醫師勞動的媒體論述 - 政大學術集成

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(1)國立政治大學新聞研究所碩士論文指導教授. 博士. 政治大. 學. ‧ 國. 立. 馮建三. 醫師勞動的媒體論述. ‧. The Discourses of Doctor's Labour in the Media. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 研究生. i n U. 楊睿愷. 中華民國 102 年 6 月. v.

(2) 謝辭. 滂然驟雨、悶炙夏夜，蒸蒸暑氣伴嘈雜風雨漫延室裡室外，時序甚晚、將睡將醒，呼嚕嚥下一口白開水試圖將內心的鼓譟悸動吞壓，以免過於亢奮歡愉而致待會無法好眠。碩士學習歷程終告善了的此時此刻，專注盯視光白刺眼的螢幕，鍵入文字，在謝辭二字底下，三年歷歷過往才開始真真實實了起來。. 能順利進入政治大學新聞研究所，全賴交通大學傳播與科技學系老師與同學、. 政治大常感謝我的大學指導教授張玉佩老師，啟發我對於傳播學術的想像與實踐，研究立室友們的支持與砥礪。謝謝魏玓老師、林照真老師、陶振超老師的諄諄教誨，非. ‧ 國. 學. 所任職《新聞學研究》助理編輯時，也曾與老師共事，從大學至今受到老師太多太多的幫助與鼓勵，銘感五內。. ‧ sit. y. Nat. 就讀於政大時，勞工所劉梅君老師的課程總令我如沐春風，感謝老師。新聞. al. er. io. 所的老師們，謝謝王淑美老師給予我翻譯日文報紙的機會，感謝方念萱老師在擔. v. n. 任我的學業導師期間，親切耐心地與我暢談課業上的大小事。非常謝謝馮建三老. Ch. engchi. i n U. 師，老師有渾然天成、自學術淬煉的深厚涵養以及習與知識相處的敏銳思維……，老師懂得實在太多，舉手投足盡是媒體改革先驅的風範，令我折服。. 謝謝研究所同學們，相互切磋琢磨的日子，很是懷念。謝謝張雅晴，口試有妳的關懷陪伴，一切美好。. 這篇論文能夠完成、付印，非常謝謝口試委員魏玓老師、劉梅君老師的批評提點，惕勵磨圓我的論文形跡；非常感激指導教授馮建三老師，不厭其煩地再三修審斧正，令我不成熟的發想雛型能夠更臻完善，終得領取那張感動燙人的畢業.

(3) 證書。. 感念在天上守候與看顧我的父親，我自小任性奇異詭怪之至，是由於您全然的包容與安撫使然。總是拉我一把，卻不迫逼我在正軌中前進，是您的溫柔。. 謝謝我的姊姊，關心愛護我不遺餘力。這個研究，若不是因妳滔滔不絕、抑揚頓挫地分享道也道不盡的白色巨塔傳，我永不會也不可能對此產生盎然興致。打小妳就是我的最佳榜樣，踏走過的路途即是我的最高追從原則，雖如此，但也. 政治大. 是我唯一的、忠實的拳擊沙包，十年一日，可喜可賀。. 立. 感謝我的母親，碩士論文可謂您與我一同完成。並非構思撰述、筆墨辛辛者. ‧ 國. 學. 為我，作者便僅有我一人。您在我跌撞不安困惑紛亂厭煩惡恨徬徨等雜念嗔癡宣. ‧. 洩而出時，傾注全部的心力與意念，無怨無悔地、毫無保留地疼我愛我，我易波. y. Nat. 動的心緒，總因您不求回報的付出與寬闊容納我的胸懷，漸平復和緩，更充盈暖. er. io. al. sit. 煦、泉湧能量。我想，我更愛妳。. n. v i n 三年間度日如年，三年後的今日有那麼一分秒深感歲月如梭。雖資質駑鈍， Ch engchi U. 但總磕磕絆絆走到這一步。駑馬十駕，無功卻也值得。. 楊睿愷癸巳年卯時溽暑台中.

(4) 摘要. 本論文以台灣 1995 年 3 月實施全民健康保險為分水嶺，1985-2010 年的醫療環境為脈絡、同時間的《聯合報》為研究樣本，檢視醫生的實際勞動過程與勞動條件，相較新聞傳媒論述的落差。. 因年代演進、健保前後的報紙再現確實不同，新聞與投書最大的迥異之處出現於財團化，醫病關係與醫療糾紛，醫療極限與去專業化，情緒勞動，因健保更. 政治大嬗變動。無論是否包含個案，從報導數目來看，可以發現中期、後期醫病關係惡立為負面的醫德，及健保體制爭議等的分析類目上，呈現醫師的媒體形象隨時間遞. ‧ 國. 學. 化，醫療糾紛增加，醫學知識去專業化與有限性；健保下的負面形象初實施便有、後期卻越形明顯，可謂與財團化同步。新聞數量、論述，與消費主義社會、醫療. ‧. 環境、政策之演變高度正相關。不過，媒體長期以來多忽略體制變革牽涉個體醫. sit. y. Nat. 師的「勞動過程與勞動條件」問題，醫師團體凝聚的勞動意識則直至最近才逐漸. n. al. er. io. 被喚醒與展現在媒體上。. Ch. engchi. i n U. v. 媒體在醫療議題中扮演的角色，確有出現變化，然，不是晚一步，就是極少報導。在歷時性或個案新聞中，台灣媒體對於醫師身體勞動、情緒勞動之變遷，商品化醫療服務與健康權利有所衝突，以及結構、資本主義之變因與影響，均再現與詮釋不甚全面。. 關鍵字：全民健康保險、勞動、媒體角色、新聞再現、醫師.

(5) Abstract. This thesis investigates how the United Daily News(UDN) represented the doctor’s labor process in Taiwan between 1985 and 2010, taking 1995 as the watershed when the National Health Insurance (NHI) was implemented, prior to and after which the working conditions of medical people have experienced substantial changes. As such, the UDN did register differences in its treatment of related events accordingly. The current study has focused upon issues related to conglomeration, doctor-patient relationship and medical malpractice, limits of medicine and deprofessionalization, emotional labor, negative medical ethics, as well as health care system debates etc.. Images and discourses of doctors in the media have changed across two period of time.. 立. 政治大. ‧ 國. 學. It becomes clear that since 1995 the doctor-patient relationship has been getting. ‧. worse, while medical negligence increased and deprofessionalization of medicine multiplied. In addition, with the introduction of NHI, there were more medical ethics violation and capitalists have made more gains with medicalconglomeration. Another factor contributing to the increase of medical news is the arrival of a consumerist. y. Nat. sit. n. al. er. io. society, and simultaneous changes of medical environment and policy. Although there is such a transformation of Taiwan’s health system, the media has however failed to represent adequately the doctor’s changing labor process and conditions. The UDN has not covered such topic until very recently in the wake of several protests arising out of worsening medical environment.. Ch. engchi. i n U. v. In conclusion, Taiwan’s media has paid insufficient attentions to various significant issues, doctors’ physical labor and their emotional labor, commodified medical services and its conflicts with universal rights of health are among the most eye-catching. Keywords: doctor, labor, National Health Insurance, representation of news, the role of media.

(6) 目錄. 第壹章、研究動機、目的、背景與方法….…………..………………..……………….1 第一節、研究動機…………………………………………………..………1 第二節、研究目的………………………….....…………………………….4 第三節、研究背景：醫療大體系下的小醫師………….…………………10 （一）台灣醫療體制、醫院組織與醫師權責級別…….………11 （二）醫師的身分定位…………………………………………14. 政治大第四節、研究方法……………………………………………..………….23 立（三）台灣醫療產業環境與全民健康保險政策………………18. ‧ 國. 學. 第貳章、作為一名醫師：媒體再現與勞動過程……………………………………27 第一節、醫師與醫療形象的建構………...………………………………27. ‧. （一）新聞報導中的醫師形象…………………………………27. sit. y. Nat. （二）歷時性媒體研究中的醫師形象變遷……………………31. al. er. io. （三）媒體再現與社會共構醫師形象……………….…….…..38. v. n. 第二節、醫師的勞動條件與控制：身體勞動與情緒勞動……………...42. Ch. engchi. i n U. （一）醫療社會學與勞動論述………...……....………….…….42 （二）台灣醫師的身體勞動……………........…………………46 1. 社經地位與職業聲望…....…………………..….……47 2. 薪資…….…………………………………….……….49 3. 工時.…………………………………...…….………..54 4. 平均壽命……….……….………….…………………62 5. 醫療糾紛……….……….…………………………….63 6. 健保….………………….…………………………….68 （1）健保支出與國民平均餘命……………………..72.

