童的治療師，成效主要顯現在 RJA 項目上的 進展，同時發現家長教學表現與兒童分享式注 意力行為間有高相關。梁真今(

2008

)參考

Kasari 等人 (2006 )的介入方案，在眼神交替

與跟隨手指指示項目有顯著訓練效果，但展示 僅些微進展，其中以家長共同擔任治療師的部 分，則呈現教學完成度僅達到 56% 0 .李素貞

(2009

)採 OTT 取向來介入，結論發現 IJA 進步較 RJA 少，尤其展示項目勉強達到效 果，最後建議以地板教學或 PRT 取向來促進 療效，並應搭配家長訓練。 以口前臺灣的 JA 介入研究來看，尚處於 初探階段，普遍的問題有: JA 介入的項目並 不完整、療效評估多使用介入中的資料或後測 的行為記錄、少有追蹤資料，亦少有相關能力 的伴隨成效評估。此外，上述研究中對 JA 的 重要代表能力一展示的訓練成效仍相當有限， 家長訓練模式的建立更有待努力。

四、研究目的

綜合上述，本研究將姜忠信等人 (2010

)

的 JA 介入方案加以延伸，以 3 位生理年齡 4

足歲的中高功能自閉症兒童為對象，進行結合 治療師與家長訓練的 JA 介入方案。本研究以

Kasari 等人 (2006 )的 JA 介入方案為基本架

構，以要求到 JA 的訓練順序，結合 OTT 與環 境教學模式進行。訓練項目包含要求能力、多 個 IJA 項目及注意狀態，以期能訓練出兼顧分 享本質的 JA 能力。同時，在介入過程中，安 排治療師輪替教學，並納入家長訓練，以增加 治療強度與行為類化程度。在療效評估的部 分，除測量介入的真確度，也以標準化工具、 非結構性的情境類化評估，作為介入成效指 標，評估項目同時包含 JA 與相關的伴隨能 力，並蒐集介入後的立即評估與介入後 3 、 6 個月的追蹤評估，以呈現介入後完整的療效及 伴隨效果。

研究方法

一、研究設計 本研究採多重個案設計 (multiple-case

de-signs)

，而非典型的單一受試研究法，主要理 由有二: (一)本方案同時結合 OTT 與環境 教學模式，受試兒童每次在桌面時間與地板時 間所接受療程內容，會因受試兒童當下的狀 態、介入材料有所變動; (二)本方案的重要 目標之一為注意狀態，此能力難以以次數來計 算。本研究參考 Girolametto 、 Sussman 及

. 64 .

特殊教育研究學刊

Weitzman

(2007) 的研究方法，依據 Yin

( 2009

)建議的效果參照標準作法(

effects

pattern criteria)

，將研究數據與過去類似介入 模式的團體研究結果相比，若在相同的測量方 式下，介入後的進步數值等同或超過該團體研 究介入組的顯著進步數值，則視為此個案研究 至少也達到同等的療效結果，並藉由探究同樣 的介入量與模式能否在不同受試者身上呈現同 樣的效果，以達原樣複現 (literal

replication)

的研究推論。

二、研究對象

本研究以嘉義地區 3 名 4 足歲的中高功能 自閉症男童為對象，分別為案甲、案乙及案 丙。 3 名自閉症兒童的當斷皆經資深兒童精神 科醫師以標準化的臨床診斷程序，及兒童臨床 心理學教授以自閉症診斷觀察量表(

Autism

Diagnostic

Observation

Schedule

,

ADOS )

( Lord

,

Rutter

,

DiLavore

, &

Risi

‘

1999

)評估，

共同確定為典型自閉症。

本研究介入前以穆林早期學習量表

(Mullen Scale of Early Learning

,

MSEL)

(Mull凹， 1995) 測量心理年齡，案甲為32 個

月、案乙 30 個月、案丙 37 個月，並以

Reynell 語言發展量表 (Reynell

Developmental

Language Scales) (Reynell

&

Grub缸， 1990) 測

量語言能力， 3 名兒童落在 23-29 個月之間。 介入前的日標能力則透過 3 次「治療師與兒童

自由遊戲」、 l 次「親子自由遊戲」及 l 次

「結構式遊戲活動」來評估，詳細評估結果與 背景資料列於表一。 表一 受試者基本資料摘要表 2 歲 5 個月 2 歲 l 個月 要求的手指指示 物品投入 案內一 4 歲 3 個月 3 歲 l 個月 兒童是執行者 單一基模順序發展中 1 歲 7 個月 15 分 特教幼稚圖 治療: 感統與語言 (每週各 O.5h) 2 歲 6 個月 22 分 一般幼稚國 治療﹒ 感統與語言 (每週各 Ih) 受試兒童 案甲 案乙 生理年齡 4 歲 6 個月 4 歲 2 個月 心理年齡 a 2 歲 8 個月 2 歲 6 個月 語言能力 b 理解 2 歲 4 個月 2 歲 l 個月 表達 l 歲 II 個月 l 歲 II 個月 JA 能力

JAs

C _{要求的手指指示 要求的給予} 注意狀態 物品投入 物品投入 部分紅支持性 相關能力 遊戲 兒童是執行者 兒童是執行者 社會互動能力 d 模仿能力 C 療育經驗 2 歲5個月 18 分 特教幼稚圖 治療: 職能與語言 (每週各 O.5h) 認知教育課程 (每週 Ih) 註. a 以穆林早期學習量表評估、 b 以 Reynell 語言發展量表評估、 d 以文蘭適應行為量表社會化分量表評 估、 c 以修正式動作模仿量表評估(最高 24 分) ;C 指稱 JA skills' 包含 IJA 與要求行為。

共享式注意力多元介入方案療效研究:三名學前中高功能自閉症男童的探究

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65 .

三、評估方式 本研究的前測工作是於介入前 l 週肉蒐集 基本資料與所有需評估的能力，介入後再進行 3 次評估，分別為介入後 l 週內、介入後 3 個 月及 6 個月，因此，共計有 4 次的評估。所有 評估工作皆由未參與本治療工作的研究人員進 行。本研究使用的評估工具，除前述於前測實 施的 MSEL 、治療師與兒童自由遊戲外，尚包 /色、. 曰﹒

(一)早期社會溝通量表 (Early

Social

Commu-nication Scales

,

ESCS) (Mundy

,

Delgado

,

Hogan

, &

Doehring

,

2003 )

此量表廣泛用於評估自閉症幼兒早期的社 會溝通能力，係依據 Bruner 與 Sherwood 的分

頡而編製 (Bruner

&

Sherwood

,

1983 ;

iJ

I 自

Mundy et a!.

