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109 年青少年科學人才培育計畫
中華民國 109 年 1 月 15 日科實字第 10902000110 號函發布
壹、 緣起
青少年科學人才培育計畫自民國 85 年實施至今，為應用專題導向的學 習模式，鼓勵學生以個人或小組合作，創造自己的科展專題作品，並由本館 聘請大學校院、科學學術研究機構相關專長之教授或研究員進行輔導，以培 養中等學校學生科學研究興趣，提高科學教育水準，並借由發掘、輔導及培 育等機制儲備未來科技人才。
貳、 目的
一、為提升中等學校學生科學研究興趣。
二、培育具有科學研究潛力之中等學校學生從事科學研究。
三、提供科展優秀學生持續研究計畫機會，儲備國家未來科技人才。
參、 辦理單位
一、指導單位：教育部
二、主辦單位：國立臺灣科學教育館
三、協辦單位：教育部國民及學前教育署、直轄市政府教育局、縣市政府 四、贊助單位：財團法人崇友文教基金會、財團法人聯發科技教育基金會 肆、 計畫期間
109 年 1 月 15 日至 109 年 12 月 31 日 伍、 活動項目與策略
一、 科學人才培育類別：
（一） 申請對象：
1. 現就讀國內公私立國二至高中 (職) 二年級在校學生由就讀學校審 查同意後提出申請。
2. 自學生：相當高級中等以下教育階段非學校型態實驗教育學生，得經 所屬學籍學校報名；無學籍者應由該直轄市、縣(市)主管機關發給學
生身分證明文件進行報名。
3. 原住民：鼓勵原住民學生進行科學教育與文化智慧的探討與創新，將 於審核計畫時，酌予加分。報名時，請依原住民身分法第 2 條自行提 供學生之戶口名簿影本，以茲證明。
（二） 申請限制：
1. 每位學生限申請乙件研究計畫。
2. 每件研究計畫之參與研究學生至多 3 人。
3. 每件研究計畫完成報名後不接受新增作者。
（三） 申請日期：109 年 2 月 24 日(一)至 3 月 9 日(一)。（109 年 2 月 19 日 開放帳號申請)
（四） 申請方式：線上及紙本申請並行，請詳讀 P.7 報名申請注意事項。
參加本計畫學校應於申請期限內，至國立臺灣科學教育館線上報名網 站（https://twsf.ntsec.gov.tw）填列、上傳作品與申請資料，並將列印 紙本資料逕送或掛號寄達國立臺灣科學教育館（111 臺北市士林區士 商路 189 號 10 樓 實驗組 卓家萱小姐收）。收件日期以郵戳為憑，逾 期、資料不全或格式不符者不予受理。
（五） 研究期間：待複審通過名單公布後開始 (預計於 109 年 5 月開始至
「2021 年臺灣國際科學展覽會」報名截止日)。
（六） 通過本計畫作品學生必須報名參加「2021 年臺灣國際科學展覽會」
競賽，倘未報名參加或無故中途退出競賽，皆視同未完成本計畫，應繳 回所有經費。
二、 審查：
本館成立「計畫評審委員會」進行審查
（一） 第一階段初審預計 109 年 4 月 1 日(三)公告通過初審名單，網址 (https://twsf.ntsec.gov.tw)
（二） 第二階段複審面談，通過初審作者於 109 年 4 月 25 日(六)至本館以 簡報方式，報告其研究計畫，經複審後預計於 109 年 5 月 4 日(一) 公布通過名單於本館網站，網址 (https://twsf.ntsec.gov.tw)，即成為本
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計畫正式培育名單，另發函通知就讀學校及學生。
陸、 研究範圍
學生自發性研究及構想之創新性題目研究範圍概分 16 學科：數學科、
物理與天文學科、化學科、地球與環境科學科、動物學科、植物學科、
微生物學科、生物化學科、醫學與健康科學科、工程學科、生物計算與 生物資訊科、系統軟體科、機器人與智能機器科、內嵌式系統科、環境 工程科、行為與社會科學科。
