新北市政府教育局 108 年 4 月 25 日 新北教中字第 1080701770 號函核定
新北市立金山高級中學 108 學年度 原住民藝能班第二次招生簡章
校 址：20843 新北市金山區美田里文化二路 2 號 聯絡電話：(02)24982028 分機 220
傳 真：(02)24988161
網 址：http://www.cshc.ntpc.edu.tw
中 華 民 國 108 年 4 月 25 日
新北市立金山高級中學 108 學年度原住民藝能班第二次招生簡 章
壹、依據一、高級中等學校多元入學招生辦法。
二、新北市立金山高級中學招生委員會會議決議。
貳、招生對象：招收品德優良、具學習潛力或有意願傳承原住民文化之國中應屆原住民族畢業生。
(招生地區包含：臺北市、新北市、基隆市、桃園市、新竹市、新竹縣、宜蘭縣) 參、招生名額
一、招生名額：正取14 名，備取 10 名。
二、若錄取報到未達14 名，所缺名額留用至第三次招生。
肆、報名作業
一、一律由學生所就讀國中學校代為辦理集體報名。
二、各國中校內報名結束後，彙整資料於108 年 4 月 23 日（星期二）至 108 年 5 月 6 日
（星期一），請將報名資料正本，以掛號方式郵寄至本校教務處收，以郵戳為憑。郵寄 報名資料前，請先傳真至(02)24988161，並來電(02)24982028 分機 220 與註冊組 長確認。
三、報名費：報名學生每人繳交報名作業費新臺幣 100 元整。
(一)報名學生為低收入戶子女或其直系血親尊親屬支領失業給付者，免繳報名費。
1.低收入戶子女:應檢附鄉(鎮、市、區)公所核發之低收入戶證明正本及戶口名簿影本。
2.直系血親尊親屬支領失業給付者:應檢附公立就業服務機構核發之「失業[再]認定、
失業給付申請書暨給付收據」或「再認定收執聯」及戶口名簿影本(證明文件之有效 期限以涵蓋報名日期為準)。
(二)報名學生為中低收入戶子女者，報名作業費減為新臺幣 40 元整，應檢附鄉(鎮、市、
區)公所核發之中低收入戶證明正本及戶口名簿影本。
四、報名應備表件
(一)報名表(附件 1)。
(二)多元學習表現資料表(附件 2)。
(三)戶口名簿影本或三個月內有效之戶籍謄本(需附有登記報名生本人為原住民族籍)。
(四)多元學習表現證明文件：原就讀國中核章之「學生服務時數資料」、「學生個人獎懲明 細表」、「學生個人出缺席紀錄」、「才藝競賽表現之獎狀證明」(無則免附)、「原住民族 語認證證明表」(無則免附)。
(五)報名學生資料經審查後，若有資格不符或資料不全者，得逕以不錄取處理。
項目 上限 積分計算標準
多 元 學 習 表 現
服務學習 15 分 每學期服務滿6 小時以上 5 分
才藝競賽表現 5 分
◎個人賽
全市：第1 名 1.5 分、第 2 名 1 分、第 3 名 0.5 分。
全國(含國際)：第 1 名 3 分、第 2 名 2.5 分、第 3 名2 分、第 4 名至入選 1 分。
◎團體賽：依個人賽積分，折半計算。
族語認證 5 分 通過原住民學生升學優待取得文化及語言能力證 明考試者：5 分
品 德 表 現
無記過紀錄 20 分
完全無警告（含）以上紀錄者：20 分 銷過後無警告（含）以上紀錄者：10 分 銷過後警告（含）3 次以下紀錄者：5 分 出缺席 15 分 每學期出缺席紀錄良好且無曠課紀錄者：5 分
總積分 60 分
比序順次 總積分→品德表現→多元學習表現→無記過紀錄→出缺席→服 務學習→族語認證
三、學生依前項規定比序後仍超額時，報新北市政府教育局核准增加名額或為其他適 當之處理。
