申請教育部體育署補助學校整建教學游泳池彙總表
※ 本表由直轄市及縣（市）政府填寫，並檢附函文一式8份。
直轄市及縣(市)政 府編號（由教育 部體育署填寫）
直轄市及縣(市)
政府名稱 申請計畫經費 自籌經費 自籌比率
資本門 元 元 ％
經常門 元 元 ％
申請學校優先順序（僅直轄市及縣（市）政府須填寫）：
1
學校名稱：
申請計畫經費： 自 籌 經
費： 自籌比率：
2
學校名稱：
申請計畫經費： 自 籌 經
費： 自籌比率：
3
學校名稱：
申請計畫經費： 自 籌 經
費： 自籌比率：
以下請勾選（僅直轄市及縣（市）政府須填寫）：
1、直轄市、縣（市）政府地方教育發展基金是否已成立附屬單位預算
□是 □否
2、直轄市、縣（市）政府是否已提出推動所屬各級學校游泳池資源分享計畫
□是 □否 【請檢附計畫】
3、直轄市、縣(市)政府是否已召開審查會議【請檢附審查紀錄（含簽到表）】
□是 □否 附件 1
申請資料檢核（請依學校分別填寫）：
學校名稱： 學校所在鄉/鎮/市區：
以下請勾選：
1.是否已設置校務基金：□是 □否 2.是否為偏遠地區學校：□是 □否 3.申請項目
（1）整建維修：□冷改溫 □整建維修 （二擇一）
（2）經營管理：□游泳池經營管理經費
壹、申請整建維修項目（冷改溫、整建維修）
項
次 項目
縣市自評
（資料是 否備齊）
委員審查意見
（縣市請勿填寫）
一 鄰近地區游泳池資源情況分析
二 基地可行性評估報告書
三
游泳池整建維修計畫【應包括執行 期程、節能措施及簡易市場調查等 可行性評估】
1 需能提供整建所需之腹地空間
2
鄰近區域無游泳池【包括公私立機 關（構）及社區】，且該鄰近區域 之學生數達二千人以上(請敘明校數 及各校學生人數)
四 游泳池預算書【請填寫，應註明自 籌比例並納入物價調整指數】
五 平面配置圖
六
經營管理計畫，應包含經營管理策 略及規劃配合措施(例如游泳課程規 劃、師資配置、游泳育樂營、救生 員及管理維護費來源等)，及游泳池 開放予鄰近學校師生及社區民眾親 子使用之資源分享計畫】
貳、申請游泳池經營管理經費 項
次 項目
縣市自評
（資料是 否備齊）
委員審查意見
（縣市請勿填寫）
一
經營管理計畫【請敘明經營管理困 難，應包含經營管理策略及規劃配 合措施(例如游泳課程規劃、師資配 置、游泳育樂營、救生員及管理維 護費來源等)，及游泳池開放予鄰近 學校師生及社區民眾親子使用之資 源分享計畫】
二 游泳池經營管理經費申請表
備註：
※ 整建維修教學游泳池(含冷水改建為溫水)如自評 不需基地可行性評估報告書，請於備註欄敘明理 由。
總分
註：總分 100 分。
□ 通過 □不通過（未及 80 分）
委員簽名：
承辦人： 單位主管：
__________縣（市）所屬各級學校及公立游泳池使用情形彙整表
※ 本表由直轄市及縣（市）政府填寫，表格如不敷使用，可自行增列，填妥後請提供一式 8 份 項次
學校/公立 游泳池
名稱
游泳池使用情形（請勾選及填寫）
改善策略(停用中、整修 中、尚未使用或全年使用
未達 6 個月請務必填寫)
備註
□ 使用中（全年使用 個月）
□ 整修中（ 年 月開始整修，
預計 年 月完工使用）
□ 停用中（ 年 月開始停用，
預計 年 月恢復使用）
停用原因：
□ 其他(請於備註說明)
□ 使用中（全年使用 個月）