研究應善待生物及不影響環境生態為原則。對保育類之動植物從事 研究時，須獲得農委會之同意書。相關安全規則比照「2020 年臺灣國際 科學展覽會」條例。
柒、 輔導方式
一、 研究輔導：研究計畫執行期間本館協助洽相關專長之教授或研究員擔任 指導教授，同意擔任指導教授者，在計畫期間給予學生指導，增強學生 實驗知識，輔導學生實驗設計方向或提供實驗室進行研究計畫。學生利 用週末、寒暑假及課餘時間至指導教授研究或實驗室從事研究。
二、 期中報告研習營：由專家、學者提出改善意見進行修正計畫及執行計畫 進度報告，若指導教授參加本計畫之期中報告研習營可列為輔導紀錄。
三、 期末報告研習營：執行計畫進度報告及模擬演練參加臺灣國際科展實際 狀況，訓練學生研究報告表達能力，指導教授參加本計畫之期末報告研 習營可列為輔導紀錄。
捌、 評量與考核
一、 通過複審之學生需在 109 年 6 月 13 日(六)前確定研究計畫指導教授，並 繳交指導教授簽章單 (附件 5-1)。
二、 期中、末報告研習營，學生須繳交研究計畫進度報告書，由本館聘請資 深專家學者擔任輔導委員，進行研究計畫考核與評量。審核未通過者，
須再補齊相關資料經書面審核通過後，始予結案。
三、 期中與期末研習營請學生務必全程參加，若必須請假，請於研習營前一 周來函告知。
四、 期末報告研習營後 45 天內，需繳交研究計畫成果報告書及成果審查表 (附件 5-4)，以證明其培訓成果。
五、 通過期中與期末研習營審核者，且已繳交指導教授領據、輔導紀錄、成 果報告書與研究經費核銷之學生，並完成「2021 年臺灣國際科學展覽會」
報名者，本館頒發結業證書。指導老師部分函請所屬學校核敘嘉獎乙次，
以茲鼓勵。
玖、 其他注意事項
一、 更名：研究計畫通過審查後，作品名稱如須做更動，須經其作品指導教 師及指導教授同意後，簽署「青少年科學人才培育計畫」作品更名聲明 書(附件 4-1)。若於國際科展報名時作品名稱有修改，務必提交作品更名 聲明書，並由學校發函至科教館備查。
二、 增列指導老師：因本計畫期程為期一年，如報名時學生為國三生，畢業 後可增列其高中指導老師一名，但學生研究經費部分仍由原就讀國中核 銷；又如原指導老師因個人因素至其他學校任職，得再增列原學校指導 老師一名。增列指導老師須經老師本人同意後，並簽署「青少年科學人 才培育計畫」增列指導老師聲明書 (附件 4-2)，並由學校發函至科教館 備查。
三、 退出本計畫：通過 109 年「青少年科學人才培育計畫」，學生經與指導 老師與指導教授討論後，決議退出研究計畫，計畫仍由部分學生進行研 究者，該作者需填寫作者退出聲明書(附件 4-3)。退出之學生，無權干涉 後續的作品發展，且不發給結業證書，亦不得代表此件作品報名臺灣國 際科學展覽會競賽。另若同一件研究計畫重複申請其他相似性質研究獎 助並獲通過，學生須擇一處申請，放棄者請填寫作品申請放棄說明書 (如附件 6) 並由學校發函至科教館備查。
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壹拾、 經費
一、 每件計畫給予指導教授輔導費用以新臺幣 20,000 元為上限(每次輔導費 2,000 元，以 10 次為原則)，需繳交指導教授輔導紀錄(附件 5-2) 與領據 (附件 5-3)進行核定；輔導紀錄及領據請於「2021 年臺灣國際科學展覽 會」報名前，由所屬學校收集後，寄回國立臺灣科學教育館（111 臺北 市士林區士商路 189 號 10 樓 實驗組 卓家萱小姐收）
二、 每件計畫研究經費以不超過新臺幣 10,000 元為原則，申請人應於研究計 畫申請書 (如附件 3-2）提出申請經費金額及說明。結案後由學校統一 繳交研究經費核銷原始憑證，由本館撥付經費。
三、 凡本計畫通過複審之學生、指導教師、指導教授參加本館辦理之期中與 期末研習營，其交通費由本館另行支付，並依「國內出差旅費報支要點」
