109 年 1 月修正發布
教育部國民及學前教育署教學訪問教師計畫
一、 緣起
近十年來的觀察發現，偏遠離島地區公立國民中小學（以下簡稱偏遠地區 學校）之師資結構較不穩定，年輕化、流動率較高之現象，可能導致學校課程 與教學經驗傳承不易。但近年來教育現場與社會大眾對於偏鄉教育的關注越來 越高，許多一般地區公立國民中學及國民小學（以下簡稱一般地區學校）的優 秀教師自發性地利用課餘時間投身偏鄉教育的翻轉。因此，教育部國民及學前 教育署（以下簡稱本署）特訂定教學訪問教師計畫，一方面建置短期偏鄉教育 服務制度，提供一般地區學校優秀教師協助並陪伴偏遠地區學校進行經驗傳承 與教育創新之機會，俾達教育愛之實踐；另一方面鼓勵一般地區學校優秀教師 提供短期課程與教學專業服務，俾補充偏遠地區學校師資結構之不足，並擴展 個人教育視野。
二、 目的
（一）促進一般地區與偏遠地區學校之教學交流。
（二）強化教學經驗傳承，協助偏遠地區學校教育創新。
（三）建立典範楷模，改善學校組織文化。
三、 辦理機關
（一）主辦機關：教育部國民及學前教育署。
（二）協辦機關：直轄市、縣（市）政府。
四、 辦理期程：以學年度為單位，每年8 月 1 日至翌年 7 月 31 日止。
五、 申請資格
（一）受訪學校申請資格：各地方政府依偏遠地區學校教育發展條例第四條及 偏遠地區學校分級及認定標準第四條及第五條規定，報教育部核定之公 立國民中小學，或具有特殊需求之學校，得提出申請。
（二）教學訪問教師申請資格：
1.現任職於一般地區學校之正式教師，且正式教學年資合計滿 6 年以上，
或公立國民中小學退休教師。
2.符合前述條件，且具備下列各款規定之一者，得提出申請：
(1) 曾獲全國性、各直轄市、縣（市）政府或民間團體辦理課程教學相 關選拔優勝或課程教學相關業務推動績優者，例如教師教學卓越獎、
SUPER/POWER 教師、特殊優良教師、閱讀磐石獎、閱讀教師與其 他課程教學競賽優勝或業務推動績優等事項。
(2) 曾擔任中央課程與教學輔導諮詢教師團隊或直轄市、縣（市）國民 教育輔導團成員服務年資二年以上者。
(3) 取得教學輔導教師資格，且實際輔導二位以上教師者。
(4) 具教育理念及熱忱及有具體優秀之教學事蹟，並經直轄市、縣
（市）政府推薦者。
一、 申請名額及合作時限
（一）受訪學校：
1.單一學校：每校以申請教學訪問教師一人為限。
2.跨校合作：最多以三校共同申請一位教學訪問教師為上限，每校皆須提 交申請表。
3.受訪學校與同一位教學訪問教師合作以一學年為原則，如第二學年有繼 續合作之需求，經教學訪問教師、原服務學校及其所屬直轄市、縣(市) 政府同意後，得循程序提出計畫申請，並得透過跨校合作方式，加深服 務深度及廣度，且以繼續合作一學年為限。
（二）教學訪問教師
1.一般地區學校正式教師：原服務學校每校以二位教師申請擔任教學訪問 教師為限。
2.公立國民中小學退休教師：每學年度以核定五位為限。
3.教學訪問教師到偏遠地區學校進行教學訪問以一學年為原則，如經原服 務學校及所屬直轄市、縣（市）政府同意者，得循程序申請繼續擔任教 學訪問教師，並以連續訪問三學年為限。
一、 辦理方式
（一）單一學校：受訪學校申請一位教學訪問教師全時蹲點進行教學訪問。
（二）跨校合作：受訪學校得考量地區特性、學校實際需求等情形，以跨校合 作方式與鄰近學校共同申請一名教學訪問教師，採塊狀或帶狀時間方式，
跨校進行教學訪問。
