附錄一 非語文學習障礙篩選量表（預試版）
各位家長您好：
此份量表編製的目的是希望能夠篩選出具有學習適應困難的學 生，以期能達到早期發現與早期協助的目的。為了確認此份量表是否 有效，我們希望得到您的協助，幫忙我們填答此量表，您的填答對於 這份量表的發展將有重要的貢獻，同時也將嘉惠許多需要幫忙的孩 子，謝謝您的參與及協助。
您所填答的這份量表只會作為本量表發展研究之用，所填答的資 料我們也會善盡保密之責。再次謝謝您的幫忙。
敬祝 闔家平安快樂
單延愷 敬上 國立台灣師範大學特殊教育學系博士班研究生
【基本資料】
學生姓名：_______________ 性別：□男 □女 實足年齡：________
就讀學校：_______________ 就讀班級：______年______班
您與受評學生關係：□母親 □父親 □奶奶或外婆 □爺爺或外公
□其他（請說明 ___________________________________）
完 稍 一 大 完
全 微 半 部 全
不 符 符 份 符
符 合 合 符 合
合 合
1. 沒有朋友或很少和同學交往 --- □ □ □ □ □ 2. 人際關係差 --- □ □ □ □ □
3. 不喜歡和同儕交往而喜歡和比自己年齡小（或大）的人交往 □ □ □ □ □
4. 容易遭受到同學的排斥 --- □ □ □ □ □ 5. 無法體會別人的感覺 --- □ □ □ □ □ 6. 說話的口氣常像個小大人一般或像背書一樣 --- □ □ □ □ □ 7. 說話音調缺乏變化或語調僵化，無法視情境而調整 --- □ □ □ □ □ 8. 說話音量大聲，無法視情境而調整 --- □ □ □ □ □ 9. 臉上表情變化少 --- □ □ □ □ □ 10. 無法遵守或弄不清楚遊戲規則 --- □ □ □ □ □ 11. 不瞭解一般社會的禮儀規範 --- □ □ □ □ □ 12. 聽不懂別人說話的意思 --- □ □ □ □ □ 13. 聽不懂比喻的話 --- □ □ □ □ □ 14. 看不懂別人給的動作或暗示 --- □ □ □ □ □ 15. 無法從別人說話的語調判斷意思 --- □ □ □ □ □
16. 不會察言觀色（例如看不出別人生氣或心煩時的臉色） --- □ □ □ □ □
17. 缺乏幽默感 --- □ □ □ □ □ 18. 做事刻板固執，不會變通 --- □ □ □ □ □ 19. 反應過於直接，而不懂得修飾圓滑 --- □ □ □ □ □ 20. 無法因談話對象的不同而調整說話的方式 --- □ □ □ □ □ 21. 無法因不同的情境場合而調整說話的內容 --- □ □ □ □ □ 22. 說話時很少使用手勢動作 --- □ □ □ □ □
【請您仔細閱讀每個題目後，判斷
該題的敘述與您的孩子狀況符合的
程度，並在適當的空格內打勾。】
全 微 半 部 全
不 符 符 份 符
符 合 合 符 合
合 合
23. 和別人談話時常會說些別人沒有興趣聽的事情 --- □ □ □ □ □ 24. 和別人談話時常會偏離所要談論的主題 --- □ □ □ □ □ 25. 和別人談話時常會將話題轉到自己感興趣的主題 --- □ □ □ □ □ 26. 問他問題時答非所問 --- □ □ □ □ □ 27. 說話句子太簡短，以致讓別人誤解或聽不懂意思 --- □ □ □ □ □ 28. 說話缺乏邏輯，以致讓別人聽不懂所要表達的意思 --- □ □ □ □ □ 29. 動作緩慢不靈活 --- □ □ □ □ □ 30. 上下樓梯或跑步時動作姿勢怪異 --- □ □ □ □ □ 31. 不會跳繩 --- □ □ □ □ □ 32. 不會用手拍球 --- □ □ □ □ □ 33. 丟球常會丟不準 --- □ □ □ □ □ 34. 接球常會接不到 --- □ □ □ □ □ 35. 學習騎腳踏車有困難 --- □ □ □ □ □ 36. 做體操時常學不會或跟不上動作 --- □ □ □ □ □ 37. 體育表現不好 --- □ □ □ □ □ 38. 拿東西常常會掉落 --- □ □ □ □ □ 39. 手部顯得無力氣 --- □ □ □ □ □ 40. 寫字速度慢 --- □ □ □ □ □ 41. 寫字顯得很用力 --- □ □ □ □ □ 42. 字跡很潦草 --- □ □ □ □ □ 43. 握筆寫字的姿勢很奇怪 --- □ □ □ □ □ 44. 不會使用剪刀或剪不好 --- □ □ □ □ □