檢據覈實報支。
四、 本年度核定之研究計畫，經核定後不得變更亦不得延期，倘中途退出本 計畫，應與指導教授討論並由學校函報，返還所有經費(學生研究經費 及指導教授輔導費與參加本館期中與期末研習營交通費)，且一年內不 得參加本館所舉辦的相關人才培育活動。
壹拾壹、 經費核銷注意事項：
一、 學生研究經費，以支應本計畫所必需添加之有關耗材費用為限，如消耗 性材料、工具、實驗用藥品、郵寄費、印刷費…等費用。購買物品及設 備之費用不得申請。參考書籍為例外。
二、 核銷注意事項：
（一） 憑証核銷必先有學校請購單或學校簽呈為要件。
（二） 購買日期從公告複審通過名單日起至國際科展報名截止日期止。
（三） 購買所得之發票或收據必須明列：學校(全銜)、學校統一編號、品名 (購物名稱)、購買日期。相關辦法依照各校核銷程序完成。
壹拾貳、 本計畫經核定後實施，修正時亦同。
109 年青少年科學人才培育計畫時程表
日期 項目 內容
2/24(一) 至 3/9(一)
研究計畫申請 線上及紙本申請並行。需繳交學校作品申 請清冊 1 份、「申請表」、「研究計畫封面」
及「研究計畫內容」1 式 2 份(含 PDF 檔 及 WORD 檔，每檔案限 10MB)
3/25(三) 初審 以書面資料方式評審 4/1(三) 公告初審通過名單 (https://twsf.ntsec.gov.tw) 4/25(六) 複審 以簡報方式評審
5/4(一) 公告複審通過名單 (https://twsf.ntsec.gov.tw) 6/13(六) 繳交指導教授簽章單 掃描並郵寄(日期郵戳為憑)
8/1(六) 期中研習營 繳交研究計畫進度報告書，並以簡報方式 呈現
9/26(六) 期末研習營 繳交研究計畫進度報告書，並模擬國際科 展形式以海報方式呈現
2021 年國際 科展報名前
繳交 1.教授輔導紀錄 2.領據 3.研究計畫成 果報告書 4. 成果報 告審查表
學生需繳回指導教授輔導紀錄和領據正 本(不接受掃描或影本)
附成果報告審查表(需有教授簽章及勾選 通過與否)
2021 年國際 科展報名週
報名國際科展 須依臺灣國際科學展覽會實施要點規定 完成 2021 年臺灣國際科展報名手續與競 賽。
2021 年國際 科展報名截 止日
繳交學生研究經費核 銷(經費收據日期到國 際科展報名最後一日)
研究經費請學校設備組組長將學校收款 正式收據及研究計畫憑證核銷寄至科教 館。
12/31(四)前 核發青培結業證書 核發完成計畫，且繳回領據、輔導紀錄、
成果報告、成果報告審查表與研究經費核 銷，完成國際科展報名之學生證書乙紙。
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109 年青少年科學人才培育計畫 報名申請注意事項
一、 申請日期：109 年 2 月 24 日(一)至 3 月 9 日(一)下午 5 時止。
二、 請先申請帳號（申請帳號期限：109 年 2 月 19 日至 109 年 3 月 6 日），
青培計畫帳號申請：https://twsf.ntsec.gov.tw/Require-YSD-Account.aspx 三、 帳號申請需經公告單位審核資料(一校以一組帳號為限)，約 3~5 個工作
天。公告單位於審核程序完成後，會以電子郵件通知申請單位帳號是否成立。
待收到電子郵件通知後，申請單位方可以合法帳號進入報名程序。
四、 線上報名申請：科展資訊管理系統（線上報名系統）
https://twsf.ntsec.gov.tw/management/reg-login.aspx
取得帳號後，進入線上報名系統（科展資訊管理系統）填列相關資料及上傳 作品（每件作品檔案得上傳 PDF 和 WORD 格式各一份，單一檔案上限 10M）
報名系統提交作品資料如下：