,

2003 )

，區分語言前的溝通功能分 別為要求、 JA 及社會互動三類，進行約 20 分 鐘結構式遊戲互動，本研究藉此評估兒童的

IJA 與 RJA 次數。

(二)親于自由遊颱活動 為 15 分鐘的家長與兒童互動遊戲，使用 的空間擺設、玩具與介入中相同。家長被告知 要以自然的方式與兒童一同玩，本研究藉此評 估兒童的 IJA 、 RJA 次數與注意狀態時間比 例，及家長正確執行本介入方案教學策略的程 度。 (三)結構式遊颱活動 參考自 Kasari 等人 (2006 )設計的評估工

具，提供 4 組玩具先讓兒童白發遊戲，若無出

現象徵性遊戲行為，評估者會給予提示與示 範'本研究藉此評估兒童的遊戲能力，也記錄 過程中出現的 IJA 次數。

(四) Reynell 語言發展量表(

Reynell

&

Gruber

,

1990 )

適用於 1~6 歲兒童，為國際上研究中廣 泛使用來測量語言理解與表達能力， -nJ 對照國

外常摸得到相對應的發展年齡。

(五)華語嬰幼兒溝通發展量表一薑灣版

(Mandarin-Chinese Communicative

De-velopment

Inventory-Taiwan 、 MCDI-T

)

(劉惠美、曹峰銘，

2010)

適用於語言能力 36 個月以下的幼兒，由 家長自行填寫，測量兒童白發說出的詞彙數 量，本研究以此作為語言表達能力的指標之 (六)修正式動作模仿量表(吳進欽、華忠 信、儂育銘，

2005)

包含 4 種立即模仿作業(有意義物體操 弄、無意義物體操弄、于勢模仿及嘴.臉部模 仿) .共 12 個題項，每 l 題施測均由實驗者示

範動作 3 次後，等待 20 秒反應期，依兒童的

模仿品質給予 O 、 l 、 2 分，分數越高表模仿品 質越好，最高 24 分，本研究藉此評估兒童的 模仿能力。

(七)文蘭適應行為量表第二服(

Vineland

Adaptive Behavior Scales-Second Edition

,

VABS-II) (Sparrow

,

C叫hetti

, &

Balla

,

2005)

此一量表由陳怡群博士取得 AGS 出版社 的中文研究版權授權後，與國立中正大學研究 生群共同編譯而成的 VABS-II 中文唔談版。此 量表是以對家長進行唔談的方式來評量，本研 究取其社會化分量表作為社會亢動能力指標， 對照國外常模可得到相對發展年齡。 上述的 7 項評估工具除 MCDI-T 與 VABS­ II 僅於前測與 6 個月追蹤各施測 l 次外，其餘 項目在 4 次評估中均有施測。

四、介入環境與用具

本研究的介入環境佈貴為: (一)遊戲 室，供兒童介入使用，是一長 3.8 公尺、寬 2.8 公尺的長方空間，於一角落擺設兒童適用 的桌椅 l 組，作為桌面時間的教學區，並於靠

· 66 .

特殊教育研究學刊 牆的玩具櫃開放陳列地板教學時間的玩具材 料，及 l 部 DV 攝影機(廠牌 SONY' 型號 SR-300) 以全程拍攝介入過程;C-二)討論 室，供家長介入課程使用，設置有監控設備及 兩部攝影機(型號 KD-G D3 0) ，以同步觀看治 療師與兒童於遊戲室中的介入實景。

介入使用的玩具材料以 Kasari 等人

(2006

)採用的玩具為基程，加入臺j彎常用的 玩具材料，包含不同遊戲能力層級的玩具類 型，有「單一操弄」頡別(如球、彈簧等)、 「組合'I生遊戲或功能性遊戲」類別(如拼圖、 釣魚、組等)、及「象徵性遊戲」類別(如玩 偶、廚房用具組等)。此外，也選擇自閉症兒 童常見的偏愛玩具(如泡泡、車、聲光玩具 等)。

五、介入能力

本研究訓練的 lA 能力沿用自 Kasari 等人

( 2006

)的架構，介入時區分為兩部分來進 行: (一)將 lA 能力視為單一技能 CJA

skills

'以下簡稱 lAs) 直接訓練之、(二)透 過回應性與支持性的互動方式來提升相互注意 狀態。 lAs 共分為六個階層能力(請參照附錄 一) ，階層 1-3 屆要求性的溝通行為能力(要 求性的仲于拿、給予、于指指示) ，階層 4-6 為分享性的 IJA 行為能力(展示、分享性的于 指指示與給予)。介入起始點為介入前「治療 師與兒童自由遊戲」中，屬於「發展中 J (僅 在 2 種以下的物品表現出某一階層的 lAs) 或 「未顯現 J (未曾表現出某一階層的 lAs) 的 能力中階層最低者，介入過程若達「已精熟」 標準(在 3 種不同物品都表現出某一階層的

lAs) 即視為該項 lAs 已訓練完成，下次療哩

依序轉換至下一階層能力的訓練，若遇治療師 類化時延後至下次療程再更替。 3 名兒童的 lAs 更替大致遵循上述原則，唯案內在展示達 精熟時，於家中與遊戲室皆有拿玩具給旁人的 給予行為(但未發展出分享意味) ，討論後決 定改以分享性的給予 1;;r， F一層級的訓練目標能 力，期有更大學習效果，表二摘記實際介入的 lAs 項目 O 由於相互注意狀態具變動性，故由 治療師依介入當一 F兒童所處的注意狀態層級為 基準往上提升，無特定的目標能力更替標準。

六、介入程序

本研究的介入取向取自 Kasari 等人

(2006

)的合併取向 lA 介入方案，每位自閉 症兒童會安排 l 名訓練兒童的主要治療師與搭 配另 l 名訓練家長的治療師，進行每週 3 次、 持續 8 週的 24 次個別療程: (一)前 12 次療 程(療程 1-12) ，每次為 30 分鐘 '2 名治療師 分別於遊戲室與討論室中同時進行兒童介入課 程與家長介入課程 (r 家長靜態課程 J)

;

(二)