□ 整修中（ 年 月開始整修，
預計 年 月完工使用）
□ 停用中（ 年 月開始停用，
預計 年 月恢復使用）
停用原因：
□ 其他(請於備註說明)
□ 使用中（全年使用 個月）
□ 整修中（ 年 月開始整修，
預計 年 月完工使用）
□ 停用中（ 年 月開始停用，
預計 年 月恢復使用）
停用原因：
□ 其他(請於備註說明)
□ 使用中（全年使用 個月）
□ 整修中（ 年 月開始整修，
預計 年 月完工使用）
□ 停用中（ 年 月開始停用，
預計 年 月恢復使用）
停用原因：
□ 其他(請於備註說明)
※ 表格不足使用時，請自行增加欄位
承辦人： 聯絡電話：
單位主管： 機關首長：
附件 2
教育部體育署補助高級中等以下學校整建教學游泳池及經營管理 申請資料自我檢核表
※ 請確實填寫，並將本表置於申請資料最上方，以便進行資料審查。
申請補助之各校須完成「冷改溫/整建游泳池申請計畫書 」，並且依「計畫書申請資料檢 查表」進行自我檢查後併同其他申請文件一併送審。(如同時申請兩項者，煩請分開填寫)
申請項目
□ 冷改溫
□ 整建維修
（如原先已為溫水游泳池者，請勾選「整建維修」）
(二項擇一申請)
□ 經營管理-水電費
□ 經營管理-救生員經費(僅限「教育部主管國私立高級中等以下學校」申請)
內容 請打ˇ
申請 冷改溫 學校請檢核此欄位項目
冷改溫一式完整計劃書，並且已備齊一式 8 份 及 1 份與紙本資料相同的電子檔
（請提供光碟 1 份）
壹、計畫封面（敘明學校名稱、申請項目）
貳、計畫摘要（不超過 2 頁）
參、計畫緣起 肆、計畫目標
伍、學校基本資料暨所在區域游泳池資源情況(學校地址、聯絡人及電話；所屬 地人口數、學生數及學校游泳池資源情形；學校學生數；鄰近地區學生數；
其他說明；學校平面圖）
陸、學校游泳池現況資料（竣工啟用時間及使用時間；使用人數；現有設施、環 境；竣工圖及使用執照；可擴充之空間）
柒、基地可行性評估(產權、原核發使用執照影本；可用建蔽率及容積率；經建 築專業認定情形)
捌、游泳池冷改溫計畫（加溫系統整體規劃；建物配置圖及相關各層平面圖、工 作項目時程、簡易市場調查等可行性評估）
玖、資源需求（經費來源、經費概算、自籌比例）
拾、游泳池平面配置圖
拾壹、經營管理計畫（經營管理現況；經營管理策略及規劃配合措施；游泳池未 來自營或委外經營之規劃說明；自評學校游泳池冷改溫後是否可自給自 足；學校（或縣市政府補助）游泳池經營管理預算之編列情形）
拾貳、預計完成期程及其他相關說明（含是否規劃依「促進民間參與公共建設 法」辦理游泳池興建工程等）
拾參、校內及鄰近地區達學校游泳池冷改溫共識之證明文件 拾肆、相關基地、設備現況之詳細照片
拾伍、預期效益 拾陸、附錄
附件 3
申請 整建維修 學校請檢核此欄位項目 請打ˇ 整建維修一式完整計劃書，並且已備齊一式 8 份 及 1 份與紙本資料相同的電子檔
（請提供光碟 1 份）
壹、計畫封面（敘明學校名稱、申請項目）
貳、計畫摘要（不超過兩頁）
參、計畫緣起 肆、計畫目標
伍、學校基本資料暨所在區域游泳池資源情況（學校地址、聯絡人及電話；所屬 地人口數、學生數及學校游泳池資源情形；學校學生數；鄰近地區學生數；
其他說明）
陸、學校游泳池現況資料（竣工啟用時間及使用時間；使用人數；現有設施、環 境；竣工圖及使用執照；可擴充之空間）