(7) （2）健保與醫師勞動………………………..………74 （三）情緒勞動……………..……………....…………………….81 （四）小結…..…………………………………………………….83 第參章、結構影響勞動：醫師媒體形象歷時演變與不變…………………………..85 第一節、前期：1985、1990 年未有健保年代…………………………….91 （一）醫師與醫院形象：高社經地位與專業化、利己負面、消息來源單一權威化……………………………………….….91 （二）醫師與醫院勞動：醫療環境安全、醫糾未明未論……...95. 政治大第二節、中期：1995 年健保開辦……………………………….…………100 立（三）保險體制與其下的醫院與醫師：農保虧損醫界反彈…...97. （一）醫師與醫院形象：首見醫療極限，醫師以健保營利….100. ‧ 國. 學. （二）醫師與醫院勞動：首見專業醫療糾紛……………….…103. ‧. （三）健保體制下的醫院與醫師：健保民怨醫生怨…………..105. y. Nat. 第三節、後期：2000、2005、2010 年健保穩定期…………….…………..108. er. io. sit. （一）醫師與醫院形象：企業化更明顯、醫德因健保更負面...108 （二）醫師與醫院勞動：首見去專業化與情緒勞動醫療糾紛..109. al. n. v i n （三）健保體制下的醫院與醫師：二代健保熱、醫師少發聲，首 Ch engchi U. 見醫院人才荒……………………………………...…….112. 第四節、小結：醫師與醫院形象之歷時性分析…………………………117 （一）醫師與醫院形象…………...………………………….….117 （二）醫師與醫院勞動………………………………………….119 （三）健康政策、健保體制與其下的醫院與醫師…..………....120 第五節、健保體制後大不同：個案之醫師形象與勞動變遷……………..123 （一）1995 年「台大醫院百年院慶」：醫師勞動條件改變……123 （二）1995 年「仁愛醫院輸錯血」：醫病權力關係不平等…….128 （三）2005 年「精神科名醫陳國華自殺」：情緒勞動…......…131.

(8) 第六節、媒體與醫療交相：研究新聞建構醫療議題的重要性..…………133 第肆章、討論與結論……………………………………………..…………………136 第一節、研究脈絡與研究發現……………………………………………138 第二節、研究限制與建議…………………………………………………145 參考文獻……………………………………………………………………………147 附錄………………………………………………………………………………....165 附錄一、2005-2012 年大學入學考試第三類組（生醫）前十志願……………....…165 附錄二、台灣民眾健保滿意度趨勢圖（2001-2010）……………………………….166. 政治大附錄四、醫師形象文獻簡表………………………………………………….…….168 立附錄三、1980、1990、2000、2010、2012 年各服務業受雇員工人數統計………….167. 附錄五、改寫新聞報導觀點之範例與說明…………………………………..……173. ‧ 國. 學. 第一篇…………………………………………………………………... 173. ‧. 第二篇……………………………………………………………………176. y. Nat. 第三篇……………………………………………………………………179. n. al. er. io. sit. 附錄六、1985-2010 年《聯合報》研究樣本總表……………………………………181. Ch. engchi. i n U. v.

(9) 表目錄. 表一、台灣醫師權責關係劃分表……………………………………………………12 表二、1989、2003 年之醫師社經地位……………………………………………….48 表三、國內大醫院體系主治醫師平均報酬……………………….…….….……….49 表四、醫療保健服務業各業受雇員工人數、平均每人月薪資──按行業及職類別分：「醫師」（2003-2012）……………………………………..….……………50 表五、國民平均每人所得………………………………………….….………….….51. 政治大表七、依據各種調查之醫師平均收入相較國民平均每人所得總表..………….….53 立表六、薪資及生產力統計資料與歷年受僱就業者每月工作收入……………...….52. ‧ 國. 學. 表八、醫師工時總表及與全國受僱者相較…………………………………………58 表九、國外住院醫師工時限制具體個別規範……………………….….…………..62. ‧. 表十、國際醫療健保支出統計──佔 GDP 比與國民平均餘命（2010）………….73. sit. y. Nat. 表十一、歷年醫療院所家數…………………………………………………………76. al. er. io. 表十二、歷年平均每家醫院每日醫療服務量………………………………………78. v. n. 表十三、歷年平均每家醫院「每位醫師」每日醫療服務量…………………………79. Ch. engchi. i n U. 表十四、各年代與每季新聞則數（括號內為不含個案數量）………………………87 表十五、細緻歸類新聞（括號內為不含個案數量）…………………………………89 表十六、四大專科醫師訓練容額核定人數及歷年醫師證書人次（1995-2009）….116.

(10) 圖目錄. 圖一、醫師與其他社會結構互動關係………………………………………………14 圖二、衛生署醫事審議委員會歷年受委託鑑定醫療糾紛件數………………..…..65 圖三、歷年醫師數……………………………………………………………………75 圖四、衛生署核定訓練容額數與 2001-2009 年各專科平均醫師證書核發人次…..80. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v.

(11) 第壹章、研究動機、目的、背景與方法. 一、研究動機. 可能因為自幼稚園開始直至高中，我皆就讀升學主義導向且學費高昂的私立學校，在此種情境下，不免曾聽聞，某某同學的父親是開業醫生，家庭富裕，並且也以未來能當上醫師為目標；或是本校又有幾個成績優異的畢業生考上了醫學系等宣傳榜單大肆地張貼在學校網站與校門口；抑或者，不幸以些微差距落榜，. 政治大出路與發展的，但還是對醫學系心生嚮往。立. 為了醫學系再努力一到三年的學生也大有人在，即便其原本考上的校系是非常有. ‧ 國. 學. 一直到親姊姊也成了醫學系學生，我才恍然驚覺，原來家裡也有許多親戚從. ‧. 事醫師行業。每每同家人出門，若遇到不是很熟悉但又不得不閒聊幾句的路人甲. sit. y. Nat. 乙丙，更會令我特別無奈，因為他們多半聽到姊姊是醫生，便會多問兩句「讀哪. al. er. io. 個學校、幾年級」、「未來要選哪一科（例如對什麼領域有興趣呢？聽說當某某科. v. n. 醫師很吃香）」、「現在在哪裡實習／工作」等等，約莫花個三到五分了解姊姊的. Ch. engchi. i n U. 職業，再問及我時，大概停在第一個問題就沒有深究下去的興致了，雖然我總自嘲自己樂得輕鬆、不用多浪費唇舌與三姑六婆溝通，加以家人對我的關懷其實更多，我反倒是家裡說話最大聲、發號施令的總掌權者，但是，社會對於醫師良好觀感，筆者的感受可謂相當之深刻。. 不過，在家族親友聚會，或是與姊姊閒聊工作情形的同時，我卻也發現，醫師不是那麼好當，並非僅具備專業能力即能輕易地達到他人的「要求」，他們並非總是光鮮亮麗、位高權重、薪水優渥，對於上級醫師、病人、護士甚至是病人家屬的要求，階級最卑微的醫院小醫師，多半沒有反抗餘地，更遑論發聲權力，. 1.

(12) 工時很長且中間完全無明定休息時間、極少休假也難請休假、排班無任何自主權（通常由總醫師排班）、幾乎不可能請假（事假、病假）等，更是使得勞動條件低落，亦申訴無門，這樣的訓練是許多小醫師最難熬的時光。當然，深諳醫界型態的長輩或是鄰里朋友們，都知道最難熬的時期（實習、住院）只要撐下去就好，看病就當自己在做服務業，許多資深醫師大老更認為「我們也都是這樣過來的」。例如台大醫院金山分院長黃勝堅說明，現在工作環境比過去已有改善，主治醫師、總醫師也較注意工時調配，但「有些科別不這麼訓練，出來也只是三腳貓功夫。」（邱俐穎，2011 年 8 月 11 日）此「撐」、「堅持不懈」、「訓練」等詞彙說來看似. 政治大. 簡單，我卻認為這是對於醫者施以的最大壓力與沉重期待。. 立. 在大學、研究所接受傳播、新聞六年的洗禮，時常會聽到醫病關係不平等的. ‧ 國. 學. 論述與批判，當然醫病關係的權力不平等，恐尚存在，且造成諸多糾紛與不公，. ‧. 在此也並無否認醫師本身尚須肩負的社會公益責任。但其中，亦有許多是起因於. y. Nat. 醫病對於醫療行為的認知不對等－－醫療是「以客為尊」的「服務業」？1或者. er. io. sit. 是盡本分專業地醫治即可？從而導致醫病關係緊張。此外， 2012 年 3 月「一病患因遭不明人士撞擊導致車禍癱瘓，但卻是醫師被認定醫療疏失判賠三千萬」的. al. n. v i n 新聞，更是引起廣大迴響與討論；有醫師即感嘆「撞人的人是一百萬，救助人家 Ch engchi U 的是 3300 萬」（【雙輸！當醫生變成罪犯】，2012 年 4 月 30 日），如從衛生署醫. 事審議委員會歷年來醫糾案件顯示，1990 年代僅有 127 件醫療糾紛，2011 年時已高達 547 件醫療糾紛案件（邱文達，2012 年 5 月 16 日）。將心比心、自己若是醫師，亦不希望醫不好病人或醫療過失，醫學雖專業，但同時本身就充滿風險與極限，譬如一次抽不到血，並不一定是人為疏失，因為每個人的身體構造是不一樣的，並沒有辦法使用相同的醫療行為一併對待，也無法就此能得到同樣的結. 1. 醫師，在一般經濟定義下之界定方式，是屬於服務業。因其相對於第一級農林漁牧礦業，及第. 二級產業製造業而言，凡是不能納入前兩者，均為服務業。本文所指「服務業」，皆為描述「顧客導向」、「醫療商品化」、「消費主義」的價值觀。 2.

