全文
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立同意書人 ，同意彰化縣政府 將給付款項，直接匯存入立同意書人之金融機構存款帳戶。
金融機構名稱： 銀行 分行 戶 名：
（需為立同意書人所有）
帳 號：
一、 本同意書如有虛偽或糾紛情事，立同意書人願負法律責任，其後果自 行負責處理。
二、 本同意書一經簽認即適用本公司在貴府所有款項之給付，立同意書人
之匯款帳戶若有變動，或欲改變領款方式，將主動通知貴府，若未事
前通知致權益受損，其後果自行負責。
此致 彰化縣政府
立 同 意 書 人： （蓋章）
（即公司、商號名稱）
營利事業統一編號：
負 責 人： （蓋章）
公 司 住 址：
電 話：
公 司 發 票 章：
中華民國 年 月 日
※ ps：一、請檢附存摺封面影本一份（並加蓋『本影本與正本相同，如有不實，願負法律責任』）。
二、加蓋印章請與「請款文件」相同。
2
請加蓋與正本相符章及單位大小章
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