陸、錄取公告：108 年 5 月 15 日(星期三)上午 9 時前，於本校網頁及校門口公告錄取及備取名單 柒、錄取結果複查(或申訴)
一、複查(或申訴)時間：108 年 5 月 15 日(星期三) 下午 1 時至 3 時。
二、學生於公告錄取名單後，若有疑義，應於規定時間內，由學生或法定代理人(或監護人)填 寫「錄取結果複查(或申訴)表(附件 3)」，向「新北市立金山高級中學 108 學年度招生委員 會」辦理，逾時不予受理：
(一)複查(或申訴)者請親自或傳真複查(或申訴)表至新北市立金山高中教務處申請；傳真 複查(或申訴)表者請務必主動電話確認。本校招生委員會於 108 年 5 月 16 日(星期 四)下午 4 時前通知成績複查及申請事項結果。
(二)地址：20843 新北市金山區美田里文化二路 2 號。
(三)電話：(02)24982028 分機 220。傳真號碼：(02)24988161。
三、不受理「國中教育會考」、「多元學習表現」及「品德表現」成績複查(或申訴)。
捌、報到入學
一、凡錄取學生，須於108 年 5 月 20 日(星期一) 下午 1 時至 4 時，持學生證或身分證或健 保卡，以及錄取學生報到切結書(附件 5)，至本校教務處辦理報到，逾期視同放棄錄取 資格。
二、錄取報到學生畢業證書、國中教育會考准考證影本，由就讀國中統一寄達本校教務處。
三、已報到之學生，如欲報名參加本學年度之其他入學管道，應於108 年 5 月 21 日(星期 二)
下午 3 時至 5 時填具「放棄錄取資格聲明書」(附件 6)，由學生或法定代理人(或監護人)親 送本校教務處辦理放棄錄取資格。
四、108 年 5 月 22 日(星期三)中午 12 時前，在本校網站及校門口公布缺額及備取登記名單 五、凡備取錄取生須於108 年 5 月 23 日(星期四) 下午 1 時至 3 時，持學生證或身分證或健
保卡，以及錄取學生報到切結書(附件 5)，至本校教務處辦理報到，逾期視同放棄錄取 資格；備取已報到之學生，如欲報名參加本學年度之其他入學管道，應於108 年 5 月 24 日(星期五)下午 3 時至 5 時填具「放棄錄取資格聲明書」(附件 6)，由學生或法定代理 人(或監護人)親送本校教務處辦理放棄錄取資格。
六、凡已報到之學生，未依規定辦理放棄錄取資格聲明者，不得再行報名參加108 學年度之 高中、高職、五專等各項入學管道，各國中亦不得為其辦理報名，違者取消該生各項入學 資格。
玖、其他事項
一、未經本校原住民藝能班錄取之同學，仍可報名參加108 學年度免試入學或特色招生等管 道。
二、申請人所填各項資料倘有不實，雖經錄取，亦取消其錄取資格。
三、有關評選方式如有未盡事宜或認定有所爭議時，由本校招生委員會會議決議之。
四、本校為綜合高中，自高二起開設社會學程、自然學程、電子商務學程、商業經營學程、
餐飲管理學程、觀光事業學程、應用英語學程提供選擇。
五、本校備有學生宿舍，可提供申請。但於週五(或其他假日前一天)下午 5 時 30 分起至週日 (或其他假日)下午 6 時期間，不提供住宿。(請自行考量車程及交通便利性)。
六、欲了解更多本校原住民藝能班的相關資訊(如：課程、活動及畢展等)，可至本校網站點選
「圖書館網頁」即可。(http://www.cshs.ntpc.edu.tw) 拾、附件
1、新北市立金山高級中學 108 學年度原住民藝能班招生報名表
2、新北市立金山高級中學 108 學年度原住民藝能班招生多元學習表現資料表 3、新北市立金山高級中學 108 學年度原住民藝能班結果複查申請書
