附件一
教 育 部 補 助 辦 理 媒 體 素 養 教 育 活 動 計 畫 申 請 表 申請時間： 年 月 日 編號：
申 請 單 位 立案證書字 號
填 表 人 / 聯 絡 人 姓 名
電 話
計 畫 名 稱
傳 真 e- mail 地 址 一.計畫依據
與 目 的
二.辦理單位主 辦 單 位
承 辦 單 位
協 辦 單 位 三.活動期程活 動
時 間
活 動 地 點
活 動 場 次
四.參加對象 預 估 人 數
五.宣傳方式
□ 公文傳達 □報紙（含夾報、新聞稿、廣告等） □三台電視 廣告
□ 上網公佈 □有線電視廣告 □廣播電台廣告
□ 海報、文宣品發放張貼 □其它（請說明： ）
六.預期效果
七.申請單位 簡 介 （ 含 以 往 辦 理 相 關 活 動 成效）
八.相關附件 □ 立案證書影本 □其它（請說明： ） 負責人： （簽章） 填表人： （
簽章）
填表說明：
一、申請單位若屬學校，則免填立案證書字號。
二、本表可於教育部網站/法律規章/本部行政規則下載
（http://www.edu.tw），不敷使用時，另以 A4 用紙依規定格式 填寫附加之。
三、本表之各項內容應詳實填列，並應於活動開始一個月前函報教育部提 出申請。