(13) 果，這是醫病兩者無法完全相互理解之處。. 此外，目前醫療商品化的情形越形明顯、嚴重。醫療過程簡化為醫療從業人員的責任、可透過金錢購買的「商品」，求醫等於消費行為，醫病關係變質，「醫者」的意涵被異化成「執行醫療業務者」（廖偉翔，2012 年 11 月 5 日）。賣醫療就等同於賣服務之時，但每個醫療行為又要因應不同病人做不同的調整，與資本主義下的標準化商品還是有所差異，這也是現代醫療商品化的弔詭之處。. 政治大頤指氣使、大聲質疑醫師能力者也所在多有：例如抱怨醫師太慢來看他們，但殊立. 而今也常聽親友分享病人如何施加病患至高無上的權威於醫師之上，對醫師. 不知前面已有很多病人等待醫師救治；抑或是認定醫師不會換藥、打針、不從醫. ‧ 國. 學. 囑，病人自己還比較懂；又或從網路上找一堆資料來懷疑責難醫師開的處方。在. ‧. 醫師學習與訓練的期間，專業受到認證與考核卻不受患者信任，雖被教育需對於. y. Nat. 病人盡心盡力，但病患的訴求卻也越來越繁雜與瑣碎。病人很少能將心比心、體. er. io. sit. 諒醫師，以及在醫院組織工作的辛酸血淚，其中一位筆者熟識的醫師曾嘆道：「某主治醫師對每個病人都仔細問診，早上的掛號看到下午一兩點全然無休息，甚至. al. n. v i n 連去洗手間的時間都沒有，護士只好對外面稍候的病人說請等一下，讓醫師先吃 Ch engchi U 個飯吧，但候診病患卻不耐回應：『蛤，醫生也要吃飯喔。』」在診間大聲咆嘯，. 語帶威脅與不信任，頗有「顧客為尊」之姿的病患也大有人在。曾聆聽一名資深醫師演講，無奈地說道「我們以前都教導學生，要『視病如親』，但現在我們更要鼓勵學生『視親如病』，因為醫師根本連與家人團聚吃飯的時間都沒有。」. 並且，很多醫師也對於媒體報導心生不滿與「恐懼」，認為媒體會誤導大眾對於醫師形象的觀感，開記者會時也皆戰戰兢兢，深怕記者拋出的問題暗藏玄機與陷阱；而在醫療新聞媒體相關報導再現上，不是著重醫學系榜單、即是醫師會賺大錢、是在做良心事業的崇高地位，抑或是醫療糾紛、浮報健保點數等負面消 3.

(14) 息。媒體論述非黑即白，似乎勞動條件、勞動過程等問題，以及身為醫生不為人知的辛酸血淚在此便被隱沒不論。. 是以，承上諸多現象，均為扞格矛盾的，這些種種的不同，均促使我欲研究新聞報導中的醫師勞動再現。醫師究竟為精英專家抑或是白領勞工，但同時又是個「病患『要求』導向」的「服務業」人員？醫師須服膺濟世救人、微笑關懷，具有完美醫德的高道德準則；若僅領薪水做該盡的責任與義務，又會被批為沒有耐心聆聽病人需要、沒有服務熱忱。當代醫療（健保醫療），作為社會褔利公益. 政治大不會招致罵名？並且，醫師也是人，從事的工作亦為「勞動」，在勞動環境中必立. 與承擔社會責任的角色，醫師究竟應達到何種程度與標準，才能滿足病患的需求，. 須享有被保障的權利。各種官方與研究統計資料均顯示，醫師勞動經驗與台灣醫. ‧ 國. 學. 療勞動環境的問題具有連帶關係，在健保體制下，醫師的形象與勞動過程，無論. y. sit. n. al. er. io. 二、研究目的. Nat. 與看待？. ‧. 是在工時、工資等外在性質與情緒勞動之內在表徵上，媒體的論述究竟如何形構. Ch. engchi. i n U. v. 准許我進入醫業時：我鄭重地保証自已要奉獻一切為人類服務。我將要給我的師長應有的崇敬及感戴；我將憑我的良心和尊嚴從事醫業；病人的健康應為我輩首要的顧念；我將尊重所託於我的秘密，我將盡我的力量維護醫業的榮譽和高尚的傳統;我的同業應視為我的同胞；我將不容許有任何宗教、國籍、種族、政見或地位的考量介乎我的職責和病人之間；我將要最高地維護人的生命，自從受胎時起；即使在威脅之下，我將不運用醫業知識去違反人道。我將鄭重地，自主地，並且以我的人格宣誓以上的約言（醫師誓詞，或稱日內瓦宣言，1948）。. 4.

(15) 上述醫師誓詞，最早出於 1948 年的世界醫學學會──日內瓦大會時所用，之後幾經改版，均還是同樣期待醫師能夠懸壺濟世、醫術醫德兼備。當今台灣醫學系學生在升上大學七年級前的白袍典禮上，總會揚手宣誓，作為即將邁入醫院實習階段的見證。. 因此，無論傳統或當代社會、西方或是東方，對於醫師的道德標準與專業訴求皆寄予崇高的厚望。在台灣，醫師的尊崇地位亦其來有自。日治時期著重實用的醫事教育，醫學校即成為臺灣的最高學府，並培養出一批優秀的西醫，臺灣醫. 政治大光復以降，由於醫藥衛生、教育、社會、政治各種層面的改變，臺灣醫生喪失部立生遂躍升為社會上的「新士紳」，更因積極參與反殖民運動，受到人民尊敬，雖. 分優越條件，但仍能維持其社會地位（陳君愷，1991）。而至今日，一份由「群. ‧ 國. 學. 我倫理促進會」委託遠見民調中心做的「台灣信任調查」更顯示，醫師是居於家. ‧. 人朋友之後，最受民眾信任的社會角色（徐柏棻，2011 年 5 月 31 日）。且單看. y. Nat. 每年大學入學考試測驗第三類組排名前十名的系所，是以醫學系與少數牙醫系為. er. io. sit. 主組成的榜單，即可一窺社會大眾對醫師一職趨之若鶩的現象（附錄一）。. al. n. v i n 不過，近年來對於醫師角色的各方面論述，漸趨有了轉變，並非一味讚揚。 Ch engchi U. 例如在新聞媒體中，醫師被報導、再現的情景，一方面維持著知識份子、上層階. 級的形象，或者，至少是努力上進又聰明的學生才能如願考上，是富裕賺錢且受社會尊崇的行業。但另一方面，醫師同時也與浮報健保費用、醫療糾紛官司、醫病關係不平等、收受藥商回扣等負面新聞扯上關係，媒體、社會大眾也會怒罵醫師沒有醫德、不懂得體恤病人，僅用專業知識搪塞病人「無知」的質疑。至於在小說、戲劇文本，無論是台灣或日本版本的《白色巨塔》，亦皆描繪出醫療糾紛官司與醫院派系權力鬥爭的猙獰趨利形象，都讓身處「白色」巨塔裡的醫師，蒙上了神秘黑暗的面紗。. 5.