4、新北市立金山高級中學 108 學年度原住民藝能班錄取結果複查(或申訴)結果通知書 5、新北市立金山高級中學 108 學年度原住民藝能班招生入學錄取學生報到切結書 6、新北市立金山高級中學 108 學年度原住民藝能班錄取學生放棄錄取資格聲明書
新北市立金山高級中學 108 學年度原住民藝能班報名表
志願學校
學校代碼 014338 畢 業 國 中 學校名稱 新北市立金山高級中學
學生姓名
身分證統一編
號 班級 座號
出 生 年 月 日 民國 年 月 日 通訊地址 □□□□□
聯絡電話 住家： 行動電話：
符合 者請 擇一 打
學生類
別 □1.原住民生(未具族語認證) □2.原住民生(具族語認證) 減免報
名費身 分別
□1.低收入戶 □2.失業勞工子女 □3.中低收入戶
備註：1.請使用 A4 白色紙列印，以上各欄請學生詳實填寫，字體應工整清晰。
2.請影印特殊身分學生類別證明文件，並浮貼在下面空白處，相關證明文件需於有效期限以內。
3.若具有兩種以上特殊身分者，應自行擇一繳驗該項證明文件。
學生簽名： 法定代理人（或監護人）簽章：
該生上列資料經原就讀國中學
校確認無誤，謹此證明。附件1
學生證影本
浮貼處
（請貼牢，超出頁面請自行摺疊）(正面) (反面)
特殊身分學生證件影本
浮貼處
（請貼牢，超出頁面請自行摺疊）(正面) (反面)
承辦人簽章
教務主任簽章 聯絡電話
傳真電話
新北市立金山高級中學 108 學年度原住民藝能班招生 多 元 學 習 表 現 資 料 表
(採計在校前五學期)
項目 內 容 上限 得分
多元 學習 表現
服務 學習
服務滿 6 小時以上：
七上(5 分)
七下(5 分)
八上(5 分)
八下(5 分)
九上(5 分)15 分
才藝 競賽 表現
類別 名稱 成績 得分
5 分 個人/團體
個人/團體 個人/團體 個人/團體 個人/團體
◎個人賽：全市第 1 名 1.5 分、第 2 名 1 分、第 3 名 0.5 分。
全國(含國際)第 1 名 3 分、第 2 名 2.5 分、第 3 名 2 分、
第4 名至入選 1 分。
◎團體賽：依個人賽積分，折半計算。
族語認 證
通過原住民學生升學優待取得文化及語言能力證明考試者(5 分) 5 分
品德 表現
無記過 紀錄
完全無警告（含）以上紀錄者(20 分)
銷過後無警告（含）以上紀錄者(10 分)
銷過後警告（含）3 次以下紀錄者 5 分20 分
出缺席
每學期出缺席紀錄良好且無曠課紀錄者5 分。
七上(5 分)
七下(5 分)
八上(5 分)
八下(5 分)
九上(5 分)15 分
總積分 就讀國中
教務處核章 附件2
新北市立金山高級中學 108 學年度原住民藝能班 錄取結果複查(或申訴)表
收件編號： 第1 聯 學校收執聯
中華民國 年 月 日
複 查 (或申訴)
學 生
姓 名 身分證統一編號 班 級 聯 絡 電 話 日：
夜：
行動電話：
申請事由
具體說明
附註：
1.學生或其法定代理人(或監護人)在本校公告錄取名單後，若有異議應於 108 年 5 月 15 日(星期 三)下午 1 時至 3 時，填妥本表提出複查(或申訴)，逾時不予受理。
2.學生或其法定代理人(或監護人)填妥本表後，親自或傳真向本校辦理(傳真電話：(02)2498- 81861，並請來電：(02)2498-2028 分機 220)確認。
3.不受理「國中教育會考」、「多元學習表現」及「品德表現」成績複查(或申訴)。
(請核騎縫章)
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新北市立金山高級 中學 108 學年度原住民藝能班
錄取結果複查(或申訴)表
第2 聯 複查(或申訴)者存查聯