柒、基地可行性評估（產權、原核發使用執照影本；可用建蔽率及容積率；經建 築專業認定情形）
捌、游泳池整建維修計畫（整建維修整體規劃；建物配置圖及相關各層平面圖、
工作項目時程、簡易市場調查等可行性評估）
玖、資源需求（經費來源、經費概算、自籌比例）
拾、游泳池平面配置圖
拾壹、經營管理計畫（經營管理現況；經營管理策略及規劃配合措施；游泳池未 來自營或委外經營之規劃說明；游泳池未來自營或委外經營之規劃說明；
學校（或縣市政府補助）游泳池經營管理預算之編列情形）
拾貳、預計完成期程及其他相關說明（含是否規劃依「促進民間參與公共建設 法」辦理游泳池興建工程等）
拾參、相關基地、設備現況之詳細照片 拾肆、預期效益
拾伍、附錄
申請經營管理（水電燃料）欄位項目 請打ˇ 經營管理一式完整計劃書，並且已備齊一式 6 份 及 1 份與紙本資料相同的電子檔
（請提供光碟 1 份）
壹、計畫封面（敘明學校名稱、申請項目）
貳、計畫摘要（不超過 2 頁）
參、計畫緣起 肆、計畫目標
伍、學校基本資料暨所在區域游泳池資源情況（學校地址、聯絡人及電話；所屬 地人口數、學生數及學校游泳池資源情形；學校學生數；鄰近地區學生數；
其他說明）
陸、學校游泳池現況資料（應配合文字提供現況照片具體說明；竣工啟用時間及 使用時間；使用人數；現有設施、環境；竣工圖及使用執照）
柒、游泳池經營管理計畫（經營管理現況；經營管理策略及規劃配合措施；游泳 池未來自營或委外經營之規劃說明；自評學校游泳池自給自足之相關措施；
學校（或縣市政府補助）游泳池經營管理預算之編列情形）
捌、預期效益 玖、附錄
申請 經營管理（救生員經費） 請檢核此欄位項目
（僅限「教育部主管國私立高級中等以下學校」申請） 請打ˇ
已備齊一式 6 份 紙本申請資料 壹、游泳池資源情況
貳、經營管理計畫 參、經費申請表
學校游泳池〈冷改溫〉經費申請表
學校名稱 所在縣市
學校類型
□一般地區學校 □非山非市學校
□偏遠學校 □特偏學校 □極偏學校
壹、游泳池資源情況
室內外 □室內，共 座 □室外，共 座 溫冷水 □溫水，共 座 □冷水，共 座
長度
（公尺）
寬度
（公尺）
深度
（公尺）
最深：
最淺：
貳、經營管理計畫
經營方式 □自營 □委外 □其他 游泳池
使用月份
□1 月 □2 月 □3 月 □4 月 □5 月 □6 月
□7 月 □8 月 □9 月 □10 月 □11 月 □12 月
（例如 3 月 1 日至 6 月 10 日，請勾選 3、4、5、6 月）
使用對象
（可複選） □ 校內師生 □鄰校師生 □社區民眾 □其他 學校
學生人數 共 人 學校游泳
教學人數 共 人（ㄧ年度）
有無支援鄰近 學校實施游泳
教學
□無
□有，共支援 校，
支援游泳教學總人數： 人
（請填列支援鄰近學校實施游泳教學名單）
申請經費 新臺幣 元（請填列經費申請表）
承辦人員
（含職稱）
聯絡電話
電子郵件 附件 4
支援鄰近學校實施游泳教學名單
編號 支援學校名稱 支援教學學生人數（非人次）
學校聯絡人 1
2 3 4 5
（請確實填寫，不足時，可自行增加表格欄位）
▓申請表 教育部補助計畫項目經費
□核定表
申請單位：XXX單位 計畫名稱：XXXX 計畫期程： 年 月 日至 年 月 日
計畫經費總額： 元，向本部申請補助金額： 元，自籌款： 元 擬向其他機關與民間團體申請補助：□無□有