(16) 不管是地位崇高、受人信賴，抑或是醫病權力不平衡、鑽健保漏洞，在此二種顯然兩相衝突對立的論述之外，醫師的勞動付出，無論是身體勞力或是情緒心理層面，似乎均較隱然不為世人關注。但是，醫師辛苦的勞動控制，確令他們深感無可奈何。當今的台灣或日本、由醫生撰寫的醫療小說或電影電視戲劇文本，也描摹出醫院勞動、無休無眠的辛勤過程，例如台灣的《大醫院小醫師》與日本的《神的病歷簿》（一）（二）等。近年，台灣實習醫師過勞死與醫師過勞罹重病的新聞爆發，才讓媒體、政府與醫院開始重視醫生連續工作無休導致過勞的危機。. 政治大 27 歲的林彥廷，是成大醫院的實習生，醫院三天輪一次值班，每週工立時超過 100 小時，而且還要隨時 stand by，根本無法好好休息，被發. ‧ 國. 學. 現猝死宿舍的前一天，林彥廷已經工作超過 36 個小時（王蕾雅，2011. ‧. 年 5 月 5 日）。. y. Nat. er. io. sit. 然而，每每醫師過勞死的事件一過，很少有人能再透過媒體理解、關心醫師產業勞動與「血汗醫院」的真實現象。醫生在所謂高薪的光鮮外表下，所犧牲的. al. n. v i n 卻是無數因責任制而勞累的身軀，例如，輪流值班是必備條件，但相應、該獲得 Ch engchi U. 的報酬卻是少之又少，每人每日值班工作的勞逸時間不均，像是在急診室值班有時會遇病人較少，但有時又會同時有許多突發狀況，無論做一小時與十小時的值班費用皆同，每家醫院所給的值班費用也不盡相同，亦有少至數百元者，顯現給予醫師值班費的複雜性。多些薪俸雖不能解決醫生過勞的問題，但至少看出醫院現行制度將醫生責任勞動視為理所當然。更不用說醫生的情緒勞動也讓他們身心俱疲。. 然而，醫師勞動的面向，不僅是醫院制度或長久以來醫師學習訓練要求而致生的結果，全民健保的實施，或恐也加速惡化醫師的勞動條件。健保的施行，除 6.

(17) 了作為一社會福利制度，更規範了許多條件限制醫師與醫院的醫療行為甚或直接改變醫師的勞動過程，在之後的章節中會詳述健保體制造成的結果。在此先舉一例子：醫療服務的點數給付制度。根據全民健康保險法第六十二條所示，保險醫事服務機構應依據醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準，向保險人申報其所提供之醫療服務之點數及藥物費用（全國法規資料庫，2011 年 6 月 29 日修正）。不過這樣的點數換算標準，也會造成醫師勞動人口選擇科別的推拉因素，甚或成為五大皆空（內、外、婦、兒、急診）的導因之一。因為，健保支付標準與給付項目之醫療風險完全不成比例，與其他醫療項目相較，風險與困. 政治大給付點數低，也成為弱勢科別，顯見健保是造成兒科與婦科人力失衡的原因之一立. 難度高之婦產科檢查、手術，卻給付相對較低的點數，另外，兒科在基層與醫院. （黃煌雄、沈美真、劉興善，2011）。. ‧ 國. 學 ‧. 並且，在此點數制度下，亦曾發生醫界的抗爭請願，認為給付點數值不斷下. y. Nat. 滑，導致「醫界做 1 元，健保給 6 毛」（詹建富，2005 年 4 月 21 日）。尤其，西. er. io. sit. 醫基層（診所）及醫院醫師均表示總額預算實施，對用藥、處置及檢驗檢查之自主性帶來負面影響；大多數醫師對健保支付點值、費用核刪合理性、申報案件、. al. n. v i n 制度公平性以及整體滿意度，皆為不滿意（蔡文正，2008）。這與全國民眾對於 Ch engchi U 健保滿意度節節高升有相當大的殊異（附錄二）。. 事實上，當年行政院經建會規劃全民健保尚有六成醫師期待實施，但開辦一年後醫師滿意度即下滑至二成，健保制度對於醫療行為與費用申報的規定，醫病關係惡化和醫療糾紛增長，以及醫療市場競爭激烈等改變甚鉅，如此的競逐也顯示在健保支出與醫師薪水方面；2000-2010 年期間，全國醫療保健支出的名目增加率是 54%，扣除通貨膨脹、實增僅 23%，同時期全國執業醫師人數增 32%，明顯高於實質醫療保健支出，平均每名醫師所得成長率肯定是更低（江東亮，2012 年 12 月 25 日）。無怪乎醫師們也投書感嘆或許台灣各行業都習於壓低成本經營， 7.

(18) 就連醫院和健保也不例外（呂嘉順，2012 年 5 月 2 日），雖每年健保總額有所成長，然癌症藥物、高科技檢查、老人醫療等需求，已佔據新增的總額支出，加以健保費隨著薪資徵收，所得不漲，健保總額不可能大幅提升，台灣健保的大餅有限，血汗是必然（陳豐偉，2013 年 5 月 12 日），衛生署前署長楊志良也說，台灣健保費偏低，整體投入至醫療界的資源太少，加以給付不公，無法找到足夠的護理人力實屬當然（詹建富，2012 年 5 月 7 日）。. 全民健保實施後，醫師的勞動條件產生劇變，對於醫病關係也確有重大影響。. 政治大針對研究報告而查訪醫療院所實施問卷調查，其中有 105 家醫院明確回覆：「健立監察院出版的《我國全民健康保險總體檢》（黃煌雄、沈美真、劉興善，2011）. 保實施前後之『醫病關係』、『醫病文化』有何異同」此問題，其中，認為關係惡. ‧ 國. 學. 化者計 105 家（100%），造成防禦醫療者有 65 家（61.90%），認為民眾變成指導. er. io. sit. y. Nat. 醫療院所認為健保致使醫病關係惡化的強烈觀感。. ‧. 者共 33 家（31.43%）。這樣的結果並不太出人意料，但也非常直截了當地暴露出. 此外，考量到勞動場域的不同，如就診所言，給付比醫院少，所以為求病人. al. n. v i n 光顧，恐會更商業化，像「服務業」般招徠、討好顧客；而在大醫院，尤其是公 Ch engchi U. 立醫院、非採績效制，專科主治醫師以下不管照顧多少個病人，都是領一樣的薪水，更會產生認知失諧。健保不僅是對民眾看診的補助，其總額給付制度更對醫療人員帶來莫大影響，此必會大大影響醫師看診的質與量，除了關乎於病人，也會讓醫師的勞動報償有不等價的疑慮。. 從上述簡略概要可知，1995 年健保作為斷點進行研究與蒐集分析樣本有其合理性。故本研究以 1995 年 3 月開始實施全民健康保險的台灣社會之醫療制度為分水嶺，其前後年間、1985-2010 年的醫療環境為研究的時間脈絡，在此時空條件變遷之下，醫師身體勞動與情緒勞動的過程與轉換確實有顯著的不同，而從 8.

(19) 媒體新聞報導著手，是為了探究媒體有無再現、以何種方式再現如此的變遷樣態，研究試圖評價新聞媒體報導醫療議題的表現。本文從各歷史文獻資料與官方、非官方研究統計數據，並且也特別闡釋健保體制之資料，檢視醫生的實際勞動過程與勞動條件，含薪資、工時與健保大環境結構下的醫療制度等，相較於新聞傳媒論述的落差。. 研究這樣的斷層鴻溝之所以重要，在於從媒體上再度認知自己的醫師，會因為各種關於醫療糾紛新聞、社論、民眾言論，而對己身的嚴峻勞動條件與醫病關. 政治大的期待以及正負觀感。若媒體再現上高度誤解了醫師，這樣不平衡報導的興風作立. 係無所適從，並且，媒體對於醫師形象的塑造，亦會影響民眾、病患對於好醫師. 浪，會讓醫病關係的和諧掀起波瀾。媒體、醫療與社會三方的互動會拉扯現實中. ‧ 國. 學. （真正的醫師勞動）與理想中（民眾想像中的醫師）的醫師形象，之所以產生現. ‧. 實與理想的差距，在於媒體的再現會否隨著醫療大環境的變遷、健保的引入，而. er. io. sit. y. Nat. 能扮演好的橋樑。. 如上所述，健保確實會改變醫師勞動條件，以及醫師與民眾的關係，探討醫. al. n. v i n 師勞動條件是否合理，與國民健康、國家政策息息相關。若媒體繼續煽動醫師與 Ch engchi U 一般民眾的處於天平兩端的不對稱分立，則更會撼動醫療互信的基礎，但是，醫師跟病人實則不應對立，而是該攜手與制度相對，與媒體一同檢視醫療勞動環境條件是如何不利於醫師也無益於民眾。若要令醫療制度與醫師和解、推動各項勞動條件的保障，需要媒體喚起大眾的認知，甚或是強化凝聚醫師的勞動意識；至於改善惡化的醫病關係、促進兩者相互理解，也須透過媒體的報導來促成。媒體並存著形塑與反應社會輿論這兩種特質，健保制度的劇變在此是重要的分野，在「醫師、醫療政策」與「社會環境、民智風氣」的變化上，「媒體中介」究竟扮演何種角色、所負責任為何？是否有任何意義存在？從新聞報導的分析，這三者共構的醫療社會與醫師勞動再現即為本文所關切的核心。 9.

