臺北醫學大學2007 年傑出校友推薦表
受 推 薦 人
姓 名 出生年月日 年 月 日
修業年限 自民國 年 月，至民國 年 月
於本校 系∕所畢(肄)業
聯絡電話 （公）
（私）
通 訊 處
現 職
經 歷 類 別
推 薦
□ 學術成就獎 □ 企業經營獎 □ 公共服務獎
具 體 傑 出 事 蹟
1. 附件 2. 附件 3. 附件 4. 附件 5. 附件 推 薦
人 ／ 單
位 姓 名 現 職 通訊處/地址、電話、傳真及 Email
一、「具體傑出事蹟」請條列詳舉，如有附件資料請隨本表一併寄回。
二、本表不敷使用請自行影印。
三、請於推薦期限內，逕寄110 台北市信義區吳興街 250 號臺北醫學大學傑出校友遴選委員會。
四、連絡電話(02)2736-1661 轉 2650 謝小姐。