（請註明其他機關與民間團體申請補助經費之項目及金額）
教育部： 元，補助項目及金額：
ＸＸ部：………元，補助項目及金額：
經費項目 計畫經費明細 教育部核定情形
（申請單位請勿填寫）
單價（元） 數量 總價（元） 說明 計畫金額（元） 補助金額(元)
資本 門/ 設備 及投 資
合 計
本部核定補助 元
承辦 主(會)計 機關學校首長 單位 單位 或團體負責人
教育部 教育部 承辦人 單位主管
備註：
1、同一計畫向本部及其他機關申請補助時，應於計畫項目經費申請表 內，詳列向本部及其他機關申請補助之項目及金額，如有隱匿不實 或造假情事，本部應撤銷該補助案件，並收回已撥付款項。
2、補助計畫除依本要點第4點規定之情形外，以不補助人事費、內部 場地使用費及行政管理費為原則。
3、申請補助經費，其計畫執行涉及需依「政府機關政策文宣規劃執行 注意事項」、預算法第62條之1及其執行原則等相關規定辦理 者，應明確標示其為「廣告」，且揭示贊助機關（教育部）名稱，
並不得以置入性行銷方式進行。
補助方式：
□全額補助
□部分補助(指定項目補助□是□否)
【補助比率 ％】
餘款繳回方式：
□繳回 （請敘明依據）
□不繳回（請敘明依據）
學校游泳池冷改溫經費申請計畫（格式）
一、緣起及目標 二、學校基本資料
（一）學校地址、聯絡人及電話【請說明是否位於原住民鄉（鎮、市）及是 否為偏遠地區學校】
（二）所在鄉/鎮/市/區人口數、國民中小學學生數及游泳池資源情形（含學 校游泳池、其他公私立機構游泳池）
（三）本校學生人數
（四）鄰近區域學生數（鄰近區域以距離本校單趟步行 15 分鐘或車程 10 分鐘 以內之學校為原則）
（五）其他說明（含近 2 年獲教育部游泳池相關補助款及設置校務基金情形等）
（六）學校平面圖(標示游泳池位置) 三、游泳池現況資料
（一）竣工啟用時間及使用時間（年）
（二）使用人數（請依本校學生、鄰近學校學生及社區民眾等分別敘明）
（三）現有設施、環境（請說明游泳池水池面積、為室內溫水、室內冷水或 室外游泳池）
（四）竣工圖及使用執照
（五）可擴充之空間(如自評不需說明，請敘明理由)
四、基地可行性評估報告書（如自評不需基地可行性評估報告書，請敘明理由）
（一）產權
（二）尚可用建蔽率及容積率
（三）經建築專業認定情形 五、游泳池冷改溫規劃
（一）加溫系統整體規劃（如電熱、瓦斯、太陽能或熱泵等）
（二）節能措施及簡易市場調查等可行性評估
六、游泳池預算書（應註明自籌經費比例、來源並納入物價調整指數）
七、游泳池平面配置圖
八、經營管理計畫
（一）經營管理現況
（二）經營管理策略及規劃配合措施 1、游泳課程規劃
2、師資配置
3、游泳育樂營辦理情形 4、救生員及管理維護費來源
5、游泳池開放予鄰近學校師生及社區民眾親子使用之資源分享情形（請 依本校學生、鄰近學校學生及社區民眾等分別敘明）
（三）游泳池未來自營或委外經營（採購法、促參法 OT、促參法 ROT）之規劃 說明
（四）自評學校游泳池冷改溫後是否可自給自足
（五）學校(或縣市政府補助)游泳池經營管理預算之編列情形 九、預計完成期程及其他相關說明
十、校內及鄰近地區達學校游泳池冷改溫共識之證明文件 十一、相關基地、設備現況之詳細照片
十二、預期效益（開放月數、使用人數、教學資源共享、檢測通過率……等）