二、 教學訪問教師任務
與受訪學校教師組成教學社群或團隊，並擇定下列各款事項，協助受訪學 校推動課程教學精進及創新：
（一）推動教師專業學習社群，型塑團隊合作及學習氛圍。
（二）帶動課程設計及發展，精進教師專業知能。
（三）協同專長授課及教學，強化教師教學效能提升學生學習成效。
（四）協助推展創新教學策略，活化及翻轉教學。
（五）協作十二年國教彈性學習課程之規劃或教學相關計畫，營造偏鄉教育亮 點。
（六）其他有助於提升課程教學精進及創新之事項，如組成跨校策略聯盟等。
三、 獎勵及補助
（一）本計畫選聘之教學訪問教師，以跨直轄市、（縣）市進行教學訪問者優 先予以補助。
（二）教學訪問教師之補助及獎勵
1.交通費補助：有須往返兩所(包含以上受訪學校者)，得申請通勤路段之 交通補助費用，每人每月核銷總金額以新台幣3,000 元為限。
(1)住宿者：原服務學校或原居住地點（擇一）與受訪學校間交通費，
每學期以12 次往返為限。
(2)未住宿者：搭乘大眾運輸工具至受訪學校者，得以合理節省方式申 請核發交通補助費，無大眾運輸工具到達之路段，得申請油資補助，
每人每月核銷總金額以新臺幣（以下同）6,500 元為限。
(3)教學訪問教師之交通費由本署擇定之計畫團隊依委辦權責辦理相關 事宜。
2.教學訪問服務每滿一學年且考核成績優良，受訪學校應建請原服務學校 從優予以獎勵。
3.海外學校參訪：
(1)連續服務滿二學年且經評選績優者，得公假補助赴海外學校參訪。
(2)業獲一次補助赴海外學校參訪，且再繼續服務一學年（合計連續達 滿三學年）並經評選績優者，得公假補助第二次赴海外學校參訪，
並採減半補助。
(3)評選方式由本署擇定之計畫團隊另訂之。
（三）原服務學校及受訪學校之補助及獎勵 1.原服務學校：
(1)聘任代理教師費用：教學訪問教師所遺之課務，學校得依「教育部 國民及學前教育署補助國民中小學提高教育人力實施要點」規定聘任 代理教師。
(2)辦理課程與教學發展經費：本項經費應用於辦理校內課程與教學發 展相關之經費支出，每學年以10 萬元為限（其中最高可編列 5 萬元 資本門）。如為連續第二年或為連續第三年辦理者，補助經費得調整 為15 萬元為限（其中最高可編列 7 萬 5,000 元資本門）。
2.受訪學校：
(1)辦理課程與教學發展經費：
10 萬元（其中最高可編列 5 萬元資本門）。
② 受訪學校為跨校合作者：主要學校每校每學年補助課程與教學. 發展經費10 萬元（其中最高可編列 5 萬元資本門），協同學校每 校每學年補助課程與教學發展經費8 萬元，其中最高可編列 5 萬 元資本門。
③ 受訪學校如配合十二年國民基本教育課程綱要計畫，辦理統整. 性主題/專題/議題探究之校訂課程（彈性學習課程）及發展學校 課程計畫草案，得增加補助課程與教學發展經費2 萬元。
(2)教學訪問教師住宿補助：
① 受訪學校可提供教學訪問教師入住校內宿舍者，每校每學年最. 高補助水電、瓦斯等分攤費用5,000 元，如因聯合宿舍產生之管 理費用，採覈實補助方式辦理。
② 受訪學校無法提供宿舍供教學訪問教師入住者，覈實補助住宿. 費，惟每學年最高不得超過8 萬元（含水電等相關支出）。
③ 本項補助費由本署擇定之計畫團隊依委辦權責辦理相關事宜. (3)受訪學校具宿舍改善需求者，本署依改善偏遠地區國民中小學宿舍
計畫優先予以補助。
1.辦理本案有功人員，直轄市、縣（市）政府應予以獎勵。