茲受理並收執 ( 學校全銜 ) 年 班學生 提 出之「新北市立金山高級中學108 學年度原住民藝能班招生錄取結果複查(或申訴)表」(收件編號：
附件3
)，將於 108 年 5 月 16 日(星期四) 下午 4 時前通知複查(或申訴)結果。
新北市立金山高級中學 108 學年度原住民藝能班錄取結果 複查 (或申訴)結果通知書
收件編號： 第1 聯 學校存查聯 中華民國 年 月 日 複查
(或申訴) 學生
姓名 身分證統一編號 班 級 聯絡電話
日：
夜：
行動電話：
申請事由 及 具體說明
如複查(或申訴)表所述
學校招生委員會回覆：
□經複審後，錄取結果無誤。
□經複審後錄取。請於 108 年 5 月 23 日(星期四)下午 1 時至 3 時持學生證或身分證及本通 知書辦理報到，逾時視同放棄錄取資格。
(請核騎縫章)
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新北市立金山高級中學 108 學年度原住民藝能班錄取結果複查(或申訴)結果通知書
收件編號： 第2 聯 複查(或申訴)者收執聯 中華民國 年 月 日 附件4
附件4
學校招生委員會回覆：
□經複審後，錄取結果無誤。
□經複審後錄取。請於 108 年 5 月 23 日(星期四)下午 1 時至 3 時持學生證或身分證及本通 知書辦理報到，逾時視同放棄錄取資格。
新北市立金山高級中學 108 學年度原住民藝能班招生入學 錄取學生報到切結書
本人 參加新北市立金山高級中學 108 學年度原住民藝 能班招生入學，得獲錄取新北市立金山高級中學原住民藝能班，茲依錄 取學校規定辦理報到手續，並恪守下列規定：
壱、 依「新北市立金山高級中學 108 學年度原住民藝能班招生入學招 生簡章」規定：本人未依規定期限內辦理放棄錄取資格者，不得再 行報名參加其後 108 學年度之高級中等學校、五專等各項入學管 道，違者取消入學資格。
弐、 本人之國民中學畢業證書，因原畢業學校尚未辦理畢業典禮，故 將遵照貴校所規定之期限前繳交畢業證書。
此致
新北市立金山高級中學
學生簽名：
簽 章 ： （ 法 定 代 理 人 ） （ 或 監 護 人
）
聯 絡 電 話 ： （ 法 定 代 理 人 ） （ 或 監 護 人
）
中 華 民 國 108 年 月 日
附件 5
新北市立金山高級中學 108 學年度原住民藝能班招生入學 錄取學生放棄錄取資格聲明書
收件編號： 第1 聯 錄取學校存查聯
姓名 身分證統一編號 家長或監
護人電話
住家：
行動電話： 本人自願放棄貴校之原住民藝能班招生入學錄取資格，絕無異議，特此聲明。
此致
新北市立金山高級中學
學生簽章：
法定代理人（或監護人）簽章： 、 日期：108 年 月 日 高中教務處蓋章
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新北市立金山高級中學 108 學年度原住民藝能班招生入學 錄取學生放棄錄取資格聲明書
收件編號： 第2 聯 學生存查聯
姓名 身分證統一編號 家長或監
護人電話
住家：
行動電話： 本人自願放棄貴校之原住民藝能班招生入學錄取資格，絕無異議，特此聲明。
此致
新北市立金山高級中學
學生簽章：
附件6
於108 年 5 月 21 日(星期二)下午 3 時至 5 時由學生或法定代理人(或監護人)親自送至本 校教務處辦理；備取生於108 年 5 月 24 日(星期五) 下午 3 時至 5 時由學生或法定代理人 (或監護人)親自送至本校教務處辦理。
2.完成上述手續後，學生始得參加本學年度其他入學管道。
3.聲明放棄錄取資格手續完成後，不得以任何理由撤回，請學生及法定代理人(或監護人)慎思。