學校游泳池〈整建維修〉經費申請表
學校名稱 所在縣市
學校類型
□一般地區學校 □非山非市學校
□偏遠學校 □特偏學校 □極偏學校
壹、游泳池資源情況
室內外 □室內，共 座 □室外，共 座 溫冷水 □溫水，共 座 □冷水，共 座
長度
（公尺）
寬度
（公尺）
深度
（公尺）
最深：
最淺：
貳、經營管理計畫
經營方式 □自營 □委外 □其他 游泳池
使用月份
□1 月 □2 月 □3 月 □4 月 □5 月 □6 月
□7 月 □8 月 □9 月 □10 月 □11 月 □12 月
（例如 3 月 1 日至 6 月 10 日，請勾選 3、4、5、6 月）
使用對象
（可複選） □ 校內師生 □鄰校師生 □社區民眾 □其他 學校
學生人數 共 人 學校游泳
教學人數 共 人（ㄧ年度）
有無支援鄰近 學校實施游泳
教學
□無
□有，共支援 校，
支援游泳教學總人數： 人
（請填列支援鄰近學校實施游泳教學名單）
申請經費 新臺幣 元（請填列經費申請表）
承辦人員
（含職稱）
聯絡電話
電子郵件 附件 5
支援鄰近學校實施游泳教學名單
編號 支援學校名稱 支援教學學生人數（非人次）
學校聯絡人 1
2 3 4 5
（請確實填寫，不足時，可自行增加表格欄位）
▓申請表 教育部補助計畫項目經費
□核定表
申請單位：XXX單位 計畫名稱：XXXX 計畫期程： 年 月 日至 年 月 日
計畫經費總額： 元，向本部申請補助金額： 元，自籌款： 元 擬向其他機關與民間團體申請補助：□無□有
（請註明其他機關與民間團體申請補助經費之項目及金額）
教育部： 元，補助項目及金額：
ＸＸ部：………元，補助項目及金額：
經費項目 計畫經費明細 教育部核定情形
（申請單位請勿填寫）
單價（元） 數量 總價（元） 說明 計畫金額（元） 補助金額(元)
資本 門/ 設備 及投 資
合 計
本部核定補助 元
承辦 主(會)計 機關學校首長 單位 單位 或團體負責人
教育部 教育部 承辦人 單位主管
備註：
1、同一計畫向本部及其他機關申請補助時，應於計畫項目經費申請表 內，詳列向本部及其他機關申請補助之項目及金額，如有隱匿不實 或造假情事，本部應撤銷該補助案件，並收回已撥付款項。
2、補助計畫除依本要點第4點規定之情形外，以不補助人事費、內部 場地使用費及行政管理費為原則。
3、申請補助經費，其計畫執行涉及需依「政府機關政策文宣規劃執行 注意事項」、預算法第62條之1及其執行原則等相關規定辦理 者，應明確標示其為「廣告」，且揭示贊助機關（教育部）名稱，
並不得以置入性行銷方式進行。
補助方式：
□全額補助
□部分補助(指定項目補助□是□否)
【補助比率 ％】
餘款繳回方式：
□繳回 （請敘明依據）
□不繳回（請敘明依據）
學校游泳池整建維修經費申請計畫（格式）
一、目標
二、學校基本資料
（一）學校地址、聯絡人及電話【請說明是否位於原住民鄉（鎮、市）及是 否為偏遠地區學校】
（二）所在鄉/鎮/市/區人口數、國民中小學學生數及游泳池資源情形（含學 校游泳池、其他公私立機構游泳池）
（三）本校學生人數
（四）鄰近區域學生數（鄰近區域以距離本校來回單趟步行 15 分鐘或車程 10 分鐘以內之學校為原則）
（五）其他說明（含近 2 年獲教育部游泳池相關補助款及設置校務基金情形等）
三、游泳池現況資料
