2016 馬祖文學獎 報名表
編號(由承辦單位填寫)：________
徵選文類
（擇一勾選） □散文 □新詩 □故事書寫 □青年散文創作‧高中
（需檢附就學證明文件）
作品名稱 字數
（行數）
每人可同時參加各文類，但每文類以一篇為限，投稿字數均含標點符號，作品名稱不列入字數。
姓名 筆名 性別
出生日期 民國 年 月 日 身分證字號 戶籍地址 （ ）
通訊地址 （ ）
聯絡電話 （日） 行動電話 E-Mail 就讀學校與級別
參賽資格佐證資料
身分證正反面影本浮貼處
（參加青年散文創作組者，須加附學生證或在學證明影本）
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著作權授權同意書
本人 同意依「2016 馬祖文學獎」徵文簡章之規定參加競賽，
特此聲明同意下列之情形：
一、 遵守本次徵文辦法之規定，擔保參賽作品的著作權皆屬本人所 有，如有剽竊他人之情事，經查證屬實，所產生法律責任由參 賽者自行負擔，與主辦單位無關。
二、 得獎作品由承辦單位出版，出版權歸屬連江縣政府文化局，作 權歸屬作者。
三、 本人同意無償授權連江縣政府文化局於該著作權存續期間，在 任何地方、任何時間以任何方式無償利用，並得轉授權第三人 利用該著作之權利，並不另支稿酬及版稅。
四、 參選作品若發生下列情形之一，承辦單位得取消其參賽及得獎 資格，並追回獎金、獎座，侵犯著作權部分，自行負責：
1、抄襲、翻譯他人作品或冒名頂替參加者。
2、作品曾於平面媒體及網路、數位載具等公開發表者。
3、作品曾參賽（含學校作文比賽）並獲獎者或作品正在參加 其他文學獎者或即將刊登者。
此致
連江縣政府文化局
立同意書人： （簽名）
法定代理人： （簽名）
(參加青年散文創作組者)
中華民國 年 月 日
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