一、 申請及媒合作業
（一）申請流程
1.受訪學校：符合資格之受訪學校應取得全校教師共識後，於本署指定期 間內，填具「受訪學校申請表」（附件一）報所屬直轄市、縣（市）政 府，由所屬直轄市、縣（市）政府彙整所轄學校需求後函報本署擇定之 計畫團隊提出申請。
2.教學訪問教師：
有意願擔任教學訪問教師者，應於本署指定期間內檢附相關表單及佐證 文件辦理：
(1)一般地區學校正式教師：填具「教學訪問教師申請表」（附件二）
並報所屬直轄市、縣（市）政府，由直轄市、縣（市）政府彙整後函 報本署擇定之計畫團隊提出申請。
(2)公立國民中小學退休教師：填具「教學訪問教師申請表」（附件 三）並逕送本署擇定之計畫團隊提出申請。
（二）媒合流程
1. 本署擇定之計畫團隊應實地訪談或書面審查受訪學校及教學訪問教師之 申請。
2. 教學訪問教師須配合本署擇定之計畫團隊安排，親至受訪學校與校內代 表會談，共同研擬「合作計畫書」以及「課程與教學發展經費預算表」
(附件四)。
3. 合作計畫書之內容須經審查通過，由本署擇定之計畫團隊將媒合通過名 單及合作計畫書函報本署。
（三）本署擇定之計畫團隊應於媒合作業完成後，公告媒合結果。
一、 其他規範事項
（一）教學訪問教師應遵行下列規定
1. 於受訪學校與合作教師進行課程教學之服務工作，於學校正式課程期間 不得支領額外授課鐘點費。
2. 應全程參與本署或計畫團隊辦理之教學訪問教師社群及培訓活動，社群 活動每學年以三次為原則。
3. 依本計畫第八點各款規定，教學訪問教師應依合作計畫記錄每月具體工 作事項，將其內容匯整歸納為下列事項：
(1)教師專業學習社群。
(2)領域/科目教學經驗傳承工作：例如備課、觀課、議課、課程設計 與發展、協同教學、活化教學或創新教學示範等事項。
(3)協助十二年國教彈性學習課程之規劃或教學 (4)跨校策略聯盟
(5)自我省思。
4. 依據每月工作紀錄表彙整成每季工作報告並提供一份觀課紀錄，繳交至 本署擇定之計畫團隊。
5. 每二個月將訪問心得（文字/照片/影片不拘）上傳至本計畫 Facebook 粉絲專頁。
6. 應配合參與本署擇定之計畫團隊辦理之實地諮詢輔導，經實地諮詢輔導 後，評定計畫執行情形異常者，或教學訪問教師於計畫執行期間有不合 適之情形，得提前終止合作關係，其期程原則上以學期為單位。
（二）原服務學校應遵行規定
1. 依一般地區公立高級中等以下學校教師商借至偏遠離島地區學校服務實 施要點規定，支給教學訪問教師薪資及其他給與。
2. 保留教學訪問教師職缺，並於教學訪問期間另聘任代理教師代理其所遺 課務；若教學問教師於合作期間提前終止合作計畫，所聘代理教師聘期 需併同終止。
3.教學訪問教師當學年度之考績應參考受訪學校所提供之考績建議書評定。
（三）受訪學校應遵行規定
1. 受訪學校應協助教學訪問教師於教學訪問期間之出勤狀況、課程教學之服務 工作、膳宿規劃與考績建議書等相關事宜。
2. 應全程參與本署或計畫團隊辦理之社群活動及諮詢輔導活動。
3. 應配合參與計畫團隊辦理之實地諮詢輔導，經實地諮詢輔導後，評定計畫執 行情形異常者，或受訪學校於計畫執行期間有不合適之情形，得提前終止合作 關係，其期程原則上以學期為單位。
4. 應繳交教學訪問教師每季工作報告與期末回饋表單，並依限函報至本署擇定
之計畫團隊。
5. 受訪學校應配合原服務學校行政流程時間函送考績建議書並提供副本於計畫 所屬之承辦單位。