（一）竣工啟用時間及使用時間（年）
（二）使用人數(請依本校學生、鄰近學校學生及社區民眾等分別敘明)
（三）現有設施、環境(請說明游泳池水池面積、為室內溫水、室內冷水或室 外游泳池)
（四）竣工圖及使用執照
（五）可擴充之空間（如自評不需說明，請敘明理由）
四、基地可行性評估報告書（如自評不需基地可行性評估報告書，請敘明理由）
（一）產權
（二）尚可用建蔽率及容積率
（三）經建築專業認定情形 五、游泳池整建維修規劃
（一）整建維修整體規劃【請就申請整建維修之設施詳細說明，如主體建築、
遮陽（網）、循環過濾、消毒、溫水及衛浴設施等】
（二）節能措施及簡易市場調查等可行性評估
六、游泳池預算書（應註明自籌經費比例、來源並納入物價調整指數）
七、游泳池平面配置圖 八、經營管理計畫
（一）經營管理現況
（二）經營管理策略及規劃配合措施 1、游泳課程規劃
2、師資配置
3、游泳育樂營辦理情形 4、救生員及管理維護費來源
5、游泳池開放予鄰近學校師生及社區民眾親子使用之資源分享情形（請 依本校學生、鄰近學校學生及社區民眾等分別敘明）
（三）游泳池未來自營或委外經營（採購法、促參法 OT、促參法 ROT）之規 劃說明
（四）學校（或縣市政府補助）游泳池經營管理預算之編列情形 九、預計完成期程及其他相關說明
十、相關基地、設備現況之詳細照片（須包含申請整建維修之設施現況照片）
十一、預期效益（開放月數、使用人數、教學資源共享、檢測通過率……等）
學校游泳池經營管理（水電燃料）經費申請表
學校名稱 所在縣市
學校類型
□一般地區學校 □非山非市學校
□偏遠學校 □特偏學校 □極偏學校
壹、游泳池資源情況
室內外 □室內，共 座 □室外，共 座 溫冷水 □溫水，共 座 □冷水，共 座
長度
（公尺）
寬度
（公尺）
深度
（公尺）
最深：
最淺：
貳、經營管理計畫
經營方式 □自營 □委外 □其他 游泳池
使用月份
□1 月 □2 月 □3 月 □4 月 □5 月 □6 月
□7 月 □8 月 □9 月 □10 月 □11 月 □12 月
（例如 3 月 1 日至 6 月 10 日，請勾選 3、4、5、6 月）
使用對象
（可複選） □ 校內師生 □鄰校師生 □社區民眾 □其他 學校
學生人數 共 人 學校游泳
教學人數 共 人（ㄧ年度）
有無支援鄰近 學校實施游泳
教學
□無
□有，共支援 校，
支援游泳教學總人數： 人（請填列支 援鄰近學校實施游泳教學名單）
申請經費 新台幣 元（請填列經費申請表）
上一年度 水電燃料 支出金額
水 費：新臺幣 元 電 費：新臺幣 元 燃料費：新臺幣 元 承辦人員
（含職稱）
聯絡電話 電子郵件 附件 6
支援鄰近學校實施游泳教學名單
編號 支援學校名稱 支援教學學生人數（非人次）
學校聯絡人 1
2 3 4 5
（請確實填寫，不足時，可自行增加表格欄位）
▓申請表 教育部補助計畫項目經費
□核定表
申請單位：XXX單位 計畫名稱：XXXX 計畫期程： 年 月 日至 年 月 日
計畫經費總額： 元，向本部申請補助金額： 元，自籌款： 元 擬向其他機關與民間團體申請補助：□無□有
（請註明其他機關與民間團體申請補助經費之項目及金額）
教育部： 元，補助項目及金額：
ＸＸ部：………元，補助項目及金額：
經費項目 計畫經費明細 教育部核定情形