後 12 次療哩(療程 13-24) ，每次為 45 分鐘，

前 30 分鐘進行方式同前 12 次療程，後 15 分 鐘設計為「家長實作課程 J '由兒童的主要治 療師在旁指導家長直接與兒童互動。亦即，介 入過程除直接對自閉症兒童介入外，也教導家 長以環境教學法來和兒童互動，一同促進 lA 能力進展。 在 24 次的治療師對自閉症兒童介入部 分，由治療師一對一地進行 lA 訓練，每次療 程分為前段「桌面教學 J (約茄子8 分鐘)與 後段「地板教學 J (約為 22-25 分鐘)

,

r 桌面 教學」採 DTT 取向，透過系統性提示階層與 E性增強的方式來訓練 lAs' 進行時治療師與 兒童面對面隔桌而坐，依兒童的遊戲能力層級 與喜好逐項呈現設定好的桌面遊戲活動，過程 提供多次機會讓兒童練習正在訓練的 lAs' 給 予適當提示協助 (prompts) ，接著給予正性增 強(包含外在增強與社會性增強)。給予提示 時需遵照系統性的提示階層，起結合刺激提示 與反應提示兩類方式而成，提示量由少而多分 為六個階層: (一)階層一，非指導式的物理

共享式注意力多元介入方案療效研究:三名學前中高功能自閉症男童的探究

·

67 •

空間提示; (二)階層之，一般語言提示; (三)階層特殊語言提示; (四)階層 四，語言提示伴隨示範; (五)階層五，結合 語言和部分肢體提示; (六)階層六，結合語 言和全肢體提示。介入過程治療師依兒童表現 斟酌提示量的使用，通常在學習新目標時會先 使用較多的提示量，隨著進步逐漸消退提示， 直到不需提示 F兒童即可表現出目標行為。例 如訓練「展示」時，初期治療師舉高兒童拿玩 具的手至眼前、並說「拿給我看 J (階層六)

,

逐漸進展至告訴兒童「拿給我看 J (階層三) 或治療師把臉部靠向兒童(階層一)。接續進 行的「地板教學」採環境教學法，治療師跟隨 兒童引導，在旁描述、國應與模仿兒童的遊戲 行為，進而加入一起遊戲，提升相互注意狀 態，當形成常規遊戲( routine) 後，在兒童具 高溝通動機時使用提示與增強，繼續促進在桌 面時間訓練時已學到的的 lAs 。 療程中的家長介入部分，家長的治療師在 前半段卜 12 次療程的「家長靜態、課程 J '依據 編排好的單元內容教導介入的原則與技巧，在 討論室中，以即時的攝影畫面，觀看兒童的治 療師與兒童於遊戲室中的介入實景來舉例說 明。療程 13-24 則開始逐步訂出家長練習目標 (詳見附錄三所列項目) ，再讓家長於「家長 實作課程」練習，並於 F次的靜態課程巾間顧 實作影片來學習進步。家長目標的更替依個別 進步速度而定，一直到療程結束。 8 週的療程中，治療師也鼓勵家長於家巾 對兒童進行訓練，與盡量將 lA 介入融入日常 生活活動中，並就家長提供的自拍影片討論執 行的困難，提供修正建議。在療程結束後的前 3 個月追蹤期，每個月額外安排 l 次家長追蹤 課程，持續對家中介入的情形給予家長回饋與 建議。 為了促進類化程度，本研究共納入 3 名治 療師來交替教學，安排方式為每位兒童各有 l 名主要治療師，並搭配 l 位家長的治療帥，生手 3 次療程進行 l 次治療師輪替，兒童介入部分 改由非主要治療師進行訓練，同時該次療程的 家長靜態、課程由主要治療師負責，亦即每位兒 童的 24 次療程中共有 8 次的治療師類化教 學。為確保介入品質， 3 名治療師的來源皆為 臨床心理研究所碩士班學生，且曾參與前導研 究(姜忠信等， 2010) 學習 OTT 取向與環境

教學法的 lA 介入法，並於介入期間每週召開

l 次督導會議，最後在每週 3 次療程中隨機抽 取 l 次進行真確度檢驗，由另兩名未參與介入

的碩士研究生根據修改自 Kasari 等人( 2006 、

2009

)的檢核項目(附錄三)來評量，計算通 過比率。結果為:桌面教學的平均通過值為案 甲達 93% 、案乙達 88% 、案內連 86% ;地板 教學的平均通過值為案甲達 93% 、案乙達 88% 、案丙達 96% 0 表二受試兒童的 JAs 介入項目 受試 階段 l 案甲 展示 (煉紅 1-9) 案乙 要求性的于指指示 (療科卜7) 案內 展示 (療程 1-15) 階段 2 分享性的于指指示 (療程 10-21) 展示 (療程自 -24) 分享性的的? (療程 16-24) 階段 3 分享性的給予 (療程 22-24)

· 68 .

特殊教育研究學刊

資料分析

本研究評估自閉症兒童能力的方式有兩 類，第一頓屬標準化或結構化評估工具，包含 MSEL 、 Reynell 語言發展量表、 MCDI-T 、 VABS-II 的社會化分量表及修正式動作模仿量 表，可直接計分:第二額為需對評估過程的錄

影資料分析計分，有 ESCS' 親子自由遊戲、

結構性遊戲等 3 項，研究者分別以計分項目各 隨機選取 20% 的分析資料建立良好信度再進行 計分。評估結果的分析，參考 Girolametto 等人

( 2007

)的作法 (effects

pattern criteria)

，將

以 Kasari 等人( Kasari、 Freemaan，

&

Paparella

,

2006;

Kasari

,

Gulsrud

,

Wong

,

Kwon

,

Locke

, &

Whelan

,

2009;

Kasari

,

Paparella

,

Freeman

, &

Jah-romi

,

2008) 的團體研究顯著進步值作為對照， 若本研究進步數值高於或等同於上述研究的顯 著數值，則視為有介入成效(各項目參照數值 列於附錄四)。 另外，也就 4 次的親子自由遊戲進行家長 的介入策略執行度評估，依據修改自 Kasari 等