(20) 因此，以下論文共有四部分主要章節，首先，台灣醫療體制與醫師的關聯性將在本章第三節研究背景部分詳加討論、第四節則介紹研究方法，第貳章文獻探討由兩大面向構成，分別是過往媒體形塑的醫師形象研究，以及醫師勞動的理論與政經現況評析，第參章則是新聞再現的研究分析與結果，前四節析論歷時性報導、第五節為個案分析，第肆章是研究討論與結論，在這最後一章，作者回到文獻、先對於當代醫療體制結構層面作檢討，另一大要點則著重在檢視媒體再現醫師的論述，其與實際勞動過程、條件的隔閡。. 政治大三、研究背景：醫療大體系下的小醫師立. ‧ 國. 學. 早期西方傳教士以傳教為目的、醫療服務為手段，引介西醫進入臺灣（張苙. ‧. 雲，2009）。在日本佔領台灣之後，於 1889 年即設立總督府醫學校與師範學校，. y. Nat. 經過二十餘年的時間，這些受過近代化教育的本土知識分子，以醫生與老師為代. er. io. sit. 表，接受新思潮洗禮，也促發自我覺醒，追求台灣近代化的腳步（陳永興，1997）。也因對當時的台灣人而言，難以進入官公立學校或成為官吏，只好往實業家或自. al. n. v i n 由業醫師發展，由於是大眾的醫師，職業受社會尊敬，台灣人子弟較優秀、有才 Ch engchi U 能者便競相入學台北醫專（小田俊郎／洪有錫譯，2000）。. 1920 年，台灣人的民族思潮高漲，在台灣議會期，形成同盟會、治警事件等議會設置請願運動，以及台灣文化協會的創立與一連串的文化演講會等非武裝抗日運動，抑或者像是新台灣聯盟、台灣民眾黨等政治團體中，台灣醫生均扮演了最重要的推動角色。其中，有許多醫學校畢業生參加反對日本統治運動，例如蔣渭水，即可謂台灣文化協會的催生者，而在當時的總督府醫學專門學校裡較理想進步的學生也常聚會討論台灣社會的問題（陳永興，1997；小田俊郎／洪有錫譯，2000）。由以上的歷史脈絡可以發現，從日治時期開始，醫生與專業知識份 10.

(21) 子便已畫上等號，並且在非武裝抗日之文化、政治運動中成為主力後受到更多重視。. （一）台灣醫療體制、醫院組織與醫師權責級別. 現代醫院可謂為雙軌權威體制的科層化組織，醫療行政與醫學專業雙軌兩相對應，具有樹立規則制度的威權性、權威層級體制的設立、用人唯才的原則、專職觀念的建立、文件檔案制度化等特徵（張笠雲，2009；劉鴻德，2007）。在現. 政治大被納入醫療服務經營者的組織中（蔡維音，2002）。立. 今組織化醫療的趨勢下，個別醫師漸成為龐大醫療體系裡一個專司其職的小單位，. ‧ 國. 學. 目前，台灣教育體制下的醫學院競爭十分激烈，自 1986 年起，政府管制每. ‧. 年醫學生招生總數為 1200 名，1999 年增為 1300 名，台灣目前共 12 所公私立醫. y. Nat. 學院。大致上而言，醫學系修業年限為七年，第一、二年為通識教育與醫預科課. er. io. sit. 程，第三年為基礎醫學課程，第四年為基礎與臨床醫學整合課程，第五至七年為臨床醫學與臨床實習課程，至於住院醫師訓練制度，則規定一般醫療機構負責醫. al. n. v i n 師須先接受兩年到四年以上的住院醫師訓練，住院醫師最後一年為總醫師，增加 Ch engchi U. 行政歷練後常為主治醫師人選。培養一名合格的專科醫師須 10-12 年的時間，才有可能當上主治醫師。醫院每年會評估住院醫師的成績，擇優錄取可往上晉升的住院醫師，年限長短則與專科相關（行政院勞工委員會，2013a；李樹人、黃玉芳，2010；邱文達，2012；郭耿南編，2009）。. 是以，現代的醫學系學生則在歷經大七實習、畢業後2，若進入醫院體系中，. 2. 醫學系修習七年為改制前，102 年學年度改制及畢業後請參頁 66。醫學系學生畢業後的現行制度為：畢業後一般醫學訓練 PGY（post-graduate year1）、住院醫師、住院總醫師、主治醫師、科主任等層級。即國家希望各醫學系準畢業生接受為期一年的 PGY 訓練，此全一年期的畢業後一般醫學訓練自 2011 年 7 月 1 日上路，其目的即為讓年輕醫師們在教師指導下，奠定內、外、婦、 11.

(22) 得通過層層關卡才能步步往上爬，而通常層級越小，值班駐院的壓力越大、龐雜的事務越多，並且在醫事處理上受到更多考核、監督與控制，例如住院醫師與住院總醫師（表一）。各級醫師的升等時間沒有一定規則可循，可能是專業能力或其他緣由，譬如有人可以 R3（Resident 3，指住院醫師第三年）即升遷，有人則是會到 R6。. 張笠雲（2009）則說明醫院內人事的任用、升遷與考核，是依照被任用者知識、技術、訓練與經驗而決定。至於在更高階層的主管職方面，陳端容（2004）. 政治大機會取得大型醫院正副院長職。立. 指出，醫師若選擇在公立醫院體系流動，會較公、私立醫院體系間流動者有較多. ‧ 國. 學. 表一、台灣醫師權責關係劃分表. 主要權責. 科主任. 一、本單位醫療與行政業務之策劃、一、所屬各級醫師之訓練、監督與考核。. y. 三、指導與協助主治醫師或住院醫師會診，解決重要及疑難病例。. n. al. 主治醫師. Ch. er. io. 三、臨床教學與研究發展。. sit. 二、門診及住院病患之診斷與治療。核病歷記錄之確實性。. 四、其他臨時交辦事項。. i n U. v. 一、負責簽署病患之終期診斷及會. 一、各科門診及住院病患之主治診療，教學. 診、轉診醫囑。. 病例之申請，並應對其科主任負責。. 二、診斷證明之簽發。. 駐院服務. 二、每日率同所屬各級醫師巡視病房，並查. Nat. 實施與建議。. 上下層級監督關係. ‧. 各級醫師. engchi. 二、每日率同所屬住院及實習醫師巡視主治. 三、執行研究計畫及有關之醫學研究之病患，並指示診斷程序及治療方針。發展。. 三、負責住院及實習醫師之教學及臨床訓. 四、診察重病或急診病例，並主持重練。要診斷與治療程序。五、其他臨時交辦事項。. 兒、急診等基礎科別常見疾病之良好診斷與照護能力，並學習與病人、家屬溝通（衛生署，2011 年 4 月 29 日）。自 SARS 之後，政府期待各個專科醫師均能充份具有應變重大疫情、運用其他科別知識的能力，特別為醫師的專業訓練規劃了一道門檻， 2011 年為首次實行。不過除了要像實習階段般每一專科重新再學習過一次，此工作定位基本上與住院醫師的職責相同。 12.