（申請單位請勿填寫）
單價（元） 數量 總價（元） 說明 計畫金額（元） 補助金額(元)
業 務 費
合 計
本部核定補助 元
承辦 主(會)計 機關學校首長 單位 單位 或團體負責人
教育部 教育部 承辦人 單位主管
備註：
1、同一計畫向本部及其他機關申請補助時，應於計畫項目經費申請表 內，詳列向本部及其他機關申請補助之項目及金額，如有隱匿不實 或造假情事，本部應撤銷該補助案件，並收回已撥付款項。
2、補助計畫除依本要點第4點規定之情形外，以不補助人事費、內部 場地使用費及行政管理費為原則。
3、申請補助經費，其計畫執行涉及需依「政府機關政策文宣規劃執行 注意事項」、預算法第62條之1及其執行原則等相關規定辦理 者，應明確標示其為「廣告」，且揭示贊助機關（教育部）名稱，
並不得以置入性行銷方式進行。
補助方式：
□全額補助
□部分補助(指定項目補助□是□否)
【補助比率 ％】
餘款繳回方式：
□繳回 （請敘明依據）
□不繳回（請敘明依據）
學校游泳池經營管理（水電燃料）經費申請計畫（格式）
一、目標
二、學校基本資料
（一）學校地址、聯絡人及電話【請說明是否位於原住民鄉（鎮、市）及是 否為偏遠地區學校】
（二）所在鄉/鎮/市/區人口數、國民中小學學生數及游泳池資源情形（含學 校游泳池、其他公私立機構游泳池）
（三）本校學生人數
（四）鄰近區域學生數（鄰近區域以距離本校單趟步行 15 分鐘或車程 10 分鐘 以內之學校為原則）
（五）其他說明（含近 2 年獲教育部游泳池相關補助款及設置校務基金情形 等）
三、游泳池現況資料
（一）竣工啟用時間及使用時間（年）
（二）使用人數（請依本校學生、鄰近學校學生及社區民眾等分別敘明）
（三）現有設施與使用狀況（請說明游泳池水池面積、為室內溫水、室內冷水 或室外游泳池並配合文字提供現況照片具體說明）
（四）竣工圖及使用執照
四、游泳池經營管理經費預算書（應註明自籌經費比例、來源，並依救生員、
水電費及燃料費等經費分別敘明單價、數量規格與計算依據等）
五、經營管理計畫
（一）經營管理現況（含詳敘經營管理困難）
（二）經營管理策略及規劃配合措施 1、游泳課程規劃
2、師資配置
3、游泳育樂營辦理情形 4、救生員及管理維護費來源
5、游泳池開放予鄰近學校師生及社區民眾親子使用之資源分享情形（請 依本校學生、鄰近學校學生及社區民眾等分別敘明）
（三）游泳池未來自營或委外經營之規劃說明
（四）學校游泳池自給自足之相關配套措施
（五）學校（或縣市政府補助）游泳池經營管理預算之編列情形
六、預期效益（開放月數、使用人數、教學資源共享、檢測通過率……等）
106 年度學校游泳池收支情形
學校名稱：項目 分項項目 金額 備註
預 算 可 支 用 數
人事費（救生員）
所列金額以106年度 預算書編列數填具。
人事費（管理員）
水費 電費 燃料費
維護費及各項雜支 其他游泳池經營管理支出 小計（A）
收
入
租金或權利金收入(游泳池非單獨 委外者，請依比例設算。)
所列金額以106年度 實際收入金額填列。
門票收入
學校向學生收取費用(如代辦費等) 受贈收入(如家長會贊助款等) 其他收入
小計（B）
支
出
人事費（救生員）
所列金額以106年度 實際支出(決算)金額 填列。
人事費（管理員）
水費 電費 燃料費
維護費及各項雜支 其他游泳池經營管理支出 支出小計（C）
