國立自然科學博物館檔案應用審核表

附表一

國立自然科學博物館檔案閱覽抄錄複製申請書

（填寫前請詳閱背面須知） 申請書編號：

姓名 性別 出生年月日 身分證明文件字號 住（居）所、聯絡電話

申請人 男□

女□

年 月 日

地址：

電話：（H） (O) e-mail:

Fax:

※代理人 與申請者關係

（ ） 男□

女□

年 月 日

地址：

電話：（H） (O) e-mail:

Fax:

※輔佐人 與申請者關係

（ ） 輔佐人係指協助申 請人閱讀檔案者

男□

女□

年 月 日

地址：

電話：（H） (O) e-mail:

Fax:

※法人、團體、事務所或營業所（個人申請者免填）

名稱：

地址：

（管理人或代表人資料請填於上項申請人欄位）

序號

檔號

（請先查詢機關檔案目錄查詢網後填入，

網址：https:/near.archives.gov.tw）

檔案名稱或內容要旨

申請項目（可複選）

【閱覽】【抄錄】【複製】

1 □ □ □

2 □ □ □

3 □ □ □

4 □ □ □

5 □ □ □

6 □ □ □

7 □ □ □

8 □ □ □

9 □ □ □

10 □ □ □ 序號 有使用檔案原件之必要，事由：

申請目的：□歷史考證 □學術研究 □事證稽憑 □業務參考 □權益保障

（可複選）□其他（請敘明目的）

申請人簽章： 印章 ※代理人簽章： 印章 ※輔簽章佐人： 印章 申請日期：

填寫須知

一、各欄位請填具完整，※標記者，請視需要加填。

二、身分證明文件字號請填列身分證字號或護照號碼。

三、 代理人如係意定代理者，請檢具委任書（附件二）；如係法定代理者，請檢具相關證明文件影本。申請案 件屬個人隱私資料者，請檢具身分關係證明文件。

四、輔佐人係指協助申請人閱覽檔案者。

五、 法人、團體、事務所或營業所請附登記證影本。

六、 本館檔案應用之准駁，依檔案法第十八條、政府資訊公開法第十八條、行政程序法第四十六條及其他法令 規定辦理。

七、申請人閱覽、抄錄或複製檔案，應於本館指定服務時間及場所為之。

八、申請人閱覽、抄錄或複製檔案，應保持檔案資料之完整，並不得有下列行為：

(一) 添註、塗改、更換、抽取、圈點或污損檔案。

(二) 拆散已裝訂完成之檔案。

(三) 以其他方法破壞檔案或變更檔案內容。

申請人違反前項規定，本館將停止其閱覽、抄錄檔案，其涉及刑事責任者，移送檢察機關偵辦。

九、閱覽、抄錄或複製檔案，依國家發展委員會檔案管理局所訂定「檔案閱覽抄錄複製收費標準」收費。

十、申請書（附表一）填具後，得以親自送持或書面通訊方式送達本館，如有疑義，請洽本館檔案管理單位。

地址：台中市北區館前路 1 號。郵遞區號：404。

聯繫電話：(04)2322-6940 轉 295 本館網址 http://www.nmns.edu.tw。

十一、申請案件自受理之日起三十日內，以書面通知申請人審核結果。

附表二

委 任 書

本人 委託

一、辦理下列事宜(請勾選)

申請應用檔案

應用(閱覽、抄錄或複製)檔案

領取檔案複製品

申請案聯繫及公文送達事宜

二、是 否 同意複委託。(未勾選則視為不同意)

姓名或名稱 委任人 受任人

國民身分證或護 照號碼

地址 電話 此致

國立自然科學博物館

委任人 (印)

受任人 (印)

中 華 民 國 年 月 日

附表三

國立自然科學博物館檔案應用審核表

申請人： 申請書編號：

（申請書影本附後）

台端申請應用檔案之審核結果如下：

□提供應用

應 用 方 式 檔案申請序號

□可提供複製品供閱。

□可提供檔案原件供閱。

□可提供複製。

◎檔案應用收費標準依「檔案閱覽抄錄複製收費標準」收費

。

◎檔案複製費用新臺幣 元及耗材 元。

◎若需郵寄服務，另加郵資 元及處理費 元。

◎ 共計新臺幣 元。請於 年 月 日前以現金 袋或郵政匯票(匯票抬頭:國立自然科學博物館)寄送本館 文書科。(地址：臺中市北區館前路 1 號，請於信封外註 明: 檔案應用費用)

