財團法人國際單親兒童文教基金會
2016 年度單親獎助學金申請書
一、基本資料 申請組別： □國中組 □高中組 □大專組 ＊為必填
＊申請學生
姓 名 ＊ 就讀學校
(請填學校全名)
□公立 □私立 年級:＿＿年級
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＊身份證字號
＊聯絡地址 (郵遞區號: )
市/縣 區/鎮 街/路 段 巷 弄 號 樓
＊聯絡電話 手機： - - 家裡：( ) - 學校：( ) -
※ 國一新生無國中成績故不具申請資格，高一新生申請組別為國中組，大一新生申請組別為高中組。
※ 同父、母之兄弟姊妹，不論校別、學歷，限一人申請(不論是同戶或個人重複報名者，一律取消資格)
二、家庭背景
＊姓 名 ＊存、殁 ＊主要扶養人 ＊婚 姻 狀 況 評審審核(勿填)
父 □父 □母
□其他
□離婚 □喪偶 □未婚單親
母
其他證明文件 持卡者姓名 關係 發生日期 評審審核(勿填)
低收入戶證明 有 無
重大傷病卡
申請者 年 月 日 0.5 分
扶養者 年 月 日 1 分
2 分
身障證明
申請者 年 月 日 1 分
2 分
扶養者 年 月 日 3 分
4 分
※若持有「重大傷病卡」及「身障手冊」之申請者或扶養者皆可得分。
三、學業成績(若原成績單未註明分數請務必回學校核章，已註明分數者則不需再至學校核章)
＊智 育 成 績(分數表示) ＊學校核章 評審審核(勿填)
上學期 下學期 平均成績 智
育 四、檢附文件
(一)必備文件:
□ 1. 2016 年度獎學金申請書
□ 2. 最近三個月內申請者本人及監護人戶籍謄本正本或共同監護者需附雙方的戶籍 謄本(申請需有紀事內容)
□ 3. 2016 年度在學證明正本或學生證影本(需蓋本學期之註冊章)
□ 4. 檢附 2015 年學年成績單正本(或於[三、學業成績]欄填寫分數並請學校核章)
＊以上資料不全者恕不受理，資料亦不退還
(二)參考文件:
□ 5. 申請人或扶養人需檢附健保局「全民健康保險重大傷病證明核定通知函」，以做 為重大傷病證明(或第六類可附上重大傷病紙卡影本)
財團法人國際單親兒童文教基金會
2016 年度單親獎助學金申請書
□ 6. 申請人或扶養人身心障礙證明（正反面影本）
□ 7. 低收入戶證明（影本）
※ 請自行以 A4 紙張同一面影印影本(不需裁剪)證明文件，檢查後於□勾選所附文件，並依順序裝訂