（四）直轄市、縣（市）政府教育局處應協助訪問教師參與教師研習活動時數 登錄作業。
（五）申請提前終止合作之流程及辦理方式
1. 如因故須提前終止合作，教學訪問教師或受訪學校應填寫「教學訪問教 師計畫合作終止申請表」（附件五），並由所屬直轄市、縣（市）政府 函報本署擇定之計畫團隊。
2.本署擇定之計畫團隊收執申請表後，應至受訪學校召開協調會議，邀集 教學訪問教師及受訪學校代表協商，並將會議決議函報本署及雙方所屬 直轄市、縣（市）政府，由本署核定提前終止之相關事宜。
3.相關經費後續辦理方式：
(1)教學訪問教師之住宿費及交通費：本署擇定之計畫團隊依委辦權責 辦理相關事宜。
(2)受訪學校及教學訪問教師原服務學校之課程與教學發展經費：所屬 直轄市、縣（市）政府應依合作終止日前之實際執行情形，於報本署 核結時依補助比率繳回未執行之款項。
(3)教學訪問教師原服務學校聘任代理教師之費用：所屬直轄市、縣
（市）政府應配合實際執行期程，報署辦理經費追減事宜。
○○○學年度教學訪問教師計畫 受訪學校申請表
基本資料
學校名稱 (全銜)
學校類型 □偏遠□極偏遠 □特偏
學校地址 學校基本
資料
全校班級數： 全校學生數：
編制教師數： 正式教師數： 代理教師數：
校長是否 續任
□109 學年度續任，目前在本校__
年
□109 學年度調校/退休
承辦主任是 否續任
□將續任教務主任
□將轉任____主任或教師
□109 學年度調校/退休 代理/正
式教師流 動性
（計算基準：學校本年度預定異動人數÷學校目前教師總人數）
□20% □40% □60%
申辦情形
※每一所受訪學校最多申請教學訪問教師到校服務 2 年。
1.貴校曾於 學年度提出申請
2.貴校曾於□105 學年度 □106 學年度□107 學年度□108 學年度，媒合成功辦理 計畫(無可免填)，若為第 2 年與教學訪問教師其合作意願為：□延續 □更換 學校承辦
人資料
姓名 職稱 公務電話 手機 E-mail
膳食規劃 □ 學校未來供餐方式：早餐(□自費□免費□未提供) 午餐(□自費□免費□未提供) 晚餐(□自費□免費□未提供)
□ 若學校未供餐，教學訪問教師自行處理方式：
附件一（受訪學校申請表）
□學校周遭有販售餐點之店家 □住宿地點可開伙
住宿規劃
□學校宿舍（請提供宿舍照片至少 4 張以及簡要說明，格式如附表一）
□ 人套房（房間內含衛浴設備） □ 人雅房（有公用衛浴設備）
□若學校無宿舍，惟學校須協助租屋事宜（請提供 2-3 間民宿或民宅資訊，包含 房東/屋主、住址、房屋格局以及照片，並簡要說明，格式如附表一）
□民宿(有統編發票/收據) □民宅
備註
一、學校類型可洽所屬直轄市、縣（市）政府，或逕至教育部統計處網站查詢。
二、單一學校：以申請教學訪問教師一人為限。
三、跨校合作：最多以三校共同申請一位教學訪問教師為上限，每校皆須提交申 請表。
四、受訪學校與同一位教學訪問教師合作以一學年為原則，有延長必要者，經教 學訪問教師、原服務學校及其所屬直轄市、縣(市)政府同意後得延長之，延 長時間以一年為限，且須再次提出申請。
五、本表經學校核章後，併同相關表件逕報所屬直轄市、縣（市）政府，由所屬 直轄市、縣（市）政府函報本署擇定之計畫團隊申請。
需求資料
所需協助之領域/科目別 (每間學校最多填寫 3 個領域/科
別)
108 學年度該領域任教教師人數 109 年聘用評估
正式教師 代理教師 代課教師 正式/代理/代課