1. 於系統填寫報名申請資料，必須與申請表內容一致，特別是作品名稱之 標點符號、作者順序等，將攸關後續作業。
2. 「研究計畫」(含研究計畫封面、研究計畫執行進度表與研究經費申請 明細表) (附件 3-1、3-2) 。
3. 若是延續性作品請附上最後一次參展作品。
(註：延續性作品係指此作品為相同作者延續已發表過之研究內容再進行 延伸研究者。)
五、 紙本寄送：線上報名完成後，須於報名期間內（以郵戳為憑）由學校統 一掛號寄出紙本相關資料至本館實驗組，相關資料如下所示。
1. 「學校作品申請清冊」1 份：於線上報名系統提交作品資料後，系統將 會自動產製此清冊，請列印清冊並送請學校相關承辦人員核章確認後寄 出。清冊格式如簡章附件 1。
2. 「申請表｣ 1 份：請自行填寫印出，如簡章附件 2。
3. 「研究計畫」｣一式 2 份：須附封面、研究計畫內容、研究經費申請明 細表、執行進度表、內文格式規範等如附件 3。
4. 「延續性作品」請附上最後一次參展作品 1 式 2 份。
註：逾期、資料不全或格式不符者，不予受理。
六、 個人資料同意聲明：
為確保您的權益，請詳細閱讀以下同意聲明所載內容，當您點選「送出」鍵，
表示您已同意本線上報名服務，並將遵守本聲明所載之事項。
（一） 青少年科學人才培育計畫以下簡稱青培計畫，依據 109 年青少年科 學人才培育計畫辦理。
（二） 本計畫所蒐集報名資訊包含姓名、性別、身分證字號、出生年月日、
聯絡電話、行動電話、通訊地址、身分別、就讀學校名稱、年級、任職 學校名稱及職稱等，僅供國立臺灣科學教育館以下簡稱科教館辦理青培 計畫使用、公開及寄送相關評審結果資料、進行後續篩選、追蹤、輔導，
並在不記名方式及不披露作者身分之原則下，作為後續分析或研究使用，
並得轉授權予第三人供學術研究使用。除經本人同意或法律另有規定外，
科教館無論從個人或學校團體報名所蒐集的個人資料不得向第三人揭 露或用於上述目的以外之用途。但以下狀況除外：
1. 基於法律規定。
2. 司法機關基於法定程序要求。
3. 為保障本網站或其他使用者之權益。
七、 使用者權益
（一） 本館將盡力以合理之技術及程序，以維護所有個人資料之安全。
（二） 使用者如果對於本同意聲明或與個人資料有關之相關事項有任何疑 問或建議歡迎您透過電子郵遞或聯絡電話，提出您的看法及意見。
（三） 依本館保有及管理個人資料保護公開作業辦理。
（四） 本同意聲明未規定之事項，得依相關法令規定辦理。
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附件 1 學校作品申請清冊(由報名系統產出)
參加○○年青少年科學人才培育計畫作品申請清冊--○○學校(或無學籍之縣市主 管機關)
編號 科別 區別 作品名稱
第一作者 身分證 年級 學校(主管 機關)
第二作者 身分證 年級 學校
第三作者 身分證 年級 學校
第一指導
老師
身分證 學校
第二指導
老師
身分證 學校
承辦人員： 教務主任： 校長：
備註：此報表須由線上報名系統填妥資料後自動產生，附件所示格式僅供參考，請勿自行填打。請列印此清冊，並經學校審核後，連同每件申請表、 研 究計畫封面、內容及進度表及明細表（一式 2 份）)於報名期限內，以掛號郵寄至國立臺灣科學教育館實驗組（111 臺北市士林區士商路 199 號），以完成報名手 續。
附件 2
109 年「青少年科學人才培育計畫」申請表
備註：1. 編號由國立臺灣科學教育館統一填寫。
2. 科別分 16 科，(詳如附件 2-1)，若報名科別有不符合，得由評審決定轉入其它科別。
3. 線上及紙本並行：申請表併同研究計畫內容、及學校作品報名清冊，於報名期限內以掛 號郵寄國立臺灣科學教育館。
4. 申請表內容須清晰可辨。
編號 科 別 個人/團隊 2-3 人 計畫名稱
作者姓名
1.
性別 身分證字號
1.
2. 2.
3. 3.
作者地址
1.
出生年月日
，聯絡電話 或(手機)
1.