人 (2006， 2009) 的「介入真確度檢核表家

長版 J (詳見附錄三)的項目，以「相當符合 (2 分 )J 、「有時符合( 1 分 )J 、「不符合 (0 分 )J 作為評量標準'計算出得分百分比。

結果

一、家長的介入策略執行度分析

表三 家長的介入策略執行度評估結果 整體來看，介入後測時 3 名家長能使用地 板教學策略來互動的程度均較前測時有大幅增 加(進步 50%~67%) ，於介入後 3 、 6 個月追 蹤時，通過情形有些微降低 (6%-19%) ，維持 成效尚可(參見表三)。以細項學習來看，仍 有個別差異。案甲母與案乙母能逐步學習，於 後測時達到 7 成以上的通過率(分別為 97 %、 75% )。案丙母個性較害羞，在訓練過程 有學習困難，像是「以誇張表情與活潑聲調來 互動」、「對孩子選擇的玩具表示高度興趣」兩 項較基本的技巧，學習均超過 6 次療程，即使 最後 4 次療程增加家長時間並搭配治療師一向 遊戲，仍難連到適切水準。

二、介入療程中的 JA 變化

(一)宴甲 療程 l 訓練展示，案甲需全肢體提示，於 療程 2 稍進展至有幾次特定口語提示下可展 示。療程 3 首次治療師類化時，回復到需全肢 體提示，且此階段案甲表現像是「機械式的展 示 J '即僅是依提示要求要把玩具往前舉，分 享意味低且無伴隨眼神接觸 (eye contact，以 下簡稱 EC) 。至療程 8 時，案甲能達到在 3 種 以上不同物品的多次自發性展示，且有 EC 及 正向表情，有時會搭配口語描述(如 I (我 的)很長喔 J) 。療程 10 進入分享性的手指指 示訓練，案甲於桌面教學僅需特定口語提示協 助，但地板教學需全肢體提示，且行為的要求 意味重，如指下一個要敲的方塊、然後敲擊。 評估時間點 通過程度(%) 介入前測 介入後測 介入後 3 個月 案甲

47

97

78

案乙

8

75

69

案內

3

61

44

註.表上所列數值為:全部項目的通過得分/最高通過得分(共 36 分)

x

100% 。 介入後 6 個月

92

64

共享式注意力多元介入方案療效研究:三名學前中高功能自閉症男童的探究

·

69 .

故於療程 14 的桌面教學改以非取得性的 材料來教學，如看圖畫書來指圖案、做出黏士 動物後以于指動物來分享等，這項措施似能減 低要求意味。當訓練至療程 20♂ l 時，研究者 發現案甲對此較靜態的活動類型興趣較低，自 發分享性于指指示的次數偏低，不過在地板教 學中，當進行正向情緒較高的活動時，案甲出 現于指指示的分享性較高，也能跨越兩種以上 物品。故於療程 22 峙，轉而訓練分享性的給 予，案甲的學習情形佳，在療程 24 時已能藉 由特定口語提示出現，且有 2 次的自發給予分 口 。 可三 在相互注意狀態方面，隨著療程進展，案 甲處在支持性注意狀態的時間漸多，如能來回 與治療師輪流敲球、且一起數 123 再敲，也能 一起玩連續步驟的遊戲(如釣魚、烤魚、找刀 子來切魚及吃魚) ，偶會主動引發協調注意狀 態(如掀起蓋住玩偶的布時笑著看向治療 師) ，遊戲時的 EC 持續時間也較長。 (二)軍乙 案乙在療程前期為進行要求性的于指指示 訓練，療程 4-5 進步到特定口語提示程度即能 完成，療程 7 可穩定自發出現目標行為。療程 8 進入展示訓練，即使以全肢體提示仍僅能勉 強讓案乙將物品舉向治療師面前，療程 10-11 案乙漸能看向泊療師示範展示的物品，且在提 示下做出展示時可以口語回應治療師的問題 (I 你選到什麼?

J)

，不過於療程 12 的泊療師 類化時，又退回先前訓練展示時勉強抬高于部 的情形。後續療程中，案乙有著迷於特定遊戲 方式的情形一持續看著于上相疊的車，泊療師 持續表現高度興趣，以誇張、正向口吻描述疊 的車型與車號，案乙會露出正向表惰，偶白發 出現將車舉高的展示行為。直到療程20 時， 案乙有較多進展，可以口語提示出現，且偶而 伴隨 EC' 接續的療程 21 治療師類化時，案乙 己能穩定維持一般或特定口語提示軒度療程 24 時已可減低提示量至一般口語提示，且能 以語言間應治療師。 此外，遊戲過程中，案乙也呈現相互注意 狀態的進步，去日能和治療師一起開火車，會留 意治療師開的火車頭並緊跟上自己這端開的火 車尾，以及以口語表達需求時有持續的EC c (三)宴丙 療程 1-4 中，案內於桌面教學可以全肢體 提示來展示，但在地板教學時常會躺在地上看 卡車，不願治療師加入遊戲或玩其他玩具，治 療師持續以地板遊戲策略與之互動，直至療程 8 時，案內看卡車的時間已減少約至一半。直 到療程 11-12 '案內才能在特定口語提示下稍 抬高于部、將玩具朝向泊療師，並等待治療師 回應後才繼續遊戲。療程 14-15 案丙已有自發 展示行為的出現，但也發現在相似的常規遊戲 中，案內每次選到玩具時都會展示，有時候無 伴隨正向表情與 EC' 像是在完成規定的動作 一般，機械式的意味濃厚。由於自發出現展示 的頻率高，故於療程 16 更替訓練目標為分享 性給予，初期能在特定口語提示下完成，但療 程 17 '案丙較瞭解口語提示內容意思後，不 願再依指示給予治療師玩具一起玩。地板教學 中為避免影響正向關係'治療師末增加肢體協 助、強迫案丙學習給予，而改為自行拿其他玩 具加入遊戲 o 療程 19 中進行釣魚、遊戲時，案 內似對能釣魚給治療師吃感到高興，能持續在

特定口語提示下出現給予行為。療程 22-24

'

進步到在不同遊戲上皆能穩定在特定口語提示 下出現給予，部分時候僅需一般口語提示，偶 伴隨眼神接觸。 整個 24 次的介入過程，案內於地板教學 時常沈迷於卡車玩具，療程 8 後漸能投入其他 遊戲，直至療程 24 仍會躺在地上看卡車，不 過，已能接受或加入治療師嘗試的新玩法(如 卡車載東西、洗車等) ，或在特定遊戲步驟時 停 F等待治療師來完成，亦即在地板教學時對

· 70 .