1. (人) (人) (人)
2. (人) (人) (人)
3. (人) (人) (人)
1.規劃與教學訪問教師合作之模式：
□領域/科目教學經驗傳承
□協助十二年國教彈性學習課程之規劃或教學 □協助跨校策略聯盟或共聘
□推動/帶領教師專業學習社群
2.請簡述推動之方式或策略【限於本頁內，自行條列敘述】：
例(1)：藉由備課、觀課、議課、協同教學等方式推動校內教師之合作意願達到教學經驗 傳承之效果
例(2)：藉由課程設計與發展、活化教學或創新教學示範…等方式，進行校本課程之設計 與發展；結合十二年彈性學習課程…
例(3)：本校與其他學校距離遙遠，暫不考慮跨校策略聯盟或者共聘之規劃…；與鄰近○
○國小以週三進修方式策略聯盟，並組成領域之教師專業學習社群，每月一次社群 會議進行共備或議課之內容…
學校 核章處
承辦單位 人事主任 校長
縣市 核章處
縣市承辦單位 機關首長
住宿資訊（請提供 2-3 間民宿或民宅資訊）
房東/屋主 聯絡電話 房屋格局 房屋住址
□雅房
□套房
□雅房
□套房
□雅房
□套房
住宿環境照片
說明： 說明：
說明： 說明：
附表一
○○○學年度教學訪問教師計畫 教學訪問教師申請表
基本資料
姓名 性別 □男 □女 教學級別 □國中 □國小
電子信箱
近三個月 照片 聯絡電話 (行動)
現職學校 （請填學校全銜，例如○○市○○區○○國民中 小學）
學校地址
任教領域或科目 學校電話 ( ) #
教學經歷
教學總年資 年，其中正式教師 年
□ 擔任導師 年；擔任科任教師 年
□ 擔任行政 職務 年、 職務 年
□ 擔任教學訪問教師 年( 學年度)
申請資格 (欲接續與同所受訪學校合作之教師免填本欄位)
附件二（現職教師適用）
□ 1.曾獲全國性、各直轄市、縣（市）政府或民間團體辦理課程教學相關選拔優勝或課程教學相 關業務推動績優者。
【須檢附相關獎狀、證書或公函，如附件 ( )。】
□ 2.曾擔任中央課程輔導諮詢教師團隊成員，服務年資 年；
專任直轄市、縣（市）國民教育輔導員，服務年資 年；
兼任直轄市、縣（市）國民教育輔導員，服務年資 年。
【須檢附相關聘書，如附件 ( )。】
□ 3. 年取得教學輔導教師資格，實際輔導情形如下表：
年度 科目/項目 輔導人數 年度 科目/項目 輔導人數
例 105 國文 1
例 105 班級經營 1
【須檢附證書，及輔導教師相關佐證資料，如附件 ( )。】
□ 4.具教育理念與熱忱及有具體優秀之教學事蹟，並經直轄市、縣(市)政府推薦者。
【請敘明具體教學事蹟，並檢附相關佐證資料】
(1)擔任學校領域召集人 年，執行之業務：
(2)擔任社群召集人 年，請敘明擔任期間以及社群名稱：
(3)個人參與課程教學相關競賽獲獎紀錄(5 年內)：
(4)曾經到他校分享與發表課程教學(例如公開授課)：
協助受訪學校之工作項目(限於一頁內自行條列敘述)
※教學訪問教師到受訪學校之核心工作重點有：協助推動及帶領「教師專業學習社群」以凝聚學 校共識、協助「發展學校課程架構」、進行「教師教學經驗傳承」、執行「跨校策略聯盟」，限 於一張A4 紙內說明規劃之工作內容。
1. 領域科目教師專業學習社群：須訂定主題名稱，並敘明預計怎麼操作
2. 教學經驗傳承：利用活化教學或創新教學示範之策略推動，並輔以備課、觀課、議課、協同 教學的方式…
3. 發展學校課程架構：規劃協助之課程，課程性質為何?如何規劃?