2. 2
3. 3.
就讀學校(主管機關)
【全銜】
1.
2.
學校地址 3.
指導教師簽章 (最多 2 名)
1.
作者年級 1.
2.
2. 3.
指導教師電話 或手機
1. 本人申請作
品未曾抄襲 他人之研究 作品，作者 親自簽名
1.
2. 2.
教師 E-Mail
1. 3.
2.
指導教授＊
(若無可填無) 申請經費
服務單位＊ 是否參加過
科 學 展 覽 ( 即 延 續 性 作品)
□是：______________
□否 電 話＊
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5. 如未獲指導教授同意輔導，＊處可留空白。【未填指導教授者，視同無教授輔導】，通過複審 後可由評審推薦輔導教授。
6. 曾參加過科學展覽：請註明參展年度及作品名稱，並附上作品。
7. 跨校之團隊作品由第一作者之學校申請，第一作者與其中一位指導教師須為同一學校；指導 教師須為學校正職教師。
附件 2-1
研究計畫科別說明
研究計畫科別 舉例說明
數學科 含代數、分析、應用數學、幾何、機率統計、其它。
物理與天文學科 (含材料與生物工程學)
天文學、原子/分子/固體、生物物理學、儀器儀表與電子、磁學 和電磁學、核子與粒子物理學、光學/雷射/微波激射器、理論物 理學/天文計算或理論、其它(含材料與生物工程學)。
化學科
(含材料與生物工程學)
分析化學、普通化學、無機化學、有機化學、物理化學、其它(含 材料與生物工程學)。
地球與環境科學科 (含環境管理學)
大氣科學、氣候科學、對生態系統的環境影響、地球科學、水 科學，其它(含環境管理學【註1】)。
動物學科
(含細胞分子生物學)
畜牧學、生長發育、生態、病理、生理學、群體遺傳學、分類 學、其它，(含細胞分子生物學【註2】)。
植物學科
(含細胞分子生物學)
農耕/農業經營學、生長發育、生態、遺傳學、光合作用、生理 學(分子、細胞、有機體)、植物分類學/演化、其它(含細胞分子 生物學【註2】)。
微生物學科
(含細胞分子生物學)
抗生素/抗菌劑、細菌學、微生物遺傳學、病毒學、其它(含細胞 分子生物學【註2】)。
生物化學科
(含細胞分子生物學)
普通生物化學、新陳代謝、結構生物化學、其它(含細胞分子生 物學【註2】)。
醫學與健康科學科 (含細胞分子生物學)
疾病診斷與治療、流行病學、遺傳學、疾病分子生物學、生理 學與病理生理學、其它(含細胞分子生物學【註2】)。
工程學科
(含機電工程學、材料與 生物工程學、環境管理 學)
電機工程/電腦工程/控制學、機械工程、機器人學、熱電學、太 陽能、生物工程、化學工程、土木工程/建築工程、產業工程/
製程、材料科學、其它(含環境管理學【註1】)。
生物計算與生物資訊科 生物醫學工程、計算生物建模、計算進化生物學、計算神經科學、
計算藥理學、基因組學、其它。
系統軟體科 演算法、網路安全、資料庫、程式語言、作業系統、其它。
機器人與智能機器科 生物力學、認知系統、控制理論、機器人運動學、其它。
內嵌式系統科 電路、物聯網、微控制器、聯網及數據通信、光學、感應裝置、
信號處理、其它 環境工程科
(含環境管理學)
生物復育、土地復墾、汙染控制、回收利用及廢物管理、水資 源管理、其它(含環境管理學【註1】)。
行為與社會科學科 臨床與發展心理學、認知心理學、生理心理學、社會學、其它。
【註 1】環境管理學：包含生物降解、生態系統管理、環境工程、土地資源管理/林業、回收 /廢棄物管理、其它。
【註 2】細胞分子生物學：細胞生物學、細胞與分子遺傳學、免疫學、分子生物學、其它。
附件 3-1
109 年青少年科學人才培育計畫 研究計畫封面
科 別：
計畫名稱：
關鍵詞 3 個：
編 號：(由本館填寫)
製作說明：
1. 封面僅寫科別、研究計畫名稱、關鍵詞，請勿出現學校及學生名字。請與研究計畫內容、
研究計畫進度表、研究經費申請明細表一起裝訂整齊，逕送或掛號寄達本館。
(國立臺灣科學教育館 11165 臺北市士林區士商路 189 號 10 樓實驗組收) 2. 編號由國立臺灣科學教育館編號。
