受獎助單位名稱：機構全銜
計畫名稱：111 年獎勵私立小型老人及身心障礙福利機構改善公共安全設施設備 費
資料名稱 相關表單 已檢附
打””
一、領款收據 附件1
二、專戶存摺
三、獎助計畫核定函(表)影本
四、執行概況考核表 附件2
五、支出憑證簿 附件3
六、支出明細表 附件4
七、支出憑證 附件5
八、支出憑證自我檢查表 附件6
九、成果報告表 附件7
十、成果照片 *詳如各項目照片說明 附件8 十一、財產清冊(含有設施設備黏貼財產標籤之彩色照片) 附件9、10 十二、工程契約(採公開招標方式採購者始需檢附)
十三、招標、比價、議價紀錄(採公開招標方式採購者始需檢附) 十四、配合受獎助項目調整後符合機構實務現況之緊急應
變計畫、演練計畫
*經審核符合機構實務現況，始得同意核銷
十五、各獎助項目相關文件：
(一)電路設施汰換：
※以下資料請提供正本 1 份、影本 1 份(影本亦請提供彩色成果照片)
1. 改善後評估報告(含合格專業人員執業執照及公會會員 證書並核章)
2. 竣工後用電檢測報告(含用電設備檢驗維護業執業執照 及公會會員證並核章)
3. 單線圖或配線(配置)圖(經電機技師簽證或專任電氣技 術人員及電氣/器承裝業核章)
*本次申請施作部分請以雲狀標示
4. 施作平面圖(經電機技師簽證或專任電氣技術人員及電 氣/器承裝業核章) *本次申請施作部分請以雲狀標示
5.施工現場照片(施工前、中、後彩色照片，需核章)
6. 台電用電設備增設或變更之設計審查檢驗合格證明文 件或電機技師簽證文件(現況未涉及用電設備變更) 7. 支出經費發票或收據正本(收執聯)及明細表
8. 合格電機技師執業執照及公會會員證書 *如未申請規劃設計費免附
9. 合格電氣承裝業執業執照及公會會員證書
(二)寢室隔間與樓板密接整修(申請室內裝修版本) 1. 工務局室內裝修許可證影本
2. 竣工圖影本(經工務局核章，並提供 A3 大小影本) 3. 置頂工法(含材料說明及孔洞防火填塞方法) 4. 裝修材料認可證明文件
5. 施工現場照片(施工前、中、後彩色照片，需核章) 6. 支出經費發票或收據正本(收執聯)及明細表
7. 合格建築師執業執照
8. 施工廠商執業執照(營業項目應符合規定)
(二)寢室隔間與樓板密接整修(免申請室內裝修版本)
※以下資料請提供正本 1 份、影本 1 份(影本亦請提供彩色成果照片)
1. 施工前建築師簽證圖說
2. 竣工後建築師簽證圖說及「工程確實依核准獎助圖說及 材料施作完竣」之聲明書
3. 置頂工法(含材料說明及孔洞防火填塞方法) 4. 裝修材料認可證明文件
5. 所有施工處編碼之施工前、中、後對照彩色照片，需核 章
6. 施作置頂隔間之剖面照片，需核章
7. 支出經費發票或收據正本(收執聯)及明細表 8. 合格建築師執業執照
9. 合格施工廠商執業執照(營業項目應符合規定) (三)119 火災通報裝置
1. 消防局核發之測試功能正常核准函影本 2. 內政部審核認可書影本
3. 安裝完成各設備照片(裝設前、中、後，需核章) 4. 發票或收據正本(收執聯)及明細表
(四)自動撒水設備
1. 高雄市消防設備師公會或消防局核發之竣工查驗 核准函影本
2. 竣工圖影本(經高雄市消防設備師公會或消防局 核章，請提供A3 大小影本)
3. 消防安全設備圖說影本(經消防局核章，請提供 A3 大 小影本)
4. 建築物變更使用執照影本 5. 內政部審核認可書影本
6. 安裝完成各設備彩色照片(裝設前、中、後，需核章) 7. 支出經費發票或收據正本(收執聯)及明細表
8. 施工廠商執業執照(營業項目應符合規定) 十五、其他相關資料
承辦人員： 單位負責人：