跨校策略聯盟：
(限於本頁內，自行條列敘述)
學校及縣市承辦單位核章
學校推薦申請人原因：
學校承辦人 人事主任 校長
縣市推薦申請人原因：
縣市承辦單位 機關首長
備註
一、每校以二位教師申請擔任教學訪問教師為限。
二、教學訪問期限以一學年為原則；有延長必要者，經受訪學校、教學訪問教師、原服務學校及 所屬直轄市、縣（市）政府同意後得延長之，每次得延長一年，並以二次為限，且每學年皆 須提出申請。
三、本表需經所屬學校核章，並檢附相關資料報所屬直轄市、縣（市）政府同意，再由所屬直轄 市、縣（市）政府函報本署擇定之計畫團隊（國立高雄餐旅大學）提出申請並辦理媒合事 宜。
○○○學年度教學訪問教師計畫 教學訪問教師申請表
基本資料
姓名 性別 □男 □女 教學級別 □國中 □國小
電子信箱
近三個月 照片 聯絡電話 (行動)
於哪間學校退休 （請填學校全銜，例如○○市○○區○○國民中小 學）
退休生效日 年 月 日 任教領域或科目
教學經歷
教學總年資 年，其中正式教師 年
□ 擔任導師 年；擔任科任教師 年
□ 擔任行政 職務 年、 職務 年
□ 擔任教學訪問教師 年( 學年度)
申請資格 (欲接續與同所受訪學校合作之教師免填本欄位)
□ 1.曾獲全國性、各直轄市、縣（市）政府或民間團體辦理課程教學相關選拔優勝或課程教學相 關業務推動績優者。
【須檢附相關獎狀、證書或公函，如附件 ( )。】
□ 2.曾擔任中央課程輔導諮詢教師團隊成員，服務年資 年；
專任直轄市、縣（市）國民教育輔導員，服務年資 年；
兼任直轄市、縣（市）國民教育輔導員，服務年資 年。
【須檢附相關聘書，如附件 ( )。】
□ 3. 年取得教學輔導教師資格，實際輔導情形如下表：
年度 科目/項目 輔導人數 年度 科目/項目 輔導人數
例 105 國文 1
例 105 班級經營 1
【須檢附證書，及輔導教師相關佐證資料，如附件 ( )。】
□ 4.具教育理念與熱忱及有具體優秀之教學事蹟，並經直轄市、縣(市)政府推薦者。
【請敘明具體教學事蹟，並檢附相關佐證資料】
(1)擔任學校領域召集人 年，執行之業務：
(2)擔任社群召集人 年，請敘明擔任期間以及社群名稱：
(3)個人參與課程教學相關競賽獲獎紀錄(5 年內)：
附件三（退休教師適用）
協助受訪學校之工作項目(限於一頁內自行條列敘述)
※教學訪問教師到受訪學校之核心工作重點有：協助推動及帶領「教師專業學習社群」以凝聚學 校共識、協助「發展學校課程架構」、進行「教師教學經驗傳承」、執行「跨校策略聯盟」，限 於一張A4 紙內說明規劃之工作內容。
1. 領域科目教師專業學習社群：須訂定主題名稱，並敘明預計怎麼操作
2. 教學經驗傳承：利用活化教學或創新教學示範之策略推動，並輔以備課、觀課、議課、協同 教學的方式…
3. 發展學校課程架構：規劃協助之課程，課程性質為何?如何規劃?