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附件 3-2
109 年青少年科學人才培育計畫 研究計畫內容
計畫名稱：
內容包含：
摘要
壹、研究動機
貳、研究目的及研究問題 參、研究設備及器材
肆、研究過程或方法及進行步驟 伍、預期結果、已有初步之結果 陸、本計畫之創見性及其未來應用 柒、結論
捌、參考資料 (文獻) 及其他 玖、計畫執行進度表(如後 P.15) 壹拾、研究經費明細表(如後 P.16)
書寫說明：
1. 內容一律以 A4 大小紙張由左至右打字印刷（或正楷書寫影印）並裝訂成冊。
2. 內容使用標題次序為壹、一、（一）、１、（１）。 3. 參考資料書寫方式請參考 APA 格式。
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玖、 研究計畫執行進度表
註 1：請填寫至 109 年 10 月止，應完成工作項目並報名國際科展 註 2：請以粗黑筆劃出每一工作項目之起迄時間
期 間 工作項目
民國 109 年
月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月
15
壹拾、 研究經費申請明細表 (耗材、物品及雜項費用)：
（一）依本計畫玖、經費執行研究經費審核，最高上限一萬元。
（二）凡執行研究計畫所需之耗材、物品 (非屬研究設備)及雜項費用，均可填入本表內，
不符合核銷研究經費不另行通知。
（三）說明欄請就該項目之規格、用途等相關資料詳細填寫，以利審查。
金額單位：新臺幣 元 項 目 名 稱 說明 單位 數量 單價 金額 備註
合計
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壹拾壹、 指導教授輔導費用暨研究經費編列原則
項 目 名 稱 說明
指導教授輔導費用 本計畫指導教授指導學生研究探討或提供實驗室進 行實驗，每次得申請 2000 輔導費用。
材料費 購買與本計畫所需要之材料費用。
印刷費 參與本計畫所使用之報名資料、海報印刷等費用。(含 報名國際科展之印刷費用)
郵寄費 參與本計畫所使用之郵寄掛號費用，核實編列。(含報 名國際科展之掛號費用)
實驗用藥品 參與本計畫中實驗所需之藥品。
隨身碟 每組每人（含指導老師與教授）購買 1 個為限、每個 隨身碟以 1000 元為限)。
文具費 購買參與計畫使用之文具用品，每組上限 5000 元。
書籍費 購買有關科展或計畫內容之書籍。
設備使用費 進行實驗所需使用設備之費用。
短程交通費 前往指導教授研究室/實驗室時，往返所需之交通費 用。
雜支 非屬上述項目，均屬之，本項額度以 1000 元為限。
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附件 3-3：內文格式規範
壹、封面：
一、版面設定：上、下、左、右各 2cm 二、封面字型：16 級
貳、內頁：
一、版面設定：上、下、左、右各 2cm
二、字型：新細明體或標楷體(整份統一即可) 三、主題字級：16 級粗體、置中
四、內文字級：14 級 五、項目符號順序：
例：
壹、 XXXXXXX 一、 XXXXXXX
(一) XXXXXXX 1. XXXXXX
(1) XXXXXX 貳、 OOOOOOOO 一、 OOOOOOO
(一) XXXXXXX 1. OOOOOO
(1) OOOOOOO
參、對齊點：使用定位點對齊或表格對齊 一、定位點
AAAAAAA BBBBBBBB CCCCCCC DDDDDDD 二、表格
AAAAAA BBBBBBB CCCCCCC DDDDDDD
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附件 4-1
109 年「青少年科學人才培育計畫」作品更名聲明書
編號： ；科目：
通過 109 年「青少年科學人才培育計畫」，原作品名稱「 」，教授認 為 ，建議擬更改作品名稱為「 」， 特此聲明。