完 稍 一 大 完
全 微 半 部 全
不 符 符 份 符
符 合 合 符 合
合 合
45. 不會繫鞋帶或繫不牢 --- □ □ □ □ □ 46. 畫圖或寫字常超出界線，畫到線外 --- □ □ □ □ □ 47. 用橡皮擦時力量大，常擦到不該擦的地方 --- □ □ □ □ □ 48. 家事、生活科技、或美勞課表現不好 --- □ □ □ □ □
49. 可進行簡單的加減運算，但進行複雜的應用問題則有困難 ---- □ □ □ □ □
50. 數學成績比其它學科成績明顯來得差 --- □ □ □ □ □ 51. 很難理解較複雜的說明或講解 --- □ □ □ □ □ 52. 隨著年齡增加，功課對他愈來愈難 --- □ □ □ □ □ 53. 在活動或工作中有變化時，會出現跟不上的問題 --- □ □ □ □ □ 54. 動作或方法教了馬上就忘記 --- □ □ □ □ □ 55. 不記得曾經學會的動作或方法 --- □ □ □ □ □ 56. 認路的能力差 --- □ □ □ □ □ 57. 左右邊常混淆弄不清 --- □ □ □ □ □ 58. 無法分辨出字型相似的字 --- □ □ □ □ □ 59. 不喜歡拼圖或排積木 --- □ □ □ □ □ 60. 不會拼裝或組合玩具 --- □ □ □ □ □
麻煩請您再檢查一次是否每題均已填答，謝謝。
附錄二 非語文學習障礙篩選量表（正式版）
各位家長您好：
此份量表編製的目的是希望能夠篩選出具有學習適應困難的學 生，以期能達到早期發現與早期協助的目的。為了確認此份量表是否 有效，我們希望得到您的協助，幫忙我們填答此量表，您的填答對於 這份量表的發展將有重要的貢獻，同時也將嘉惠許多需要幫忙的孩 子，謝謝您的參與及協助。
您所填答的這份量表只會作為本量表發展研究之用，所填答的資 料我們也會善盡保密之責。再次謝謝您的幫忙。
敬祝 闔家平安快樂
單延愷 敬上 國立台灣師範大學特殊教育學系博士班研究生
【基本資料】
學生姓名：_______________ 性別：□男 □女 實足年齡：________
就讀學校：_______________ 就讀班級：______年______班
您與受評學生關係：□母親 □父親 □奶奶或外婆 □爺爺或外公
□其他（請說明 ___________________________________）
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不 符 符 份 符
符 合 合 符 合
合 合
1. 人際關係差 --- □ □ □ □ □
2. 不喜歡和同儕交往而喜歡和比自己年齡小（或大）的人交往 □ □ □ □ □
3. 容易遭受到同學的排斥 --- □ □ □ □ □ 4. 無法體會別人的感覺 --- □ □ □ □ □ 5. 說話的口氣常像個小大人一般或像背書一樣 --- □ □ □ □ □ 6. 說話音調缺乏變化或語調僵化，無法視情境而調整 --- □ □ □ □ □ 7. 說話音量大聲，無法視情境而調整 --- □ □ □ □ □ 8. 臉上表情變化少 --- □ □ □ □ □ 9. 無法遵守或弄不清楚遊戲規則 --- □ □ □ □ □ 10. 不瞭解一般社會的禮儀規範 --- □ □ □ □ □ 11. 聽不懂比喻的話 --- □ □ □ □ □ 12. 看不懂別人給的動作或暗示 --- □ □ □ □ □ 13. 無法從別人說話的語調判斷意思 --- □ □ □ □ □
14. 不會察言觀色（例如看不出別人生氣或心煩時的臉色） --- □ □ □ □ □