特殊教育研究學刊 玩具的固著性有降低，且呈現相互注意狀態的 提升(物品投入的時間比例減少、支持性注意 狀態比例增加) ，另 EC 與 RlA 都有進步。

三、 JA 的介入成效分析-JAs

3 名兒童的 lAs 於前後測與 2 次追蹤時的 表現列於表四一六，以下就有教導與無教導的 項目整理結果: (一)有教導的 IJA 項目部分 案甲共教導展示、分享性手指指示及分享 性給予 3 項 IJA 能力，結果為後測時在頭化評 估的情境中出現的次數均有增多，且 3 個月後 的追蹤時仍維持效果，但於 6 個月的追蹤時僅 分享性手指指示有出現，但己未達進步水準， 3 項能力的進步均未能維持到介入後半年。 案乙在教導的展示能力後，後測能頡化至 結構遊戲中出現，由 O 次大幅增加為 8 次，

3

個月追蹤亦可跨評估情境出現，顯示療效可維 持至 3 個月，但 6 個月時僅在結構遊戲中出現 5 次，效果有減低情形。 案丙教導的兩項 IJA 能力中，展示在 3 個 月後的追蹤時，結構性遊戲中出現次數較前測 表四 軍甲於 4 次評估的 IJA 與 RJA 項目次數 多 l 次;後測時的分享性給予，在親子自由遊 戲出現 5 次，進步數值超過 Kasari 等人

( 2006

)研究的顯著值，但學習成效似較有 限，尤其分享性給予未能維持效果至追蹤期， 且無類化表現。 (二)未直接教導的 IJA 與 RlA 項目 IJA 的部分，相對於案甲在 3 項有教導的 項目均有進步，案乙在未教導的分享性手指指 示與分享性給予項目上，無論是 3 項評量情境 的何者，前、後測與追蹤評估，均無顯著進步 情形;而案內於未教導的分享性手指指示項目 亦無達顯著療效。不過，在另一項未教導的 IJA 能力一眼神交替， 3 名受試兒童於後測時均 有顯著進步，追蹤期數值雖有下降，但不同工 具上出現的次數仍有些提升，追蹤 6 個月時仍 有部分維持效果。 RlA 的部分，以案甲與案乙較有進步，且 案乙的維持效果較案甲長，可至少達 6 個月; 案丙在前測時的表現已接近最高次數，結果真 3 個月追蹤時再增加 l 次，故較不適合以此資 料來論斷案丙在此項目上的進步。

ESCS

親子自由遊戲 結構性遊戲 能力項目 目Ij 後

3M

6M

目Ij 後

3M

6M

目 IJ 後 3恥4

6M

IJA 眼神交替

₁₁

16'

6

4

_。

O

_。

_。

_。

14

.

O

5

, 甚至示

_。

O O

_。

_。

O

2'

O

_。

2'

_。

手指指示

5'

3'

2

_。

O

_。

O

_。

_。

O

_。

給予

_。

O

_。

O 2十

3

O

_。

_。

_。

RiA

跟隨近距于指指示

6 6 6

6

跟隨遠距手指指示

3

3

5'

4'

總和

9

9

1(

10'

1

5'

1

2'

註﹒I.前=介入前測、後=介入後測、3M =介入後 3 個月的追蹤評估、6M =介入後 6 個月的追蹤許 估: 2' 表示與前測相滅後，等於或大於對照研究的顯著數值，視為該能力有顯著進步?表示數值有 增加1 '可能有介入成效。

共享式注意力多元介入方案療效研究:三名學前中高功能自閉症男童的探究

.

71 .

表五軍乙於 4 次評估的 IJA 與 RJA 項目次數 能力項目 IJA 眼神交替 展示 于指指示 ESCS 後 3M 6M I]IJ 親 f 臼|判遊戲 前後 3M 6M 結構性遊戲 前後 3M 6M 3 9' 12" 9" 0 0 0 0 2 6" I 0

o

0 r O O 0 I 0 0 8"

I'

5" 給予 2 0 0 0 0 0 0 0 AV AV

o

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 RJA ~R隨近距于指指示

5 4 5

5

跟隨遠距于指指示 I 6"

3'

4" 總和 6 10"

s"

9" 4 0 0 3 註﹒ l 前=介入的測、後=介入後測、 3M =介入後 3 個月的追蹤評估、 6M =介入後 6 個月的追蹤詐 估; 2.' 表示與前測相減後，等於或大於對!你研究的顯著數倍，視為該能力有顯著進步.表示數但有 增仙，可能告介入成效。 表六 葉丙於 4 次評估的 IJA 與 RJA 項目次數 能力項目 IJA HR神交替 展示 于指指示 給予 RJA 跟隨近距于指指示 跟隨遠距手指指示 ESCS 後 3M 6M 親子自由遊戲 前後 3M 6M 結構性遊戲 前後 3M 6M 7 10 ' 4 6 0 0 0 0 I 14" 17" 6" 0 0 0 1 0 0 0 0 2 1 3 0 AV AU

AV AHV AHV AV AHV AHV AV AV

o

0 0 0 0 5+ 0 AV AHV AHV AV 6 6 6 6

4

4

5

2

總和 10 10 II 自

o

0 0 0 註:1.前=介入前測、後=介入後測、 3M =介入後 3 個月的追蹤評估、 6M =介入後 6 個月的追蹤評 估; 2.+表示與前測相滅後，等於或大於對照研究的顯著數值，視為該能力有顯著進步?表示數值有 增加，可能有介入成效。

四、 JA 的介入成妓分析斗目 E 注意

狀態

案甲與案乙於介入後測峙，相互注意狀態

有顯著進步，包括物品投入時間比例減少，且 支持性注意狀態比例增加，協調注意狀態也有 些許增加，且能維持進步效果到 6 個月追蹤 時，顯現此套 JA 介入模式能改善親子互動時 的兒童相互注意狀態。再者，案甲與案乙的主 動引發相互注意狀態、比例也增加，可能反映兒 童不僅外在行為表現出 JA 能力的進步，其內 在分享動機與主動性亦提高，且家長可改以同

. 72 .

