2022 第九屆關愛親長 我有話／畫要說
「 愛在疫情蔓延時 」圖文徵選報名表
◎為避免手寫誤判，請打字後再列印。惟授權同意書須親筆簽名。
組 別
□ 國中組
□ 高中（職）組
學校 資料
縣市： 市(縣) 區 校名：
年級： 年 班
（科）
姓 名
聯絡 電話
市話：
手機：
出生日期 年 月 日
身分證 字號 住家地址
指導者姓名 身分
□老師
□家人
聯絡 電話
創作理念
作品描述 對象
1.□母親 2.□父親 3.□父母 4.□祖父母、外公婆 5.□姑伯叔姨 6.□兄弟姐妹 7.□老師 8.□其他
（請黏貼於作品反面）
授權同意書
著作發表權、轉載權讓與同意書：
茲保證遵守財團法人國語日報社及台北市華安扶輪社主辦之「2022 第九屆關愛親長 我有話／畫要說：愛在疫情蔓延時」圖文徵選活動的 各項規定，並保證所提供的各項資料均正確無誤，參賽作品確係本人之 原創作品，如發生仿冒、抄襲情事者，願負起全部法律責任。
本人同意對於參賽作品及得獎原稿，本人享有著作財產權及著作人格 權，主辦單位及其相關所屬單位擁有發表權、轉載權、重製權；並得安 排於所屬刊物、網站、光碟或有線、無線、衛星、網際網路等媒體公開 播送、傳輸、發表以及專輯出版。另得安排於學校、公私立機關團體巡 迴展出，不另致酬。
此致
財團法人國語日報社、台北市華安扶輪社
作者簽章：
中華民國 年 月 日