15. 缺乏幽默感 --- □ □ □ □ □ 16. 做事刻板固執，不會變通 --- □ □ □ □ □ 17. 反應過於直接，而不懂得修飾圓滑 --- □ □ □ □ □ 18. 無法因談話對象的不同而調整說話的方式 --- □ □ □ □ □ 19. 說話時很少使用手勢動作 --- □ □ □ □ □ 20. 和別人談話時常會偏離所要談論的主題 --- □ □ □ □ □ 21. 和別人談話時常會將話題轉到自己感興趣的主題 --- □ □ □ □ □ 22. 說話句子太簡短，以致讓別人誤解或聽不懂意思 --- □ □ □ □ □
【請您仔細閱讀每個題目後，判斷
該題的敘述與您的孩子狀況符合的
程度，並在適當的空格內打勾。】
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符 合 合 符 合
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23. 說話缺乏邏輯，以致讓別人聽不懂所要表達的意思 --- □ □ □ □ □ 24. 動作緩慢不靈活 --- □ □ □ □ □ 25. 上下樓梯或跑步時動作姿勢怪異 --- □ □ □ □ □ 26. 不會跳繩 --- □ □ □ □ □ 27. 不會用手拍球 --- □ □ □ □ □ 28. 接球常會接不到 --- □ □ □ □ □ 29. 體育表現不好 --- □ □ □ □ □ 30. 拿東西常常會掉落 --- □ □ □ □ □ 31. 手部顯得無力氣 --- □ □ □ □ □ 32. 寫字速度慢 --- □ □ □ □ □ 33. 寫字顯得很用力 --- □ □ □ □ □ 34. 字跡很潦草 --- □ □ □ □ □ 35. 握筆寫字的姿勢很奇怪 --- □ □ □ □ □ 36. 不會使用剪刀或剪不好 --- □ □ □ □ □ 37. 不會繫鞋帶或繫不牢 --- □ □ □ □ □ 38. 畫圖或寫字常超出界線，畫到線外 --- □ □ □ □ □ 39. 用橡皮擦時力量大，常擦到不該擦的地方 --- □ □ □ □ □ 40. 家事、生活科技、或美勞課表現不好 --- □ □ □ □ □ 41. 數學成績比其它學科成績明顯來得差 --- □ □ □ □ □ 42. 很難理解較複雜的說明或講解 --- □ □ □ □ □ 43. 隨著年齡增加，功課對他愈來愈難 --- □ □ □ □ □ 44. 在活動或工作中有變化時，會出現跟不上的問題 --- □ □ □ □ □
完 稍 一 大 完
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不 符 符 份 符
符 合 合 符 合
合 合
45. 動作或方法教了馬上就忘記 --- □ □ □ □ □ 46. 認路的能力差 --- □ □ □ □ □ 47. 左右邊常混淆弄不清 --- □ □ □ □ □ 48. 無法分辨出字型相似的字 --- □ □ □ □ □ 49. 不喜歡拼圖或排積木 --- □ □ □ □ □ 50. 不會拼裝或組合玩具 --- □ □ □ □ □ 51. 學習騎腳踏車有困難 --- □ □ □ □ □ 52. 做體操時常學不會或跟不上動作 --- □ □ □ □ □
麻煩請您再檢查一次是否每題均已填答，謝謝。
附錄三 測驗同意書
○○○的家長您好：
非常感謝您的幫忙，協助我們完成了量表的填答。我們誠摯地希望邀請○○○
參與進一步的認知功能測驗評估，包括智力、注意力、記憶力、視覺空間等，讓我 們了解孩子在量表的分數和認知功能表現的關係。上述測驗需要兩個多小時的時 間，測驗不具任何傷害性，在測驗進行中，您或孩子可在任何時間要求停止測驗的 進行。當測驗完成後，我們會將測驗結果報告交給您，讓您也能夠了解孩子認知功 能的發展狀況，若有需要，我們也願意提供相關的諮詢服務。孩子的測驗結果只會 作為研究之用，測驗報告也只會交給家長，我們會善盡保密之責。若您同意孩子參 加，請您完成下列填寫後交由孩子帶回學校給老師，我們會與您聯繫並安排測驗時 間。
謝謝您的參與及協助
敬祝 闔家平安快樂
單延愷 敬上 國立台灣師範大學特殊教育學系博士班研究生 ---