特殊教育研究學刊 應式的互動來促進兒童參與一起遊戲的比例。 案內於後測與追蹤時的表現與案甲、案乙不 間，未能呈現 JA 能力的進步，物品投入時間 增加、支持性注意狀態、減少，仍無出現協調注 意狀態，主動引發的比例提高也有限。 3 名兒 甫的相互注意狀態數值變化列於表七。

表七

3 名兒童在親子自由遊戲的注意狀態時間比例 案甲 _案乙 案丙 能力項目 _{目日 後}

_3M

6M

~iJ 後

3M

6M

前 後

3M

6M

其他

3.22

6.1

J

24

.4

4

9.89

25.00

13.00

23.89

19.33

16.33

23.55

20.56

22.00

物品投入

21

2

.4

4

29.11

13.89

50.11

38

.4

4

44.67

22

.44

49.78

53.78

60.33

59.78

支持性注意狀態 兒童引發

2.33

14.11' 2

1.

56' 18.78

0.89

12.56

7.22

.

14.22

8.56

10.89

0.33

3.00

家長引發

57.89

57.89

22.11

51

.4

4

24.00

33.78

24.22

44.00

25.33

1

1.7

8

13.78

15.22

合計

_60.22

₇₂

43.67

70.22

24.89

46.33

•

3

1.

44

58.22' 33.89

22.67

14.11

18.22

協調注意狀態 兒童引發 O

2.23

2.78

1.

56

0.00

0.00

0.00

0.00

O O

_。

O 家長引發

15.56

17.22

0.00

4

.4

4

_{。 .00}

2.22

.

0.00

0.00

_。

O

_。

O 合計

15.56

19

.4

5'

2.78

6

0.00

2.22

0.00

0.00

O O

_。

O 註:1.前=介入前測、後=介入後測、 3M =介入後 3 個月的追蹤評估、 6M =介入後 6 個月的追蹤評 佑; 2.' 表示與前測相減後，等於或大於對照研究的顯著數值，視為該能力宵顯著進步.表示數值有 增加，可能有介入成效。

五、 JA 介入後的相關能力伴隨成效

分析

表八詳列 3 名兒童於介入後相關能力的伴 隨進展結果，以下分項敘述。 (一)語言能力 3 名兒童的語言理解在介入後均有進步， 但進步速度不一，案甲為 3 個月追蹤時才呈現 進步，案乙與案內為後測時即呈現顯著進步， 而 3 名兒童在 6 個月追蹤時進步效果皆不明 顯，表現接近後測時的能力。 語言表達上，標準化工具 Reynell 量表的 評估結果呈現， 3 名兒童的進步偏少且不穩 定，其中僅案甲在 3 個月追蹤的進步程度可達 顯著。不過， MCDI-T 在 6 個月追蹤時均呈現 詞彙量的增進。 (二)遊戲能力 3 名兒童於後測、 3 個月追蹤時，象徵性 遊戲行為次數均有明顯增加，且案甲與案乙的 功能性遊戲行為次數於後測時亦有增加，但進 步數值於 6 個月追蹤時都下降至前測水準。遊 戲行為頭型數的進步效果僅能維持 3 個月，案 乙的兩種遊戲行為類型數、案內的象徵性遊戲 行為類型數於後測有進步，但未能維持到 6 個 月追蹤時;案甲的象徵性遊戲與案內的功能性 遊戲類型數於 3 個月追蹤時才有進展， 6 個月 追蹤時效果仍顯見。遊戲能力層級上，案甲在 3 個月追蹤有顯著提升 '6 個月追蹤尚維持部 分效果;案丙只有在後測有顯著進步，案乙於 4 次評估皆無變化 C (三)社會E動能力

3 名兒童於介入後 6 個月，追蹤其文蘭適

應行起量表中的社會化能力，均較前測進步，

共享式注意力多元介入方案療效研究:三名學前中高功能自閉症男童的探究

.

73 .

進步幅度在 4-7 個月之間。 (四)模仿 案甲在修正式模仿動作量表得分有天花板 效應，難以測得真實的模仿能力變化，案乙的 模仿能力則持平無變化，案內則有較明顯的進 步，但 6 個月追蹤時進步程度減少。

表八

3 名兒童的各項 JA 介入伴隨能力效果 案甲 _案乙 案內 能力工具的 H口

j(

j _後

3M

6M

Ill)川u 後

3M

6M

前 _後

_3M

_6M

至u一五口 語言理解(月數)

₂₈

₂₉

_34'

₃₁

₂₅

_28'

_30'

₂₉

₂₉

_32'

₃₀

₃₃

語言表達(月數)

₂₃

₂₅

_28'

₂₅

₂₃

₂₂

₂₅

₂₄

₂₅

₂₅

₂₅

₂₇

MC

Dl

-T

(祠彙數)

509

645

521

591'

387

506'

遊戲

能力層級

7

7

II'

10'

7

7

7

7

7

II'

II'

7

功能性遊戲次數

121

153'

131

113

78

14

7'

72

77

120

121

叩 開 象徵性遊戲次數

4

9'

14'

5

2

15

10

I

4

9'

8'

2

功能性遊戲額型數 的

47

44

39

26

37'

27

28

35

36

38'

43'

象徵性遊戲類型數

4

5

10'

10'

2

6'

4 令

1

4

7'

6+

2

社會互動(月數)

27

31'

29

一

36'

19

一

23'

模仿(分數)

22

18

22 日*悶 悶 的

17

15

24'

23'

18'

說:1.前=介入前測、後=介入後測、 3M =介入後 3 個月的追蹤評估、 6M =介入後 6 個月的追蹤評 估; 2.+表示與前測相滅後，等於或大於對照研究的顯著數值，視為該能力有顯著進步.表示數值有 增加，可能有介入成效 o

討論與限制

本研究的 JA 訓練包含治療師與家長介 入，兩者的執行經真確度檢驗均有一定水準' 代表介入方案有確實執行， 3 名受試兒童於介 入期均無療育經驗的改變，追蹤期新增的療育 經驗也非直接與 JA 相關，合併來看，增加了 介入成效的吋信度。從客觀評佔結果顯示:

3

名兒童分別在有訓練的 JA一展示、分享式手指 指示及給予均有明顯進步，且有不錯的類化成 效，案甲與案乙於介入後的相互注意狀態明顯 提升，物品投入比例減少、支持性注意狀態與 兒童主動引發比例皆增加，結果與 Kasari 等人

(

20師， 2009) 研究結果f!J liij c 不過，相對於 展示，相互注意狀態提升有較佳的成效，在分 享性手指指示與給予進步有所侷限也值得注 意。過去發展取向、合併取向的介入研究也指 出，分享↑唾手指指示的成效有限(

Kasari et

al 叫

2006;

Hwang

&

Hughes司 2000;

Whalen

&

Schreibman

,

2003) ;

OTT 取向的方案雖有不錯

成效 (Buffington et al 、 1998; Taylor

&

Hoch

,

2008)

，但難解決類化問題。如何在較自然的 遊戲情境下製造適合分享式于指指示的教學方 式，仍待後續研究探索。此外，案甲、案丙的 給予能力尚有類化不足的情形，可能與訓練不 足有關，他們在結束療程時多半仍須口語提 示，故未來的介入方案長度可能需視兒童學習 情形再予以加長。 進一步比較其他非直接教導的JA 能力變

· 74 .

