附件一
一、 （校名） 地區僑生 因家境清寒，擬申請僑生公費待遇。
二、檢附家庭狀況調查表一份，請准予函報教育部。此上 僑生輔導室
學 務 處（訓導處）
校 長
申請人： 簽章 年 月 日
僑生申請公費待遇家庭狀況調查表（學校核定後，由僑生輔導室存）
姓 名 性 別 僑 居 地 就讀科系
年級 教育部或海外聯合招生委
員會分發入學文號 年 月 日
字第 號 抵 台 年
月 日 年 月 日
家
屬 稱
謂 姓 名 年齡 職業及
職稱 居住地址及電話 稱謂 姓 名 年齡 職業及
職稱 居住地址及電話 父
母
以下各項依照你的情況，分別選擇在（ ）內劃「ˇ」有金額者請分別填上。
一、家庭經濟狀況：１富裕（ ）；２小康（ ）；３清寒（ ）。
二、何人負擔家庭生活費用：１祖父母（ ）；２父母（ ）；３兄姐（ ）；４其他（ ）。
三、有無不動產：１有（ ），價值約新台幣 萬元；２無（ ）。
四、家庭每月收入共約新台幣： 元，支出約新台幣： 元。
五、在校每月生活費約需新台幣： 元。
六、目前就學所需費用來源：１由僑居地家屬匯款接濟（ ）；２由在台家長接濟（ ）；３由僑居地其他親 友接濟（ ）；４由在台其他親友接濟（ ）；５自行於課餘兼職維持（ ）；６靠僑生工讀或其他助學金 維持（ ）。
請簡述家 庭清寒情 形及申請 公費原因
學校核定
意 見 僑生輔導
單位意見 導師、輔導人員
或審查會意見
