109 年度鄭豐喜「肢障者」家庭子女獎學金申請書
家庭別:□A 雙親肢障家庭 □B 單一親肢障家庭 □C 單親肢障家庭
申請日期: 年 月 日申 請 人
： 肢 障 者
姓 名 出生日期 身份証字號 障別 障礙程度
中/重/極重
肢障原因及狀況 夫
妻
通訊地址
□□□□□電話:
戶籍地址
□□□□□手機:
e-mail / line ID 說
獎學金支票
明具領人姓名
請勾選：希望獎學金支票寄送至 □具領人(支票會寄通訊地址) □證明人(由村里長∕老師轉交)
所 有 申 請 補 助 在 學 子 女
學生姓名 出生年月日 就讀學校 科系 年級 學年成績
備註＊請務必附上學生證影本及校方學年成績單正本(含上下學期)
＊子女若有身心障礙手冊，請檢附影本。 (若本欄不敷使用，請自行另表補足)
每 學 期 支 付 費 用 調 查
學生姓名 學/雜費
交 通 費 膳 食 費 (含營養午餐)
住 宿 費 (住校內/外) 上學期 下學期
(若本欄不敷使用，請自行另表補足)
※證明人只能為「村/里長」或「子女學校老師」請附(村/里長當選証書影本/老師附教師識別證)
證 明 人 填 具
係證明 申請人 呈送 相關資料 全部屬實
姓名
(敬請務必簽名否則無效)
推薦關係 □(村)里長 □老師
Email 手機 電話
服務單位 □學校 □村/里名 通訊處 □校址
□(村)里長 辨事處
□□□
本年度是否已領有政府補助款- □是 補助款名稱:__________________金額合計:新台幣_______________元 ／ □否
◎高中以上子女應參與本會所指定相關公益事務之義工時數，(本會蓋義工時數証明) ／ 加分: 去年度己得到___小時義工時數証明 申請
助學金
◎家境特別清寒可申請參加：由本會勸募善心人士捐款「認養肢障者家庭子女助學金」慈善活動
◎入選本會「認養肢障者家庭子女助學金」慈善活動受惠名單，可增加補助每戶 NT$36,000 元。
願意接受幫助者，請勾選參加甄選
□願意
※勾選願意後，又拒絕入選，會影響本會勸募信譽，今後將不再受理該戶獎助學金申請。*填寫時，請詳閱「鄭豐喜肢障者家庭子女獎學金」申請辦法，應繳交証件資料，填寫不實、缺件或手續不全者，取消申請資格。
*上列事項若有違背，願放棄先訴抗辯權。並依規定負賠償責任，申請人務必於下方親筆簽名以示負責:
申請人
(肢障者本人) 夫:
(簽名) 妻:
(簽名)所有申請補助在學子女 ：
、、
、
、
(每人都需簽名)
※以下黑粗框內由評審單位評填，請勿填寫
(以每戶為單位補助，由評審委員完全裁量)評 審 欄
文件初審問題重點提示:
本會文件初審人員簽名:
複 審
加權原因： 加____點
核定金額：NT$ 元 評審董事簽名：
初審表另頁訂上
初審 NO.______ 複審 NO.______
因 郵 資 調 漲
， 缺 件 補 件 作 業 造 成 困 擾
， 一 律 不 受 理
， 不 退 件
。
．請填有效之電子信箱及 LINE 加入好 友 ID 以便連絡(亦可填寫子女的) .輸入本會公務手機:0905-666165，
即加入本會 LINE
◎需年滿 20 歲有金融帳戶，請務必正確填寫。
若造成作業困擾，降等處分。
□同戶籍地址 址