□暫無法提供 使用

原 因 檔案申請序號

□檔案內容涉及國家機密。

□檔案內容涉及個人犯罪資料。

□檔案內容涉及工商秘密。

□檔案內容涉及學識技能檢定及資格審查。

□檔案內容涉及人事及薪資資料。

□依法令或契約有保密之義務。

□有侵害公共利益或第三人正當權益之虞。

□其他 法令依據：。

注意事項及收費標準：

一、提供應用者，請持通知函並備身分證明文件（身分證、駕照或護照），至國立自然科學博 物館（地址：臺中市北區館前路 1 號）應用檔案，並請於行前 3 日前與本館承辦人員 (04-23226940#295)連絡，以資準備。

二、不服本機關審核決定者，得自本審核通知書送達翌日起 30 日內，繕具訴願書向教育部提 起訴願。

附表四

國立自然科學博物館檔案應用申請審核通知書

國立自然科學博物館 函（稿）

機關地址：

聯絡人：○○○

電話：○○○

傳真：○○○分機○○○

Email：○○○

受文者：如正、副本受文者

發文日期：中華民國○年○月○ 日 發文字號：館秘字第○○○號 速別：

密等及解密條件：

附件：國立自然科學博物館檔案應用審核表

主旨：台端申請應用檔案乙案，經審核決定如後附審核表，請查照。

說明：依台端○年○月○日申請書辦理。

正本：○○○君

副本：○○○（均含附件）

機關首長職名章

國立自然科學博物館檔案應用審核表

申請人： 申請書編號：

（申請書影本附後）

台端申請應用檔案之審核結果如下：

□提供應用

應 用 方 式 檔案申請序號

□可提供複製品供閱。

□可提供檔案原件供閱。

□可提供複製。

◎檔案應用收費標準依「檔案閱覽抄錄複製收費標準」收費

。

◎檔案複製費用新臺幣 元及耗材 元。

◎若需郵寄服務，另加郵資 元及處理費 元。

◎ 共計新臺幣 元。請於 年 月 日前以現金 袋或郵政匯票(匯票抬頭:國立自然科學博物館)寄送本館 文書科。(地址：臺中市北區館前路 1 號，請於信封外註 明: 檔案應用費用)

□暫無法提供 使用

原 因 檔案申請序號

□檔案內容涉及國家機密。

□檔案內容涉及個人犯罪資料。

□檔案內容涉及工商秘密。

□檔案內容涉及學識技能檢定及資格審查。

□檔案內容涉及人事及薪資資料。

□依法令或契約有保密之義務。

□有侵害公共利益或第三人正當權益之虞。

□其他 法令依據：。

注意事項及收費標準：

一、提供應用者，請持通知函並備身分證明文件（身分證、駕照或護照），至國立自然科學博 物館（地址：臺中市北區館前路 1 號）應用檔案，並請於行前 3 日前與本館承辦人員 (04-23226940#295)連絡，以資準備。

二、不服本機關審核決定者，得自本審核通知書送達翌日起 30 日內，繕具訴願書向教育部提 起訴願。

附表五

國立自然科學博物館檔案應用簽收單

共二聯（第一聯文書科備查、第二聯申請人收執）

附註：

一、提供應用之檔案，內容含有限制公開或提供之事項者，應採分離原則，去除不得公開部分，紙質類檔案在 不影響內容判讀原則下，依下列方式，僅就其他部分提供之：

申 請 人：

申請書編號： 共 頁 承 辦 人：

約定應用日期： 年 月 日 應用時間：起 時 分 迄 時 分 序

號

檔號/收發文字號 案由／案名 應用方式 還卷註記 頁數

1

□閱覽

□抄錄

□複製

□閱畢

□續閱

2

□閱覽

□抄錄

□複製

□閱畢

□續閱

3

□閱覽

□抄錄

□複製

□閱畢

□續閱

4

□閱覽

□抄錄

□複製

□閱畢

□續閱

5

□閱覽

□抄錄

□複製

□閱畢

□續閱

6

□閱覽

□抄錄

□複製

□閱畢

□續閱

7

□閱覽

□抄錄

□複製

□閱畢

□續閱

8

□閱覽

□抄錄

□複製

□閱畢

□續閱

9

□閱覽

□抄錄

□複製

□閱畢

□續閱

10

□閱覽

□抄錄

□複製

□閱畢

□續閱

申請人確認借調檔案內容、頁數及件數無誤簽收：

檔管人員點驗：

日期： 年 月 日

（一）檔案可拆卷者，將不宜提供之部分抽離後提供應用。

（二）檔案不可拆卷者，將不宜提供之部分適當隱藏或遮蓋後影印提供應用。

二、檔案管理單位應將檔案部分抽離、隱藏或遮蓋情形註記於檔案應用簽收單，告知申請人。