跨校策略聯盟：
(限於本頁內，自行條列敘述)
退休教師簽章
本人退休時未具「教育人員任用條例」第31 條規定所列應解聘或免職之情事，如有隱匿不實 情事，願接受撤銷教學訪問教師資格，且依此而生之一切文件與資格效力均自始無效並自負法 律責任。
申請人簽章：
備註
一、教學訪問期限以一學年為原則；其有延長必要者，經受訪學校、教學訪問教師、原服務學 校及所屬直轄市、縣（市）政府同意後得延長之，每次得延長一年，並以二次為限，且每 學年皆須提出申請。
二、請檢附相關資料併同本表逕送本署擇定之計畫團隊（國立高雄餐旅大學）辦理申請及媒合 事宜。
○○縣/市立○○國民中學/小學○學年度教學訪問教師計畫 -課程與教學發展經費計畫書
目的 教學訪問教師及
其他合作單位
教學訪問教師：
其他合作單位：
辦理期程 年 月 日至 年 月 日 計畫執行者 ○○○ 校長
經費需求 經費項目
（經常門）
計 畫 經 費 明 細 縣(市)政府初審後填寫
單價(元) 數量 總價(元) 說 明 金額(元)
小計
經費項目
（資本門）
計 畫 經 費 明 細 縣(市)政府初審後填寫
單價(元) 數量 總價(元) 說 明 金額(元)
小計
合 計
承辦
單位
主(會)計
單位
機關學校首長
或團體負責人
縣(市)政府
承辦人
附件四（課程與教學發展經費預算表）
備註：
1.經費執行涉及需依「政府機關政策文宣規劃執行注意事項」及預算法第 62 條之 1 及其執行原則等相關規定辦理者，應明確標示其為「廣告」，且揭示國教署名
稱，並不得以置入性行銷方式進行。
2.請依實際需求之項目編列經費，編列應依據「教育部補助及委辦計畫經費編列 基準表」辦理。
3.教材教具費：請於說明欄中敘明預計購教材教具之名稱，並詳列擬購買之物品 明細。
4.資料蒐集費：本項編列以 3 萬元為上限，請於說明欄中敘明預計購買書籍之名 稱，並詳列擬購買之書籍清單。
餘款繳回方式：
□繳回（依據「教育部補助
及委辦經費核撥結報作
業要點」）
■不繳回（請敘明依據）
□依政府採購法完成採購
程序者依契約約定。
■未執行項目之經費，應
按補助比率繳回。
教材教具費-物品明細（係課程進行中供學員或學生使用）
品名 單價(元) 數量 總價(元) 說明
合計
欄位不敷使用，請自行增列
資料蒐集費-書籍清單（係教師、講師備課增能使用）
書名 單價(元) 數量 總價(元) 說明
合計
欄位不敷使用，請自行增列
○○○學年度教學訪問教師計畫合作終止申請表 (受訪學校適用)
申請人
手機號碼 調整後
計畫期程
民國 年 月 日至民國 年 月 日 (終止合作之期程，原則上以學期為單位)
終止原因
備註 (無則免填)
□本校已告知教學訪問教師擬提前終止合作
申請人簽名： 日期： 年 月 日
說明：
1.如因故須提前終止合作，教學訪問教師或受訪學校應填寫本申請表，並由所屬直轄市、
縣（市）政府函報本署擇定之計畫團隊。
2.計畫團隊將至受訪學校召開協調會議，並將會議決議函報本署及雙方所屬直轄市、縣
（市）政府，由本署核定提前終止之相關事宜。
附件五（計畫合作終止申請表）
○○○學年度教學訪問教師計畫合作終止申請表 (教學訪問教師適用)
申請人
手機號碼 調整後
計畫期程
民國 年 月 日至民國 年 月 日 (終止合作之期程，原則上以學期為單位)
終止原因
備註 (無則免填)
□本人已告知受訪學校擬提前終止合作
申請人簽名： 日期： 年 月 日
說明：
1.如因故須提前終止合作，教學訪問教師或受訪學校應填寫本申請表，並由所屬直轄市、
縣（市）政府函報本署擇定之計畫團隊。
2.計畫團隊將至受訪學校召開協調會議，並將會議決議函報本署及雙方所屬直轄市、縣
（市）政府，由本署核定提前終止之相關事宜。