(23) 住院總醫師一、負責教育訓練計畫之策訂與執行，醫療行政業務之辦理。. 一、住院總醫師在醫療處理上，對其科主任一、住院總醫師每日應駐及主治醫師負責，在醫院行政上對院長、副院服務，若因特別事故需. 二、負責床位之調配與入院病患病床院長及科主任負責。. 短暫離開醫院時，應事先. 分配之簽定及有關醫務證明文件之附二、負責住院醫師及實習醫師臨床工作之督請假，覓得職務代理人並簽。. 導，對其考核提供意見。. 通知有關部門。. 三、負責維持病房管理規則之執行及三、陪同科主任巡視病房，並應熟知病危及醫護人員之協調，必要時得權宜處理特殊患者之情形以備諮詢及校正住院醫師急症病患者轉科事宜。. 醫囑。. 四、負責監督急診病患之醫療處理以四、秉承科主任意旨，訂定該部門各級醫師及急會診、會診之安排執行。. 之工作分配時間表，各種有關門診及住院病. 五、負責簽署各種手術日程時間，手患臨床討論會及學術會議時間地點之訂定。術助理人員及手術室使用之編排。一、簽署醫囑、診斷書、會診單及各一、秉承上級醫師之意旨，擔任住院病患之一、住院醫師應駐院服. 政治大. 種檢查申請單，各種表單均應書寫清診療與處理，並得協助門診工作。晰以免錯誤。二、其他臨時交辦事項。. 立. 務，每週可排班輪休，其. 二、病人入院應立即診治，並完成病歷記載辦法由各院自行訂定。及各種必要之檢查，並隨時注意醫療實施情二、每日陪同主任及主治. 學. ‧ 國. 形，遇有病情特殊變化或特殊急症等情況. 醫師，住院總醫師巡視病. 時，應立即請示上級醫師處理。. 房，巡視前先熟悉各病人. ‧. 三、遵照住院總醫師之分配協助或負責施行之病情，如檢查有特殊變手術，並應遵守手術室一切規則。. 化，應親自記載於病歷並. y. Nat. 四、病人離院或死亡時應儘速填寫各科病歷向主任或主治醫師，住院. io. sit. 表頁，經上級醫師簽署後送往病歷室存檔。總醫師提出報告，每晚巡五、協助上級醫師有關病例之整理統計並參視病房。. n. al. 與醫學研究有關工作。. Ch. er. 住院醫師. i n U. v. 六、資深之住院醫師，得應住院總醫師之. engchi. 請，協助處理部份行政事宜。七、領導實習醫師工作。. 資料來源：行政院衛生署所屬醫療機構各級醫師權責範圍，中華民國 88 年 6 月 29 日行政院衛生署衛署醫字第八八０三六四七八號公告 http://www.laws.taipei.gov.tw/taipei/lawsystem/showmaster02.jsp?LawID=A04017 0031010700-19990629&RealID=行政 17-03-00-107 （台北市法規查詢系統，2012；林蔚芯，2003）。. 此外，在工時的壓榨下，醫療的勞動議題牽涉的範圍甚為廣泛，與各機關、團體的互動架構、角力折衝也很複雜。醫師團體中即有基層醫療院所醫師（診所）與大型醫療院所醫師（即上述的主治、住院、實習醫師），以及其所組織產生的. 13.

(24) 醫勞盟與醫勞小組；政府單位牽涉到衛生署、勞委會、教育部高教司與監察院；勞工陣線與自主工聯則與醫師團體結盟；再加上與醫改會在勞動條件改革訴求上的合作（簡羽君，2012），這些能動者構成台灣醫療勞動範疇龐大的體制結構（圖一）。. 圖一、醫師與其他社會結構互動關係. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 資料來源：簡羽君（2012）。《醫師工時合理化之科技與社會研究》。陽明大學科技與社會研究所碩士論文，頁 73。. （二）醫師的身分定位. 關於醫師的社會角色與是否具有勞工的身份定位，如就法律層面而言，台灣最高法院民國 81 年（1992 年）台上字第 347 號界定勞工之範圍，一般學理上亦認勞動契約當事人之勞工，具有下列特徵：（1）人格從屬性：受雇人在雇主企業組織內，服從雇主權威，並有接受懲戒或制裁之義務。判斷契約關係是否為勞動基準法所規定具人格從屬性之勞動契約，主要考量因素應包括：勞動契約由雇主 14.

(25) 決定業務之內容、於業務執行過程中僱主有指揮監督權，勞工對於工作之請託、業務之執行無承諾與否之自由；有勤務時間（上班、下班、請休假）、場所之拘束性及指定；對勞動之品質較差或曠工者，雇主依工作規則享有懲戒權；（2）親自履行，不得使用代理人；（3）經濟上從屬性，即受雇人並不是為自己之營業勞動而是從屬於他人，為該他人之目的而勞動；（4）組織之從屬性，納入雇方生產組織體系，並與同僚間居於分工合作狀態。又基於保護勞工之立場，擁有勞動力的勞動者，也將依據企業組織編制，安排其職務成為企業從業人員之一，同時與其他同為從業人員之勞動者共同成為有機的組織。勞動契約之特徵，即在從屬性。. 政治大從屬性，即應成立（最高法院，1992；林更盛，2002，頁 3）。立. 又基於保護勞工之立場，一般就勞動契約關係之成立，均從寬認定，只要有部分. ‧ 國. 學. 是故，從上述從屬性的討論言，醫院醫師勤務時間受到控制，每張病歷需親. ‧. 自簽名不能代理，以及納入醫院組織體系，受到上級平均分配病人與值班時間等，. y. Nat. 均在在顯示出醫院醫師具有勞工性質。此外，亦有論者認為，醫師人格從屬性之. er. io. sit. 程度低於一般勞工、係屬「自由業」身分執行醫療業務，具有執行醫療業務之自由不受醫院經營者之指示，與一般勞工給付勞務之內容、範圍、方法須受到雇主. al. n. v i n 「指示權」之完全支配並不相同，但雇主並非全無指揮監督權，因此仍應肯定某 Ch engchi U 種類之醫師，由於勞動關係、於醫院內執行職務，具有勞動者的特徵（彭長榮， 2004）。. 在此，以擁有罷工權與否為例，彭長榮（2004）探討醫師是否可以行使罷工權，認為並非所有醫師皆屬勞動法規範下之勞工，屬於勞工之醫師僅有受雇於私立醫院之醫師（包含主任醫師、主治醫師、住院總醫師、住院醫師），與不具學生身分的實習醫師，也才能行使罷工權以促進勞動條件，因此，於法律上被排除於勞工範疇，或者是非集體勞動法上擁有爭議權而不能行使罷工權的，有自行開業（診所）、公立醫院醫師、醫學系公費生以及具有學生身分的實習醫師。而范 15.

(26) 國棟（2001）則說明台灣醫療財團勢力龐大，加以我國罷工權行使受制於廠場工會的法令規範，職業工會多為爭取政府對勞、健保補助而成立，無心調解勞資糾紛，罷工權在台醫療產業的實踐，可謂遙遙無期。. 因此，關於醫師在各項法律上的保障有些許出入。根據 1998 年行政院勞工委員會之函示，醫療保健服務業之醫師被排除於《勞動基準法》適用範圍之外（行政院勞委員會台 87 勞動一字第 059606 號函，民國 87 年 12 月 31 日）。與此同時，台灣在 1991 年《勞工安全衛生法》第 4 條，醫療保健服務業卻尚屬適用範圍（全. 政治大單位適用勞工退休金條例疑義〉所明文解釋，私立醫院除了醫師不適用勞基法外，立國法規資料庫，2002 年 6 月 12 日修正）。又，以私立醫院醫師為例，據〈事業. 其餘的人員都適用勞基法（行政院勞工委員會勞工保險局，2008）。另，在職業. ‧ 國. 學. 安全健康方面，勞委會雖在 2009 年 10 月將生物病原體危害納入〈勞工安全衛. ‧. 生設施規則〉，但迄今仍未責成醫療部門，特別針對醫療保健服務業的職業危害. y. Nat. 訂定勞工安全規範（鄭雅文、蕭淑銖，2011 年 9 月 2 日）。目前，關於醫師是否. er. io. sit. 納入勞基法，各界尚在論議中。. al. n. v i n 法律是一種保障，但徒法不足以自行，要有集體組織伸張，包括制訂一個適 Ch engchi U. 用於醫師的法律，或修改現有的法律以適合醫師的工作。醫師不組織工會，原因. 多重，除了與台灣大多數人的工會或階級意識不彰有關，組織工會的歷史經驗也被斬斷而沒有積累。. 無論醫師為勞工與否，目前皆可參與工會，除了每位醫師執業前必須參與醫師公會之外，尚有其他個別醫院設置產業工會或企業工會3；同時，醫師未納入勞基法一樣可組職業工會，目前已有高雄市醫師職業工會登記在案（台灣醫療勞. 3. 企業工會並無特定文獻介紹，僅從搜尋可得有高雄醫學大學醫療企業工會、高雄市國軍左營醫院企業工會等，但與此兩家醫院所創的產業工會實為相同。 16.