特殊教育研究學刊

化，發現: (一) IJA 能力中， 3 名兒童的眼神 交替次數均顯著增加，案乙的分享式于指指示 與給予能力、案內的分享式于指指示則無變

化，若依循 Mundy 、 Sigman 及 Kasari

(

1994) 的高、低層次 IJA 分類來看，可能說 明透過環境教學策略極可能容易促進低層次的 主動的眼神交替進展，但對高層次的 IJA (手 指指示與給予)會需較多的直接訓練; (二) 案甲與案乙的 RJA 有顯著進步，案內並未能 進步，故本研究發展的介入模式是否已能促使 RJA 伴隨的進展，有待更多研究樣本來回答。 就 JA 能力的維持情形部分，多數項目可 連介入後 3 個月，但 6 個月追蹤時效果已消 失，雖較過去無家長訓練的研究維持效果佳

(如 Whalen

&

Schreibman

,

2003)

，但仍短於

Kasari 等人( 2006 、 2009 )長達 l 年的維持

期。因此，本研究嘗試加入家長訓練雖有助於 持續介入效果，但仍有改善空間。就家長訓練 成效來分析， 3 名家長於後測時能運用訓練策 略的百分比均有 50%以上的進步，分別可達

97% 、 75% 、 61% '與 Kasari 等人 (2009 )的

研究其家長執行度介於64%-98.5%之間的結果

雷同，在追蹤期的下降程度為6%-19% '也額

似於 Rocha 等人 (2007 )研究中 3 個月後的

8%-19%

'故整體而言，本研究的家長介入模

式有其可行性。但案乙母與案內母於介入後測

的執行度未達 8 成，其中案內母於介入過程與

後測的細項分析都呈現學習困難，後段技巧項

目如「應用提示階層」、「回應 JA 行為並大聲

讚美」的通過水準不佳，顯示家長介入強度尚 不足，不同家長特性可能需調整介入模式，未 來若欲發展更有效的家長訓練方案，除增加訓

練時數外，亦可參考 Kasari 等人 (2009 )對家

長的評量向度 (I 自在、有信心、積極性或覺 得有趣及執行準確度 J) ，於介入過程加以評 量，以求隨時調整改進。 本研究 JA 介入後的伴隨成效，綜合 3 名 兒童均呈現進步者站:語言理解能力、象徵性 遊戲行h次數與類型數及社會互動能力。除社 會互動能力進步維持至 6 個月後，其餘皆僅能 維持 3 個月，短於 Kasari 等人( 2008 、

2010

)、 Yoder 與 Stone (2006) 研究的維持 期。此兩組學者的研究對象平均生理年齡約為 3 歲，小於本研究兒童的 4 歲半，若以早期療 育的概念來看，可能代表白閉症兒童愈早療 育，帶來全面性持續進展的可能性愈高，而對 年齡較大的自閉症兒童來說，提升單一的 JA 能力對於促進整體發展極可能是不足夠的。 關於 JA 的介入脈絡與順序，也值得進一 步行思。過去 Yoder 與 Stone (2006) 、 Kasari 等人 (2006 )皆依循「要求」能力先於「高層 次 JA J 能力發展的路徑來訓練，亦即先訓練 要求行為，再進行 JA 能力的訓練。就前導研 究(姜忠信等， 2010) 與本研究經驗中案甲由 要求到 JA 能力的訓練經驗，確實發現由訓練 要求行為當起點，可培養彼此互動與教學的默 契，有助於後續的 JA 教學。但為何本研究中 的案乙、案內的 JA 訓練並不容易?比較各項

介入前資料，發現案甲與案乙、案內在介入前

的相互注意狀態表現有極大差異，案甲有 6-7 成比例處在支持性注意狀態，案乙與案內約有 一半時間處在物品投入，這之間的關連性似呼

應了 Adamson 等人 (2004 )的研究觀點，亦

即在相互注意狀態下，兒童較容易出現 JA 的

能力(意指 joint

attention

skills) 。因此，研究

者建議未來的 JA 介入方案，可考慮納入注意 狀態的評量，作為安排介入過程的參考資料， 在相互注意狀態仍不佳時，先以提升其狀態為 主要目標，一定程度後再開始加入 JA 能力的 訓練可能更有效率。 最後，討論本研究的限制。首先，本研究 的設計有以下限制: (一)在研究設計方面， 本研究為多重個案設計，而非典型的單一受試 研究法或準實驗設計法，外在效度的指標雖有

共享式注意力多元介入方案療效研究:三名學前中高功能自閉症男貴的探究

.

75 .

客觀的社會溝通作業及親子互動觀察當作成效 標的，但由於界定成效的標準是參考 Kasari 等 人( 2006 、 2008 、 2009 )的研究發現，但這三

項研究受試的平均年齡(介於 2.5~3.5 歲之

間) .略小於本研究的受試;且療程的次數雖 同. f且療程的時間長度略有出入，因此，在進 行成效推論上有不足之處。(二)本研究同時 納入兒童訓練及家長訓練，前者包括 OTT 與 環境教學模式，後者包括靜態課程及實作課 程，因此，到底兒童的進展是受到哪一種教學 安排或策略的影響，有待澄清。(三)家長訓 練的場所本研究是以校圖內的兒童實驗室為基 地，未來可考慮進入家庭來直接訓練家長，以 落實家長訓練的效用。4:研究的執行過程亦有 以下需改進之處: (一) JAs 的精熟標準設定 為單次療程在 3 種物品上白發出現訓練中的口 標能力即視為通過，缺乏維持期的規劃，可再 調整。(二)若兒童出現「機械式 JA 反應 J • 宜繼續增加社會性回饋來減低，以促進內在分 享本質。(三)家長執行度評量的項目較為抽 象，未來需修訂出操作型定義以求更精確區分 符合程度，並安排介入過程中的評量，以更佳 反映實際學習情況，同時也可配合到府訪視或 以錄影方式多瞭解家長執行家中訓練的情形， 來評估學習情形與額化效果。(凹)嘗試調整 治療師頸、化時間點，避免過早執行，可改於 JA 目標行為穩固學習後，再施以類化，以減 少學習成效的波動。 整體來說，本研究結果仍受限於個案研究 設計，介入方案的有效性尚需更多樣本數與控 制組研究來進一步釐清成長、就醫史因素等內 在效度議題，以及可選擇年齡更小、更廣泛的