學生簽名
指導老師簽名
指導教授簽名
中 華 民 國 年 月
19
附件 4-2
109 年「青少年科學人才培育計畫」作品增列指導教師聲明書
編號： ；科目：
通過 109 年「青少年科學人才培育計畫」，原指導教師 ， 因 ，為使學生作品指導銜接順利，建議再增列指導教 師 ，特此聲明。
學生簽名
增列指導教師簽名
中 華 民 國 年 月 日
20
附件 4-3
109 年「青少年科學人才培育計畫」作者退出聲明書
編號： ；科目：
通過 109 年「青少年科學人才培育計畫」，學生 經與指導老師與指導教 授討論後，決議退出研究計畫，計畫仍由學生 進行研究。
學生 退出後，無權干涉後續的作品發展，且按規定若退出之作者，
將不會頒發結業證書，並不得代表此件作品報名臺灣國際科展競賽，特此聲明。
學生簽名
指導老師簽名
指導教授簽名
中 華 民 國 年 月 日
21
附件 5-1
109 年「青少年科學人才培育計畫」指導教授簽章單
科別：
作品編號:
作品名稱:
作者:
聲明：該件作品之作者已與指導教授清楚討論與瞭解該計畫內容，並知曉該研 究將按規定必須參與 2021 年臺灣國際科展競賽，不得未報名或無故中途退賽，
本人願意擔任本作品指導教授。
指導教授親自簽名:
中 華 民 國 年 月
22
附件 5-2
109 年「青少年科學人才培育計畫」—教授輔導紀錄
編號 輔導日期：中華民國 109 年 月 日 基
本 資 料
指導教授： 學生姓名：
科 別： 就讀學校：
作品名稱：
輔 導 內 容
1.學生報告內容：
2.指導教授建議(輔導內容或結論)
3.下次輔導時間：
指導教授： （簽名）
23
附件 5-3
領 據
茲收到
國立臺灣科學教育館發給 109 年「青少年科學人才培育計畫」指導教授 輔導費新臺幣 萬 仟元整
輔導日期：
此 據
姓名： (簽章) 身份證字號：
戶籍地址：
撥款局帳號 ：
(請註明分行名稱)
中 華 民 國 109 年 月 日
備註：
1. 姓名請親自簽名或蓋章也可以。日期為每次輔導日期，日期請在同一 張領據即可。
2. 領據上輔導費計算，以每次輔導費 2000 元 x 輔導次數=輔導費總合。
3. 本館依送交輔導紀錄表日期核對領據輔導日期，最多以 10 次為原則，輔 導費每件上限為 2 萬元。
4. 輔導紀錄表與領據請於 2021 國際科展報名日前逕送或掛號寄達至科教館，
謝謝。
附件 5-4
109 年青少年科學人才培育計畫—成果報告審查表
基 本 資 料
作品編號： 學生姓名：
指導教授： 就讀學校：
作品名稱：
審查 結果
通過 修正後通過 不通過 審
查
意
見
指導教授對此成果報告書結論及建議如下：
指導教授： （簽名）
中 華 民 國 年 月 日
備註：1.該研究成果必須參加 2021 年臺灣國際科展，不得未報名或中途無故退出未完賽。
2.倘若未達指導教授之要求，請於報名 2021 年臺灣國際科展前修正至達到指導教授 之標準，並參加競賽發表。
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附件 6 109 年「青少年科學人才培育計畫」作品申請放棄聲明書 一、作品基本資料：
科別 作品編號
作品名稱
二、作品放棄說明：
本作品經申請「國立臺灣科學教育館 109 年青少年科學人才培育計畫」與其他研究 獎助計畫，同時獲得獎助資格，惟基於獎助計畫公平原則，經與家長、指導教師討論 後，決議放棄下項計畫及其獎助項目，特此 聲明。
□放棄＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿研究獎助計畫（編號： ）
□放棄國立臺灣科學教育館 109 年青少年科學人才培育計畫（編號： ） 全額經費
此致
國立臺灣科學教育館
三、計畫申請人正楷簽章
作者 指導老師
申請單位全銜：
承辦人： 單位主管： 校長
備註：1.請以正楷書寫表格中相關資料；
2.請於將本放棄聲明書經核章後，將正本逕送或掛號寄達國立臺灣科學教育館，
謝謝！