(27) 動正義與病人安全促進聯盟【TMAL】，簡稱醫勞盟，2012 年 6 月 8 日）。汪秀玲、陳建立、洪純隆（2001）從 2001 年三家台灣醫院產業工會挑選首家成立者探討勞資關係，研究建議亦表示，醫院組工會已不受政府管制，醫師雖非適用於勞基法的工作者，但同為受雇者，便可加入工會爭取福利。不過，同年亦有研究說明台灣醫療人員依工會法籌組工會的比例甚少，直指當時的三家產業工會為「高雄醫學大學醫療事業產業工會」、「國軍左營醫院產業工會」、「高雄市立婦幼醫院產業工會」，而相對於產業別工會，尚有高雄市醫師職業工會和高雄市護士職業工會，工會籌組率低，也是造就醫療機構勞工僅能各自地和資方對抗之因（范國棟，2001）。. 立. 政治大. 雖然期待醫師應得該有的保障，但如前述所提及的實習醫師過勞死新聞，實. ‧ 國. 學. 習醫師過勞死無法可管、沒有保障的原因，即在於實習醫師為學生身分，但從事. ‧. 的執業行為卻屬於非學生的勞動範疇，因此從實際層面看來，若因過勞死最多也. er. io. sit. y. Nat. 只能領到學生保險，或是由實習的醫院發放撫恤慰問金及同儕募款等。. 不過，目前亟待改善的現況還有，所有的醫師雖投保勞保，基本上皆還是不. al. n. v i n 適用於勞動基準法，而是另有醫師法、醫療法、全民健康保險法、醫師懲戒辦法、 Ch engchi U. 醫師倫理規範等來規定醫師的工作行為，不過在這些相關條文中，並無關於醫師工時限制的法條，也無明列任何保障工作環境、內容的條款。. 近期因醫師疑似過勞死或失憶案件，日前才有勞委會邀請衛生署、醫院協會、醫事人員公會團體、勞工團體代表就相關問題進行座談，初步達成訂定醫師工時共識（黃悅嬌，2011 年 6 月 2 日）。李明濱（2012）亦指出，醫師公會自 2005 年起曾就醫師是否納入勞基法已進行多次研議與評估，以服務醫師、醫療機構經營者之全方位角度考量適用勞基法之可行性、且釐清適用疑慮，並於立法院公聽會和勞委會召開之相關會議表達，不反對住院醫師及實習醫師納入勞基法，至於 17.

(28) 主治醫師工時，應考量醫師人力，分階段逐步規範。近日，針對醫師職災權益如何保障部分，醫師公會也與勞委會、衛生署、醫院團體及其他社會團體共同研議。公會強調，住院醫師納入勞基法已是共識，衛生署應研擬定型化契約改善醫師提供醫療服務現況。. （三）台灣醫療產業環境與全民健康保險政策. 醫療產業與其他產業存有許多差異性，除了醫療行為本身具有不確定性風險、. 政治大供給者被定位為非營利廠商等特點（楊盛玉，2009）。立. 醫師與病人資訊不對稱之外，還有保險介入、政府政策干預，以及長期以來醫療. ‧ 國. 學. 醫療所牽涉到的「國家政策」，與各種制度環環相扣──包括相關的法律、. ‧. 教育（含研究發展及學校、社會、專業教育）及設置的衛生行政部門。衛生在當. y. Nat. 代社會又與「福利」整合，涵蓋到社會保險等重大福利。換言之，國家的介入程. er. io. sit. 度、大小、方式，又成為醫療體系發展演變上的巨大變數。近年來，國家政策積極介入「醫療產業」的發展，並在「國際市場」和「民眾健康權益保護」的戰爭. n. al. Ch. 中，扮演了關鍵性的角色（胡幼慧，2001）。. engchi. i n U. v. 醫院的大型化、普及化、企業管理化成了一時蔚為不可阻擋的趨勢（胡幼慧， 2001）。健保制度同時加深了醫療商品化的現象。資本主義下，台灣醫療體系企業式經營，走向績效化與大型化，為獲取利潤使用各種手法在醫療方法與病人間壓榨，醫療行為趨向商品化。管理醫院者，為達到最大利益或因制度不健全等因素，面對利益誘因，常會造成醫療人員道德上的掙扎，這是對醫療人員的迫害；除此之外，在藥廠、醫院、大學研究機構的利益關係之間，使得公眾利益與病患福祉被擺在最後（劉梅君，2007 年 1 月 11 日）。. 18.

(29) 醫療也是一龐大的勞動市場，在台灣地區，光是執業醫師（不包括中醫、牙醫）便超過兩萬五千人，執業護士亦超過七萬人，若連其他中西醫執業人員一併計算，參與醫療的專業人口已將近十五萬（胡幼慧，2001）。根據 2010 年度最新的官方統計，目前西醫師已增長至 38,887 人，執業醫事人員數更已達 241,156 人，與十年前（2000 年：159,212 人）相比增加近五成（行政院衛生署，2012b）。持續增加的醫療從業人員人口數，更顯示醫療勞動問題之重要性。甚至在行政院主計總處（2013a）所通稱之醫療保健服務業中的受雇員工人數，相較於其他服務業，例如金融及保險業、資訊及通訊傳播業或是專業、科學及技術服務業等等，增幅也堪稱驚人（附錄三）。. 立. 政治大. 並且，對照十年間、2000 年與 2010 年全民健保醫療支出統計顯示，2000. ‧ 國. 學. 年國民醫療保健最終支出統計約為 5,631 億元，2010 年則變成約 8,868 億元，2011. ‧. 年更達約 9,103 億（行政院衛生署，2013）4，從 5 千餘億元躍升至 8 千多億元，. y. Nat. 相比同時期執業醫事人數也同樣增加近六成。持續增加的醫事人員數、醫院醫療. er. io. sit. 服務量（如表十二）與國民醫療保健支出，或可推知國民在健康方面強烈的需要大幅增加，以及醫藥進步對於健康需求能夠滿足的服務項目也增多、變好。但是. al. n. v i n 也有許多恐是不必要浪費。例如有學者研究衛生署資料顯示，在台灣平均每人一 Ch engchi U. 年照一張 X 光攝影；醫院將電腦斷層（CT）視為搖錢樹，像是先捨病理學檢查，或擔心醫療糾紛的防禦性醫療，更有儀器廠商無償提供醫療設備再與醫院拆帳，. 促使醫院競相引進高科技器材等（陳幸萱，2011 年 12 月 14 日）。. 在整體醫療環境改變之下，健保制度對於醫療費用之給付標準走向總額給付制度，在醫院降低經營成本之考量下，醫師工作與勞動條件將會大幅降低，已非過去多數人印象中高所得高收入之自由業族群，其勞動擁有受保障之必要（彭長. 4. 原始數據均為新台幣百萬元，2000 年 563,124（百萬元），2010 年 886,834（百萬元），2011 年 910,267（百萬元）。以下相關數字資料均為四捨五入。 19.

(30) 榮，2004）。. 國民政府來台後，未依憲法第 157 條實行公醫制，轉以開辦公、勞、農、漁保險，間接增加政府對人民的健康照顧。爾後又依憲法增修條文於 1995 年開辦全民健康保險，雖無法全部減免民眾在健康照顧上的花費，不過總試著將人民的健康照護逐步由公部門負擔。但政策造成醫療界的生態劇變，據我國 1998 年衛生統計，醫療體系中 62%的病床屬於私部門，小型私立醫院倒閉或遭併購者增多，醫院大型化成為趨勢，公立醫院必須輔以績效制留住醫師或採取公辦民營；該年. 政治大毛額（GDP）的 5.4%；其中 54.58%用於全民健保醫療，較 1994 年未實施全民立. 國民醫療保健最終支出約 4995 億元，較 1997 年增加 8.87%，約占當年國內生產. 健保時的 39.78%高出許多5（1998 年其他資金應用單位是：約 3.7%用於中央政. ‧ 國. 學. 府，1.72%用於地方政府，2.76%用於公營醫療機構，29.51%為家庭自付，1.56%. ‧. 是商業保險行政管理費，7.18%為非營利團體）。民眾的健康照顧漸由講求績效、. er. io. sit. y. Nat. 利潤掛帥的醫療企業所負擔（范國棟，2001；衛生署，2013）6。. 尤其健保給付更成為台灣醫療制度的一大隱憂，對於醫生有重大影響。黃達. al. n. v i n 夫（1999）表示國內醫療工作環境，長久以來已令許多醫生不滿，全民健保實施 Ch engchi U. 後更變本加厲；目前績效支薪制度嚴重扭曲醫療行為，全民健保實施後，科別發展不均衡，醫院管理普遍明顯地營利化、醫師診療時間越加短促、過程草率，醫療資源的濫用與浪費越趨嚴重，在在顯示健保支付制度與給付標準設計之謬誤，但卻創造出「俗擱大碗」的醫療假象。. 其一，從醫師的角度而言，面對醫院不斷強調醫療財務管理，對醫師造成經濟收入及工作不保的壓力，而必須以健保申報的需要來鞏固自身的工作地位，除 5. 衛生署資料稱 1998 年資金應用單位為中央健保局，1995 年前統稱保險部門。范國棟所引數字有誤差，故代以衛生署之官方數據並自行重新計算百分比，惟論述以范文為主。. 6. 20.