ASO 兒童來介入，以對樣本特性與介入效果

間的互動關係、相關能力的伴隨效果等有更佳 瞭解，作為未來臨床服務與療育方案的參考。

參考文獻

王盈理(2007) :訓練家長介入學齡前自閉症

兒童分享式注意力成效之研究。國Ii.台北

教育大學特殊教育研究所碩士論文(未出

版) c [Wang、 Yi 嗯-

Ying (2007). The effects

of a parent training on joint attention

inter-vention for preschool children with autism.

Unpublished Master's

th的時，

National Taipei

University of Education.]

末維村(

2005 )

:針對相互注意協調能力和溝 通意圖缺陷的自閉症幼兒療育方案

( 2/2

)。行政院國家科學委員會專題研

究計畫成果報告(

NSC92-2413-H-002-023)

c

[Soong

,

Wei-Tsuen (2005).

The

therapeutic 可[fects

of joint attention and

communication intent intervention for young

children with autism

(2/2). Grant Report for

National Science Counsel

,

Executive Yuan

(NSC92-2413-H-002-023 ).]

李素貞 (2009) :自閉症幼兒相互注意協調能

力介入效果的研究。國立臺灣大學心理學

研究所碩士論文(未出版) c

[Li

,

Su-Chen (2009).

The effects ofjoint attention

in-tervention on toddlers with autism.

Unpub-lished Master's

thes的，

National Taiwan

Uni-versity. ]

吳進欽、姜忠信、侯育銘(

2005 )

:自閉jJ1:.兒

童的立即模仿與延遲模仿之研究。中華心

理衛生學刊，時，

1-24

c

[Wu

,

Chin-Chin

,

Chiang

,

Chung-Hsin

,

& Hou

,

Yuh-Ming

(2005). Immediate and deferred imitation in

children with autism.

Formosa Journal of

Mental Health

, 18司 1-24.]

林儀婷(

2006 )

:自閉症幼兒相互注意力介入 研究一遊戲取向。固立台北教育大學特殊

· 76 .

特殊教育研究學刊

教育研究所碩士論文(未出版)

,

[Lin

,

Yi-Ting

(2006).

A

stu吵。/joint attentil刀1

in-tervention for young children with autism

--Play approach.

Unpublished Master's

thes時，

National Taipei University of Education.]

姜忠信、彭雅凌、江淑蓉(

2010)

:個案報

告:中低功能自閉症兒童相互注意協調能

力的介入。中華心理衛生學刊，

23 '

125-151 '

[Chiang

,

Chung-Hsin

,

Peng

,

Ya-

Ling、

& Chiang

,

Shu-Jung

(20

I

0).

Report on the

joint attention intervention with two

low-to-middle functioning children with autism.

Formosa Journal of Mental

Heal的， 23司 125­

15

1.]

梁真今(

2008 )

:教導自間症幼兒共同注意力

之成效。國立臺南大學特殊教育研究所碩

士論文(未出版)

,

[Liang

,

Chen-Chin

(2008).

The effect ofjoint-attention teaching

on the

joint叫tention

behaviors of the young

children with autism.

Unpublished Master's

thesis

,

National University ofTainan.]

黃鈺菁、鳳華 (200 7) :學齡前白閉症兒童相 互注意協調能力學習成效初探之研究。特

殊教育研究學刊，

32 ' 121-142 '

[H閏月，

Yu-Ching

,

& Feng

,

Hua

(2007).

The learning

efficacy of joint attention teaching for

pre-school children

w仙 autism.

Bulletin of

Spe-cial Education,

32

,

121-142.]

劉惠美、曹峰銘 (2010) :華語嬰幼兒溝通發

展量表(臺灣版)。臺北:心理。 [Liu，

Huei-Mei

,

& Tsao

,

Fen時1啥g

dari的n-Chi的nεse 正comη1mηllInicatμivε developmηlent i的nventωor吵y (7日"'ai川wanωI).

Taipei

,

Taiwan:

Psycho-logical Publishing.]

Adamson 、L. B. 、 Bakeman ， R叫& Deckn缸，

D.

F.

(2004).

The development of symbol-infused

joint engagemen

t.

Child development

,

75

,

1171-1187

Bruinsma ，玄，

Koegel

,

R.

L.司&

Koegel

, L.

K.

(2004).

Joint attention and children with

au-tism: A review of the literature.

Mental

Re-tardation and Developmental Disabilities

Research Reviews

,

10(3)

,

169-175.

Buffington

,

D. M.

,

Krantz

,

P.

1.,

McClannahan

,

L

E、&

Poulson

, C. L.

(1998).

Procedures for

teaching appropriate gestural communication

skills to children with autism.

Journal

ofAu-tism and Developmental Disorders

,

28

,

535-545.

Girolametto

, L.,

Sussman

, F.,

& Weitzman

,

E.

(2007).

Using case study methods to

investi-gate the effects of interactive intervention for

children with autism spectrum disorders.

Joun的I

of Communication Disorders

,

40

,

470-492.

Howlin

,

P.

(2004).

Autism and Asperger

Syn-drome

.

preparing for adulthood

(2

nd

ed.).

New York: Routledge.

Hwang ，眩，

& Hughes

, C.

(2000).

Increasing early

social-communicative

ski

l1

s of preverbal

preschool children with autism through

so-cial interactive training.

Journal of the

Asso-ciation for Persons with Severe Handicaps

,

25

,

18-28.

Jones

,

E. A.

,

&

Ca汀，

E.

G.

(2004).

Joint attention

in children with autism: Theory and

inter-vention.

Focus on Autism and Other

Devel-opmental Disabilities,

19

(1),

13-26

Kasari

, c.,

Freeman

,

S.

,

& Paparella

, 1.

(2006).

Joint attention and symbolic play in young

children with autism: A randomized

con-tro

l1

ed intervention study.

Journal of Child

Psychology and

Psychiat吵， 47(6)， 611-620.