附件 1
109.06.30 版第一聯 收執聯 (應檢人留存)
應檢人發燒/自主健康管理聲明書(證明書)
應檢人
(姓名)＿＿ ＿＿＿＿ （身分證/居留證號：＿＿ ＿＿）
參加109年 7 月 12 日辦理
（職類級別）之□學科或□術科測 試，
□1.經量測□額溫≧37.5℃或□耳溫≧38℃（實際數值： ℃），有發燒之情形□2.應檢期間屬「自主健康管理」身分
因防疫規定致無法參加當天測試，同意採下述處理方式
（請應檢人自行選擇，經擇一選定後，不得變更）
：
□申請退還學術科測試費用(含申請延長、保留學術科成績)或特定對象保留補助次數
（請備妥退費申請表、本證明書及相關證明文件後，向技檢中心或受理報名單位申 請）。
□延期安排測試，視疫情擇日測試或調整測試場次、日期（如經測試辦理單位重新規 劃後無法另行排定測試場次、日期，則以退費方式辦理）。
應檢人簽章：＿ ＿ ＿連絡電話(手機)：＿ ＿ ＿
經測試辦理單位特此證明 中華民國 109 年 7 月 12 日
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第二聯 存根聯 (測試後繳回測驗中心)
應檢人發燒/自主健康管理聲明書(證明書)
應檢人
(姓名)＿＿ ＿＿＿＿ （身分證/居留證號：＿＿ ＿＿）
參加109年 7 月 12 日辦理
（職類級別）之□學科或□術科測 試，
□1.經量測□額溫≧37.5℃或□耳溫≧38℃（實際數值： ℃），有發燒之情形□2. 應檢期間屬「自主健康管理」身分
因防疫規定致無法參加當天測試，同意採下述處理方式
（請應檢人自行選擇，經擇一選定後，不得變更）
：
□申請退還學術科測試費用(含申請延長、保留學術科成績)或特定對象保留補助次數
（請備妥退費申請表、本證明書及相關證明文件後，向技檢中心或受理報名單位申 請）。
□延期安排測試，視疫情擇日測試或調整測試場次、日期（如經測試辦理單位重新規 劃後無法另行排定測試場次、日期，則以退費方式辦理）。
應檢人簽章：＿ ＿ ＿連絡電話(手機)：＿ ＿ ＿
經測試辦理單位特此證明 中華民國 109 年 7 月 12 日
學科辦理單位章戳
學科辦理單位章戳
附件 2
109.06.30 版
因應 COVID-19(武漢肺炎)疫情 健康聲明表
姓名 性別：
□ 男性
□ 女性
□ 其他
身分證號/居留證號
量測體溫：
航/船班(無者免填) 聯絡電話 手機：
市話：
請問您過去 14 日【6 月 28 日(日)起】是否有下列情形：
1.是否為居家隔離身分？
□是。 □否。
2.是否為居家檢疫身分？
□是。 □否。
3.是否為自主健康管理身分？
□是。 □否。
4.近期身體是否有不適？(如：發燒、嗅味覺異常或上呼吸道感染等)
□是。 □否。
5.是否有國外旅遊史？
□是，國外出差或旅遊。 □否。
以上任一項目，有勾選「是」者，請勿進入學術科辦理單位，以確 保防疫作業，感謝您的配合。
簽名：
填寫日期：109 年 7 月 12 日 時 分 勞動部關心您
附件 3
109.06.30 版109 年度第 2 梯次全國技術士技能檢定測試 陪考申請暨健康聲明表
陪考申請說明
1. 為降低呼吸道傳染病之傳播風險、避免交叉感染，本次測試不開放應檢人親友陪考。
2. 如有特殊服務需求（如：身心障礙或傷病應檢人），得以 1 位親友陪同為原則，另團報單位如需申請陪 考服務，每單位報檢人數 100 名內可申請 1 名陪考人員為限。
3. 申請陪考者，請依實填寫本表，並採電子郵件或傳真方式申請。審核通過者將製發提供陪考證，測試當 日應出示陪考證及身分證明文件，並交付本表(須完成健康聲明事項勾選)，做為進入考區（學校）依據。
《電子郵件申請》請將本表掃描寄至：skill@mail.tcte.edu.tw (主旨註明：申請全國技術士技能檢定陪考) 《傳真申請》請將本表傳真至：05-537-9009
※ 申請截止期限：109 年 7 月 6 日(一)前，洽詢電話：05-536-0800 轉 529。
4. 陪考人員仍應遵守測試辦理單位各項防疫措施(含：體溫量測及佩戴口罩…等)，如有發燒、未佩戴口罩或 健康聲明等事項不符相關規定，一律不得進入考區（學校）。
5. 若有隱匿病情情事，將依傳染病防治法等相關規定進行通報作業。
財團法人技專校院入學測驗中心 關心您
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陪考人姓名 請正楷書寫 聯絡電話 市話 手機通訊地址 (寄送陪考證
使用)
縣(市) 鄉(鎮/市/區) 里 路 (街) 段 巷 弄 號 樓
陪考事由 (請勾選)
□協助身心障礙、重大傷病或突發傷病應檢人參加測試，
應檢人姓名： ，應檢人准考證號(或身分證號)：
(請檢附身心障礙證明、重大傷病卡或醫療院所相關證明等文件)
□團體報名單位之相關協助人員
單位名稱：
(請加蓋團體報名單位章戳 )
健康聲明 事項 (請勾選)
1.
是否為居家隔離身分？□是。 □否。
2.是否為居家檢疫身分？
□是。 □否。
3.是否為自主健康管理身分？
□是。 □否。
4.近期身體是否有不適？(如：發燒、咳嗽、流鼻水鼻塞、呼吸急促、腹 瀉、嗅味覺異常、全身倦怠或四肢無力等)
□是。 □否。
5.過去 14 日是否有國外旅遊史？
□是，國外出差或旅遊。□否。
以上任一項目，有勾選「是」者，請勿進入學術科辦理單位，以確保防疫 作業，感謝您的配合。
註：本表資料僅供辦理本次學術科測試防疫因應使用，並不作其他用途；個人資料利用期間：自學、術科測 試日起 28 日內。