(31) 了浪費醫療資源，也讓醫師成為「吃」健保的兇手（李冠華，2008）。此外，醫師依據病情給予適切診斷與治療的自主性，已因健保介入有了明顯轉變，為了日益惡化的醫病關係，防禦式醫療、過度使用某些先進診療設備成為一種趨勢；反之也有為了健保給付之限制，專看「小病」不看「大病」、只治標不究本，甚至違背某些醫療原則「過度診斷」（over-diagnosis），只重臨床治療而忽視公共衛生及預防醫學等，都是健保實施，附帶經濟因素的成本考量之後遺症（劉競明， 1999）。. 政治大醫院經營績效的壓力下，多數皆已藉由績效管理及醫院評鑑，來增加醫護人員工立. 全民健康保險實施以來，各醫療機構在面對全民健康保險總額預算制度以及. 作時間及降低營運成本並提升醫院形象。進而醫護人員所承受的壓力，會造成其. ‧ 國. 學. 生產力下降、士氣沉倫並降低醫療品質（楊盛玉，2009）。. ‧. y. Nat. 此外，台灣醫師處方決策不必然以專業知識為基準，台灣醫療體系和醫管制. er. io. sit. 度甚鼓勵藥商在各級醫院使用非專業的促銷手段（謝幸燕，2005）。支付制度的設計不完善也導致醫療專業自利行為，業績要求的壓力下，除醫療品質下降也讓. al. n. v i n 醫師喪失求知、服務熱情與行醫使命；現行支付制度也使得醫界不必承擔民眾健 Ch engchi U. 康之責，造成醫師處於「對病患應負之義務」與「對所屬醫療機構經營目標之責任」的兩難中（鄒佩玲，2003）。. 其二，就病人方面而言，台灣健保的給付制度，導致醫師診治的報酬不依靠看病的時間或服務的品質，其報酬的多寡以量而非以質來決定；在這樣的健保給付制度下，為求能在有限的工作時間內看診更多病人，「一眼定奪」病情及「又快又準」的看診效率之醫療生態即在意料之中（朱真一，2010 年 10 月 19 日）。同時，也可能因給付不足，醫院便採取以量制價，例如一台刀要花三小時，要趕在兩小時完成，為的是在六小時開三台刀，才不致虧本；又或者台灣有些醫院心 21.

(32) 導管管子會重複使用十次，因健保局在此之上的給付，只有三分之一的錢，在醫院求利、一分錢一分貨的情況下，健保給付打折，醫療品質自然也相對打折扣（黃達夫，2005）。便宜的醫療，重量不重質的後果，相對於醫療總是宣稱有益病人健康與福祉，顯得諷刺。. 事實上，全民健康保險也非於全民有利。台灣於 1995 年實施強制性全民健保後，無論貧富貴賤，人人均應平等，但在醫療服務日漸商品化的趨勢下，醫療組織也漸分化出有等級差異的醫療服務內容，經濟弱勢民眾成為醫療次等公民，. 政治大. 尊爵型的醫療服務是有錢人才買得起的特權（劉梅君，2008）。. 立. 在健康方面，Wen, Tsai, & Chung（2008）研究指出，全民健康保險引介入. ‧ 國. 學. 台後，比起身體健康的人而言，對於健康狀況較差的人或具有危險潛在因子的人. ‧. 較有所助益（例如吸菸、飲酒、嚼食檳榔、肥胖）；雖然健保縮小這兩者之間的. y. Nat. 健康差距、扭轉之前擴大的趨勢，然而，縮小的總數非常少，總之，健保十年的. er. io. sit. 經驗顯示，只有在較不健康的類別（class）中，改善健康的比率增加，健康差距雖減少，但不是非常顯著。但換言之，全民健保造福較多的是原本就有疾病的人、. al. n. v i n 也讓其壽命增加，是好現象，因拉近了健康差距，這應是政府實施健保的本意（葉 Ch engchi U. 金川，2013 年 2 月 19 日）。沒能用到健保、對於原本即擁有健康的人民其實是. 好事，但同時，其卻也沒有提供經濟狀況不佳的人更優質的福利與服務，醫療資源分配不均是個顯而存在的問題。. 全民健保費用支付制度之不當設計，確實肇始醫療費用上漲，醫師誘發醫療需求產生醫療資源浪費，台灣民眾年平均看病 14.4 次、不當的「逛醫院」文化也產生醫療資源的浪費（鄒佩玲，2003）。加上加護病房短缺，有些慢性病人佔床率甚高，在未有更好的解決方法前，醫師往往扮演「趕病人出院」的角色，病人也會對自己的健康責任之認知落差太大，誤認健保為「白吃的午餐」（劉競明， 22.

(33) 1999）。. 總的來說，（一）全民納保加論量計酬制度，大幅降低醫療財務風險，也連帶失去有效利用醫療資源的動機；（二）政府過於重視醫療費用控制成效，忽略提升醫療品質；（三）論量計酬及重視醫療費用控制之下，醫院紛紛擴大規模以求生存與發展，造成醫院與醫院、醫院與診所、診所與診所之間競爭激烈（江東亮，2006）。. 四、研究方法. 立. 政治大. 1995 年 3 月全民健康保險開辦後對於台灣醫療產業影響甚鉅，以其為分野、. ‧ 國. 學. 前後年代蒐集資料，進行論述分析，採用一般性隨機抽樣的理由，在於欲觀察媒. ‧. 體再現醫療議題大方向的變化，隨機抽樣有其合理性。以 1985 年 3 月至 2010. y. Nat. 年 12 月的《聯合報》新聞為研究時段，主要翻閱紙本報紙的第一二大落或 ABC. er. io. sit. 版（含財經、文教）。社論版與讀者投書也一併討論。一年翻讀四季，自 3 月始、擇取 3, 6, 9, 12 月，一個月找七天，考量到各月日期分配與開辦後一些時日才有. al. n. v i n 影響，故 3 月蒐羅 8 日－14 日，依次為 6 月 15 日－21 日，9 月 22 日－28 日， Ch engchi U. 12 月 1 日－7 日，共 168 天的報紙，蒐集紙本報紙版次、量測版面大小存檔後，. 再從聯合新聞網網站資料庫檢閱該篇新聞字數多寡，最後選取的新聞為版面與字數均能存查者，有紙本新聞惟網站無法查證字數者則予以刪除7。. 之所以選擇《聯合報》有下列兩個理由：（1）《民生報》為醫藥新聞起家，但於 2006 年停刊，《聯合報》為同報系，故有一定資源相通，持續的年代也比《民生報》更久；（2）無論是《自由時報》或是《中國時報》，在國圖、市圖、學校. 7. 報紙的電子資料庫良莠不齊、但這種情況沒有太多，查無字數的新聞：1990 年 1 則、1995 年 2 則（其一為短少字數）、2000 年 1 則、2010 年 1 則，共 5 則。 23.

(34) 圖書館均無法找到線上、跨越多個年代的全文資料庫，故雖有紙本，但無法進一步存查該篇文字內容與字數。因此，基於醫藥衛生新聞與為求資料蒐羅之完善，擇取《聯合報》作為研究樣本。. 本研究以台灣在地新聞為主，全台新聞報導皆列入考量範圍，大陸、國際新聞均不列入，外電報導則視內容是否與台灣醫療及人民有關。凡標題或內文具「醫」字者，且內容與醫師醫院及醫療行為、醫療產業相關者，皆納入樣本分析對象。因此，若是「診所」、「〇〇科／門診」、「住院」，與攸關全民與醫師的「全民健. 政治大. 康保險」、「健保」的新聞，則無論有無「醫」字，均列入。. 立. 因著重醫師形象與該職業勞動過程的新聞論述，故排除單純廣告。健康疾病. ‧ 國. 學. 保健資訊，以及純粹病情治療、診斷，病理研究，新醫藥技術開發介紹、專業評. ‧. 估資訊等僅有健康、醫藥內容的新聞均保留，若有全版醫療新聞專刊（無論在其. y. Nat. 他哪一版面）亦列入範疇。至於健康版因後期才有，故此版新聞去除。若為特定. er. io. sit. 區域（如北市、中市新聞、「地方／省市綜合新聞」）之新聞版面則不考慮，影視娛樂、家庭副刊版不列入，此外，元氣周報與生活週報等為後期非常態出刊，亦. n. al. 不列入討論。. Ch. engchi. i n U. v. 若有以醫師之醫療行為作為部分消息來源，例如單純解說交通事故傷者的傷勢以及災難、家暴、鬥毆、突然昏迷等等傷病患者送醫急救治療新聞，因「急救」醫院通常第一時間無法人為選擇，本研究欲計算各醫療院所出現次數，故均不列入，避免模糊焦點，以一般疾病、醫藥為主。此外，中醫、牙醫、獸醫、營養師、護理人員、職能治療師因學習、工作體系與西醫迥異，皆不納入研究範圍，故即便有描摹醫院護理人員不足、勞動辛苦者亦不在分析對象中。. 執行步驟：以標題或內文是否含有「醫」字，作為篩選標準，一篇篇檢視新 24.