餘 絀
（預算可支用數）+（收入）-（支 出）之餘絀金額（A+B-C）
短絀及經營管理困難原因說明
承辦人： 單位主管： 校長：
學校游泳池經營管理（救生員）經費申請表
(限「教育部主管國私立高級中等以下學校」申請)
學校名稱 所在縣市
學校類型
□一般地區學校 □非山非市學校
□偏遠學校 □特偏學校 □極偏學校
壹、游泳池資源情況
室內外 □室內，共 座 □室外，共 座 長度
（公尺）
寬度
（公尺）
深度
（公尺）
最深：
最淺：
應配置
救生員人數 人 已進用
救生員人數 人 申請配置
救生員人數 人 聘用救生員月
份
□1 月 □2 月 □3 月 □4 月 □5 月 □6 月
□7 月 □8 月 □9 月 □10 月 □11 月 □12 月 貳、經營管理計畫
經營方式 □自營 □委外 □其他 游泳池
使用月份
□1 月 □2 月 □3 月 □4 月 □5 月 □6 月
□7 月 □8 月 □9 月 □10 月 □11 月 □12 月
（例如 3 月 1 日至 6 月 10 日，請勾選 3、4、5、6 月）
使用對象
（可複選） □ 校內師生 □鄰校師生 □社區民眾 □其他 學校
學生人數 共 人 學校游泳
教學人數 共 人（ㄧ年度）
有無支援鄰近 學校實施游泳
教學
□無
□有，共支援 校，
支援游泳教學總人數： 人（請填列支 援鄰近學校實施游泳教學名單）
申請經費 新臺幣 元（請填列經費申請表）
106 年聘用 救生員實支金
額
實際聘用救生員人數： 人 實支金額：新臺幣 元 承辦人員
（含職稱）
聯絡電話 電子郵件 附件 7
支援鄰近學校實施游泳教學名單
編號 支援學校名稱 支援教學學生人數（非人次）
學校聯絡人 1
2 3 4 5
（請確實填寫，不足時，可自行增加表格欄位）
▓申請表 教育部補助計畫項目經費
□核定表
申請單位：XXX單位 計畫名稱：XXXX 計畫期程： 年 月 日至 年 月 日
計畫經費總額： 元，向本部申請補助金額： 元，自籌款： 元 擬向其他機關與民間團體申請補助：□無□有
（請註明其他機關與民間團體申請補助經費之項目及金額）
教育部： 元，補助項目及金額：
ＸＸ部：………元，補助項目及金額：
經費項目 計畫經費明細 教育部核定情形
（申請單位請勿填寫）
單價（元） 數量 總價（元） 說明 計畫金額（元） 補助金額(元)
業 務 費
救生員月 薪 救生員
日薪 救生員
時薪 勞健保及
勞退
合 計
本部核定補助 元
承辦 主(會)計 機關學校首長 單位 單位 或團體負責人
教育部 教育部 承辦人 單位主管
備註：
1、同一計畫向本部及其他機關申請補助時，應於計畫項目經費申請表 內，詳列向本部及其他機關申請補助之項目及金額，如有隱匿不實 或造假情事，本部應撤銷該補助案件，並收回已撥付款項。
2、補助計畫除依本要點第4點規定之情形外，以不補助人事費、內部 場地使用費及行政管理費為原則。
3、申請補助經費，其計畫執行涉及需依「政府機關政策文宣規劃執行 注意事項」、預算法第62條之1及其執行原則等相關規定辦理 者，應明確標示其為「廣告」，且揭示贊助機關（教育部）名稱，
並不得以置入性行銷方式進行。
補助方式：
□全額補助
□部分補助(指定項目補助□是□否)
【補助比率 ％】
餘款繳回方式：
□繳回 （請敘明依據）
□不繳回（請敘明依據）
